Registreringsskema Den Uro-onkologiske Fællesdatabase

Transkript

1 Peniscancerdatabasen Registreringsskema Den Uro-onkologiske Fællesdatabase Patientoverblik CPR-nr. Navn: Diagnose Dato for biopsitagning: dd-mm-åååå Er patienten set på højt specialiseret center? 1: Ja Kardinalsymptomer: 1: Ingen 2: Blødning 3: Infektion 4: Lymfeknudesvulst 5: Sår på penis 6: Phimosis 7: Metastasesymptomer 1: Maligne smerter 2: Lymfeknudesvulst 3: Lymfødem 4: Anæmi ved neoplasmer 8: Andet Risikofaktorer: 1: Ingen 2: Phimosis 3: Balanopostitis 4: Tidl. eller aktuel kondylom sygdom 5: Tidl. cirkumcideret (alder på opr. tidspunkt): 6: BXO eller lichen sclerosus et atroficus 7: HPV status (Pos.(kun ved high risk fagtyper)/neg.) (ingen el. low risk fagtyper) /ukendt/vaccineret: 8: Andet Primær diagnose: 1: Planocellulært carcinom 2: Carcinoma in situ (CIS kode: DD074) Baseret på: 1: Klinisk undersøgelse alene 2: Histologi 3: Andet Primær tumor lokalisation: 1: Glans 2: Præputium 3: Penisskaft 4: Uretral Billeddiagnostik (1. kryds): 1: CT 2: MRI 3: Ultralyd 4: Lymfescintigrafi 5: PET-CT 6: Ingen ctnm (sæt ring om de aktuelle værdier): T: Tx, T0, T1, T2, T3, T4 N: Nx, N0, N1, N2, N3 M: Mx, M0, M1 Peniscancerdatabasen Registreringsskema Den Uro-onkologiske Fællesdatabase 1

2 Behandling Dato for beslutning om behandling: dd-mm-åååå Primær behandling: 1: Ingen behandling 2: Kurativ 3: Palliativ Dato for opstart af primær behandling: dd-mm-åååå Kirurgisk behandling: 1. Laser kirurgi (Kode: KKGB00 + KZXF10 og KKGD00/KKGD05 + KZXF10) 2: Lokal excision (organ bevarende) (Kode: KKGD00 eller KKGD05) 3: Lokal excision (organ bevarende) med hudtransplantat (kode: KKGD00 + KZZA00) 4: Glans amputation (kode: KKGD 00) 5: Glans amputation med hudtransplantat (neo-glans) (kode: KKGD 00 + KZZA 00) 6: Partiel amputation (kode: KKCG 00) 7: Total amputation (kode: KKGC 10) Lymfeknude kirurgi: 1. Ja 1: Sentinel node a: Højre b: Venstre c: Bilateralt 2: Ingunial a: Højre b: Venstre c: Bilateralt 3: Pelvin kirurgi a: Højre b: Venstre c: Bilateralt 2: Nej (Hvis nej ved >pt1 angives årsag som nedenfor) 1: Komorbiditet 2: Pt. fravælger 3: Anden årsag 4: Oplysning mangler Strålebehandling: 1. Ja Ekstern RT Dosis: Lokal Inguinal Pelvin Oplysning mangler Brachyterapi Dosis: 2. Nej Kemoterapi: 1: Ja Neoadjuvant Adjuvant Kombineret kemo-strålebehandling: 1: Ja Tidlige og behandlingskrævende komplikationer til primærbehandling (<3 mdr.): 1. Reoperation 2: Blødning 3: Sårinfektion 4: Hudnekrose 5: Meatusstenose 6: Lymfocele 7: Trombose 8. Lymfødem 9: Erektil dysfunktion (ved organbevarende kirurgi) 10: Andet 11: Oplysning mangler 12: Ingen HPV test på primærtumor: 1. Pos. 2: Neg. 3: Ej udført 4: Oplysning mangler 5: Virus fag type - (high risk er 16,18,31,33,51 og low risk er 6 og 11) Peniscancerdatabasen Registreringsskema Den Uro-onkologiske Fællesdatabase 2

3 Kontrol Obligatorisk ved 2 og 5 år, efter primær behandling Dato for kontrol: dd-mm-åååå Recidiv/progression: Dato for behandling: dd-mm-åååå 1: Ja Klinisk (M1 og/eller sygdomsrelateret symptomudvikling) 1: Lokoregionalt 2: M1 Sene og behandlingskrævende komplikationer relateret til kirurgi (>3 mdr.): 1: Meatusstenose 2: Lymfocele 3: Trombose 4: Let lymfødem 5: Svært lymfødem -nedsat eller ophørt arbejdsevne 6: Erektil dysfunktion (ved organbevarende kirurgi) 7: Andet 8: Oplysning mangler 9: Ingen Sene komplikationer til radioterapi (inguinal og pelvin bestråling): 1: Lymfocele 2: Trombose 3: Lymfødem 4: Erektil dysfunktion (ved organbevarende kirurgi) 5: Blære symptomer 6: Tarm funktion 7: Andet 8: Oplysning mangler 9: Ingen Opfølgning 5 år efter diagnose Dato for opfølgning: dd-mm-åååå Status: 1: Med kendt sygdom 2: Uden kendt sygdom 3: Ikke oplyst Lokalt recidiv, antal efter primærbehandling: Regionale metastaser: Lokal: Dato: dd-mm-åååå 1: Inguinalt Højre Venstre Bilateralt 2: Pelvint Højre Venstre Bilateralt Peniscancerdatabasen Registreringsskema Den Uro-onkologiske Fællesdatabase 3

4 Behandling: 1: Lymfeknudekirurgi Sygehus/klinik (dd-mm-åååå) 2: Strålebehandling Sygehus/klinik (dd-mm-åååå) 3: Cytostatika Sygehus/klinik (dd-mm-åååå) 4: Ingen behandling Fjernmetastaser: Dato: dd-mm-åååå Lokal: 1: Fjernt beliggende lymfeknuder 2: Lever 3: Lunger 4: Skelet Behandling: 1: Kirurgi (dd-mm-åååå) 2: Strålebehandling (dd-mm-åååå) 3: Cytostatika Sygehus/klinik (dd-mm-åååå) 4: Ingen behandling Bestående komplikation 5 år efter primærbehandling: 3: Ikke oplyst 4: Lymfødem 5: Andet Peniscancerdatabasen Registreringsskema Den Uro-onkologiske Fællesdatabase 4

5 Peniscancerdatabasen Registreringsskema foreløbig registrering Den Uro-onkologiske Fællesdatabase Patientoverblik CPR-nr. Navn: Lokalt recidiv Dato for lokal recidiv: (dd-mm-åååå) Tumorplacering: 1: Præputiet 2: Glans 3: Penisskaft 4: Uretral Behandling: Formål med behandlingen: 1: Kurativ 2: Palliativ 3: Ikke oplyst Kirurgisk behandling: Strålebehandling: Startdato (dd-mm-åååå) Kemoterapi: Startdato (dd-mm-åååå) Komplikationer til recidiv indenfor 3 måneder: 1: Reoperation 2: Blødning 3: Infektion 4: Hudnekrose 5: Meatusstenose 6: Lymfocele 7: Trombose 8: Lymfødem 9: Andet 10: Ikke oplyst Peniscancerdatabasen Registreringsskema Den Uro-onkologiske Fællesdatabase 5

6 Død Dødsårsag: 1: Er patienten død af peniscancer? 2: Er patienten død af anden årsag? Peniscancerdatabasen Registreringsskema Den Uro-onkologiske Fællesdatabase 6