Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema.

Transkript

1 1 Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema. For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling og bedst mulig kommunikation må I gerne være opmærksomme på: 1. HUSK alle underskrifter! Der skal underskrives på både indstillingsskema og samtykkeerklæring, for at vi kan gå i gang med sagen. 2. Udfyld alle relevante kontaktinformationer som adresser, telefonnumre og mailadresser til Sikker Post på samtykkeerklæring bedst muligt det letter sagsgangen væsentligt. 3. Forældre modtager digital post via cpr.nr i e-boks / Er forældre fritaget for digital post, gives svar pr. brev. Indstillingskemaet kan sendes til Børnekliniken på 2 måder. 1. Underskrevet sendes som BREVPOST til: Børnekliniken Kristianiagade København Ø 2. Underskrevet og scannet pdf-fil sendes DIGITALT med Sikker Post. Gå ind på vores hjemmeside: På forsiden finder du linket: Send sikker mail med digital post Husk at skrive "Att. Børnekliniken" i emnefeltet i mailen, som sendes til Københavns Kommune. Forudsætninger for visitation. For at Børnekliniken kan visitere en sag forudsættes, at indstillingsskemaet vedlægges: 1. en funktionsbeskrivelse fra dagtilbud eller forældre 2. en begrundelse fra PPR-psykolog, der dokumenterer visitationsgrundlaget. Dog kan sundhedsplejersker indstille børn fra 0-12 mdr. (der ikke er i pasningstilbud) direkte, når der er en bekymring for mere end den motoriske udvikling. 3. anden relevant dokumentation for visitation

2 2

3 INDSTILLING TIL UDREDNING af børn 0-12 mdr. Personlige oplysninger Barnets navn CPR.NR Kommune Mors navn Tlf. privat Aktuelt job Tlf. arb. Fars navn Tlf. privat Aktuelt job Tlf. arb. Søskende Antal Alder Oplysninger om helbred m. v. Graviditet og fødsel Aktuel helbredstilstand Alvorlige sygdomme med omtrentligt tidspunkt Kronisk(e) sygdom(me) Er særlige forholdsregler foreskrevet (hvilke)? Medicinering 3

4 Har barnet været henvist til en speciallæge? Hvornår? Årsag? Evt. hospitalsophold? Hvornår og varighed? Årsag? For tosprogede børn Hvilke sprog tales der i hjemmet? Er der behov for tolk ved Forældresamtalen? (sæt X) Ja Nej Sprog? Oplysninger om eventuelt dagtilbud Institution/dagpleje Stue Tlf. til Sikker Post Stuepædagog/dagplejer Leder Indstilling Hvem har taget initiativ til indstillingen? Hvem har udfyldt indstillingsskemaet? Beskrivelse af problemstillingen, der ønskes hjælp til (fra forældre, vuggestue, sundhedsplejerske eller andre). 4

5 På hvilke områder er der bekymring for barnets udvikling? (sæt X) Tale/sprog Hørelse Bevægelse/motorik Syn Udvikling generelt Adfærd Kontakt Samspil Generel trivsel Andet Beskrivelse af barnet Beskrivelse af den tidlige udvikling eksempelvis. Fast rytme (søvn, vågenhed): Spiserytme: Sutning: Generel trivsel: Fysisk kontakt: Øjenkontakt: Vågenhed: Græder meget: Vanskelig at trøste: Kommunikation / Brug af stemmen Skrig: Pludre-lyde: Svarpludren: Immitation: Blikregulering: Vinke: Pege og følge pegning: 5

6 Den motoriske udvikling Rulle: Sidde: Kravle: Stå: Gå: Barnets legeaktiviteter Griber ud efter legetøj: Undersøger legetøjet med munden: Ser på legetøjet: Vender og drejer legetøjet: Leder efter skjult eller tabt legetøj: Leg med at putte genstande op og ned i kasser: Giv-og-tage lege: I hvilke situationer oplever du/i, at dit/jeres barn er mest tilpas? I hvilke situationer oplever du/i, at dit/jeres barn ikke er tilpas? 6

7 Iværksatte foranstaltninger Hvilke erfaringer har du/i gjort dig/jer i forhold til at støtte barnet i hverdagen? Har I modtaget støtte og vejledning i hjemmet? Hvilke andre fagpersoner er inddraget (talepædagog, psykolog, støttepædagog, hospital m.fl.)? Vedlæg evt. beskrivelser fra andre fagpersoner, samt seneste beskrivelse fra pasningstilbuddet. Øvrige bemærkninger Dato: Underskrift af MOR Underskrift af FAR 7

8 SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede giver hermed samtykke vedrørende: Barnets navn Barnets cpr.nr. til at Børnekliniken må indhente oplysninger fra/videregive oplysninger til: UDFYLD NAVN, ADRESSE, OG MAIL, NÅR DU SÆTTER KRYDS DET LETTER SAGSBEHANDLINGEN. Egen læge: Indhente fra Videregive til Daginstitution: Indhente fra Videregive til Sundhedsplejerske: Indhente fra Videregive til PPR: Samtykke forudsættes Sagsbehandler: Indhente fra Videregive til 8

9 Hospital & afdeling: Indhente fra Videregive til & dokumenter om: Speciallæge: Indhente fra Videregive til VISO Indhente fra Videregive til Nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation, Socialstyrelsen Edisonsvej , 5000 Odense C VISO@socialstyrelsen.dk Andet: Indhente fra Videregive til Eneforældremyndighed: Ønskes orientering om undersøgelse sendt til anden forælder? JA NEJ Fælles forældremyndighed: (Underskrift fra bopælsforælder er tilstrækkeligt) Ønskes orientering om undersøgelse sendt til anden forælder? JA NEJ Dato: Underskrift: Forælder/-re Gælder 1 år fra underskrift-dato Om samtykkeerklæringer - Du kan tilbagekalde et samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger jf. persondatalovens Et samtykke bortfalder, når sagen er afsluttet. Om opbevaring af oplysninger I henhold til Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand BEK nr. 896 af den 22/ gælder følgende 14 stk. 2. Pædagogisk-psykologiske rapporter m.v. tilintetgøres, når de ikke længere har praktisk betydning og senest når eleven efter undervisningspligtens ophør udskrives af folkeskolen if. folkeskolelovens 22. Hvis eleven eller forældrene ønsker det, opbevares rapporten dog, indtil der er forløbet 10 år efter, at eleven er udskrevet fra folkeskole. 9