Rehabiliteringsteamet Revideret d Bilag 1 Rehabiliteringsteam Viborg kommune

Transkript

1 Bilag 1 Rehabiliteringsteam Viborg kommune Formål: At borgere med kronisk sygdom opnår at øge deres handlekompetencer i forhold til deres generelle sundhed, via teoretisk viden, praktiske øvelser og erfaringsudveksling. At yde en forebyggende og sundhedsfremmende indsats, i forhold til at forbedre borgerens livssituation og undgå forværring af den kroniske sygdom. At bevidstgøre borgeren om egen sygdom og motivere til at fremme handlekompetencer, der understøtter sunde valg. At støtte borgeren til at fastholde nye vaner med henblik på bedring af livskvaliteten. Målgruppe: Inklusionskriterier: Borgere med diagnosticeret T2DM og prædiabetes(ifg, IGT eller tidligere GDM) Borgere med diagnosticeret let til moderat KOL Borgere med diagnosticeret AKS, omfattende AMI og svær hjertekrampe Borgere med diagnosticeret osteoporose Mindst 18 år Bopæl i Viborg Kommune OBS: at borgeren er motiveret for deltagelse i rehabiliteringsforløbet. Eksklusionskriterier: Konkurrerende lidelser/sygdomme der umuliggør træning Kognitive vanskeligheder Manglende danskfærdigheder Henvisning: Alle skal have en henvisning fra behandlende eller egen læge. Rehabiliteringsteamet kontakter borgeren inden for 2-5 hverdage pr. telefon. Hvis det ikke er muligt at træffe borgeren pr. telefon i løbet af 5 hverdage, sendes et brev med besked om modtagelse af henvisning. Sundhedskursusforløb: Kurset er på 8 uger. Derudover afholdes en indledende og en afsluttende samtale og test. Der indkaldes borgere pr. hold, Hver session består af ca. 1 time og 15 min teori og erfaringsudveksling, samt 1 times træning/motion. Hver session begynder med en opsamling fra sidste undervisningsgang. I forløbet er der mulighed for at tilbyde individuel vejledning efter behov. Side 1 af 6

2 Opfølgning af sundhedskursusforløbet: Efter behov ringer kontaktpersonen til borgeren 1 måned efter kursusafslutning med henblik på opfølgning af borgerens mål. 3. mdr. efter kursets afslutning, indkaldes hele gruppen til fælles undervisning. Tema: ændring og fastholdelse af vaner, opfølgning og status på egne mål. 6. mdr. efter kursets afslutning, indkaldes hele gruppen til test og fælles undervisning. Tema: ændring og fastholdelse af vaner, opfølgning og status på egne mål. 12 mdr. efter kursusstart, indkaldes hele gruppen til test og fælles undervisning. Tema: ændring og fastholdelse af vaner, opfølgning og status på egne mål. Efter afslutning på første del af sundhedskurset og efter opfølgningsforløbet, sendes epikrise til egen læge. Selvtræning/fortsættertræning: (for yderligere uddybning se bilag 1) Der er mulighed for selvtræning i vores træningsrum i den periode borgeren er tilknyttet rehab.teamet. Ligeledes er der tilbud om et 3 mdr. superviseret selvtræningsforløb på Klosterhaven. Tilbudet på Klosterhaven strækker sig frem til 3 mdr. opfølgningen, og deltagelse vurderes af rehab. teamet. Individuelt tilbud: Tilbydes borgere, der af forskellige årsager ikke vil kunne håndtere/fungere i eller har behov for et gruppeforløb. Henvisning til det individuelle forløb afklares ved den første indledende samtale eller via anden kontakt til borgeren. Tilbuddet planlægges i samarbejde med borgeren ud fra dennes behov. Test og dokumentation????? Kontaktperson: Kontaktpersonens rolle og opgaver: At afholde indledende og afsluttende samtale, samt koordinere opfølgning ud fra borgerens behov. At støtte borgeren i at udvikle egenomsorg til at kunne mestre hverdagslivet bedst muligt. At være kontinuerligt opsøgende i forhold til borgerens målsætninger, samt støtte den enkelte i udvikling af forandringsprocessen. Kontaktpersonen skal således gerne være til rådighed i pauserne i forbindelse med undervisningen på gruppeforløbene. At have tilbud om løbende kontakt med borgeren ved samtaler, telefon og , som en del af den forebyggende aktivitet. En overordnet ramme er max. 5 individuelle samtaler gennem et helt års forløb. At koordinere med praktiserende læger og andre fag professionelle. Individuel indledende samtale og test (1 time v/ kontaktperson + ½ time v/fysioterapeut). Afdækning af borgerens motivation Afdække borgerens forventninger til et forløb ved rehab.teamet. Side 2 af 6

3 Forventningsafstemme - kan vi tilbyde det som borgeren forventer eller har behov for? Vurdering af, om borgeren skal tilbydes et sundhedskursusforløb i gruppe, et individuelt tilbud eller andet? Introduktion til sundhedskurset, herunder udlevering af spørgeskemaer. Påbegynde anamnese arket. I samarbejde med borgeren, at beskrive og opstille mål ud fra borgerens behov og ønsker i forhold til sundhedskurset og på længere sigt. Ved påbegyndelse af holdforløbet, dokumenteres i borgerens journal i omsorgssystemet vedr. opstart på sundhedskursusforløbet, og journalnotatet sendes til egen læge som edi-fact. Individuel afsluttende samtale og test (i alt 45 min., den første ½ time v/ktp. og fys. sammen, derefter 15 min. v/fys. til test). Evaluering af forløbet - nåede borgeren sine mål, og fik han/hun opfyldt sine forventninger? Hvordan opnåede borgeren sine mål, hvilke handlinger/ændringer er igangsat? Handleplan frem til 3 mdr. opfølgning. Der dokumenteres i borgerens journal i omsorgssystemet, samt sendes edi-fact til egen læge vedr. afslutning på 8 ugers sundhedskursusforløbet. Den pædagogiske tilgang: At undervisningen tager afsæt i både de deduktive og de induktive principper. Vi arbejder med at være bevidste om, hvornår de forskellige principper anvendes og hvorfor. Dette for at få flest mulige dimensioner af læring (f.eks. indhold, drivkraft og samspil) med i undervisningen. At undervisningen er deltagerorienteret og dialogbaseret, hvor emnerne for undervisningen diskuteres af deltagerne, så deres erfaringer og forståelser kommer i spil. At medvirke til at skabe en atmosfære, der bygger på fællesskab, tillid og respekt, for derigennem at medvirke til og understøtte den enkelte i oplevelsen af, at blive bedre rustet til at træffe valg vedrørende håndtering af sygdom og livsstil. Sundhedskurset indhold: 1. gang: Introduktion og præsentation af KRAM faktorer. At borgeren opnår indsigt i hvordan KRAM faktorerne har indflydelse på den generelle sundhed. At borgeren får indsigt i, hvad sundhed kan være for den enkelte. Præsentation af undervisere og kursets indhold Uddeling af borgermappe og præsentation af indhold Gruppen laver en kort præsentationsrunde for hinanden Præsentation af begrebet sundhed hvad er sundhed for dig? Præsentation af KRAM med hovedfokus på motion Side 3 af 6

4 2. gang: Sygdomsspecifik undervisning (pårørende inviteres med) At øge borgerens forståelse for egen sygdom og motivere til at fremme handlekompetencer, der understøtter sunde valg. Holdet deles op i forhold til de enkelte diagnoser. Undervises i sygdomsforståelse, mad og motion med afsæt i den specifikke diagnose. 3. gang: De 8 kostråd (pårørende inviteres med) At borgeren opnår indsigt i hvad de 8 kostråd betyder i praksis. At borgeren opnår en forståelse for de 8 kostråds sammenhæng i forhold til den generelle sundhed. Præsentation af de 8 kostråd. Hvilke faktorer har betydning for kroppens energibehov. 4. gang: Mestring og ergonomi At borgeren får indsigt i og en forståelse for mestringsprocessen. Mål for ergonomiundervisningen: At borgeren får indsigt i hensigtsmæssige arbejdsstillinger og brug af hjælpemidler der kan lette hverdags opgaver Præsentation af og gennemgang af mestringsprocessen. Dialog og erfaringsudveksling i forhold til mestringsprocessen Ergonomi: Der undervises/afprøves i grupper, forskellige arbejdsteknikker og hjælpemidler. Dialog og erfaringsudveksling i grupperne om, hvordan man kan lette hverdagens opgaver i praksis???? Hjerter og T2???? 5. gang: Forandring af vaner og målsætning At borgeren får indsigt i og en forståelse af forandringscirklens faser. Præsentation og gennemgang af forandringscirklen og De små skridt Dialog og erfaringsudveksling i forhold til forandring af vaner 6. gang: De små skridt - forandringer i hverdagen At borgeren får mulighed for at arbejde aktivt med egne målsætninger, i forhold til forandringer i hverdagen. Side 4 af 6

5 Dialog og erfaringsudveksling i forhold til egne målsætninger og forandring af vaner i hverdagen. 7. gang: Varedeklarationer At borgeren bliver i stand til at kunne foretage til- og fravalg af fødevarer i hverdagen, som kan bidrage til at fremme deres generelle sundhed. At borgeren opnår indsigt i hvordan varedeklarationer er opbygget og skal læses. Kendskab til mærkningsordninger. ½ times træning/motion (se bilag 1) 8. gang: Madlavning og afrunding Gennem afprøvning i praksis at fremme borgerens muligheder til at få integreret nye madvaner i sin hverdag. At borgerne får en indsigt i, hvor og hvilke muligheder der findes i forhold til motionstilbud og andre relevante tilbud i Viborg kommune, der kan være med til at fremme den generelle sundhed og mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom. At borgeren stifter bekendtskab med forskellige tilberedningsmetoder og madvarer i praksis At koble teorien bag de 8 kostråd sammen med den praktiske madlavning gennem dialog og erfaringsudveksling. Præsentation af relevante tilbud til målgruppen. 3 mdr. opfølgning. ( 1½ time gruppebaseret undervisning) At øge borgerens bevidsthed i forhold til fastholdelse og ændring af vaner. At støtte borgeren i at fortsætte arbejdet med forandringsprocessen i forhold til den generelle sundhed og mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom. At understøtte netværksdannelse i gruppen I gruppen, opfølgning på og dialog/erfaringsudveksling i forhold til egne målsætninger og forandring af vaner i hverdagen 6 mdr. opfølgning og test (45 min., den første ½ time v/ktp. og fys. sammen, derefter 15 min. v/fys. til test pr. borger. Derudover 1 time gruppebaseret undervisning). Side 5 af 6

6 At øge borgerens bevidsthed i forhold til fastholdelse og ændring af vaner. At støtte borgeren i at fortsætte arbejdet med forandringsprocessen i forhold til den generelle sundhed og mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom. At understøtte netværksdannelse i gruppen Indhold I gruppen, opfølgning på og dialog/erfaringsudveksling i forhold til egne målsætninger og forandring af vaner i hverdagen Udførsel af de fysiske tests på den enkelte borger 12 mdr. opfølgning og test (45 min., den første ½ time v/ktp. og fys. sammen, derefter 15 min. v/fys. til test pr. borger. Derudover 1 time gruppebaseret undervisning). At øge borgerens bevidsthed om, hvordan de uden støtte fra rehabiliterings teamet, kan fastholde og fortsætte arbejdet med forandringsprocessen i forhold til den generelle sundhed og mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom. At understøtte netværksdannelse i gruppen I gruppen, opfølgning på og dialog/erfaringsudveksling i forhold til egne målsætninger og forandring af vaner i hverdagen Udførsel af de fysiske tests på den enkelte borger Side 6 af 6