Spørgsmål: Jeg vil gerne høre om, hvordan hospitalsafdelinger og ledelser arbejder med UTH.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Spørgsmål: Jeg vil gerne høre om, hvordan hospitalsafdelinger og ledelser arbejder med UTH."

Transkript

1 Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang Blok B Afsnit 1. sal Kongens Vænge 2 DK Hillerød Web Dato: 23. maj 2017 Spørgsmål nr.: Dato: 5. april 2017 Stillet af: Lise Müller (F) Besvarelse udsendt den: 23. maj 2017 Spørgsmål: Jeg vil gerne høre om, hvordan hospitalsafdelinger og ledelser arbejder med UTH. Flere medarbejdere melder at de aldrig hører noget om de UTH'er, de indberetter og/eller at UTH diskuteres på deres respektive afdelinger. Derfor vil jeg bede om eksempler på, hvordan der arbejdes med det på en "optimal" måde samt en vurdering af i hvor høj grad, der mangler involvering af medarbejderne i læringsprocessen. Samtidig vil jeg bede administrationen komme ned et bud på, hvordan man kunne anspore hospitaler og afdelinger til at bruge UTH-systemet bedre til læring. Svar: Center for Sundhed har modtaget ovenstående regionsrådsspørgsmål fra Lise Müller. Vi har valgt at opdele svaret i følgende 4 dele: 1. Hvordan arbejder hospitalsafdelinger/virksomheder og ledelser med utilsigtede hændelser? 2. Flere medarbejdere melder, at de aldrig hører noget om de UTH'er de indberetter og/eller at UTH ikke diskuteres på deres respektive afdelinger. Mangler der involvering af medarbejderne i læringsprocessen? 3. Eksempler på, hvordan der arbejdes med UTH på en optimal måde. 4. Hvordan kunne man kunne anspore hospitaler og afdelinger til i højere grad at bruge UTH-systemet til læring? Ad 1. Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser er forankret i Sundhedsloven og det påhviler regionerne at understøtte læring af de rapporterede hændelser med henblik på udvikling og forbedring af sundhedsvæsnet. Rapporteringssystemet medvirker samtidig ved sit fokus på systemfejl til at opbygge og styrke en lærings- og patientsikkerhedskultur. I Region Hovedstaden arbejder vi systematisk med vores utilsigtede hændelser (UTH) for at understøtte læring lokalt og generelt. Alle hospitaler og virksomheder har etableret en patientsikkerhedsorganisation. Det er op til den enkelte virksomhed, hvordan de organiserer arbejdet med patientsikkerhed i detaljer. Typisk har hospitalet en eller to hospitalsrisikomanagere og de enkelte afdelinger lokale patient-

2 sikkerhedskoordinatorer (PSK), der er ansvarlig for sagsbehandling og læring fra de utilsigtede hændelser på forskellige niveauer. Der er i de fleste virksomheder et tæt samarbejde mellem hospitalets risikomanagere, afdelingsledelserne og patientsikkerhedskoordinatorerne. Det er typisk afdelingsledelserne, der lokalt prioriterer ressourcer og beslutter lokale arbejdsgange på afdelingsniveau i arbejdet med UTH. Når en UTH rapporteres til Dansk PatientSikkerheds Database (DPSD) vil den blive sendt til den afdeling, hvor læringen fra hændelsen vurderes at skulle ske. Den lokale PSK er vil forsøge, at opklare hvad der er sket, og hvorfor det er sket. Hvis hændelsen er alvorlig eller dødelig vil det typisk være hospitalets risikomanager, der i samarbejde med relevant afdelingsledelse/direktion sagsbehandler og analyserer hændelsen nærmere med en dyberegående patientsikkerhedsanalyse eksempelvis en kerneårsagsanalyse. I den forbindelse involvereres medarbejdere tæt på forløbet enten direkte med deltagelse i analysen eller ved interview. Fra databasen DPSD er det muligt at generere diverse lister (dagslister, ugelister, månedslister). De fleste virksomheder benytter disse lister til at formidle kendskab og overblik over utilsigtede hændelser til ledelser, nøglepersoner og faglige fora. Der findes mange måder at arbejde med læring fra UTH. Handleplaner på baggrund af UTH kan medføre løsning på en konkret sundhedsfaglig problemstilling (eksempelvis at noget defekt udstyr udskiftes). Arbejdet med UTH kan også ske mere tematiseret (eksempelvis at hændelser der omhandler blodfortyndende behandling sendes til regionens AK-udvalg) og arbejdet med UTH kan også bidrage til mere proaktive måder at arbejde med patientsikkerhed på (eksempelvis at man indfører patientsikkerhedsrunder på en afdeling). Ad 2. På alle hospitaler og afdelinger sker der en form for involvering af medarbejderne, men metoden og omfanget varierer. På nogle afdelinger sker der individuel tilbagemelding til rapportøren, i andre sker der en kollektiv involvering og tilbagemelding til personalet i form af nyhedsbreve eller oplæg på personalemøder og morgenkonferencer eller fokus via forbedringstavler. På andre afdelinger behandles sagerne af lokale kvalitetsudvalg, der fastsætter handleplaner som derefter føres ud i livet af ledere og medarbejdere. I Region Hovedstaden er der ikke noget krav om, at der skal ske tilbagemelding eller involvering af rapportør eller personale, når der indrapporteres en hændelse i DPSD, og behovet for involvering vil også afhænge af problemstilling. Der er et krav om, at der meldes tilbage til patienter og pårørende, der rapporterer en UTH, hvilket efterkommes enten ved brev eller samtale. Der er en iboende udfordring med at sprede læring til alle, og derfor arbejdes der løbende med at bedre denne. Erfaringen er, at ledelsesfokus også her er afgørende for synlighed, læring og en god patientsikkerhedskultur. I Region Hovedstaden arbejder vi med læring af UTH i både regionale og nationale netværk. Så den lokale læring kan deles og spredes. Den Administrative Styregruppe (DAS) har ligeledes vedtaget en ramme for det tværsektorielle samarbejde om patientsikkerhed, hvor det skal fremhæves, at der er nedsat Side 2

3 tværsektorielle patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene på hvert områdehospital med deltagelse af repræsentanter fra både hospital, kommuner og praktiserende læger. I disse fora gennemgås UTH med henblik på læring i det tværsektorielle felt. Ad 3. Regionens arbejde med UTH er beskrevet i den regionale VIP vejledning: Utilsigtede hændelser (UTH) og nærhændelser - identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse, formidling samt omsorg for patient og personale. Det opleves oftest meningsfuldt, hvis problemstillingerne som man bliver opmærksom på via UTH-systemet danner grundlag for fokuserede indsatsområder. Der er i bilag vedlagt konkrete eksempler på måder at bruge UTH i læringsøjemed, der er blevet oplevet som meningsfulde/optimale for hospitalerne. Desuden forefindes Region Hovedstadens årlige indsatser på patientsikkerhedsområdet på de forskellige hospitaler, praksissektor og tværsektorielt i årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase fra Styrelsen for Patientsikkerhed, hvilket giver et godt indtryk af hvordan, der arbejdes UTH: Patientsikkerhedsrapporten bidrag fra sundhedsvæsenet 2016 Ad 4. Flere indikatorer i det nationale kvalitetsprogram vedrører direkte patientsikkerhed og administrationen vurderer, at det derfor vigtigt, at patientsikkerhedsarbejdet samtænkes med det nye nationale kvalitetsprogram. Programmet giver et nyt afsæt for arbejdet med kvalitetsforbedringer, herunder arbejdet med at øge patientsikkerheden. Det vurderes i den forbindelse væsentligt, at regionen prioriterer uddannelse og kompetenceudvikling af medarbejdere og ledere i forhold til forbedringsvidenskab, herunder brugen af UTH som udgangspunkt for lokale forbedringsinitiativer. Flere hospitaler arbejder med datafremstilling af utilsigtede hændelser, så det kan blive en integreret del af driftsmålsstyringen og forbedringsarbejdet lokalt. Når der skal afdækkes områder med forbedringspotentiale, giver UTH oversigterne et værdifuldt bidrag til hvilke arbejdsgange eller procedurer, der med fordel kan optimeres, med fokus på patienternes sikkerhed. Endvidere er det essentielt, at der foregår en videndeling og spredning af den lokale læring rundt på regionens hospitaler, hvilket er en stor del af den nye strategi for UTH området som blev vedtaget i Forum for Kvalitet d.25. januar Hvis administrationen skal pege på et konkret indsatsområde, i forhold til at understøtte læringen fra UTH systemet, så vil administrationen pege på, at patientsikkerhedsarbejdet i Sundhedsplatformen med fordel kan styrkes. Det er essentielt, at vi formår at drage læring af de utilsigtede hændelser og forbedre systemet på baggrund af den store viden hændelserne repræsenterer. Det forudsætter en systematik og en organisation af patientsikkerhedsarbejdet i Sundhedsplatformsregi. En måde, at understøtte dette er ved at der afsættes midler til en ekstra risikomanager i Sundhedsplatformen i en treårig periode, som i samarbejde med ledelsen kan være med til at skabe en robust organisering omkring patientsikkerhedsarbejdet og konkret læring af de utilsigtede hændelser i overgangen fra implementering til drift - til gavn for patienterne og for medarbejdere. Side 3

4 Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge Hillerød Opgang B & D Telefon Direkte Mail csu@regionh.dk Dato: 3. maj 2017 Bilag: Eksempler på optimale måder at arbejde med UTH på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har på baggrund af en række utilsigtede hændelser med patienter der fejlsynker, nedsat en Task Force for forebyggelse af fejlsynkning (Dysfagi). Dysfagi er et stigende problem i sundhedsvæsenet, idet høj alder, komorbiditet, lungeproblemer, infektioner og almen svækkelse er blandt risikofaktorerne for udvikling af dysfagi. Problemstillingen er kompleks, idet mange faktorer spiller ind. I analysen af de i alt 63 utilsigtede hændelser fra 2016, hvor dysfagi spillede en væsentlig rolle, identificeres tre overordnede problemområder; hhv. plejepersonalets vidensniveau, kosttilbud til dysfagipatienter, herunder samarbejde imellem plejepersonale og diætist angående bl.a. konsistens, samt overlevering af informationer ved eksempelvis overflytninger imellem afdelinger. På baggrund af overstående er der nedsat tre tværfaglige arbejdsgrupper under Task Force; 1. Viden udvikling af undervisning og screeningsredskab, for plejepersonalet 2. Informationsmateriale for patienter og pårørende herunder kostkonsistens og tilbud 3. Synlighed herunder overgange og overlevering af informationer For at afdække vidensniveau omkring dysfagi bearbejder vi for nuværende ca. 400 sygeplejefaglige medarbejderes svar på en spørgeskemaundersøgelse. Sideløbende arbejdes der bl.a. med validering af et enkelt screeningsredskab for plejepersonale (som supplement til ergoterapeuternes screeninger) udarbejdelse af informationsmateriale til personale, patienter og pårørende udvikling at et E-learning-program til nyansatte sygeplejefaglige medarbejdere. Den samlede intervention foregår på hospitalsniveau og omfatter primært plejepersonale, ergoterapeuter og diætist. På Rigshospitalet blev der i 2016 meldt et antal utilsigtede hænder af medarbejdere i Børne-Unge-Klinikken, om infusionspumper der kørte videre med infusion, efter at infusionen skulle være stoppet. Hændelserne blev dels behandlet enkeltvis, men blev også aggregeret. Medicoteknisk afdeling blev kontaktet, som forklarede, at pumper til voksne skulle køre videre efter endt infusion. Dette gav dog problemer, når pumperne blev brugt til børn, da infusionen derved blev forhøjet. Med inddragelse af medarbejdere fra Børneintensiv og Neonatalklinikken samt medarbejdere fra Medicoteknik og hospitalets kvalitetsteam, blev der nedsat en arbejds-

5 gruppe der besluttede, at der skulle udtages et antal pumper, som blev indstillet til børn, både hvad angik tryk og infusion. Firmaet B. Braun blev involveret, og der blev lavet særlige fronte til børnepumperne, således at der fremadrettet ikke kunne ske forveksling af børne- og voksenpumper. Region Hovedstaden Psykiatri arbejder vedvarende med selvmordsforebyggelse f.eks. i form af ensartet vurdering af selvmordsrisiko med udgangspunkt i regional vejledning og kvalificering af personalets kompetencer i risikovurdering. I arbejdet med utilsigtede hændelser vedrørende selvmord blev det afdækket, at selvmord under indlæggelse ofte fandt sted på badeværelserne. Der er derfor iværksat et omfattende arbejde med sikring af badeværelser, stuer, haver mv. Projekt- og Driftsafdelingen i RHP har identificeret risikofyldte indretninger, bygningsdele og installationer og har oparbejdet erfaring om eksisterende bestykning, og udvikler selv bestykning til badeværelser, som er best-practice på området. Ud over at leve op til at være selvmordsforebyggende arbejdes der med, at bestykningen fremstår æstetisk og meget lig almindelig bestykning. På Amager og Hvidovre Hospital har man på børneafdelingen haft god erfaring med at indføre en proaktiv metode, der hedder Patientsikkerhedsbriefings til at udvikle patientsikkerhedskulturen, som supplement til det systematiske arbejde med UTH. Patientsikkerhedsbriefings afholdes i forbindelse med vagtskifte 2 gange om dagen, og er en systematisk måde at få forventningsafstemt den kommende vagt, herunder patienternes tilstand, hvad skal have særlig fokus, hvem er på vagt med hvilke kompetencer etc. Alt sammen for at imødegå mulige risici og forebygge potentielle UTH. På Steno Diabetescenter har man haft en hændelse, hvor en patient fik taget blodprøve, som krævede handling. Svaret blev lagt til en medarbejder, der i mellemtiden var fratrådt. Ved en fejl var der ikke blevet taget stilling til, hvem der skulle overtage for denne behandler (oprettet alias). Svaret blev derfor først set 2½ måned efter blodprøvetagningen. Hændelsen blev drøftet mono- og tværfagligt. Der blev indført en ny arbejdsgang, der sikrer systematisk afslutning i system af fratrådte medarbejdere, så der ikke kan lægges opgave til disse. Endvidere blev instruksen ændret med specificering af ansvar vedr. oprettelse af alias. På Nordsjællands Hospital er der positive erfaringer fra patientsikkerhedsrunder, der anvendes på de nuværende ugentlige lederrunder, hvor patientsikkerhed er et af tre temaer, som drøftes med medarbejdere, ledelser og patienter. Et andet eksempel er et udviklingsprojekt, hvor Kvalitetsafdelingen udarbejder en risiko-profil for hver enkelt afdeling. Formålet er at skabe overblik og målrette proaktive indsatser på specifikke risikoområder i hver enkelt afdeling. Hændelserne kategoriseres og fordeles i forhold til risiko og fase i patientforløbet. Oversigten danner baggrund for dialog og målrettet indsats til forbedringer i den respektive afdeling - og efterfølgende på tværs af hospitalet, i takt med at der udarbejdes flere profiler. På Bornholms Hospital drøftes de mere alvorlige UTH er og de UTH er, der går på tværs af forskellige afdelinger i huset ved månedlige møder. Her tages cases op til drøftelse mellem de forskellige specialer: medicin, kirurgi, røntgen, laboratorier, og i visse tilfælde psykiatrien. Her deltager alle læger, sygeplejersker m.fl. Disse møder Side 2

6 planlægges 10 gange årligt, er af 45. min varighed med henblik på læring på tværs af hospitalet. Den viden og læring som de ovenstående eksempler er udtryk for deles også nationalt via forskellige nationale patientsikkerhedsfora og årsrapporten fra Styrelsen for Patientsikkerhed. I samarbejde med de øvrige regioner har vi udarbejdet følgende infofilm om læring af UTH - se link: Læring af UTH Side 3

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

KOMMISSORIUM ANALYSE AF REGION HOVEDSTADENS LÆ- RINGSKULTUR PÅ BAGGRUND AF TILSIGTEDE HÆNDELSER OG ROLLE OG ANSVAR I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET

KOMMISSORIUM ANALYSE AF REGION HOVEDSTADENS LÆ- RINGSKULTUR PÅ BAGGRUND AF TILSIGTEDE HÆNDELSER OG ROLLE OG ANSVAR I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET Center for Sundhed KOMMISSORIUM ANALYSE AF REGION HOVEDSTADENS LÆ- RINGSKULTUR PÅ BAGGRUND AF TILSIGTEDE HÆNDELSER OG ROLLE OG ANSVAR I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Region Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen

Region Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Præsentation for Sundhedsudvalget d. 16. januar 2019 1 Baggrund og formål Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: Kl.: 14:30 16:30

REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: Kl.: 14:30 16:30 Møde i: REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: 24.04 2018 Kl.: 14:30 16:30 Sted: Deltagere: Regionsgården Mødelokale H3 Formand, Karen Gliese Nielsen, chef,

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Ledelsesforankring. Region Midtjylland

Ledelsesforankring. Region Midtjylland Ledelsesforankring af patientsikkerhedsarbejdet omkring utilsigtede hændelser i Region Midtjylland Strategisk Kvalitet Viborg Koncern Kvalitet Rapport fra Undersøgelse af ledelsesforankringen af patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Er din klinik patientsikker?

Er din klinik patientsikker? Er din klinik patientsikker? Patientsikkerhed i din klinik handler om Patienttilfredshed Bedre arbejdsgange Sammenhæng i patientforløb Kvalitetsudvikling Hvordan gør jeg? Du har flere muligheder, når du

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 1.

Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 1. Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 1. Udarbejdet af Arbejdsgruppen vedrørende patientsikkerhed

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Status for opfyldelse af akut udredning og behandling af kræft hoved-halskræft, lungekræft, tarmkræft, brystkræft og de gynækologiske kræftformer.

Status for opfyldelse af akut udredning og behandling af kræft hoved-halskræft, lungekræft, tarmkræft, brystkræft og de gynækologiske kræftformer. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 4820 5425 Web www.regionh.dk Dato 14. august 2008 Journal

Læs mere

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017

Rammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017 Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 10. april 2014 10 år er gået, hva har vi nået? www.regionmidtjylland.dk Danskernes største sikkerhedsrisiko er hverken terror, vold, kriminalitet eller arbejdsløshed,

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Ad 2) Hvis der er sket en stigning, vil vi også gerne kende tallene fordelt på de enkelte matrikler, sengeafsnit og ambulatorier?

Ad 2) Hvis der er sket en stigning, vil vi også gerne kende tallene fordelt på de enkelte matrikler, sengeafsnit og ambulatorier? Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge Hillerød POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang B & D Telefon 866 6 Direkte 866 6 Mail csu@regionh.dk Journal nr.: 88 Sagsbeh..: hasura Spørgsmål nr.: -6 Dato:

Læs mere

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale

Læs mere

Af hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen.

Af hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen. Center for Sundhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød NOTAT Opgang Blok B Direkte 38666053 Til: Regionsrådet Journal-nr.: 18057316 Dato: 05-12-2018 Orientering om dødsfald af et barn på Amager Hvidovre Hospital

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

HOSPITALS- OG PSYKIATRIPLAN 2020

HOSPITALS- OG PSYKIATRIPLAN 2020 Region Hovedstaden HOSPITALS- OG PSYKIATRIPLAN 2020 KORT FORTALT DE VÆSENTLIGSTE TEMAER OG ÆNDRINGER FREM MOD 2020 APRIL 2013 HOSPITALERNE 2020 REGION HOVEDSTADENS PSYKIATRI 2020 PC Sct. Hans PC Nordsjælland

Læs mere

Kl til på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød.

Kl til på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød. D A G S O R D E N REGION HOVEDSTADEN Onsdag den 10. april 2013 Kl. 12.00 til 14.00 på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød. Møde nr. 11 Medlemmer: Kirsten Lee (formand) Thor Grønlykke Karin Dubin Maja Holt

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan

Læs mere

Værd at vide før indstilling af emner til nationale Lærings- og kvalitetsteams

Værd at vide før indstilling af emner til nationale Lærings- og kvalitetsteams Værd at vide før indstilling af emner til nationale Lærings- og kvalitetsteams 1 Indhold Kravene til indhold i et LKT 3 Baggrund og formål 3 Kriterier for udvælgelse af LKT 3 LKT metodikken 5 Metoder 5

Læs mere

Status for aktivitet og ventetid i enstrenget og visiteret akutsystem

Status for aktivitet og ventetid i enstrenget og visiteret akutsystem Til: Forretningsudvalget Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666019 Mail csu@regionh.dk Journal nr.: 14013956 Ref.: mlau Dato:

Læs mere

Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018

Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018 Punkt 6. Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018 2018-043733 Ældre- og Handicapforvaltningen fremsender til s orientering afrapporteringen for 2018

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Formand, Lisbeth Nielsen, Kvalitetschef, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, Plejecenterleder og risikomanager, Hillerød

Formand, Lisbeth Nielsen, Kvalitetschef, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, Plejecenterleder og risikomanager, Hillerød Møde i: Referat FINAL Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen 1. møde - sættemøde Dato: 01.09.2015 Kl.: 14:00 16:00 Sted: Regionsgården - mødelokale H8 (Kongens Vænge 2, 3400 Hillerød)

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Notat Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Vedrørende: Bilag: - Samarbejdsstruktur vedr. sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet

Læs mere

Spørgsmål om uensartet registreringspraksis

Spørgsmål om uensartet registreringspraksis Center for Økonomi Kongens Vænge 2 DK - 3400 Hillerød POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang Blok C - stuen Afsnit Data Telefon 3866 5000 Mail center-for-oekonomi@ regionh.dk Web www.regionh.dk EAN-nr.: 5798000384286

Læs mere

Historie Strukturreformen af 2007

Historie Strukturreformen af 2007 Historie Strukturreformen af 2007 Nedlæggelse af amter, dannelse af regioner og kommunesammenlægninger Sundhedsloven 2007: Regionerne har ansvaret for hospitaler (somatisk og psykiatrisk) og praksissektoren

Læs mere

Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt. Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde. Interessenttilkendegivelser

Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt. Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde. Interessenttilkendegivelser Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde Interessenttilkendegivelser marts 2016 Indhold 1 Baggrund 2 2 Interessenttilkendegivelser 3 2.1 Danske

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til

Læs mere

Til: Følgegruppen for økonomi og aktivitet. Koncern Økonomi

Til: Følgegruppen for økonomi og aktivitet. Koncern Økonomi Til: Følgegruppen for økonomi og aktivitet Koncern Økonomi Dataenheden Kongens Vænge 2 DK - 3400 Hillerød Opgang Blok A Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 50 66 Fax 48 20 57 99 Mail oekonomi@regionh.dk

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Aktivitet og ventetid i enstrenget og visiteret akutsystem i januar til marts 2014

Aktivitet og ventetid i enstrenget og visiteret akutsystem i januar til marts 2014 Til: Forretningsudvalget Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 3866 6045 Mail planogudvikling@regionh.dk Journal nr.: 14000172 Ref.:

Læs mere

Kl til på Bispebjerg Hospital, Uddannelsescenteret

Kl til på Bispebjerg Hospital, Uddannelsescenteret K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Torsdag den 24. maj 2012 Kl. 17.00 til 19.00 på Bispebjerg Hospital, Uddannelsescenteret lokale 12 Mødet slut kl. 19 Møde nr.

Læs mere

Gennemgang af UTH ere Parallelsession. Simon Feldbæk Peitersen Anne Otto Hansen

Gennemgang af UTH ere Parallelsession. Simon Feldbæk Peitersen Anne Otto Hansen Gennemgang af UTH ere Parallelsession Simon Feldbæk Peitersen Anne Otto Hansen Parallelsessioner 13.40 14.40 Formål: At blive introduceret til nogle af de analysemetoder I skal arbejde med, således I får

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsrapport Utilsigtede hændelser

Årsrapport Utilsigtede hændelser Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3

Læs mere

Regionernes tilgang og erfaringer med kvalitetsprogrammet

Regionernes tilgang og erfaringer med kvalitetsprogrammet Sundhedspolitisk direktør Erik Jylling Regionernes tilgang og erfaringer med kvalitetsprogrammet KL Temadag - 29. marts 2017 Ambitionen med kvalitetsprogrammet Fælles for 5 regioner og 98 kommuner Favner

Læs mere

Overlevelseschancerne er angiveligt højere, hvis disse kerneydelser gives hurtigt.

Overlevelseschancerne er angiveligt højere, hvis disse kerneydelser gives hurtigt. Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666080 Mail csu@regionh.dk Journal nr.: 17018021 Sagsbeh..: CLUN Spørgsmål

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere

Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2

Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2 Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2 Fakta om Psykiatrien Kort & godt Kvalitet & patientsikker hed 100 100 100 200 200 200 300 300 300 400 400 400 Fakta 100 Hvor

Læs mere