Det 6. M i diabetes. Prioritering af behandlingsindsatsen hos patienter med type 2-diabetes. Art nr

Transkript

1 Vi er nået til det 6. M i diabetes, som bl.a. fortæller os om, hvilken rækkefølge vi skal vælge i vores vejledning. > Det er svært at begrænse sine råd, når vi vejleder vores patienter fx i forhold til kostændringer eller rygestop. Det er ikke mindre svært, når det drejer sig om den store Mængde viden, vi gerne vil dele med vores nye diabetespatient. > Vi skal undgå at svare på alle spørgsmålene, før patienten har fået lov at stille dem. Af Thomas Drivsholm Det 6. M i diabetes. Prioritering af behandlingsindsatsen hos patienter med type 2-diabetes Når en patient har fået diagnosticeret type 2-diabetes, varer det typisk ikke mange konsultationer, før man som behandler ud over omlægning af livsstil kommer til at snakke medicin med patienten. Hvor skal man starte medicindelen af en god diabetesbehandling: blodsukkeret, blodtrykket eller lipiderne? Måske med en hjertemagnyl? Intuitivt tænker patient og nok også ofte behandler at behandling af det forhøjede blodsukker må være dér, man starter: Det er jo sukkersyge, vi snakker om. Men sukkersyge er et forældet begreb, som slet ikke skal bruges, da det skaber et helt forkert billede. Selvom type 2-diabetes er defineret ved et forhøjet blodsukkerniveau oftest målt via et Hba1c er sygdommen et metabolisk syndrom, hvor andre forhold ofte er vigtigere end blodsukkeret. Specielt i det indledende behandlingsforløb må man prioritere imellem de mange mulige behandlingsindsatser. I hvilken rækkefølge skal behandlingen iværksættes? Hvad er reelt vigtigst? Alt afhænger af, hvilken patient der er tale om. Alle diabetespatienter er forskellige, ikke kun psykosocialt og eksistentielt, også både genetisk og fysiologisk. Denne artikel handler om, hvordan du prioriterer imellem blodsukker, blodtryk eller kolesterol i den farmakologiske del af diabetesbehandlingen. Efter læsning af denne artikel vil du føle dig mere sikker i din rådgivning om behandlingsvalg til den enkelte patient med type 2-diabetes. Følg nedenstående tommelfingerregler så kommer du og patienten sikkert i hus. Biografi Thomas Drivsholm er praktiserende læge og lektor ved Københavns Universitet. Han er desuden medforfatter til DSAM s kliniske vejledninger om type 2-diabetes. Kontakt td@gpract.ku.dk 18

2 Figur 1 Få styr på din basisviden! Prioritér de risikofaktorer, som er mest meningsgivende! Lyt efter, hvad patienten siger! Skab tillid! Få styr på din basisviden At få styr på din basisviden er forudsætningen for at kunne hjælpe din patient. Lægemiddelordinationer er lægens ansvar, men lægehusets sygeplejersker har en stor del af kontakten med patienterne, og det er derfor vigtigt, at også sygeplejersken i patientkontakten tænker sig om: Får patienten en hensigtsmæssig, farmakologisk behandling? I DSAM s kliniske vejledning om type 2-diabetes skriver vi indledningsvist: Når diagnosen diabetes er stillet, skal man danne sig et overblik over, hvilke komplikationer patienten eventuelt allerede har, tilstedeværelsen og niveauet af den enkelte risikofaktor samt patientens livsstil, viden, holdninger og ressourcer. Denne viden danner grundlag for rådgivning og behandling af den enkelte patient. Hold altid fast i, at formålet med behandlingen ikke nødvendigvis er det samme for alle diabetespatienter: I den ene ende af behandlingsspektret taler relativ tidlig debut af type 2-diabetes for en proaktiv, relativt aggressiv behandlingsindsats. I den anden ende af spektret kan man have symptomfrihed som behandlingsmål, fx hos patienter med lang diabetesvarighed og begrænset restlevetid (se figur 1-2). Overordnet mål i behandling af patienter med type 2-diabetes At øge livskvaliteten At fjerne eller lindre symptomer At forhindre eller udskyde udviklingen af diabetiske komplikationer At nedsætte den forhøjede dødelighed. Livsstilsændringer i form af kostomlægning til fedtfattig kost, vægttab ved overvægt, regelmæssig motion og rygeophør bør udgøre et basistilbud i behandlingen. Figur 2 Overordnet farmakologisk behandlingsstrategi i behandling af patienter med type 2-diabetes Med henblik på at mindske den samlede risiko for at udvikle eller forværre komplikationer, bør den farmakologiske behandling sigte efter (i nedennævnte prioriterede rækkefølge) at optimere niveauet af: lipider blodtryk blodglukose koagulation. Farmakologisk behandling af patienter med type 2-diabetes bør individualiseres på baggrund af patientens alder, kendt hjerte-kar-sygdom, albuminuri, diabetesvarighed, risikofaktorer samt risikoen for hypoglykæmi. Afklaring af, om en patient har hjerte-kar-sygdom (symptomer eller kliniske tegn) og/eller risikofaktoren albuminuri, er vigtig med henblik på valg af behandling og behandlingsintensitet, herunder om hjertemagnyl er indiceret eller ej. Prioriteringen af behandlingsindsatsen hos den enkelte patient er altid individuelt betinget under hensyntagen til en samlet vurdering af patienten og dennes ønsker. ARTIKLER 19

3 Prioritér de risikofaktorer, som er mest meningsgivende Hos den nydiagnosticerede diabetespatient er det ofte ikke blodsukkeret, som stikker ud fra det normale, men måske i højere grad kolesterolværdierne eller blodtrykket. I praksis betyder dette, at hvis en patient kun lige har sneget sig over den diagnostiske HbA1c- grænse på 48 mmol/mol, vil det ofte være mere oplagt at begynde en farmakologisk behandling af et forhøjet LDL-kolesterol og/ eller blodtryk. Prioritér de risikofaktorer, som er mest meningsgivende. Tag altid udgangspunkt i den risikofaktor, som ligger længst fra de ønskede behandlingsmål (se figur 3-5) og husk på, at reduktion af kolesterol og blodtryk som udgangspunkt er mere effektivt i forebyggelsen af komplikationer end reduktionen af blodsukkeret. Opstart af én og kun én ny farmakologisk behandling ad gangen er et godt princip; ellers kan både patient og behandler hurtigt miste overblikket og blive i tvivl om, hvor evt. bivirkninger kommer fra. Figur 3 Behandlingsmål for lipider ved type 2-diabetes Behandlingsmål hos patienter uden klinisk hjerte-karsygdom: LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l * Behandlingsmål hos højrisikopatienter (hjertekar-sygdom, mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer, fx hypertension, rygning og arvelig disposition): LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l * * eller mindst en 50 % reduktion, hvis behandlingsmål ikke nås Figur 4 Behandlingsmål ved hypertension ved type 2-diabetes Det optimale blodtryk ved konsultation og hjemmemålinger for patienter med type 2-diabetes er hos nydiagnosticerede patienter uden komplikationer et blodtryk < 130/80 mmhg. NB. Man bør dog i mange tilfælde sætte højere individuelle behandlingsmål (BT <140/85 mm Hg), f.eks. ved iskæmisk hjertesygdom, langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens for at undgå uhensigtsmæssige hændelser. Hos diabetespatienter, som diagnosticeres sent i sygdommens udviklingsforløb, kan både behandlingsmål og -fokus være anderledes end hos de mange nydiagnosticerede diabetespatienter med et blodsukker tæt på det diagnostiske HbA1c-niveau. Det er derfor vigtigt altid tage udgangspunkt i den enkelte patient. Ad åre bliver flertallet af diabetespatienter behandlet med farmaka både for deres blodsukker, blodtryk og kolesterol. Mange patienter synes, det er lettere at snakke om medicin end om livsstil. Husk altid at holde patienterne fast på vigtigheden af motion og sunde kostvaner. Tænk dig ekstra meget om, hvis patienten foran dig adskiller sig fra flertallet af de andre diabetespatienter. Lad altid tvivlen komme patienten til gode! Pludseligt stærkt stigende HbA1c-værdier: Rigtig diagnose? Malign sygdom i bugspytkirtlen? Speciel diabetesvariant: fx type 1½? Manglende behandlingseffekt: ineffektiv behandling? Dårlig komplians? Andre ting, der rører sig i patientens liv? Type 2-diabetes er ofte bare én af mange udfordringer her i livet for patienten. Hvor vigtig er patientens diabetes reelt sammenlignet med 20

4 Figur 5 Behandlingsmål ved hyperglykæmi HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %) Tilstræbes specielt i de første år efter diagnosen hos personer med relativt lave udgangsniveauer af HbA1c (HbA1c < 70 mmol/mol (8,5 %). Reduktion af hyperglykæmi medvirker til at forhale progressionen af vaskulære komplikationer og i denne sygdomsfase er risikoen for en negativ effekt på prognosen lille. En mindre gruppe af patienter kan livslangt opretholde dette behandlingsmål. HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %) Fastholdelse af en HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %) vil oftest blive tiltagende vanskelig i takt med sygdomsprogressionen, og der må da sættes individuelle realistisk opnåelige mål for behandlingen under hensyntagen til fordele og ulemper for den enkelte patient. Dette gælder specielt, når der anvendes medikamenter, hvor risikoen for hypoglykæmi øges. En gruppe af patienter kan livslangt opretholde dette behandlingsmål. HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %) Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, makrovaskulære komplikationer (herunder iskæmisk hjertesygdom), og lang varighed af diabetes (herunder sent diagnosticerede patienter med udgangsniveauer af HbA1c 70 mmol/mol (8,5 %)) frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler. HbA1c mmol/mol (7,5-9,0 %) Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på mmol/mol (7,5-9,0 %) være acceptabelt. Dette behandlingsmål er forbeholdt fåtallet. andre sygdomme eller udfordringer, som patienten har? Ovenstående viden fremgår af DSAM s diabetesvejledning, og principperne er illustreret på vejledningens forside (se figur 6). Puslespilsbrikker er tiltænkt at indikere, at de mange risikofaktorer er uadskillelige, og at god diabetesbehandling inddrager alle disse elementer. Puslespilsbrikkerne indikerer dog kun de mere biomedicinske elementer af type 2-diabetes, som jo reelt kun kan forstås, hvis man også inddrager psykosociale elementer i forståelsen af sygdommen, både på individuelt og på gruppeniveau. Type 2-diabetes findes i alle samfundslag, men den sociale gradient er ganske voldsom. Puslespilsbrikkerne kunne derfor ligeledes være suppleret med elementer som socialt netværk, uddannelsesniveau og psykisk sårbarhed/sygdom. ARTIKLER 21

5 Udfordringen er at finde frem til, hvad der er meningsgivende for lige netop den patient, som sidder foran dig: Både ud fra dit perspektiv som behandler, og selvfølgelig også ud fra den enkelte patients perspektiv. Et godt råd er at spørge ind til det, du ikke forstår, eller bede patienten om at gentage, hvad I har aftalt. Kun herved undgå man de værste misforståelser. Spørg ind til patientens forestillinger, forventninger, følelser og bekymringer. Lyt efter, hvad patienten siger! Vi har som behandlere typisk masser af viden, som vi ønsker at formidle til den enkelte patient. Selv om vi sidder inde med en stor viden om, hvad der er godt for patienten, er dét, vi synes er godt for patienten, ofte ikke i overensstemmelse med dét, som patienten oplever som godt for mig. En klassisk problemstilling i behandling er, at behandleren i højere grad tager udgangspunkt i sin egen generelle viden end i den enkelte patient. Men netop fordi alle diabetespatienter er forskellige, ikke kun genetisk og fysiologisk, men jo også psykosocialt og eksistentielt, skal du individualisere behandlingen! Udfordringen er at finde frem til, hvad der er meningsgivende for lige netop den patient, som sidder foran dig: Både ud fra dit perspektiv som behandler, og selvfølgelig også ud fra den enkelte patients perspektiv. Både biomedicinske og psykosociale elementer er således afgørende for, hvordan behandlingen skal strikkes sammen for netop den patient, som sidder foran dig. I og med at alle diabetespatienter er forskellige, er det afgørende for behandlingskvaliteten, at behandleren lytter efter, hvad den enkelte patient giver udtryk for. En klassisk kommunikationsfejl i konsultationsrummet er derfor, at behandleren taler mere end patienten netop fordi vi har så meget på hjerte. Der er en grund til, at vi er født med 2 ører og kun en mund! Hvis behandleren skal lære den enkelte patient at kende, er tid og rum nødvendigt og det skal bruges hensigtsmæssigt. Brug tiden til at snakke tingene grundigt igennem med din patient. En god behandling med høj komplians opnås ofte kun, hvis patienten føler sig tryg ved behandlingen og har forstået behandlingsstrategien. Hvis Figur 6 en patient tror, at det hele handler om blodsukkeret, kan det være svært at forstå, hvorfor behandleren fokuserer på kolesterolsænkende behandling specielt hvis patienten måske allerede har fordomme om fx kolesterolsænkende behandling fra medier, venner og bekendte. Et godt råd er at spørge ind til det, du ikke forstår, eller bede patienten om at gentage, hvad I har aftalt. Kun herved undgå man de værste misforståelser. Spørg ind til patientens forestillinger, forventninger, følelser og bekymringer. Interesser dig for patientens unikke personlighed. Eksempler på spørgsmål kunne være: Fortæl mig lidt mere om xxxx? Hvad har du gjort dig af tanker om xxxx? Hvordan har du det med xxxx? Hvilke overvejelser har du gjort dig om xxxx? Hvad er det sværeste for dig? Denne type af (udvidende) spørgsmål hjælper dig typisk ved at give plads til patienten og sikrer, at det bliver patientens opfattelse af syg- 22

6 Udgangspunktet for et godt forhold imellem patient og behandler er tillid. Akronymet PEARLS er godt at bruge som huskeregel for elementer, som er afgørende i opbygningen af tillid imellem dig og patienten. Husk: Ingen ved alt. Sig fra, når du mærker usikkerheden. At sige Det ved jeg faktisk ikke; det vil jeg godt lige vende med en kollega skaber oftest kun tillid blandt patienterne. dommen og ikke din som bliver afgørende for konsultationens indhold. Skab tillid! Udgangspunktet for et godt forhold imellem patient og behandler er tillid. Akronymet PEARLS er godt at bruge som huskeregel for elementer, som er afgørende i opbygningen af tillid imellem dig og patienten: Partnerskab, Empati, Accept, Respekt, Legitimering og Support. Udvis respekt for patientens evne til selv at kunne vurdere, hvad der er meningsgivende. Accepter, at patienter er meget forskellige, og at ikke alle har samme værdier. Det er og bliver patientens sygdom og liv ikke dit! Brug den gradvist etablerede tillid og interesser dig for patientens ressourcer i bredeste forstand: Måske ligger nøglen til øget motion i at hjælpe patienten til at få øje på en fra patientens netværk, som vil med på gåture. Folk ved godt, at det er sundt at bevæge sig, men handler ofte kun, hvis det er meningsgivende og sjovt. Måske ligger nøglen til at etablere tillid hos den mandlige diabetespatient netop i at turde snakke om nedsat potens? Behandleren ved godt, at dette er højrelevant, men problemstillingen italesættes ofte ikke, bevidst eller ubevidst. Generelt sagt er din store viden om et område ligegyldig for patienten, hvis dit udgangspunkt ikke er netop den patient, som sidder foran dig. Din (skjulte) dagsorden skal være at få patienten til at tage ejerskab for sin sygdom. Tiltagene skal derfor være forståelige, overkommelige og meningsgivende for patienten ellers sker der ikke noget. Tænk på, hvor lidt tid i årets 365 dage, som du reelt er makker for din patient. Måske kan du illustrere dette for patienten ved at give ham hjemmearbejde for: Bed patienten om at læse udvalgte afsnit i fx DSAM s patientvejledning, som ligger frit tilgængelig på DSAM s hjemmeside (kan rekvireres gratis). Brug den gradvist etablerede tillid og interesser dig for patientens ressourcer i bredeste forstand Husk: Ingen ved alt. Sig fra, når du mærker usikkerheden. At sige Det ved jeg faktisk ikke; det vil jeg godt lige vende med en kollega skaber oftest kun tillid blandt patienterne. Behandlingsvalg hverken kan eller skal være de fleste sygeplejerskers spidskompetence, men hvis du følger denne artikels tommelfingerregler, kan du komme langt. Kun ved at dele din usikkerhed med andre behandlere bliver du klogere. Ting tager tid! Man har heldigvis kun sjældent travlt i behandlingen af patienter med denne livslange, livsstilsrelaterede sygdom! Hvis du vil vide mere Alt, hvad du behøver at vide om sygdommen type 2-diabetes, fremgår af DSAM s kliniske vejledning, som ligger frit tilgængelig på Det er let at søge i den. Måske er du typen, som bedre lærer via bogform på vej til eller fra din arbejdsplads (eller hjemme i sofaen): Din chef vil næppe nægte dig at bruge 150,- kr. på at købe et eksemplar. Og du har overenskomstmæssigt både ret og pligt til at efteruddanne dig! ARTIKLER 23