Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Transkript

1 Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede hændelser (UTH). Det er en stigning på mere end 100% i forhold til 2016, hvor der blev rapporteret 20 hændelser. Dato På trods af den store stigning i antallet af hændelser er det, som de forgående år, hændelser i kategorien "Patientuheld" der rapporteres. 43 af de 46 hændelser handler om fald, og de er alle rapporteret af den fysioterapeut, der har haft patienten i behandling. 3 af hændelserne er rapporteret fra ridefysioterapeuter. Lene Bjerregård Tel lenebjer@rm.dk Side 1 Ifølge "Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v." er følgende gældende: I praksissektoren er alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sektorovergange og anvendelse af medicinsk udstyr, rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvens for patienten. En sektorovergang i fysioterapipraksis kunne fx være mellem almen praksis og Fysioterapien (henvisninger), kommunikation mellem fysioterapipraksis og en kommune og mellem fysioterapipraksis og almen praksis (epikriser). Derudover er utilsigtede hændelser i de øvrige kategorier rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at patienten dør, patienten får varige funktionstab Vejledningen beskriver altså et bredere perspektiv på utilsigtede hændelser, end det der anvendes af fysioterapeuterne i dag, hvor fokus primært er på fals. Fysioterapipraksis har rapporteret en enkelt UTH, der ikke har fundet sted i egen praksis. Hændelsen handler om en forkert henvisning fra patientens egen læge og er et eksempel på UTH i sektorovergangen. Eksemplet ses her

2 Hændelsesbeskrivelse Patienten har fået en forkert henvisning til fysioterapi, og har derfor ikke ret til behandling, hvilket lægen ellers giver udtryk for. Konsekvens af hændelsen Patienten forventer at kunne få fysioterapi, men sendes hjem igen uden behandling, da lægen har givet hende en forkert henvisning Forslag til forebyggelse Vejlede lægerne bedre i at lave henvisninger til vederlagsfri fysioterapi Eksempel på hvordan der arbejdes med UTH i fysioterapipraksis Interview med klinikejer Risikomanageren har været på besøg i en større fysioterapeutpraksis i regionen, for at høre hvordan der arbejdes med UTH og patientsikkerhed. Hvad er det for en klinik: Klinikken har én ejer, og der er tilknyttet 13 fysioterapeuter, såvel ansatte som indlejere. Der er 3 ulimiterede og 4 limiterede ydernumre i klinikken. Klinikken har lokaler i 2 etager. På den ene etage er der træningsfaciliteter, på den anden har hver fysioterapeut eget behandlingsrum. På denne etage findes desuden personalets fællesrum. På spørgsmålet om, hvad der får klinikken til at rapporterer UTH, faldet svaret hurtigt: Det er en naturlig udvikling og en følge af de krav, der stilles fra både patienter og samfund. Fx i forbindelse med akkreditering, hvor klinikken allerede nu har startet arbejdet med standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for fysioterapeuter, der ligger til grund for akkrediteringen. Klinikken har ikke på nuværende udpeget en UTH-ansvarlig. Klinikken er forholdsvis stor. Hvordan sikrer du, at alle får kendskab til de UTH'er, der opstår? Når en fysioterapeut har rapporteret en UTH, fortælles der om hændelsen på det ugentlige personalemøde. Her bliver det også besluttet hvilke forebyggende tiltag, der kunne være nødvendige, for at hændelsen ikke sker igen. I boksen ses et eksempel på en UTH, og hvilke tiltag der blev gjort for at forebygge, at det skete igen Hændelsesbeskrivelse patient glider på sort træningsmåtte under træning på egen hånd - jeg er et andet sted i træningscentret og kommer til efter ulykken. Konsekvens Fod gik af led - fraktur. Hentet af ambulance. Ved ikke mere på nuværende tidspunkt. Forslag til forebyggelse Sorte måtter er kasseret fra træningscentret, og der er indkøbt nye måtter, der ikke er så glatte. Side 2

3 På spørgsmål om det har været vanskelig at implementere de forbyggende tiltag, der er truffet på personalemøderne er svaret, at klinikken ikke har oplevet, at beslutninger om forbyggende tiltag, der er truffet på personalemøderne, ikke bliver efterlevet. Klinikken har, i lighed med de øvrige Fysioterapeutklinikker i Region Midtjylland, rapporteret om fald. Jeg spørger klinikejeren, om der i klinikken har været overvejelser om, at også komplikationer i forbindelse med den direkte patientbehandling, kunne rapporteres og danne basis for læring. Svaret er lidt mere tøvende. Klinikejeren fortæller, at det endnu ikke har været et emne på de ugentlige personalemøder. Han mener, at det handler om kultur. Det er svært nok at tale om, at den enkelte fysioterapeut kan være direkte involveret i en UTH. Endnu sværere kan det være at tale om læring af en sådan UTH. Det kræver blandt andet, at man borer i hændelsen for at finde ind til "..hvordan det kunne ske". Klinikken er endnu ikke nået til, at UTH'er, der opstår i den direkte patientbehandling, rapporteres. Klinikejeren giver udtryk for, at han på et af de kommende personalemøder vil tale med fysioterapeuterne om, hvordan man kan komme til at rapportere andre hændelse end fald. Analysemodel til brug læring UTH Når en UTH skal analyseres for at skabe læring, er det vigtigt at holde fokus på, hvad der skete. En nem metode, der umiddelbart kan anvendes af de fleste, er analyseredskabet "Hændelsesanalysen". Grundlæggende består analysen af fire simple spørgsmål: 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad ændrer vi? (handlingsplan) Til hvert at de fire spørgsmål er der en uddybning, der fortæller om hvordan spørgsmålet besvares. Når denne metode følges, er den med til at sikre, at fokus holdes på, hvad der skete. Det er ikke interessant, hvem der gjorde det. Ad 1: Hvad skete der? Beskriv forløbet af hændelsen i kronologisk rækkefølge og med fokus på det faktuelle (evt. i form af et flowdiagram). Beskriv hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret og beskriv hvilke konsekvenser den havde for patienten, personalet, organisationen og/eller andre. Ad 2: Hvordan kunne det ske? Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Hvilke elementer indgik? Drejede det sig fx om kommunikation, uddannelse og oplæring, procedurer og retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr/apparatur, patientrelaterede forhold, kontrolforanstaltninger eller ledelsesmæssige forhold? Ad 3: Hvad har vi lært? Beskriv jeres overvejelser i forhold til læring. Overvej evt. behov for tjeklister, indførelse af Side 3

4 kontrolforanstaltninger, eller forenkling af arbejdsgange, samt betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation. Ad 4: Hvad ændrer vi? Beskriv handlingsplaner og tiltag til forebyggelse af lignende hændelser. Angiv, hvem som har ansvar for opfølgning på handlingsplanen, og hvornår den forventes gennemført. Hvis du gerne vil vide mere om "Hændelsesanalysen", kan du finde det via dette link: Her kan du finde et skema med de 4 spørgsmål, som du kan bruge når en UTH skal udredes: Risikomanageren står gerne til rådighed, hvis der er behov for hjælp til analysearbejdet Risikomanageren kommer gerne ud i den enkelte klinik og holder oplæg om Patientsikkerhed og rapportering af UTH. Hændelsernes art og alvorlighed Tabel 1 viser hvilke kategorier hændelserne fordeler sig på: Tabel 1 Kategori Anden utilsigtet hændelse Anden skade end fald Fald Problemet Andet Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) Patientens vurdering af egen fysiske formåen Personalets vurdering af pt.s fysiske formåen 0 2 Andet 3 6 Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) 3 5 Lift/hjælpemiddel/arbejdsredskaber 1 1 Patientens vurdering af egen fysiske formåen 6 13 Personalets vurdering af pt.s fysiske formåen 2 5 Træningsredskaber 5 10 I alt Som tidligere omtalt har den øgede rapportering af UTH i fysioterapipraksis, ikke medført en ændring i arten af UTH. Det er fortsat patientuheld og særlig i grad fald, der rapporteres om. Side 4

5 Fordeling af hændelserne i forhold til alvorlighed, er på trods af den øgede rapportering, på linje med de foregående år. Tabel 2 viser fordeling af hændelserne i forhold til alvorlighed: Tabel 2 Alvorlighed Beskrivelse Ingen skade Ingen skade 6 14 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget 7 21 plejeindsats Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos 6 10 praktiserende læge. Alvorlig Permanent skade. 1 0 Dødelig Dødelig 0 0 I alt Arbejdet med UTH i 2018 Arbejdet med UTH i fysioterapipraksis i 2018 vil i høj grad være præget af, hvad der er behov for på de enkelte klinikker. Akkrediteringen kan betyde, at de enkelte klinikker kan have behov for at vide mere om arbejdet med patientsikkerhed og rapportering af UTH. I den udstrækning der måtte være behov for det, kommer risikomanageren gerne ud til klinikkerne. Der er udarbejdet generelle redskaber til arbejdet med UTH. I samarbejde med fysioterapikonsulenterne kan risikomanageren også være med til at udarbejde mere specifikt materiale. Hvis der er behov for mere specifik viden om UTH i forbindelse med de risikobaserede tilsyn, kan klinikkerne ligeledes trække på risikomanagerens viden om emnet. Side 5