Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

Transkript

1 Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

2 Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering Tjekliste for sikker medicinadministration Medicinscreening Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse

3 Arbejdsgang ved udskrivelse - før I sikre hænder Patienten udskrives Kommunen modtager løbende forløbsplaner ift. udskrivelses tidspunkt og evt. aftaler Kommunen modtager udskrivelsesrapport og FMK er ajourført I borgers hjem Næste dispensering Hjælperen eller borgeren tager det medicin der er dispenseret fra sygehuset Sygeplejerske eller SSA tilretter den kommunale medicinliste efter FMK Sygeplejerske eller SSA dispensere efter den nye medicinliste

4 I sikre hænder Pilotenheden arbejdede med forbedringsmodellen fra IHI Langley et al. (2009) The Improvement Guide

5 Afstemning Medicinlisten fra før indlæggelse FMK + medicinlisten medsendt patienten Patienten Listerne sammenholdes og afstemmes

6 Tjekliste

7 % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2015:08: :08: :08: :09: :09: :10: :10: :11: :11: :12: :12: :01: :01: :02: :02: :02: :03: :03: :04: :04: :05: :05: :06: :06: :07: :07: :08: :08: :08: :09: :09: :10: :10: :11: :11: :12: :12: :01: :01: :01: :02: :02: :03: :03: :04: :04: :05: :05: :06:05 procent Procent udskrivelser med uoverensstemmelser

8 25 December januar Udskrivelser Manglende begrundelse for medicinændring Manglende recepter Låst FMK Borger i marevanbehandl. med manglende INR værdi, eller manglende dato for blodprøvekontrol Borger ikke inform. at afhente medicin Udskrevet uden eller med forkert doseret medicin

9 Hvad blev forbedret: Det er altid en sygeplejerske der afstemmer medicinen efter udskrivelse (Plejecenter, hjemmeplejen, weekend, aften, helligdage) Sygeplejen afprøvede at kontakte sygehuset inden udskrivelse ved alle udskrivelser => Forstyrrende tiltag for sygehusets medarbejdere

10

11 Workshop tværsektorielt mhp. idegenerering: Tværfaglig samarbejde med Sygehus Sønderjylland og de fire kommuner i Sønderjylland En tværgående arbejdsgruppe har udført en risikovurdering af medicinhåndtering i sektorovergange

12 Risikomatrix overvejende sandsynligt med moderate til alvorlige konsekvenser Nr. 1 Nr. 2 Manglende tilstrækkelig besked om ændringer i medicin giver risiko for fejlbehandling/forsinket behandling Forkert dispenseret medicin i doseringsæsker ved udskrivelse i forhold til FMK ordination giver risiko for fejlmedicinering.

13 Planlagte afprøvninger af tiltag Nr. 1 Manglende tilstrækkelig besked om ændringer i medicin giver risiko for fejlbehandling/forsinket behandling Opfølgning internt i SHS i forbindelse med løbende møder med SAM:BO nøglepersoner sker løbende Kommunerne skal have fokus på undren ved medicinændringer, hvis det ikke er tydeligt i plejeforløbsplan eller udskrivningsrapport.

14 Planlagte afprøvninger af tiltag Nr. 2 Forkert dispenseret medicin i doseringsæsker ved udskrivelse i forhold til FMK ordination giver risiko for fejlmedicinering. Arbejdsgruppen anbefaler, at sygehuset doserer i brune poser, hvor det enkelte præparat doseres for sig. Den medicin, der gives med patienten hjem i brune poser, er ny medicin startet op under den aktuelle indlæggelse. Kommunerne er ansvarlige for dispensering.

15 Yderligere risikopunkter Special-medicin eller patientspecifik medicin (fx inhalationsmedicin, øjendråber) er ikke sendt med ved indlæggelse. Medicin sendt til receptserveren og hvor det ikke er sikret, hvordan medicinen bringes hjem og patient/ pårørende ikke er i stand til at hente det giver risiko for forsinket behandling.

16 Yderligere risikopunkter Manglende ansvarlig læge for ordineret medicin, giver risiko for forsinkede arbejdsgange og forsinket behandling af patienten.

17 Hvad har skabt motivation At vide at borgeren får det rigtige medicin. At dataene bliver anvendt til forbedring. At den systematiske tilgang har givet resultater. At der altid har været stor ledelses opbakning. At medarbejderne er med til at udvikle forbedringerne. Solstråle historierne.