INDLEDENDE SPØRGSMÅL. Hvad er din vægt i dag? Føler du dig klar til at få behandling?

Transkript

1 INDLEDENDE SPØRGSMÅL SIDE 1 Hvad er din vægt i dag? Angiv antal kilo: Føler du dig klar til at få behandling?

2 OM KVALME SIDE 2 Har du haft kvalme?

3 OM KVALME - FORTSAT SIDE 3 Har kvalmen givet dig besvær med at spise eller drikke?, besvær med at drikke, besvær med spise, besvær med at spise og drikke For at kunne hjælpe dig bedst muligt, er vi nødt til at vide, hvilken dato kvalmen startede og sluttede, og ikke kun antal dage. Hvilken dato startede kvalmen? Dag nr. (1-31): Måned nr. (1-12): Hvilken dato stoppede kvalmen? Dag nr. (1-31): Måned nr. (1-12): Jeg har haft kvalme forskellige dage, men ikke flere dage i træk

4 OM OPKASTNING SIDE 4 Har du kastet op?

5 OM OPKASTNING - FORTSAT SIDE 5 Hvor mange gange kastede du op, da det var værst? 1 gang pr. døgn 2-5 gange pr. døgn Mere end 5 gange pr. døgn For at kunne hjælpe dig bedst muligt, er vi nødt til at vide, hvilken dato opkastningen startede og sluttede, og ikke kun antal dage. Hvilken dato startede du med at kaste op? Dag nr. (1-31): Måned nr. (1-12): Hvilken dato stoppede du med at kaste op? Dag nr. (1-31): Måned nr. (1-12): Jeg har haft opkastning forskellige dage, men ikke flere dage i træk

6 OM GENER UDLØST AF KULDE SIDE 6 Har du haft gener udløst af kulde, f.eks. prikken i hænder og/eller fødder?, i mindre end 8 dage, i 8 dage eller mere

7 OM GENER UDLØST AF KULDE - FORTSAT SIDE 7 Sammenlignet med seneste behandling, har du haft... Sæt kun ét kryds Færre gener Uændrede gener Flere gener Er dine gener forsvundet nu?

8 OM FØLEFORSTYRRELSER SIDE 8 Har du haft føleforstyrrelser i hænder og/eller fødder, som ikke var udløst af kulde?, i mindre end 8 dage, i 8 dage eller mere

9 OM FØLEFORSTYRRELSER - FORTSAT SIDE 9 Sammenlignet med seneste behandling, har du haft... Sæt kun ét kryds Færre gener Uændrede gener Flere gener Er dine føleforstyrrelser forsvundet nu?

10 OM HYPPIG AFFØRING SIDE 10 Har du haft hyppigere afføring efter din seneste behandling? Du skal kun besvare det næste spørgsmål, hvis du har stomi. Er der kommet mere i din stomipose efter din seneste behandling?, det er uændret, mængden i posen er lidt større end vanligt, mængden i posen er væsentligt større end vanligt

11 OM HYPPIG AFFØRING - FORTSAT SIDE 11 Hvor mange ekstra afføringer har du haft pr. døgn? 1-3 ekstra afføringer 4 eller flere ekstra afføringer For at kunne hjælpe dig bedst muligt, er vi nødt til at vide, hvilken dato dine ekstra afføringer startede og sluttede, og ikke kun antal dage. Hvilken dato startede det? Dag nr. (1-31): Måned nr. (1-12): Hvilken dato stoppede det? Dag nr. (1-31): Måned nr. (1-12): Jeg har haft hyppigere afføring forskellige dage, men ikke flere dage i træk

12 OM FORSTOPPELSE SIDE 12 Har du været forstoppet?

13 OM FORSTOPPELSE - FORTSAT SIDE 13 Hvor mange dage var du forstoppet? 1-3 dage 4-7 dage Mere end 7 dage Er du stadig forstoppet?

14 OM HUDGENER SIDE 14 Har du haft gener fra din hud?

15 OM HUDGENER - FORTSAT SIDE 15 Har du haft hudgener i form af... Revner i fingerspidser og/eller hæle? Rødme i håndflader og/eller fodsåler? Vabler og afskalning af huden? Udslæt? Kløe? Tør hud? I hvor høj grad har du været plaget af dine hudgener? Sæt kun ét kryds Slet ikke Lidt En del Meget Sammenlignet med seneste behandling, har du haft... Sæt kun ét kryds Færre gener Uændrede gener Flere gener

16 OM GENER FRA MUNDHULEN SIDE 16 Har du haft gener fra mundhulen?

17 OM GENER FRA MUNDHULEN - FORTSAT SIDE 17 Har du haft gener fra mundhulen i form af... Rødme? Ømhed? Blæner? Hvide belægninger? Sår? Har du haft problemer med at spise og/eller drikke?, lidt, meget

18 OM TRÆTHED SIDE 18 Har du været plaget af træthed? Sæt kun ét kryds Slet ikke Lidt En del Meget Lidt En del Meget Har træthed vanskeliggjort dine daglige gøremål? Sæt kun ét kryds Slet ikke

19 OM ÅNDENØD SIDE 19 De næste spørgsmål handler om åndenød Får du åndenød, hvis du går 100m eller en etage op? Får du åndenød, hvis du tager tøj på? Har du åndenød i hvile?

20 OM SMERTER SIDE 20 Siden seneste behandling, har du haft... Smerter i dine muskler? Smerter i dine led (f.eks. knæ, hofte, skulder)? Ingen smerter Svage smerter Moderate smerter Svære smerter Ingen smerter Svage smerter Moderate smerter Svære smerter Har du haft smerter andre steder? - angiv hvor: Hvis du ikke har haft nogen smerter overhovedet, skal du ikke besvare de to sidste spørgsmål på denne side. Gå i stedet til næste side. Har smerter vanskeliggjort dine daglige gøremål? Sæt kun ét kryds Slet ikke Lidt En del Meget Sammenlignet med seneste behandling, har du haft... Sæt kun ét kryds Færre smerter Uændrede smerter Flere smerter

21 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 21 Har du haft feber siden din seneste behandling? Har du været indlagt siden din seneste behandling? Har du haft andre bivirkninger, eller har du kommentarer til din besvarelse? (Beskriv kort)