Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Transkript

1 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017

2 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser side Alvorlighedsgrad og analyse side Hændelser fordelt på hændelsessted side Hændelsestyper side Generelle fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet side Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur side Forebyggelse af medicinfejl side Forebyggelse af urinvejsinfektioner side Forebyggelse af fald side Handleplaner på Sundhed, Ældre og Handicapområdet side Kvalitetssikring og udvikling på Sundheds og Ældreområdet side Kvalitetssikring og udvikling på Handicapområdet side Generelt om patientsikkerhedsarbejdet side 13 1

3 1.0 Forord Årsberetning for utilsigtede hændelser 1 på Sundhed, Ældre og Handicapområdet er indeholdt en specifik del om resultater og handlingsplan samt en generel del om patientsikkerhedsarbejdet. Den specifikke del indeholder informationer om antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser der har været på Sundhed, Ældre og Handicapområdet i 2017 samt information om hvordan der er arbejdet med kvalitetssikring og udvikling inden for en række udvalgte fokusområder i perioden. Desuden indeholder denne del en handlingsplan for Den generelle del indeholder en generel information om, hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse og hvad formålet er med rapportering. 1 En utilsigtet hændelse er karakteriseret ved, at omfatte hændelser og fejl, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed (pleje og behandling) hos borgeren, og i samarbejdet omkring borgeren - sundhedspersonerne imellem. En utilsigtet hændelse kan f.eks. være glemt medicin, forkert doseret medicin, fald, tryksår og infektioner. Årsagen til en hændelse kan skyldes forskellige faktorer, som f.eks. arbejdsmiljø, uddannelse/oplæring, kommunikation, udstyr/apparatur, procedurer eller retningslinjer (Patientombuddet, BEK nr.1 af / Sundhedsstyrelsen, j.nr /1) 2

4 2.0 Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser: Samlet set er der fra 1. januar 2017 til og med 31. december 2017 rapporteret 1594 utilsigtede hændelser i Hjørring Kommune. Det er 133 indrapporterede hændelser i gennemsnit pr. måned (imod 121 i 2016) for hele Hjørring kommune. Grunden til det øgede antal rapporterede utilsigtede hændelser er ikke, at der sker flere hændelser. Vurderingen er, at det skyldes et naturligt udsving. Som det fremgår af tabel 1, er antallet af indrapporterede hændelser stort set stabilt året igennem. Vurderingen er at det indrapporterede antal hændelser blot er en andel af det faktiske antal utilsigtede hændelser. TABEL 1 ANTAL FORDELT PÅ MÅNEDER 3

5 2.1 Alvorlighedsgrad og analyse: Uanset hændelsens alvorlighedsgrad, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer. TABEL 2 FORDELING AF ALVORLIGHEDSGRAD Som det ses af tabel 2, er fordelingen af alvorlighedsgraden fordelt på 4 niveauer Der har været 14 alvorlige hændelser (0,9 pct.), som har haft varige konsekvenser for borgerens sundhedstilstand. De øvrige 1572 hændelser (99,1 pct.), har medført forbigående eller ingen skadevirkninger for den borger som hændelsen vedrører. Den procentvise fordeling af alvorlighedsgaden er lavere end de foregående år. I 2016 var der 24 (1,7 pct.) alvorlige hændelser. Analyse og læring af utilsigtede hændelser sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. Når en hændelse karakteriseres som alvorlig (varige konsekvenser), laves der hændelsesanalyse. En hændelsesanalyse kan medvirke til at afdække de bagvedliggende årsager til hændelsen. De alvorlige hændelser er sket i forbindelse med fald, og i forbindelse med medicinfejl i samarbejdet på tværs af sektorerne og på tværs af faggrupper/søjler i vores egen sektor. En stor del af de alvorlige hændelser sker i forbindelse med opgaveoverdragede og/eller delegerede opgaver fra en faggruppe til den anden, primært i forbindelse med medicinopgaver hos borgere, hvis tilstand ændres fra at være stabil til at være ustabil 4

6 2.2 Hændelser fordelt på hændelsessted: Tabel 3 viser fordelingen af rapporterede hændelser på hændelsessteder. Heraf fremgår, lige som tidligere år, at det primært er på ældrecentrene ( Plejebolig ), der rapporteres utilsigtede hændelser. Forklaringen herpå er dels, at ældrecentrene er et af de områder, der leverer flest sundhedsfaglige ydelser og dels, at patientsikkerhedskulturen fortsat er mest udbygget på dette område. På de sociale botilbud (på Handicapområdet), i hjemmeplejen (på Ældeområdet) og i hjemmesygeplejen (på Sundhedsområdet) ses der en fortsat stigning af indrapporterede hændelser fra 2016 til Stigningen forventes at fortsætte i takt med den øgede fokus på indberetning af utilsigtede hændelser. TABEL 3 fordelingen af hændelsessted. 5

7 2.3 Hændelsestyper: Tabel 4 viser fordelingen af hændelsestyper. 59 pct. af alle hændelserne er relateret til medicinering, herunder glemt medicin. På centrene har der været et fald af hændelserne vedr. medicin og særligt de alvorlige, medens der ses en stigning i hjemmeplejen, hjemmesygeplejen og på det sociale område. Vurderingen er at flere års fokus på forebyggelse af medicinfejl, begynder at afspejle sig i antallet og i alvorlighedsgrad af hændelser på centrene. Derimod ses der nu flere indberetninger vedr. fald og infektioner på centrene, - hændelser som kan have store konsekvenser for borgeren og som der har været øget fokus på igennem de sidste to år. TABEL 4 - antal fordelt på hændelsestype 6

8 3.0 Generelle fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet 3.1 Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur: Der er erfaring for at udviklingen af en moden patientsikkerhedskultur nødvendiggør et konstant fokus på kvalitet, kvalitetsudvikling og forebyggelse af utilsigtede hændelser på alle niveauer i en organisation. Derfor er det også vigtigt at tænke sikkerhed ind i hele organisationen, - i forbindelse med de overordnede strategier, processer og i handlingerne på de sundhedsfaglige områder. På Sundheds Ældre og Handicapområdet er der fokus på den videre udvikling af en moden patientsikkerhedskultur på en række niveauer. Udviklingen sker med udgangspunkt i de nationale mål for Sundhedsvæsenet og udviklingstiltag samt erfaringer på tværs af sektorerne, via UTH klynge samarbejdet og ikke mindst via erfaringerne, som er opnået i vores egen organisation. Siden 2011 er der løbende afholdt undervisning for personalet på Ældreområdet i hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse, og i hvordan der skal indrapporteres til Dansk Patientsikkerheds Databasen (DPSD). Patientsikkerhed samt kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af de sundhedsfaglige indsatser, har været indeholdt på efteruddannelsesforløbene på Sundheds og Ældreområdet siden For Social og Sundhedshjælperne fra , for sygeplejerskerne fra , og for Social og Sundhedsassistenterne er der tilrettelagt efteruddannelsesforløb fra Siden 2015 har der været særlig fokus på udbygning af patientsikkerhedskulturen på Handicapområdet, i Sygeplejen og i Hjemmeplejen i lighed med niveauet på centrene. Alle afdelingslederne får som analyseansvarlig i egen afdeling, adgang til DPSD og undervisning om opgaverne vedr. Patientsikkerhed. De alvorlige hændelser og hændelser på tværs af sektorerne, sagsbehandles/analyseres af kommunens faglige tovholder på Patientsikkerhedsområdet. Udviklingen af en moden Patientsikkerhedskultur kan synliggøres ved hjælp af Patientsikkerhedstrappen, som er vist nedenfor. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt 7 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

9 3.2 Forebyggelse af medicinfejl på hele SÆH området og i sektorovergange: Lige som tidligere år, har der været fokus på kvalitet i håndtering af medicin i såvel egen sektor som i sektorovergangene. Der er flere former for medicinfejl. De hyppigste er glemt medicin og fejldosering. Der er flere forskellige tiltag i gang, der skal medvirke til at forebygge medicinfejl. Her kan nævnes - udvikling af en måtte til brug ved dosering, med det formål at skabe overblik og systematik på både ophældning - og opfølgning af medicin. Igennem analyse af de utilsigtede hændelser vedrørende medicinfejl, kan der konstateres at glemt medicin bl.a. kan forebygges ved hjælp af egenkontrol. Hertil er der udarbejdet en afkrydsningsliste, som anvendes med godt resultat på en række centre. Når det vedrører medicin doseringsfejl, kan det konstateres at arbejdsmiljøet spiller en stor rolle for sikkerheden. Det er vigtigt at skabe ro og opmærksomhed, så medicinen doseres uden afbrydelser i form af f.eks. telefoner, spørgsmål fra borger, medarbejdere og pårørende. Størstedelen af de alvorlige hændelser i forbindelse med medicinopgaver, sker i forbindelse med opgaveoverdragede og/eller delegerede opgaver fra en faggruppe til den anden. Af forebyggelsestiltag i forhold hertil kan nævnes: undervisning til alle sygeplejersker og assistenter i kompetenceprofiler og kompetenceniveauer revurdering og konkretisering af definitionerne for de forskellige delegeringsformer og opgaveoverdragelse af sundhedslovsopgaver implementering af triagering 2 på centrene. Der er fortsat udfordringer på tværs af sektorerne vedrørende medicin. Det skyldes primært forviklinger og uklarheder i den elektroniske kommunikation og i FMK (Fælles Medicin Kort) i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser. Der arbejdes løbende på at få forbedret den tværsektorielle kommunikation og systematiseret samarbejdet. En gang årligt laves der audit (journalgennemgang) på 20 patientjournaler hos borgere, som har været indlagt. Formålet er, at vurdere kvaliteten af de informationer, som sendes imellem aktørerne ved indlæggelser og udskrivelser. Fremadrettet, vil der fortsat være et stort behov for at have fokus på kvalitetssikring af medicinområdet, således at vi fortsætter den nuværende kvalitetsudvikling. 2 Triage er et redskab til at inddele borgere, således at borgere med størst behov får øget opmærksomhed og målrettet pleje. Triagen opdeler borgere i tre niveauer af efter deres plejebehov. 1. Grøn: Habituel (sædvanlig) tilstand, 2. Gul: Én eller flere ændringer i habitueltilstanden, 3. Rød: Ved udskrivelse fra hospital. Borgere hvor der observeres markante ændringer i habitueltilstanden. Hvis hospitalsindlæggelse er truende. (sst.dk, februar 2013) 8

10 3.3 Forebyggelse af urinvejsinfektioner: I 2015 og 2016 har forebyggelse af urinvejsinfektioner (UVI) været et særligt fokusområde på både ældrecentrene og i hjemmeplejen, hvor en stor del af vores borgere får hjælp til personlig hygiejne. UVI er den hyppigste bakterielle infektion hos ældre. Hos en ældre svækket person kan en UVI medfører en hurtig og kraftig forværring af almentilstanden, som bl.a. kan resulterer i konfusion, svimmelhed og fald. En del af disse borgere indlægges. Forebyggelse af UVI skete med udgangspunkt i en kvalitetsudviklingsplan, som blev godkendt på chef og områdelederniveau. Målet var at antallet af behandlingskrævende UVIèr blev reduceret med minimum 10 pct. i tidsrummet fra Der blev lavet kvartalsvise målinger vedr. antallet af urinvejsinfektionerne på Sundheds og Ældreområdet. I tidsrummet fra primo 2015 ultimo 2016 blev antallet af urinvejsinfektioner reduceret med over 50 pct. Siden udgangen af 2016, har det været den enkelte afdelingsleder og personalegruppes ansvar, at forebygge UVI. Ud fra antal indberetninger af infektioner i 2017 (152 i alt), kan der konkluderes, at det blot er et fåtal af de utilsigtede hændelser, som indberettes hvilket er i overensstemmelse med det samlede billede i såvel kommunalt som regionalt regi. I 2017 har Hjørring kommune været med i HALT 3, som er en landsdækkende prævalensundersøgelse 3 vedr. overvågning af sundhedserhvervede infektioner og antibiotikaaudit. Fra Hjørring kommune har 9 ud af kommunens 14 centre været med. Ud fra de indkomne data i HALT 3 undersøgelsen, er der sket en stigning i antallet af UVIèr på de inkluderede centre. Ovennævnte er et eksempel på hvor stor betydning et konstant og systematisk fokus på forebyggelse har for resultaterne. 3 Prævalens undersøgelse: Er en stikprøveundersøgelse, hvor man undersøger og kortlægger omfanget af en række faktorer/tilstande hos et bestemt antal mennesker på et givent tidspunkt. 9

11 3.4 Forebyggelse af fald: I 2017 og 2018 er faldforebyggelse et særligt fokusområde på hele SÆ - området. I gennem de sidste 2 år har der været et stigende antal indberettede fald på specielt centrene. En del af disse hændelser har været alvorlige for borgerne. Det har medført behov for lægekontakt og/eller sygehusindlæggelse samt forbigående eller permanente funktionsnedsættelser og smerter for borgeren. I værste fald kan et fald medføre at borgeren dør. Der er evidens for at fald kan reduceres væsentligt ved hjælp af en målrettet og systematisk indsats over for borgere med særlig risiko for fald. I 2017 er der udarbejdet handleplaner med udgangspunkt i Faldpakken I sikre hænder, fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed og anbefalingerne til forebyggelse af ældres faldulykker, fra Sund By Netværket. Målet er at faldforebyggelsestiltagene starter i løbet af

12 4.0 Handleplaner på Sundhed, Ældre og Handicapområdet Ud over de nævnte fokusområder, sker der kvalitetsudvikling på en række andre områder, således at vi sikrer kvaliteten over for de borgere, som vi udfører sundhedsfaglige opgaver hos. Tiltagene sker med udgangspunkt i: Krav og retningslinjer fra Styrelsen for Patientsikkerhed Nationale, regionale -, og lokale retningslinjer, mål og kvalitetsstandarder Indberettede utilsigtede hændelser og analyser i forbindelse hermed Behov og ønsker fra de enkelte områder, afdelinger, botilbud mv. 4.1 Kvalitetssikring og udvikling på Sundheds og Ældreområdet: På Sundheds og Ældreområdet er der stor variation på antallet af indberetninger af UTH samt læring og dermed også kvalitetssikring og udvikling af de sundhedsfaglige opgaver. Det overordnede mål er, at vi sikrer kvalitet i forbindelse med medicinopgaverne, ved at reducere de utilsigtede hændelser i forbindelse med dosering og givning. På centrene er målet at reducere antallet at UTH ér vedr. medicin (dosering/udlevering) med mindst 50 pct. fra medio 2017 til medio 2019 I sygeplejen og hjemmeplejen er målet at der indrapporteres mindst 50 pct. flere UTH ér fra medio 2017 medio Derved opnår vi mere viden om hvilke typer af utilsigtede hændelser der opstår, og mulighederne for faglig refleksion, læring og forebyggelse forbedres. Der er udarbejdet en plan for de nævnte tiltag, således at kvalitetssikring er indeholdt i den daglige drift. 11

13 4.2 Kvalitetssikring og udvikling på Handicapområdet: I 2015 er der igangsat en række kvalitetssikringstiltag af medicinområdet på hele Handicapområdet, således at vi lever op til kravene fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Der er lagt en strategi på chef og områdelederniveau for udviklingstiltag og proces, som understøttes og implementeres vha. en projektleder og en styregruppe. Forløbet er planlagt til at skulle forløbe fra og er indeholdt en række kvalitetssikringstiltag for hele Handicapområdet. I 2017 er der udarbejdet instruks og arbejdsgangsbeskrivelse for sundhedsfaglig dokumentation i indsatsplan. Implementeringen med oprettelse af indsatsplaner for de sundhedsfaglige opgaver, er sket etapevis på hele Handicapområdet i løbet af 2017 og indtil primo I 2018 er målet, at der udarbejdes og implementeres en overordnet opgavebeskrivelse for de sundhedsfaglige opgaver på Handicapområdet. I forbindelse med implementeringen vil der være fokus på oplæring af det personale, som udfører sundhedsfaglige opgaver. Det vil ske med udgangspunkt i kravene om videredelegation og opgaveoverdragelsesamt procedurebeskrivelserne af de sundhedsfaglige opgaver. I tilknytning hertil er målet ligeledes, at der udarbejdes en samarbejdsaftale mellem Sundhedsområdet og Handicapområdet vedrørende de komplekse/ustabile og specialiserede sundhedsfaglige opgaver. Målet er, at vi senest primo lever op til kravene fra Styrelsen for Patientsikkerhed i forbindelse med varetagelse af sundhedsfaglige opgaver på det samlede Handicapområde. 12

14 5.0 Generelt om patientsikkerhedsarbejdet: Utilsigtede hændelser er karakteriseret ved, at omfatter hændelser og fejl, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed (pleje og behandling) hos borgeren, og i samarbejdet omkring borgeren sundhedspersonerne imellem. En utilsigtet hændelse kan f.eks. være glemt medicin, forkert doseret medicin, fald, tryksår og infektioner. Årsagen til en hændelse kan skyldes flere forskellige faktorer, f.eks. arbejdsmiljø, uddannelse/oplæring, kommunikation, udstyr/apparatur, procedurer eller retningslinjer. Alt sundhedsfagligt personale både autoriseret og ikke autoriseret, er forpligtet til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de selv er impliceret i og hændelser som de bliver opmærksom på hos andre, både i egen sektor og på tværs af sektorerne. Borgere og pårørende opfordres også til at rapportere utilsigtede hændelser i forhold til sig selv eller en pårørende. Rapporteringen sker elektronisk til Sundhedsvæsenets Rapporteringssystem - Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). DPSD systemet er et ikke sanktioneringsgivende system, men udelukkende et system som har til formål at opsamle og udbrede viden til læring og forebyggelse. Det betyder at utilsigtede hændelser og analyser heraf ikke kan anvendes i forbindelse med klagesager og lignende. Den rapporterende person kan som følge af sin rapportering ikke underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Styrelsen for Patientsikkerhed eller strafferetlige sanktioner af domstolene (jf. 201 i sundhedsloven). Utilsigtede hændelser opdeles i fem kategorier ud fra graden af skaden, som det har forvoldt borgeren: 13 Ingen skade - betegner en hændelse, hvor der ikke er sket skade på borgeren. Mild - betegner en forbigående skade, som ikke kræver indlæggelse, øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat - betegner en forbigående skade, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats. Alvorlig - betegner en permanent skade, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats - eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig - betegner en hændelse, der forårsager borgerens død.

15 Uanset hændelsens alvorlighedsgrad, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer, både på landsplan, regionalt og lokalt. Læringen sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. Det betyder også, at der som udgangspunkt ikke er fokus på den enkelte medarbejder, men på systemet og processerne i opgaveløsningen. Det er vigtigt, at have fokus på de bagvedliggende årsager til hændelsen og så vidt det er muligt at lave barrierer i samarbejdet med borgeren og fagpersonalet imellem, der kan være med til at sænke risikoen for nye fejl af samme type. Åbenhed, tillid og læring er vigtige elementer i en god Patientsikkerhedskultur, og det nødvendiggør både tid og faglig fokus i hele organisationen. En moden patientsikkerhedskultur er til stede når: 1. Vi har en viden om hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse 2. Vi reagerer på utilsigtede hændelser, vi ved at vi ikke er ufejlbarlige og det giver mening at indberette. 3. Vi opbygger systemer til at håndtere risici, vi lære af vores fejl og forebygger lignende hændelser. 4. Vi er på vagt over for risici, vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici i afdelingen/organisationen. 5. Vi har sikkerhed integreret overalt, vi tænker Patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger på alle niveauer i organisationen i forbindelse med de daglige/kendte indsatser og i forbindelse med nye tiltag. 14

16 Hjørring Kommune Springvandspladsen Hjørring hjoerring@hjoerring.d k Colourbox Marts 2018 Foto: