Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Transkript

1 Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen

2 Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet af fejl Læring Mulighed for gode løsningsforslag fra de involverede Et menneske burde aldrig skamme sig over, at han har taget fejl. Det er jo blot med andre ord at sige, at man er klogere i dag end i går. (Jonathan Swift) / LJ 2

3 Hvad er en utilsigtet hændelse? En hændelse som ikke skyldes patientens sygdom Som enten er: skadevoldende kunne have været skadevoldende Rapporteringspligt? Alle sundhedspersoner (jf. 198, stk. 2 i sundhedsloven). Pligten omfatter: hændelser man selv er involveret i hændelser man observerer hændelser man efterfølgende bliver opmærksom på.

4 Utilsigtede hændelser Skal alt rapporteres? Hændelser Nærhændelser(en hændelse, der bliver afværget før handling) Hændelser med risiko for gentagelser Potentiale for læring

5 Utilsigtede hændelser Hvad skal indrapporteres 1? Administrative procedurer Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med administrative procedurer i sundhedsvæsenet. Det kan være i forbindelse med sektorovergange, samt indgåelse af aftaler og tidsbestilling, eller foranlediget af indhold i fx vejledninger, procedurer og instrukser. Kliniske processer inklusive behandlinger. Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med fx undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning og sundhedsfaglig pleje. Fx kirurgi, forvekslingsindgreb ved invasive procedurer, uventet hjertestop eller dødsfald, vurderinger, prøver og undersøgelsessvar, kontinuitetsbrud ved overflytning eller overdragelse af ansvar til fx praksis eller kommunal sektor, forsinket diagnostik og behandling. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med sundhedspersoners kommunikation og dokumentation (manuel eller elektronisk) om en patient. Kategorien omfatter fx sundhedspersoners indbyrdes kommunikation om en patient ved sektorovergange, patientidentifikation, nedbrud af IT systemer, brugergrænseflader mv. Infektion Utilsigtede hændelser, hvor patienter får en infektion i forbindelse med kontakt med sundhedsvæsenet. Infektionen kan være sepsis, absces, pneumoni, urinvejsinfektion el.lign. Medicinering Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med ordination, dokumentation, recepthåndtering, opbevaring, dispensering og administration af medicin samt observation af patienten. Herunder fx anæstesi og sedation.

6 Hvad skal indrapporteres 2? Utilsigtede hændelser Blod og blodkomponenter Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med tapning, testning, opbevaring, levering, ordination, dokumentation, dispensering, administration af blod og blodkomponenter samt observation af patienten. Gasser og luft til medicinsk anvendelse Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med forsyning, ordination, dokumentation, dispensering, administration af gasser og luftarter til medicinsk anvendelse samt observation af patienten. Medicinsk udstyr Utilsigtede hændelser, der er forårsaget af eller opstår i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr til behandling af patienter. Selvskade/selvmordsforsøg/selvmord Utilsigtede hændelser, hvor en patient forsætligt forvolder skade på sig selv, fx ved at snitte i sig selv, at forsøge at begå selvmord eller begår selvmord. Patientuheld Utilsigtede hændelser, hvor en patient kommer ud for et uheld eller en ulykke, fx fald. Bygninger og inventar. Utilsigtede hændelser der opstår i forbindelse med brand og røgudvikling, logistik, forsyningssystemer (fx vand, elektricitet, varme) og transportmidler samt i forbindelse med kommunikationssystemer mv. Fx risikofyldte fysiske rammer, herunder byggeprocesser. Individ, team og organisation Utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med utilstrækkelige resurser eller uhensigtsmæssig organisering af arbejdet.

7 Hvad skal indrapporteres 3? Utilsigtede hændelser Øvrige Utilsigtede hændelser, som ikke kan placeres i de øvrige kategorier, ex: Bortkommen, herunder absenteret eller glemt patient Spædbarn, der fjernes uretmæssigt eller forveksling af børn ved udskrivelse Brand og ildspåsættelse Skade ved patienttransport internt som eksternt Restordre af utensilier og i medicinleverancer, som udløser en utilsigtet hændelse. Hændelser, der skal rapporteres til andre instanser (men ikke til DPSD): Transfusionsreaktioner rapporteres direkte til Blodbanken (Jf. Transfusionskomplikationer - forholdsregler og opfølgning) Medicinbivirkninger indberettes direkte til Sundhedsstyrelsen (laegemiddelstyrelsen.dk) jf. kriterier herfor og kodes i GS.

8 Hvordan rapporterer jeg en utilsigtet hændelse? Rapportering sker elektronisk via Rigshospitalets intranet, patinetvejleder eller Af hensyn til sagsbehandlingen er det vigtigt, at du skriver dit navn, afsnit, og mailadresse på rapporten!

9 Utilsigtede hændelser Hvad sker der, når jeg har rapporteret en utilsigtet hændelse? Du får en kvittering. Den rapporterede hændelse går direkte til risikomanageren i kvalitetssekretariatet, centerledelsen, klinikledelsen, kvalitetskoordinatoren og til klinikkens sagsbehandler, der samtidig sender rapporten til den lokale leder og andre relevante personer. Efter sagsbehandlingen sendes rapporten (anonymt) til databasen. Hvis du har opgivet din mailadresse, får du automatisk besked, når sagen er færdigbehandlet

10 Utilsigtede hændelser Hvad sker der efterfølgende? Alle rapporterede utilsigtede hændelser i klinikken analyseres og sagsbehandles. Hændelserne gennemgås i klinikken og i afsnittene Statistik til brug for de enkelte afsnit, årsberetningen og Hjemmesiden. Husk Al rapportering anonymiseres! Primær sektor, patienter og pårørende Kan selvstændig indrapportere i DPSD eller via patientvejlederen

11 Information til patienten Hvis konsekvenser af UTH skal patienten orienteres Sig undskyld til patienten Mulighed for evt. erstatning skal oplyses Patientforsikringen Mulighed for klage skal oplyses Styrelsen for patientsikkerhed Den givne information skal noteres i journalen Patienter og pårørende, der selv indrapporterer Skal have en undskyldning og takkebrev

12 UTH total, Klinik P, 2017 N=203

13 Medicinering N=90

14 Overlevering af information, ansvar og dokumentation N=23

15 UTH og Sundhedsplatformen N=41

16

17 Scoring af hændelsen Hændelsen skal scores i forhold til følgerne og ikke hvad der kunne have sket!