chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

Transkript

1 chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser. Disse hændelser anvendes her systematisk som styreredskab for kvalitetsudviklingen blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor. Fra d kunne patienter og pårørende også ind rapporterer utilsigtede hændelser. Udvikling af indrapporteringer i Odsherreds kommune. år Antal indrapporteringer i Odsherred kommune Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle og analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring. Dels af utilsigtede hændelser der sker indenfor sundhedsvæsnets sektor og dels af utilsigtede hændelser som sker i sektorovergange. Systemet skal understøtte den kvalitetsudvikling som finder sted i sundhedsvæsnet og udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. (Retsinformation.dk VEJ nr 67 af 14/7/21) Sundhedsloven kap 61 giver sundhedsvæsenet mulighed for at lære af utilsigtede hændelser uden risiko for sanktion som følge af en ind rapporteret hændelse. Det er således adskilt fra de sanktionerende systemer (Patientklagenævn og Sundhedsstyrelsens tilsynssystem). Loven fratager dog ikke det sundhedsfaglige personale for det faglige ansvar, de til enhver tid har i henhold til anden gældende lovgivning herunder blandt andet autorisationslovene. Patienters ret til at klage til Patientklagenævnet eller at søge erstatning i Patientforsikringen eksisterer uændret. Ved utilsigtet hændelse forstås en på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men som forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig indsats. (Retsinformation.dk BEK nr 925 af 14/7/21)

2 chvpe Side Den kommunale sundhedssektor Den kommunale sundhedssektor omfatter institutioner, som kommunen har driftsansvar overfor eller tilsynsforpligtelse overfor og som udøver sundhedsfaglige opgaver af autoriseret sundhedspersonale eller handler på delegation af sådanne. (Retsinformation.dk VEJ nr 67 af 14/7/1) Odsherred kommune har valgt at organisere sig med en kommunal risikomanager i en flad organisering, med en kontakt person i hver organisatorisk enhed. Denne person vil som udgangspunkt være leder på laveste niveau. På sigt vil det være hensigtsmæssigt, der i hver enhed kan arbejdes med den lokale læring på baggrund af lokal statistik for uth. Derfor vil der på sigt blive uddannet decentrale sagsbehandlere i enhederne. Det giver dog først mening at benytte sig af en decentralsagsbehandler, hvis enheden har et stabilt højt ind rapporterings niveau. risikomanagerfunktionen: Implementering og fastholdelse af patientsikkerhedsordningen. I 213 er implementering i de forskellige afdelinger ved at være kommet i hus. Kun enkelte afdelinger er slet ikke startet. Der er et bredt kendskab til patientsikkerhed og indrapporterings modulet. At analysere løbende rapporterede uth med henblik på at finde mønstre i de rapporterede hændelser. Løbende analyser af indrapporteringer i Odsherred, viser at vi ikke overraskende har indrapporterede samme risiko områder, som det resterende kommunale område i Danmark. Dette betyder at POB har været i stand til at lave større rapporter på hovedområderne, som især er medicin. Resultaterne fra disse rapporter har været videre formidlet igennem temadage, enkeltstående undervisninger, tilbud herom og nyhedsbreve i 213. At udarbejde handlingsplaner med henblik på forebyggelse af risikoområder og analyserer alvorlige uth dybdegående. Der er motiveret til samarbejde mellem lokal leder og risikomanager for analyse og lokal læring igennem alvorligere uth og risikoområder. Dette har udmundet i tilrettelæggelse af struktur og proces, for deraf at lægge optimale vilkår for det gode resultat. Der implementeres kvalicare e-learn og app på sår og medicin på bosteder, plejecentre, hjemmesygepleje og hjemmeplejen. Opstart 213 og implementeres 214. At gennemfører løbende analyse af kendte patientsikkerheds-problematikker. Der har i 213 været et udviklingsforløb omkring de organisatoriske strukturer for den sundhedsfaglige kvalitet i fagcenteret. I samarbejde med SSI gennemført en tværsnits undersøgelse for hvilken type borgere bor på plejecentre og hvordan er billedet af antibiotikaforbrug og infektioner i denne gruppe.

3 chvpe Side Udpegning af medlemmer til tværgående analyser: Ledelsen for de involverede sektorer udpeger, i samarbejde med risikomanagerfunktionen, deltagere til analysegruppen (ønskede medarbejderfunktioner) og sørger desuden for, at analysegruppen har relevante ledelses- og beslutningskompetencer, så handleplanen kan implementeres umiddelbart. Dette er i 213 ikke pågået. Vægten lå i 213 på og motivering for: Implementering, fastholdelse af patientsikkerhedsordningen. At arbejde med implementering af den lokale læring. Problemfeltet for den fremadrettede opgave med implementeringen af patientsikkerhedsordningen i Odsherred kommune: At arbejde med lokal læring At arbejde med tværgående fora for hændelsesanalyser og/eller kerneårsags analyser. Målet er overordnet at benytte kvalitetsudvikling som styreredskab for kompetenceudviklingen i de enkelte fag centre og benytte kvalitetsudvikling som løftestang for effektivisering og sikring af arbejdsgange. Læring Det er min oplevelse at det ses som en mindre udfordring at arbejde med analyse, læring og handleplaner for utilsigtede hændelser i forhold til sidste år. Det ses stadig som en udfordring at skabe plads/tid til at arbejde med patientsikkerhed. Patientsikkerhed handler som ofte om struktureret arbejdsgange, som man f eks finder i LEAN og der vil typisk være et langt forarbejde for at komme til disse arbejdsgange. For at man kan sige at der er på en afdeling sker arbejde med patientsikkerheds ordningen skal der være ind rapporteringer, der skal være analyse af disse, som dokumenteres i DPSD og indsendes til patientombuddet. Der har igen i år på plejecentrene været en markant stigning og interesse for arbejdet med patientsikkerhedsordningen. Dette arbejde har været centret omkring centersygeplejerskerne og deres arbejde. Centersygeplejerskerne blev i 213 decentrale sagsbehandlere i DPSD Monitorering Monitoreringen af arbejdet omfatter: Afsluttede sager. Fordelt på WHO hovedgrupper Oprettet sager. Fordelt på location Afsluttede sager. Fordelt på alvorlighed Indrapporteringer kvartalsvis

4 chvpe Side Rapporterne er opbygget, så den dels giver en status på antallet af utilsigtede hændelser og dels en status på hvordan disse hændelser er klassificeret i forhold til alvorlighedsgrad samt WHO-klassifikation (se nedenfor). Alvorlighedsgraden En hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været: Ingen skade Ingen skade Mild skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller pleje indsats. Moderat skade Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig skade Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Dødelig WHO-klassifikation i hovedgrupper Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter Klassifikation A som består af 12 forskellige hovedgrupper og væsentlige processer samt Anden utilsigtet hændelse. 1. Administrative processer 2. Kliniske processer 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord 1. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse

5 chvpe Side Afsluttede sager i Odsherred 213 Fordelt på WHO hovedgrupper Der kan i en uth være flere WHO registreringer. WHO hoved problem Medicinering har 595 indrapporteringer. WHO proces 55 på administration heraf er 438 på WHO problem på forkert dosis/tidspunkt/ikke givet WHO proces 79 på dispensering heraf er 46 på WHO problem på forkert dosis/tidspunkt/ikke givet Den langt overvejende udfordring ligger på arbejdsgange i udleveringen af medicinen.

6 chvpe Side Oprettede sager i Odsherred 213 Fordelt på location Afsluttede sager i Odsherred 213 Fordelt på alvorlighed Dødelig Alvolig moderat mild ingen skade ikke færdig behandlet pr

7 chvpe Side Indrapporteringer i Odsherred 213 Kvartalsvis kvartal 2 kvartal 3 kvartal 4 kvartal I alt indrapporteringer 213: 3 Patientsikkerhedsordningen 214 Se intranettet Patientsikkerhed i Odsherred Samarbejdspartnere: - Den tværsektorielle patientsikkerhedsenhed. - Patient ombuddet - Dansk selskab for patientsikkerhed - Samarbejdes gruppe; Risikomanagere i region sjælland - MRSA enhed, klinisk mikrobiologisk afdeling sygehus syd - SSI