REFERAT. Deltagere: Afbud:

Transkript

1 REFERAT Møde i: Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Dato: 30.november 2016 Kl.: (kommunalt formøde fra 9-10 i mødelokale H5) Sted: Regionsgården, Kongens Vænge 2, 3400 Hillerød, mødelokale H2 Deltagere: Afbud: Tina Roikjer Køtter, Sundhedschef, Ballerup Kommune (formand) Kristian Antonsen, vicedirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler (formand) Perle MacDonald, specialkonsulent, Hillerød Kommune Helen Fuglsang Kock, sundhedsfaglig konsulent, Gladsaxe Kommune Helle Petersen, socialoverlæge, Københavns Kommune (til kl.11) Jonas Meile, praktiserende læge, KAP-H Jean Hald Jensen, enhedschef, ETU, Region H Majken Fuglsang, Leder af team udvikling, Høje Tåstrup Kommune Ole Snorgaard, overlæge, Hvidovre og Amager Hospitaler Anne Hvenegaard, chefkonsulent, ETU, Region H (fra pkt. 5) Camilla Hoelstad Holm, specialkonsulent, Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup Kommune (sekretær) Lene Schack-Nielsen, specialkonsulent, ETU, Region H (sekretær) Peter Juul Jensen, oversygeplejerske, Bornholms Hospital Trine Dorow, sundhedschef, Bornholms Regionskommune Sven Knudsen, afdelingschef, Region Hovedstadens Psykiatri Claus Perrild, praktiserende læge, PLO-Hovedstaden Anne Ganner Bech, souchef, Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup Kommune (sekretær) Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden (5 min.) 2. Orientering fra sidste DAS møde (5 min.) 3. Opfølgning på sidste møde og status for skrivegrupper (15 min.) 4. Afrapportering for 2016 (10 min.) 5. Arbejdsplan for 2017 (15 min.) 6. Kortlægning af differentierede tilbud, indsats 9 (15 min.) 7. Kvalitet i rehabiliteringstilbud, indsats 21 (15 min.) 8. Sårbarhedsbegrebet, indsats 7 (20 min) 9. Status for Steno Diabetes Center (10 min) 10. Dagsorden til næste møde (5 min.) 11. Eventuelt (5 min.) Referat fra møde i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom den 30. november

2 Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden Indstilling: At arbejdsgruppen godkender dagsordenen. Godkendt 2. Orientering fra sidste DAS møde (4/ ) Der gives ved mødet en tilbagemelding fra sidste DAS-møde: Kommissorier for revision af forløbsprogrammer for demens og hjertekarsygdom Desuden orienteres om fællesmødet med formandskaber og sekretærer for de øvrige arbejdsgrupper under sundhedsaftalen og samordningsudvalg. Indstilling: At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. Orienteringen blev taget til efterretning. Bl.a. blev der orienteret om, at DAS med mindre præciseringer godkendte kommissorierne for revisionerne, herunder at formandskabet skal være tredelt og udpeget blandt medlemmerne i arbejdsgruppen, der skal foretage revisionen. Specifikt for demensforløbsprogrammet, blev det aftalt, at Alzheimerforeningen kan udpege en repræsentant og den anden patient/pårørende repræsentant skal udpeges af en organisation, der interessevaretager for en bredere målgruppe af ældre borgere, fx Ældresagen. 3. Opfølgning på de sidste møder og status for skrivegrupper Der gives ved mødet en opfølgning på igangværende indsatser. 1. Forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom 2. Differentierede indsatser projekt om borgere med svær psykisk sygdom og type 2 diabetes. 3. Opdatering af tilbud på SOFT-portalen 4. Samarbejdet om terminale og palliative patienter 5. Beskrivelse af implementeringsorganisationen ift. forløbsprogrammerne 6. E-udgave af forløbsprogrammerne Indstilling: At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. 1. Arbejdsgruppen skal komme med en anbefaling til DAS, i forhold til, om der skal laves en regional udmøntning som opfølgning på det nationale generiske forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdomme. På møde den 13. oktober 2016, nedsatte Arbejdsgruppen en skrivegruppe, som har udarbejdet et oplæg, der skal drøftes på det næste møde i Arbejdsgruppen. Skrivegruppen har bl.a. diskuteret, at der er flere relevante projekter i gang, som der evt. kan 2

3 indhentes erfaringer fra (fx Stolpegården), samt at det ikke umiddelbart giver mening kun at arbejde med en diagnose. 2. Region Hovedstadens psykiatri vil spille en væsentlig rolle, og projektet har derfor været forelagt der på direktionsniveau, hvor der var opbakning til projektet. Arbejdsgruppen præsenteres for en projektbeskrivelse ved næste møde. Der kan være snitflader /overlap til projekter under udvikling i regi af SDCC. 3. Enhed for Tværsektoriel Udvikling har aftalt et møde med Sundhed.dk, hvor input fra de forskellige arbejdsgrupper til SOFT-portalen kan videreformidles. Arbejdsgruppen har tidligere formuleret en række anbefalinger til forbedring af SOFT-portalen Arbejdsgruppen skal på baggrund af tilbagemeldingen fra Sundhed.dk overveje, om der skal bringes emner videre til DAS vedrørende det generelle samarbejde med Sundhed.dk. Det blev også nævnt, at der kunne være behov for en re-branding af, hvad portalen kan. Små instruktionsvideoer blev også foreslået. 4. Arbejdsgruppen er færdig med retningslinjerne, og formandskabet fik bemyndigelse til at godkende og vurdere om de skal i høring i regionalt og kommunalt regi, inden de kommer til behandling i DAS. 5. Det første forslag til beskrivelse af implementeringsorganisationen ift. forløbsprogrammer er klar til at blive præsenteret på det næste møde i arbejdsgruppen. 6. Der bliver arbejdet på det i enhed for tværsektoriel udvikling 4. Afrapportering for 2016 Sagsfremstilling: Alle arbejdsgrupper under sundhedsaftalen skal senest den 5. december 2016 afrapportere på arbejdet i henhold til den af DAS godkendte arbejdsplan. Afrapporteringen skal omfatte fremdriften med indsatsen (ingen kendte risici, mindre risici eller store risici) samt om indsatsen forventes at skulle implementeres via samordningsudvalgene. Der er ikke på nuværende tidspunkt, indsatser som forventes implementeret via samordningsudvalgene. Der er flere indsatser, som skulle have været i gang i år, som det ikke har været muligt at nå. Det vil derfor som begrundelse for indsatser, hvor fremdriften er markeret med rødt, blive angivet, at det er på grund af det store antal indsatser ikke har været muligt at nå dem alle. Der har også været drøftelser som ikke direkte var knyttet op på de konkrete indsatser i forbindelse med, at der er udkommet en del nye nationale anbefalinger/vejledninger inden for Arbejdsgruppens arbejdsområder. Endeligt er der indsatser, som har medført afledte opgaver. Arbejdsgruppen gjorde allerede ved indsendelsen af arbejdsplanen for 2016 sidste år DAS opmærksom på, at Arbejdsgruppen har mange indsatser. Arbejdsgruppen vil også gøre opmærksom på ifm. afrapporteringen, at der fortsat er behov for at sikre koordinering mellem indsatser i de forskellige arbejdsgrupper under sundhedsaftalen. Medlemmerne af arbejdsgruppen har i start november fået udsendt en oversigt over arbejdsopgaverne med efterspørgsel af input til afrapporteringen. Indstilling: At Arbejdsgruppen drøfter og godkender afrapporteringen. Bilag: Arbejdsplan (bilag 1) 3

4 Arbejdsplanen for 2016 blev opdateret (bilag 1). Formandskabet godkender den reviderede arbejdsplan, som endeligt godkendes i DAS på møde den 27.januar. 5. Arbejdsplan for 2017 Sagsfremstilling: Alle arbejdsgrupper under sundhedsaftalen skal den 5. december 2016 aflevere en arbejdsplan for Heraf skal fremgå en beskrivelse af indsatsen, større milepæle, leverancer til DAS samt behov for samarbejde med andre arbejdsgrupper. Indsatserne fra 2016 forsættes selvfølgelig. Forslag til arbejdsplan for 2017 fremgår af arbejdsplanen (sidste kolonne i tabellen). Indstilling: At Arbejdsgruppen drøfter og godkender arbejdsplanen. Bilag: Arbejdsplan (bilag 1) Milepælene for arbejdsplanen for 2017 blev justeret (bilag 1) 6. Kortlægnings af differentierede tilbud (indsats 9) 4 Sagsfremstilling. Det blev ved mødet den 7. september 2016 diskuteret, at der er mange igangværende differentierede tilbud, som det vil være hensigtsmæssigt at få overblik over som en del af arbejdet med indsats 9 1. Det blev derfor besluttet, at det skulle diskuteres på et kommende møde, hvordan opgaven kan placeres. Der lægges derfor op til en drøftelse af opgaven, og hvordan den kan igangsættes. Det skal i den forbindelse nævnes, at Tværsektoriel Forskningsenhed (TFE) på Bispebjerg Hospital arbejder i regi af sundhedsaftalen med en kortlægning af indsatser til borgere med samtidig psykisk og somatisk sygdom. Det skal danne baggrund for, at TFE skal igangsætte et forskningsprojekt på området. Indstilling: At Arbejdsgruppen godkender, at det skal være et produkt ifm. indsats 9, at der udarbejdes en kortlægning af eksisterende differentierede tilbud. At Arbejdsgruppen drøfter en proces for, hvordan arbejdet igangsættes. På baggrund af materialet fra Amager og Hvidovre Hospitaler udarbejder Kristian og Tina et oplæg til en proces, som bliver fremlagt til næste møde. Det blev besluttet, at der bliver afholdt en workshop til foråret, hvor opgaven bliver drøftet og målet er at få et konkret produkt. Input der kan indgå i det videre arbejde: Det kan være relevant med en kortlægning på alle hospitaler og kommuner med inspiration i, hvad der blev gjort på Hvidovre Hospital og beskrevet i notat herfra, men opgaven skal overvejes ift. de ressourcer, der skal bruges hertil 1 For at sikre udvikling af differentierede tilbud til borgere med kronisk sygdom/multisygdom), hvor borgerens behov er i centrum vil vi udvælge to til tre målgrupper, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen.

5 Der må gerne være en lav-praktisk tilgang. Hvilke løsninger er mulige? Hvordan kan vi være mere fleksible? Der kan ligge en afgrænsning i at vælge, at det skal være tilbud inden for rammerne af forløbsprogrammerne En tilgang kan være at tage udgangspunkt i ønsker fra borgerne. Der kan ses på projektet herom fra Evaluerings- og analysemodellen (spørgeskema om diabetesbehandlingen) Det er svært for almen praksis at skabe overblik over de differentierede tilbud på nuværende tidspunkt. Ole har efter mødet sendt : Hvidovre-notat om differentierede indsatser og ulighed fra 2013 til arbejdsgruppen. 7. Kvalitet i rehabiliteringstilbud (indsats 21) Sagsfremstilling. Ved mødet i september blev evalueringsrapporten for forløbsprogram for hjertekarsygdom diskuteret. Det blev bl.a. diskuteret, at der er en koordineringsmæssig udfordring i forhold til de delte rehabiliteringsforløb, hvor kommunerne nu oplever, at patienterne giver udtryk for at have fået samme tilbud i hospitalsregi. Det blev desuden besluttet, at der skulle nedsættes en skrivegruppe (Perle, Ole og som tovholder ETU), der skulle arbejde med variationen i tilbuddene. Det foreslås nu, at der ses på dette som to spor. Et sygdomsspecifikt (hjertekarsygdom), som omhandler problemerne omkring de delte rehabiliteringsforløb. Den problemstilling beskrives og søges så håndteret i forbindelse med revisionen af forløbsprogram for hjertekarsygdom. Det andet spor skal være generisk og omhandle indsats 21 (..aftale hvilke mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering der skal nås). Der lægges op til en drøftelse af, om der kan gøres mere end at påpege, at der for så vidt muligt skal arbejdes evidensbaseret og efter de nationale anbefalinger som er kommet på området. Indstilling: At Arbejdsgruppen drøfter: Hvordan der kan arbejdes med problemstillingen om delte rehabiliteringsforløb i forbindelse med revision af forløbsprogram for hjertekarsygdom. Hvordan der skal arbejdes videre med indsats 21. Det blev besluttet at følge den foreslåede indstilling, men med den tilføjelse, at fokus i første omgang for indsats 21 skal være tilbuddene i regi af forløbsprogrammer for hjertekarsygdom. 8. Sårbarhedsbegrebet Sagsfremstilling. Arbejdsgruppen har til opgave at arbejde med indsatsen (nr. 7) For at sikre, at borgerne i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. 5

6 Der lægges op til en første drøftelse i Arbejdsgruppen af, hvordan der kan arbejdes med indsatsen. Det er nødvendigt, at Arbejdsgruppen indledningsvist diskuterer sårbarhedsbegrebet og herunder forskellige typer af sårbarhed. Sundhedsstyrelsen giver i den generiske vejledning for forløbsprogrammer en beskrivelse, som der kan tages udgangpunkt i. Den er derfor vedlagt som bilag 2 (se side 37). Et muligt sted at identificere sårbarhed er i kommunalt regi i forbindelse med de afklarende samtaler, som der fremover skal afholdes inden opstart af et rehabiliteringstilbud. Her lægges op til, at det i forbindelse med samtalen foretages en vurdering af funktionsevne ved brug af ICF-klassifikationen. Der kan også ses på de redskaber som bruges i forbindelse med kræftrehabilitering, hvor der er udviklet et samtaleredskab. I forbindelse med borgere med behov for en palliativ indsats er der en beskrivelse af, for hvilke borgere der er behov for en særlig koordinerende indsats. Der opfordres til, at medlemmerne forud for mødet overvejer, hvordan de arbejder med sårbarhedsbegrebet i egen hverdag. Indstilling: At Arbejdsgruppen drøfter, hvordan der kan arbejdes videre med indsatsen. Bilag: Generisk vejledning fra SST om forløbsprogrammer, se side 37. Der var en indledende snak med blandt andet nedenstående kommentarer. Punktet kommer på dagsordenen igen. Der kan godt gå noget tid fra første kontakt i hospitalsvæsenet til, at det kommer frem, at patienten er sårbar. Det er et problem at finde tid til ekstra snak og komme i dybden fra start af. Det er en udfordring med fælles retningslinjer for opsporing og handling, fordi hver sag er forskellig. Primærsektoren kendskab til sårbarhed hos patienten kommer ikke med i en henvisning. Sårbare patienter kan endvidere være svære at henvise. De sårbare kommer ikke af sig selv. Hvordan får vi fat i dem? Nogle kommuner samarbejde med Kbh. Universitet i forhold til opsporing af sårbare borgere i forbindelse med de forebyggende hjemmebesøg. Måske kan der indhentes erfaringer herfra. Der er også kommuner, hvor relevante data fx lægebesøg bliver analyseret og illustreret på GIS kort så områder med en særlig høj grad af sårbarhed kan identificeres. Almen praksis: Der er meget forskel mellem de forskellige praksisser og lægehuse på, hvordan der bliver arbejdet med sårbare patienter. Der er områdeforskelle på opfattelsen af sårbare patienter alt efter det lokale segment fx vil der ikke være den samme opfattelse i Gentofte og Bispebjerg. Hvordan opdager vi sårbarhed hos de patienter, hvor de ændrer sig fra ikke at være sårbare til at blive sårbare fx i forbindelse med konstatering af en livstruende sygdom? 6

7 I kommunerne er der meget fokus på ensomhed som en indikator for sårbarhed. Hvordan kan vi udvikle og implementere metoder til at identificere ensomhed? Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle bliver i stand til at opdage sårbarhed og har nogle handlemuligheder. Der er lavet en antropologisk undersøgelse om rehabiliteringssamtale for patienter i forløbsprogrammer for hjertekarsygdom, som vedlægges referatet. 9. Status for Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC) Sagsfremstilling. Det blev ved sidste møde besluttet, at der fremover skal være en kort status om SDCC ved hvert møde. Der gives ved mødet er kort mundtlig status. Indstilling: At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning Samarbejdsfladen med SDCC er blevet drøftet i DAS, og det blev besluttet, at de eksisterende samarbejdsstrukturer skal følges. Hospitalerne er blevet bedt om en tilbagemelding om, hvilke tanker de gør sig, om det fremtidige samarbejde med SDCC. På det faglige niveau er der nedsat initiativgrupper, som har mødtes nogle gange. Tina og Ole har deltaget på møder med grupperne. Fonden har afsat midler, men endnu ikke aftalt, hvordan de skal fordeles hospitalerne imellem. 10. Dagsorden til næste møde Sagsfremstilling. Forslag til dagsordenspunkter til de næste møder: 1. Forskningsprojekt om differentieret rehabilitering på Hvidovre Hospital Status på evaluering af forløbsprogram for lænde-ryg 2. Status på nationale initiativer ift. en styrket indsats ift. kronisk sygdom 3. Indsatsen om sårbarhed fortsat 4. Nye indsatser fra arbejdsplanen? 5. Forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom 6. Tema om rådgivningsforpligtigelsen 7. Planlægning af workshop om kortlægning af differentierede tilbud 11. Eventuelt 7