KOL i Almen Praksis. Det tværsektorielle samarbejde set med en praktiserende læges øjne

Transkript

1 KOL i Almen Praksis Det tværsektorielle samarbejde set med en praktiserende læges øjne

2 Lidt om mig Rune Ahrensberg Praktiserende læge i Sorø Kvalitets- og efteruddannelseskonsulent i Region Sjælland

3 Lægehuset på Rådhusvej

4 Tovholderrollen

5

6

7 Den praktiserende læges roller Frontlinjelæge

8 Frontlinjelæge

9 Frontlinjelæge Uvisiteret Uselekteret Håndterer ethvert problem, patienten opfatter som et sundhedsproblem

10 Den praktiserende læges roller Frontlinjelæge Generalist

11 Generalist ikke subspecialiseret Alle sygdomme fra banale til komplekse Sygdomme kan skyldes mange faktorer Medicinske Sociale Kulturelle psykologiske

12 Den praktiserende læges roller Frontlinjelæge Generalist Gatekeeper

13 Gatekeeper Henvise ved behov Lavest effektive omsorgsniveau Optimal udnyttelse af ressourcer

14 Den praktiserende læges roller Frontlinjelæge Generalist Gatekeeper Tovholder

15 Tovholder Komplekst sundhedsvæsen Koordinator Sikre overblik og kontinuitet Vejleder

16 KOL i vores praksis

17

18

19 Opgaver i almen praksis Tidlig opsporing Diagnose Stratificering Kontroller Vaccinationer Behandling af exacerbationer indlæggelse ved behov Henvise til rehabilitering Henvise til ambulatorium ved behov. Tovholder

20 Forløbsprogram KOL Praktiserende læges opgave Tovholder Tidlig opsporing og diagnosticering Forebyggelse og intervention

21 Forebyggelse Almen praksis tager sig primært af den patientrettede forebyggelse over for patienter med kroniske sygdomme eller patienter med risikofaktorer. Da almen praksis er i kontakt med størsteparten af borgerne hvert år, er der i almen praksis et naturligt potentiale for at indtænke forebyggelse og sundhedsfremme i kontakterne. Hver konsultation indebærer således et forebyggelsespotentiale, hvor der vil indgå råd og vejledning, som må karakteriseres som primær profylakse i mange konsultationer.

22 Tidlig opsporing F.eks patient, der har hostet længe. Over 35 år. Ryger. Typisk akuttid Dvs. kort tid Mange patienter Travlt

23 Diagnostik af astma og KOL

24 Diagnose eller ej? Undgå underdiagnosticering eller overse alvorlig sygdom Undgå overdiagnosticering Undgå overbehandling Undgå sygeliggørelse

25 DSAM Vi skal identificere de syge blandt de raske -Og lade de raske forblive raske.

26 Vores KOL forløb 1. Kons. sygepl. 10 min. hos sygepl. + pause i 20 min min hos sygepl. Spirometri 1 med reversibilitet Højde, vægt og saturation i lab. skema. Skema 1 udfyldes af pt. i venteværelset Spirometri 2 efter ca. 20 min. FEV/FCV <70% konf. med læge 1. Kons. læge 2 uger efter 1. kons min. (aftales med lægen) Give lægetid om 2 uger med ekg samme dag. Blodprøver bestilles som KOL-pakke, hvis der ikke er friske blodprøver Evt. rtg. af thorax, hvis sidste rtg. er mere en 2 år gammel. Snak med læge. Evt. medicinopstart ved meget dyspnø. Ekg laves af sygepl min. før I ventetiden inden lægetiden, udleveres skema 2 til pt., som udfylder dette i venteværelset. 1. Kons. sygepl. 6 mdr. efter 2. kons. 20 min. Se instruks 1. Kons. sygepl. 5 mdr. efter 3. kons. 15 min. Spirometri uden pause med vanlig inhalationsmedicin. Planlægge årskontrol hos lægen. 1. Kons. Årskontrol læge 1 mdr. efter 4. kons min. (aftales) Se instruks

27 Tovholder internt Overordnet ansvar: lægen Personale: fra gang til gang ser, hvad er næste trin? Sekretærer: ved fornyelse af medicin. Er der lavet årskontrol/spirometri Indkaldelser?

28 Udfordringer

29 Egon

30 Egon 79 år Tidligere ryger. FEV1 på 70% af forventet. Komorbiditet: Parkinsons, artrose. Hustru stort set immobiliseret grundet svær artrose i knæ.

31 Kasketudfordringen

32 Udfordringer De nære

33 De nære Få systematik I opsporing Kontroller Stratificering. Hvem er de mest syge og skal have mest opmærksomhed DAK-E

34

35

36 Udfordringer De nære De strukturelle/politiske

37 De strukturelle TID!!

38 Praktiserende læger i Danmark 2007: : 3421

39 Samarbejdet Kommunikation Hvad ønsker vi af hinanden? Forløbsprogram for KOL.

40 Mine ønsker Henvisning til egen læge Det vigtigste står først. Klarhed over ønsker til mig. Mulighed for korrespondance til speciallæge med kliniske spørgsmål Rygestoptilbud

41 Hvilke ønsker har I til mig?