Tilsyn. Balance mellem kontrol og læring. Oplæg på DEMC8 26. oktober 2018 Enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Charlotte Hjort

Transkript

1 Tilsyn Balance mellem kontrol og læring Oplæg på DEMC8 26. oktober 2018 Enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Charlotte Hjort 31. oktober 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed

2 Baggrund for tilsyn STPS 31. oktober 2018

3 Politisk aftale om risikobaseret tilsyn Risikobaseret tilsyn med alle behandlingssteder på sundhedsområdet, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af en autoriseret sundhedsperson. Ressourcerne anvendes der, hvor risikoen for patientsikkerheden ud fra en løbende helhedsbetragtning er størst. Fokus på områder, hvor der er høj risiko for patientsikkerheden, og hvor konsekvenserne af fejl og mangler kan være alvorlige. Hensyn til behandling af særlige svage eller sårbare grupper. Kilde: Sundheds- og Ældreministeriet 11. februar 2016 STPS 31. oktober 2018

4 Styrelsens strategi for tilsyn Behandlingssteder og sundhedspersoner skal levere behandling som har en kvalitet over et minimumsniveau. Styrelsen ønsker en hensigtsmæssig balance mellem tilsyn og læring målrettet behandlingssteder og sundhedspersoner Vi skal have fokuserede og risikobaserede tilsynsindsatser Tilsynet skal være professionelt og troværdigt. Det indebærer blandt andet at sanktioner skal være konsistente og proportionale Vi skal have transparente og risikobaserede modeller, der kan identificere behandlingssteder og sundhedspersoner Interessenter skal inddrages på strategisk og fagligt niveau Link til strategien 4

5 Risikobaseret? JA Aktuelt: Temaer og underliggende målepunkter Fremtidigt: Temaer og underliggende målepunkter Risikopersoner Risikoorganisationer STPS 31. oktober 2018

6 Typer af tilsyn: 1. Organisationstilsyn 2. Individtilsyn Det skal være trygt at være patient I et sikkert og lærende sundhedsvæsen STPS 31. oktober 2018

7 Undertyper af tilsyn Individtilsynet faglighed mgl. faglig kompetence, afv. ordinationer egnethed sygdom, misbrug Organisationstilsynet planlagt i øjeblikket ud fra stikprøver reaktivt på baggrund af konkret bekymring

8 Patientsikkerhed - Kvalitet

9 Tilsynsforpligtelsen 16 faggrupper, i alt personer Sygeplejerske: SOSU-assistent: Læge: Fysioterapeut: Bioanalytiker: Ergoterapeut: Tandlæge: Jordemoder: Optiker/optometrist: Radiograf: Tandplejer: Fodterapeut: Klinisk diætist: Kiropraktiker: 900 Klinisk tandtekniker: 537 Bandagist: 145 Antal behandlingssteder ca

10 Styrelsens strategi for læring Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker at integrere læringsperspektivet i en overordnet model for styrelsens virksomhed. Styrelsen for Patientsikkerhed opererer med et bredt læringsbegreb, der trækker på data fra mange kilder. Synergipotentialet mellem det risikobaserede tilsyn og læringsarbejdet skal udnyttes. Interessenter inddrages på strategisk og fagligt niveau. Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser bevares sanktionsfrit. Læringsprodukter skal formidles mere segmenteret med henblik på, at målgrupperne får de rigtige informationer på en formålstjenstlig måde. Link til strategien 10

11 Gennemførelse af organisationstilsyn STPS 31. oktober 2018

12 Kilder til brug for tilsynet Afgørelser fra Klagecentret (tidl. Patientombud) Domme fra domstolene SPOOP Retslægelige ligsyn Andre sundhedspersoner Pressen Borgerhenvendelser Internationale informationer

13 Risikoområder Risikoorganisationer Risikopersoner Analysesektion Strategisk følgegruppe Analyse Presse Bekymringshenvendelser Arbejdstilsynet Sundhedsdataprogrammet Patientklager DATA IKAS - akkreditering Resultater socialtilsyn STPS egne data (ESDH m.m.) Erstatningssager Patienterstatningen (risikoområder) Andre risikokilder DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase (risikoområder) 31. oktober 2018

14 Udvikling af målepunkter Arbejdsgrupper med inddragelse af eksterne interessenter 2-3 møder konferering ind i mellem Involvering af sagkyndige Intern bearbejdning Høring Tilretning Evaluering/kalibrering 31. oktober 2018

15 Temaer i 2018 Medicinhåndtering/medicinering og overgange i patientforløb Eksemplificeret ved patientforløb for patienter med skizofreni og samtidig somatisk sygdom samt kronisk sygdom - diabetes: Patienter med skizofreni dør 20 år tidligere end baggrundsbefolkningen kronisk sygdom, mange kontakter, risiko for at udvikle somatiske sygdomme Patienter med diabetes kronisk sygdom, mange kontakter, også alvorlig sygdom, stor gruppe af patienter, risiko for at udvikle andre sygdomme Megen medicinhåndtering Mange overgange

16 Typer af behandlingssteder i 2018 Sundhedsfaglig virksomhed på: Sygehuse (somatik og psykiatri) Almen praksis Praktiserende speciallægepraksisser - psykiatri Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen/plejehjem/akutfunktioner i kommunerne Bosteder Misbrugscentre Tandklinikker (tandlæge- og tandplejeklinikker) Diætistklinikker og diætistfunktioner Optikerbutikker 31. oktober 2018

17 Stikprøver og risikoudvælgelse Kortlægning af normalbillede baseline Stikprøver inden for forskellige områder og behandlingsstedstyper Risikobaseret udvælgelse Ud fra udvælgelseskriterier/risiko Stikprøveudvælgelse 17 17

18 Sanktioner i organisationstilsynet Henstilling Henstilling med anmodning om handleplan Påbud Forbud helt eller delvist

19 Ensartethed Kalibreringsgrupper Task Force 31. oktober 2018

20 Status på tilsyn i akutafdelinger STPS 31. oktober 2018

21 21

22 Risikoområder i akutafd. (25 tilsyn) Eksempler: Rammedelegationer Mgl. Indikation og kontraindikationer, bivirkninger og proces for opretholdelse af kompetencer Journalføring Indlæggelse og udskrivelse men intet ind i mellem Opfølgning på skæve vitalparametre Ordinationer, som aldrig bliver gennemført Parakliniske undersøgelser Opfølgning under indlæggelse og efter udskrivelse Ansvarsfordeling

23 Læring STPS 31. oktober 2018

24 Læring i forbindelse med tilsyn Udarbejdelse af målepunkter inkl. interessentinddragelse Før Informationsmøder Artikler og interviews i fagblade Under Efter Dialog og sparring Information om fx handlingstiltag Refleksion Lokale læringstiltag Lommekort Interne audits Handleplaner Procedureændringer Kurser Kompetenceudvikling Erfaringsopsamling (udgives af STPS)

25 Cases Psykiatrien Nordjylland Ålborg Kommune Thisted Kommune 31. oktober 2018

26 Erfaringsopsamlinger fra tilsynsrækker 26

27 27 Læring i forbindelse med utilsigtede hændelser Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser

28 Man kan bruge UTH er til: Belysning af mønstre og tendenser Læring på baggrund af både enkelt hændelser og flere hændelser 28

29 Man kan ikke bruge UTH er til: Sanktioner fra arbejdsgiver, STPS eller domstolene Isoleret beslutningsgrundlag Oplysninger fra DPSD om personer Kilde til, om en problemstilling er løst eller ej eller steder gives Sammenligning på tværs af fagområde, geografi mv. ikke videre til tilsyn! 29

30 Epikrise-projektet Behov for bedre sammenhæng, herunder: Tydeligere ansvarsfordeling ved opfølgning Mere tydeligt, hvad egen læge skal gøre Tydelighed ved medicinændringer Bedre opbygning af epikriser

31 WHO-initiativ, der skal nedbringe antallet af skader ved medicinering med 50 %. Omfatter: polyfarmaci patientovergange højrisikosituationer.

32 Arbejdet med patientsikkerhed lokalt Afgørende med ledelsesopbakning Læring på baggrund af enkelt hændelse Fx ved kerneårsagsanalyser Belysning af mønstre og tendenser det pågældende lokale sted

33 Konklusion STPS 31. oktober 2018

34 Synergi mellem tilsyn og læring Analyse af data Følgegruppe Strategisk rådgivning Risikoområder Kvalitetsprogrammet Interessent involvering Tilsynsaktiviteter Læringsaktiviteter Interessent involvering Både lærings- og tilsynsaktiviteter har til formål at ændre organisationers og sundhedspersoners adfærd STPS 31. oktober 2018

35 Tak for opmærksomheden