Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke

Transkript

1 Egedal Kommune Dronning Dagmars Vej Ølstykke Att. Ledelsen for Hjemmesygeplejen, område Ølstykke Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Vi skal indledningsvist meget beklage, at det ikke har været muligt at træffe afgørelse i sagen på et tidligere tidspunkt. 15. februar 2018 Sagsnr /2/ Reference MJO T E stpssjur@sst.dk Styrelsen har den 19. september 2017 partshørt Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk. 1. Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, har den 3. oktober 2017 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Med venlig hilsen Mie Hindborg Johansen Specialkonsulent, cand.jur.

2 Egedal Kommune Dronning Dagmars Vej Ølstykke Att. Ledelsen for Hjemmesygeplejen, område Ølstykke AFGØRELSE 15. februar 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsyn den 22. maj 2017 et påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, om: Sagsnr /2/ Reference MJO T E stpssjur@sst.dk 1) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder blandt andet sikre efterlevelse af instruksen om sundhedsfaglig dokumentation, fra dags dato. 2) at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder blandt andet sikre efterlevelse af instruksen herom, fra dags dato. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 22. maj 2017 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for to patienter. Endvidere indgår de bemærkninger fra behandlingsstedet, som styrelsen modtog den 1. juni Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på flere kritisable forhold vedrørende journalføringen af den udførte sundhedsfaglige behandling og kritisable forhold vedrørende medicinhåndteringen. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynet henvises til tilsynsrapporten om tilsynsbesøget. Styrelsen har endvidere benyttet oplysninger i Hjemmesygeplejen i Egedal Kommunes partshøringssvar af 3. oktober Høringssvaret bestod af bemærkninger til de faktuelle forhold, som har medført enkelte præciseringer i rapporten og i det følgende. Derudover bestod høringssvaret af handleplaner med henblik på at rette op på de fund, der blev gjort ved tilsynet. Side 2

3 Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af handleplanerne kan konkluderes, at ændringerne og tiltagene er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har videre lagt vægt på, at der for dele af handleplanen er anført en tidshorisont som primo Journalføring Ved tilsynsbesøget den 22. maj 2017 kunne Styrelsen for Patientsikkerhed konstatere, at der ved Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af bekendtgørelse nr af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Ved tilsynsbesøget den 22. maj 2017 foretog Styrelsen for Patientsikkerhed en gennemgang af to patienters journaler. Side 3

4 Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der manglede en fuldstændig beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer, eksempelvis om søvn og hvile. Der var endvidere ikke en fyldestgørende liste over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt dokumentation af, hvilke aftaler, der var indgået med den behandlingsansvarlige læge eksempelvis i forhold til diabetes. Der fremgik ikke af journalerne en beskrivelse af opfølgning og evaluering af pleje og behandling, ligesom dokumentationen i forhold til diabetes og smerter var sparsom og ikke fyldestgørende. Journalerne var derudover ikke ført på en overskuelig og systematisk måde, da dokumentationen ikke blev ført i én journal. Der forelå separate papirskemaer for måling af blodsukker og vægt uden der var foretaget krydshenvisning til den øvrige journal. Hvis behandlingssteder fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshenvisning, at journalen er opdelt i flere dele, og hvor og hvilke typer dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal. Det sikrer, at der altid er et samlet overblik over behandlingen. Det fremgår videre af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Styrelsen kunne ved besøget konstatere, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at denne ikke blev fulgt konsekvent af personalet. Styrelsen fik hertil under tilsynsbesøget oplyst, at vikarer ikke havde selvstændig adgang til at dokumentere i journalen, hvorfor de anvendte en fastansats log-in. Kommunen har i partshøringssvar af 3. oktober 2017 præciseret, at personalet journalfører i samarbejde med vikarer, og at det påføres, hvilken vikar, der har foretaget den journalførte behandling og pleje. Side 4

5 Det ændrer efter styrelsens opfattelse ikke på, at vikarernes begrænsede adgang udgør en risiko for patientsikkerheden, fordi vikarer på tilsynstidspunktet ikke havde selvstændig adgang til at logge på systemet og dermed ikke kunne tilgå journal eller medicinmodel i eksempelvis akutte situationer. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Medicinhåndtering Det fremgår af pkt i vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Det fremgår videre af pkt i vejledningen, at den medhjælper, der dispenserer et lægemiddel, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Hvis en medhjælper er i tvivl om en lægemiddelordination, skal medhjælperen ikke administrere lægemidlet til patienten, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen med henblik på en afklaring. Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at personalet skal kontrollere, at antallet af tabletterne på medicinlisten er det samme, som antallet af tabletter i doseringsæskerne. Ved tilsynsbesøget den 22. maj 2017 konstaterede styrelsen, at der i en stikprøve var uoverensstemmelse mellem medicinliste, ordination og ophældning, og det blev i den forbindelse konstateret, at der var doseret forkert hjertemedicin. Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, indsendte efter tilsynet en udtalelse til styrelsen. Det fremgår af udtalelsen, at den ved tilsynet konstaterede medicinfejl var blevet rettet samme dag som tilsynet, den 22. maj I partshøringssvar af 3. oktober 2017 er det supplerende oplyst, at det ved gennemgang af medicinen samme aften blev konstateret, at der alene var fejl i én af medicinæskerne og ikke i dem alle. Styrelsen fandt ved tilsynsbesøget endvidere, at det ved en medicinordination ikke var klart, om patienten skulle have to eller tre tabletter af et præparat, da Side 5

6 der under ordination var anført to tabletter, mens der under tidspunkt var anført tre tabletter. Den ene medicinliste var desuden ikke opdateret, aktuelt handelsnavn fremgik ikke konsekvent af medicinlisten, og der var uoverensstemmelse mellem antal tabletter angivet på medicinlisten i forhold til på doseringsæsken. Endelig manglende også angivelse af patientens cpr.- nummer på doseringsæskerne. Styrelsen kunne ved besøget konstatere, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke blev fulgt konsekvent af personalet. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at de nævnte forholds karakter er udtryk for, at der ikke kan anses at være sikret en forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med reglerne herom. Det er styrelsens opfattelse, at dette udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden. Særligt om implementering af instrukser vedr. journalføring og medicinhåndtering Henset til, at der forelå instrukser for medicinhåndtering og journalføring, men at disse ikke blev fulgt konsekvent af personalet skal det i henhold til vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser understreges, at ledelsen udover udarbejdelser af instrukser også har ansvaret for: At instrukserne er kendt af personalet At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser Styrelsen finder at det er skærpende omstændighed, at disse udarbejdede og grundlæggende instrukser ikke efterleves på stedet. Konklusion Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at den manglende journalføring og fejl og mangler i medicinhåndteringen, herunder manglende efterlevelse af instrukser herom, samlet set udgør en betydelig fare for patientsikkerheden. Styrelsen har ved vurderingen lagt vægt på, at der var tale om fejl og mangler i medicinhåndteringen, der som udgangspunkt generelt rummer en alvorligere risiko for patientsikkerheden i form af fejlmedicinering, ligesom det konkret blev konstateret, at fejlene havde medført, at en patient var givet forkert dosering af hjertemedicin. I forhold til den mangelfulde journalføring har styrelsen lagt vægt på, at fravær af væsentlige helbredsoplysninger betyder, at det er vanskeligt at danne sig et Side 6

7 hurtigt overblik over patientens aktuelle helbredssituation, behov for pleje og behandling, samt iværksat pleje og behandling. Det er ligeledes vanskeligt at kunne sikre tilstrækkelig kontinuitet i pleje og behandling, samt at kunne håndtere en eventuel akut opstået situation, hurtigt og relevant. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation og for medicinhåndtering, men at disse ikke blev fulgt konsekvent, hvilket anses som en skærpende omstændighed. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder derfor Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder blandt andet sikre efterlevelse af instruksen om sundhedsfaglig dokumentation, fra dags dato. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder blandt andet sikre efterlevelse af instruksen herom, fra dags dato. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse I henhold til sundhedsloven 215 b, stk. 2, 2. pkt., skal Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Påbud offentliggøres på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside og på Det følger derudover af bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder, at det enkelte behandlingssted skal offentliggøre påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet, jf. 2, jf. 4, stk. 2. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215, stk. 2. Med venlig hilsen Side 7

8 Mie Hindborg Johansen Specialkonsulent, cand.jur. Helle Lerche Nordlund Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr af 24. september 2016 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 8

9 Offentliggørelse Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, Område Ølstykke Styrelsen for Patientsikkerhed har den 15. februar 2018 givet et påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, om at sikre tilstrækkelig journalføring og forsvarlig medicinhåndtering. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke: 1) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder blandt andet sikre efterlevelse af instruksen om sundhedsfaglig dokumentation, fra den 15. februar ) at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder blandt andet sikre efterlevelse af instruksen herom, fra den 15. februar Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 22. maj 2017 et varslet planlagt tilsyn ved Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke, som var udvalgt ved tilfældig stikprøve. Styrelsen blev i forbindelse med dette tilsyn opmærksom på, at journalføringen var mangelfuld, og at der var problemer med medicinhåndteringen. Ved tilsynsbesøget kunne Styrelsen for Patientsikkerhed ved gennemgang af journaler for to patienter konstatere, at der manglede en fuldstændig beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer, at der manglede en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt dokumentation af, hvilke aftaler, der var indgået med den behandlingsansvarlige læge. Opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling var endvidere ikke konsekvent dokumenteret. Journalerne var hertil ikke ført på en overskuelig og systematisk måde, herunder var dele af journalen ført på separate skemaer uden der var foretaget krydshenvisning til den øvrige journal. Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen desuden, at der var uoverensstemmelser mellem medicinliste, ordination og ophældning af hjertemedicin. Medicinlisten var ikke konsekvent opdateret, en medicinliste var ikke entydig i forhold til, om patienten skulle have to eller tre tabletter af et præparat, og der manglede cpr-nummer på doseringsæsker. Styrelsen fandt videre, at det var en skærpende omstændighed, at de udarbejdede instrukser for journalføring og medicinhåndtering ikke blev efterlevet på stedet. Side 9

10 Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at den utilstrækkelige journalføring og problemerne ved medicinhåndteringen samlet set udgør en betydelig fare for patientsikkerheden. Side 10