Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje?

Transkript

1 Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje? Birgit Villadsen, ledende oversygeplejerske, MPH Marianne Spile, klinisk oversygeplejerske, MKS Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital

2 Definition Klinisk retningslinje Systematisk udarbejdede retningslinjer der bruges af klinikere og patienter, når de træffer beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer. Retningslinjen kan være en del af patientforløbsbeskrivelsen og er baseret på bedste videnskabelige grundlag (evidensbaseret viden). Reference: Sundhedsstyrelsen. Patientforløb og kvalitetsudvikling, 1999

3 Definition Klinisk retningslinje Systematisk udarbejdede retningslinjer der bruges af klinikere og patienter, når de træffer beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer. Retningslinjen kan være en del af patientforløbsbeskrivelsen og er baseret på bedste videnskabelige grundlag (evidensbaseret viden). Reference: Sundhedsstyrelsen. Patientforløb og kvalitetsudvikling, 1999

4 Processen

5 Processen omkring udarbejdelse af kliniske retningslinjer 1. Identificering af problemstilling 2. Formuler et fokuseret spørgsmål 3. Dette spørgsmål benyttes som udgangspunkt for en systematisk litteratursøgning med henblik på at afdække relevant forskning publiceret i artikler 4. Forskningen vurderes kritisk med hensyn til pålidelighed og generel anvendelighed. 5. Forskningen danner baggrund for udarbejdelse af anbefalinger for det fokuserede spørgsmål Anbefalingerne bliver begrundet udfra konklusionerne fra forskningsresultaterne 6. Evidensen bag anbefalingen dokumenteres Frit efter: Willmann A, Stoltz P, Bathsevani C Evidensbaseret sygepleje en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed, 2.udg., Gads Forlag, 2007, s. 36

6 Problemidentifikation Baggrund Hvad er problemet erkendelse af dårlig eller tvivlsom kvalitet uforklarede variationer muligt forbedringspotentiale Kilde: Sundhedsstyrelsen. National Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, 2002 Hvor stort er problemet beskrivelse af problemets hyppighed / forekomst Hvorfor er det et problem beskrivelse af årsager til problemet Hvilke konsekvenser har problemet beskrivelse af problemets alvorlighed og konsekvenser hvad mener patienter om problemet / patientperspektivet

7 Kliniske retningslinjer i 2010 Dyspnø Pårørende Smerter Kognitive forstyrrelser Patientforløb

8 Kliniske retningslinjer i 2011 De sidste 48 timer Lymfødem Obstipation Delir

9 Baggrund Hvad er problemet erkendelse af dårlig eller tvivlsom kvalitet uforklarede variationer muligt forbedringspotentiale Kohorte studier Problemidentifikation Kilde: Sundhedsstyrelsen. National Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, 2002 Hvor stort er problemet beskrivelse af problemets hyppighed / forekomst Hvorfor er det et problem beskrivelse af årsager til problemet Hvilke konsekvenser har problemet beskrivelse af problemets alvorlighed og konsekvenser hvad mener patienter om problemet / patientperspektivet Kvalitative studier

10 To videnskabelige retninger Kvantitativ forskning > Dokumenterer effekten af pleje og behandling Kvalitativ forskning > Beskriver og fortolker fænomener (f.eks. patient oplevelser)

11 Processen omkring udarbejdelse af kliniske retningslinjer 1. Identificering af problemstilling 2. Formuler et fokuseret spørgsmål 3. Dette spørgsmål benyttes som udgangspunkt for en systematisk litteratursøgning med henblik på at afdække relevant forskning publiceret i artikler 4. Forskningen vurderes kritisk med hensyn til pålidelighed og generel anvendelighed. 5. Forskningen danner baggrund for udarbejdelse af anbefalinger for det fokuserede spørgsmål Anbefalingerne bliver begrundet udfra konklusionerne fra forskningsresultaterne 6. Evidensen bag anbefalingen dokumenteres Frit efter: Willmann A, Stoltz P, Bathsevani C Evidensbaseret sygepleje en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed, 2.udg., Gads Forlag, 2007, s. 36

12 Fokuseret spørgsmål Det fokuserede spørgsmål skal indeholde: Patientgruppe Interventionen Alternativet til interventionen Det målte resultat Hvordan identificeres delirium? Hvad er den bedste medicinske behandling af delirium?

13 Fokuseret spørgsmål Det fokuserede spørgsmål skal indeholde: Patientgruppe Intervention Alternativ intervention Måleparameter Er der evidens for, at Cognitive Assessment Method (CAM) sammenlignet med ingen brug af diagnostisk instrument eller brug af andre diagnostiske instrumenter identificerer udvikling af delirium? Er der evidens for at halloperidol er bedre end anden medicinsk behandling, hos patienter med delirium?

14 Processen omkring udarbejdelse af kliniske retningslinjer 1. Identificering af problemstilling 2. Formuler et fokuseret spørgsmål 3. Dette spørgsmål benyttes som udgangspunkt for en systematisk litteratursøgning med henblik på at afdække relevant forskning publiceret i artikler 4. Forskningen vurderes kritisk med hensyn til pålidelighed og generel anvendelighed. 5. Forskningen danner baggrund for udarbejdelse af anbefalinger for det fokuserede spørgsmål Anbefalingerne bliver begrundet udfra konklusionerne fra forskningsresultaterne 6. Evidensen bag anbefalingen dokumenteres Frit efter: Willmann A, Stoltz P, Bathsevani C Evidensbaseret sygepleje en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed, 2.udg., Gads Forlag, 2007, s. 36

15 Litteratursøgning og strategi Formål Skal beskrives så detaljeret, at det er muligt for andre at gentage søgningen Indeholder Søgeord Anvendte søgedatabaser Afgrænsninger (limits), f.eks. alder, intervention og studiedesign Tidspunkt for søgning

16 Søgeord Er der evidens for, at Cognitive Assessment Method (CAM) sammenlignet med ingen brug af diagnostisk instrument eller brug af andre diagnostiske instrumenter identificerer udvikling af delirium? Er der evidens for at halloperidol er bedre end anden medicinsk behandling, hos patienter med delirium? CAM Assessment Measurement Halloperidol Medical treatment Medication Delirium

17 Databaser Indsamler kliniske retningslinjer fra hospice, palliative teams og palliative enheder Nationale retningslinjer http// Internationalt - Forskellige Guidelines netværk

18 Databaser Databaser Cochrane liberary mhp metaanalyser Medline Embase Cinahl Psychinfo Håndsøgning (referencelister fra valgte artikler)

19 Limits Alder over 65 år Engelsksprogede referencer % delirium forårsaget af alkoholabstinens

20 Søgeord Patientgruppe: Orthopaedic OR Hip Fracture OR Fractured Neck of Femur OR Hip Surgery AND Emne: Confusion OR Acute Confusional State OR Acute Mental State OR Acute Organic Syndrome OR Organic Brain Syndrome OR Cognitive Disorder OR Postoperative Confusion OR Mental Status OR Confusion Epidemiology OR Delirium AND Områder der skal belyses I emnet: Assessment OR Measurement OR Scales. Udvælgelseskriterier Inklusion Eksklusion Databaser Litteraturtyper Metaanalyser Randomiserede klinisk kontrollerede studier Kohorte studier Valideringsstudier Oversigtsartikler Kvalitative studier Limits Engelsk sprogede artikler Artikler patientgruppen en anden end patienter med hoftebrud metode ej beskrevet abstrakt ej udarbejdet duplikater reviews med karakter af lærebog PubMed CINAHL Cochrane Library Håndsøgning fra referencelister Patientpopulation Patienter > 65 år med hoftebrud

21 Processen omkring udarbejdelse af kliniske retningslinjer 1. Identificering af problemstilling 2. Formuler et fokuseret spørgsmål 3. Dette spørgsmål benyttes som udgangspunkt for en systematisk litteratursøgning med henblik på at afdække relevant forskning publiceret i artikler 4. Forskningen vurderes kritisk med hensyn til pålidelighed og generel anvendelighed. 5. Forskningen danner baggrund for udarbejdelse af anbefalinger for det fokuserede spørgsmål Anbefalingerne bliver begrundet udfra konklusionerne fra forskningsresultaterne 6. Evidensen bag anbefalingen dokumenteres Frit efter: Willmann A, Stoltz P, Bathsevani C Evidensbaseret sygepleje en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed, 2.udg., Gads Forlag, 2007, s. 36

22 Udvælgelse og vurdering af litt. 1. Læs abstrakts med baggrund i de fokuserede spørgsmål 2. Egnede artikler bestilles hjem og læses af to personer uafhængigt af hinanden vha checklister 3. De enkelte vurderinger sammenlignes 4. Evt. forskelle i vurderinger diskuteres i hele gruppen 5. I metodeafsnittet beskrives, hvordan man er nået frem til konsensus

23 Checkskemaer til litt.vurdering Til vurdering af kvantitative artikler anvendes checklister for: Metaanalyser Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Casecontrol undersøgelser Kohorte undersøgelser Diagnostiske tests Center for kliniske retningslinjer Kilde: Sekretariat for Referenceprogrammer, SST Til vurdering af kvalitative artikler anvendes instrumentet: Critical Appraisal Skills Programme (CAPS)

24 Processen omkring udarbejdelse af kliniske retningslinjer 1. Identificering af problemstilling 2. Formuler et fokuseret spørgsmål 3. Dette spørgsmål benyttes som udgangspunkt for en systematisk litteratursøgning med henblik på at afdække relevant forskning publiceret i artikler 4. Forskningen vurderes kritisk med hensyn til pålidelighed og generel anvendelighed. 5. Forskningen danner baggrund for udarbejdelse af anbefalinger for det fokuserede spørgsmål Anbefalingerne bliver begrundet udfra konklusionerne fra forskningsresultaterne 6. Evidensen bag anbefalingen dokumenteres Frit efter: Willmann A, Stoltz P, Bathsevani C Evidensbaseret sygepleje en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed, 2.udg., Gads Forlag, 2007, s. 36

25 Litteraturgennemgang Formål RCT Angive hovedkonklusioner fra litteraturen Hvad ved man inden for det pågældende område Hvad ved man ikke

26 Begrundelse Fokuseret spørgsmål Er der evidens for at halloperidol er bedre end anden medicinsk behandling i den medicinsk behandling hos patienter med delirium? Begrundelse ud fra forskningsresultaternes konklusioner I et cochrane review fra 2006 konkluderes det, at der er sparsom evidens for effektive interventioner til forebyggelse og behandling af delirium, idet der kun identificeres to studier med tilstrækkelig høj evidens til at vise effekten ved en forebyggende strategi (26), Ia. I det ene studie dokumenteres, at lave doser Haloperidol ingen effekt har på incidensen af delirium, men at det kan reducere sværhedsgraden og varigheden af delirium samt forkorte indlæggelsestiden hos patienter med hoftebrud (27), Ib. Kilde: Forbes C, 2007

27 Anbefalingerne Anbefalingerne skal Opstilles punktformet og logisk opbygget Være specifikke og entydige Være handlingsanvisende

28 Anbefaling Fokuseret spørgsmål Er der evidens for at halloperidol er bedre end anden medicinsk behandling i den medicinsk behandling hos patienter med delirium? Anbefaling Haloperidol, neuroleptica primære valg Midazolam sekundære valg Kilde: Forbes C, 2007

29 Fokuseret spørgsmål Begrundelse Er der evidens for, at Cognitive Assessment Method (CAM) sammenlignet med ingen brug af diagnostisk instrument eller brug af andre diagnostiske instrumenter identificerer udvikling af delirium? Begrundelse ud fra forskningsresultaternes konklusioner Til diagnosticering af delirium er der udviklet et simpelt instrument Confusion Assessment Mehtod (CAM), som fokuserer på de kliniske kendetegn på delirium. CAM er udarbejdet af et ekspertpanel på baggrund af The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised (DSM-III-R). De diagnostiske kriterier er: 1. Akut begyndelse og fluktuerende forløb 2. Uopmærksomhed 3. Uorganiseret tankegang 4. Ændret bevidsthedsniveau For at diagnosticere delirium kræves at kriterium 1 og 2 samt 3 eller 4 er til stede. CAM er afprøvet på medicinske og geriatriske patienter i to uafhængige afdelinger og viste sig at være et validt og pålideligt instrument til diagnosticering af delirium. Anvendelse af redskabet kræver øvelse, eller at der foreligger en hjælpetekst som forklarer de enkelte kriterier, f.eks. i form af en klinisk retningslinie. Valideringen af redskabet viste 10 % falsk-positive (20;21), III. Kilde: Forbes C, 2007

30 Anbefaling Fokuseret spørgsmål Er der evidens for, at Cognitive Assessment Method (CAM) sammenlignet med ingen brug af diagnostisk instrument eller brug af andre diagnostiske instrumenter identificerer udvikling af delirium? Anbefaling Tidlig identifikation af patienter med delirium ved hjælp af Cognitiv Assessment Method (CAM) Kilde: Forbes C, 2007

31 Processen omkring udarbejdelse af kliniske retningslinjer 1. Valg af emne 2. Formuler et fokuseret spørgsmål 3. Dette spørgsmål benyttes som udgangspunkt for en systematisk litteratursøgning med henblik på at afdække relevant forskning publiceret i artikler 4. Forskningen vurderes kritisk med hensyn til pålidelighed og generel anvendelighed. 5. Forskningen danner baggrund for udarbejdelse af anbefalinger for det fokuserede spørgsmål Anbefalingerne bliver begrundet udfra konklusionerne fra forskningsresultaterne 6. Evidensen bag anbefalingen dokumenteres Frit efter: Willmann A, Stoltz P, Bathsevani C Evidensbaseret sygepleje en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed, 2.udg., Gads Forlag, 2007, s. 36

32 Publikationstype Metaanalyser Randomiserede, kontrollerede studie Kontrolleret, ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelser Diagnostiske test (direkte diagnostisk metode) Evidens niveau Ia Ib IIa IIb IIb Evidens styrke A B Case-control undersøgelse Diagnostiske test (indirekte nosografisk metode) Beslutningsanalyse Deskriptiv undersøgelse III III III III C Mindre serier, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel IV IV D

33 Begrundelse Fokuseret spørgsmål Er der evidens for at halloperidol er bedre end anden medicinsk behandling i den medicinsk behandling hos patienter med delirium? Begrundelse ud fra forskningsresultaternes konklusioner I et cochrane review fra 2006 konkluderes det, at der er sparsom evidens for effektive interventioner til forebyggelse og behandling af delirium, idet der kun identificeres to studier med tilstrækkelig høj evidens til at vise effekten ved en forebyggende strategi (26), Ia. I det ene studie dokumenteres, at lave doser Haloperidol ingen effekt har på incidensen af delirium, men at det kan reducere sværhedsgraden og varigheden af delirium samt forkorte indlæggelsestiden hos patienter med hoftebrud (27), Ib. Kilde: Forbes C, 2007

34 Anbefaling Fokuseret spørgsmål Er der evidens for at halloperidol er bedre end anden medicinsk behandling i den medicinsk behandling hos patienter med delirium? Anbefaling Haloperidol, neuroleptica primære valg (A) Midazolam sekundære valg Kilde: Forbes C, 2007

35 Forskningsdesign Metaanalyser af randomiserede, kontrollerede undersøgelser Mindst én randomiseret, kontrolleret undersøgelse Evidens styrke Ia Ib Evidens grad A Mindst én god kontrolleret, ikke randomiseret undersøgelse Mindst én anden type eksperimentel, ikke randomiseret undersøgelse uden kontrolgruppe Gode deskriptive undersøgelser (fx kohorte, case-control studier, kvalitative undersøgelser) IIa IIb III B C Ekspertkomité eller velestimerede autoriteter IV D

36 Konsensuskonference Formål: at vurdere eksisterende ekspert viden om et emne mhp. at nå til enighed om en anbefaling for emnet Anvendes når, der indenfor det pågældende emne: ikke forefindes evidens evidensen er for ringe evidensen har forskellige konklusioner Konsensuspanelet består af: Arbejdsgruppens medlemmer, der stiller uddybende spørgsmål Eksperter, der fremfører viden på området Forberedelse: Forbered spørgsmål evt. udfra litteratur om emnet

37 Konsensuskonference Mødeleder: Formanden for arbejdsgruppen Referat fra mødet: Udarbejdes af en valgt repræsentant fra arbejdsgruppen Processen under konsensuskonferencen: Eksperterne fremfører hver især deres synspunkter omkring emnet Eksperterne besvarer arbejdsgruppens spørgsmål Eksperterne argumenterer for deres synspunkter og gruppen arbejder sig hen imod konsensus Formanden konkluderer

38 Konsensuskonference Efter konferencen: Konklusionerne sammenfattes til anbefalinger i den kliniske retningslinje Anbefalingerne fremsendes til eksperterne til godkendelse

39 Konsensuskonference Efter konferencen: Konklusionerne sammenfattes til anbefalinger i den kliniske retningslinje Anbefalingerne fremsendes til eksperterne til godkendelse

40 Evidensbaseret praksis En evidensbaseret praksis vil sige at integrere den individuelle kliniske ekspertise med den bedste, tilgængelige eksterne kliniske evidens, som den fremgår af systematisk søgning Sackett et al, 1996

41 Evidensbaseret praksis viden Willmann A, Stoltz P, Bathsevani C Evidensbaseret sygepleje en bro mellem forskning og den kliniske virksomhed, 2.udg., Gads Forlag, 2007, s. 36

42 Hjælp til grupperne Marianne Bibliotekar i PAVI 5 timer pr. uge Hjælper med litteratursøgning og bestilling af artikler Mathilde Kandidat i Folkesundhedsvidenskab Sekretariat DMCG-PAL DMCG-Pall, klin. retningsl. 25% af arbejdstiden Kommer ud i arbejdsgrupperne og vejleder mras0077@bbh.regionh.dk Telefonnr