Tidligere teorier om årsager til ulykker

Transkript

1 Tidligere teorier om årsager til ulykker Nogen er bare uheldige! Ulykker er noget der bare sker! 1

2 Arbejdstilsynets ulykkesanalysemetode En effektiv metode til afdækning af årsagerne til årsagen ved arbejdsulykker v/ Tilsynsførende Mia Birkum og forebyggelseskonsulent Holger Delfs

3 Program 1. Præsentation af baggrund og metode 2. Arbejde med Guiden: Analyser en ulykke 3. Opsamling af analysens resultater i plenum 4. Drøftelse af brugen af metoden 3

4 Baggrund og formål Baggrund: med metoden Medvirke til reduktion af alvorlige arbejdsulykker med 25 % i 2020 Formål: At give flere virksomheder et værkstøj til lære af sine ulykker. At give overblik og udpege de områder i virksomheden, hvor ulykkesfaren skal forebygges At opnå en spredningseffekt: ved at afdække samspillet mellem fysiske-, personlige- og planlægningssvigt ved at udpege tilsvarende ulykkesfarer andre steder i virksomheden 4

5 Principperne i ulykkesanalysen Metoden bygger på principperne om baglæns optrævling af årsag/virkning, der også ligger i Tab-årsag, TOP-SET, Tripod, 5 Why, Fejl træ mf. Find den kæde af hændelser der gik forud for ulykken. Guiden har været til høring hos ulykkesforskerne, og metoden er testet på tilsyn og af virksomheder. 5

6 Ulykkesanalysemetoden Analysemetoden består af: En guide En dialogplade En vejledning i brug af metoden Guiden er ikke en facitliste, men giver ideer til typiske årsager der kan have været i spil, da ulykken skete. Guiden kan anvendes, men også som dialogpapir eller tjekliste. FØRST identificeres de fysiske årsager og HEREFTER de planlæsnings- og personlige årsager til de aktuelle fysiske svigt. Til sidst spørges om en tilsvarende ulykke kunne ske andre steder i virksomheden. Guiden er også i en word-udgave, der kan tilpasses virksomheden. Guiden er også på engelsk. 6

7 Fremgangsmåde ved ulykkesundersøgelsen Få et fælles billede af ulykken: Brug fx rekonstruktion, lav en tegning, se ulykkesstedet. Brug værktøjet aktivt: Uddel guiden eller dialogpladen og få deltagerne i ulykkesanalysen til at medvirke til besvarelsen. Start rigtigt på analysen: Arbejdsopgaven der blev udført Den pludselige hændelse Hvad der forårsagede skaden. Afkryds de årsager har været i spil ved ulykken og noter de faktiske forhold i margenen

8 Først: De faktiske forhold Her skabes et overblik over selve forløbet i ulykken. Hvad var tilskadekomne i gang med, fx aflæsning af trailer? Hvilken pludselig hændelse førte til ulykken, fx pallevogn satte sig fast på knækket af rampen? Hvad forårsagede skaden, fx blev påkørt af pallevogn? (hændelsesforløbet)

9 Derefter: Spørgsmål til afdækning af Her afdækkes årsager: årsager selve analysen 1. fysiske faktorer, hvor sikkerheden er svigtet, 8 spørgsmål 2. planlægning og personlige faktorer, der var årsagen til de fysiske svigt, 7 spørgsmål Til hver årsag er der en række hjælpespørgsmål, der giver eksempler på, hvad en årsag KAN være.

10 Til sidst: Virksomhedens Kunne ulykken ske igen samme sted eller andre steder i virksomheden? handlinger Hvilke tiltag og foranstaltninger kan forebygge denne og tilsvarende ulykker?

11 Caseopgave Brug analysemetoden på den udleverede case. Spørg, hvis noget er uklart eller lav antagelser

12 Opsamling fra caseopgaven Hvilke fysiske årsager til ulykken er I kommet frem til? Hvilke planlægnings- og personlige årsager var der til de fysiske svigt? Er der andre steder i virksomheden, hvor der er de samme problemer? Hvilke tiltag og foranstaltninger kan forebygge denne eller tilsvarende ulykker?

13 ERFA med brug af guiden Ved u-varslet undersøgelse af ulykken risikerer du, at dem der kender til ulykken ikke er tilstede. Beholder du guiden for sig selv, begrænser du bidraget fra dem der kender til ulykken Du skal ikke slavisk gennemgå alle temaer i guiden kun dem der er relevante for ulykken Du skal ikke begynde på temaerne i trin 2, før de fysiske svigt i trin 1 er afdækket, og det er årsagerne til de fundne fysiske svigt der skal afdækkes under trin 2. Spørgsmålene under temaerne er ikke udtømmende, men de typiske årsager, som skal inspirere dig til at finde årsagerne til den aktuelle ulykke.

14 Tak for opmærksomheden Læring af ulykker kan findes på Arbejdstilsynets hjemmeside under TEMAER, Ulykker 14