Hospitalsenheden VEST

Transkript

1 Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 10. april år er gået, hva har vi nået?

2 Danskernes største sikkerhedsrisiko er hverken terror, vold, kriminalitet eller arbejdsløshed, men at blive indlagt på et sygehus. Det er også mange gange farligere end at gå i krig. Et sted mellem danskere bliver ofre for uagtsomme dødsfald utilsigtede hændelser blev registrerede sidste år, hvoraf hver 4. er så alvorlig at den betyder forlænget indlæggelse eller ny behandling Der efterlyses konkrete initiativer til at skabe større klarhed over de virkelige skader og årsagen hertil samt forskning i initiativer der virker. (Kilde: Danskernes farligste rejse, Mandag Morgen, 2013) Hospitalsenheden VEST 2

3 Program for dagen Nye patientsikkerhedsvinde blæser v/ac medarbejder Tine Nielsen, Kvalitet og Data, RM KAFFE ca. kl Nye vestenvinde blæser v/ medicinsk, onkologisk og akutafdelingen hvordan arbejder vi med patientsikkerhed om 2 år? Aktuelt og spørgsmål fra salen Hospitalsenheden VEST 3

4 Nye initiativer i Vest - 3 små korte oplæg med fokus på ledelse, monitorering og læring Patientsikkerhedsrunder i akutafdelingen afviklet af afdelingsledelsen v/ oversygeplejerske Karen Vilsgaard Fokus på data og monitorering løfter kvaliteten v/ kvalitetskoordinator Ida Zerlang fra Onkologisk afdeling Netværk og videndeling løfter kvaliteten v/ kvalitetskoordinator Pernille Nielsen fra Medicinsk afdeling Hospitalsenheden VEST 4

5 Patientsikkerhedsarbejdet om 2 år Succeskriteriet for eftermiddagens drøftelser er at: Inden vi går hjem i dag, skal vi alle have fået nye ideer til at udvikle patientsikkerhedsarbejdet i HEV og have sat gang i en proces frem imod en mere proaktiv- lærende tilgang. Vi gør det ved at: I grupper drøftes de nye ideer enten med udgangspunkt i egne fokusområder eller i konstruerede cases Hospitalsenheden VEST 5

6 Patientsikkerhedsarbejdet om 2 år Nu skal vi tænke ud af boksen. I skal prøve at forestille jer, hvordan I arbejder med patientsikkerhedsområdet om 2 år med udgangspunkt i de oplæg I har hørt Sæt jer sammen ca. 4 og 4, gerne fra forskellige afdelinger Tag udgangspunkt i eget risikoområde eller en af 3 flg. konstruerede cases, som ligger på bordene 1. Falduheld med brækket hofte til følge 2. Flere hændelser hvor i alt 30 patienter ikke har fået svar på biopsier 3. Medicineringsfejl sket efter indførsel af nyt medicinkoncept I skal igennem tre runder af drøftelser i gruppen Hospitalsenheden VEST 6

7 Del af opgaven lyder I er nøglepersoner/sagsbehandler/leder anno 2015 I er nu den patientsikkerhedsnøgleperson der opdager en utilsigtede hændelse evt. en af de tre cases, hvad gør I? Overvej både medarbejder, ledelses og patientpårørende vinklen i jeres analysearbejde Overvej forskellige mulige tiltag der kan forebygge lignende hændelser Noter jeres overvejelser på flip-overpapir Hospitalsenheden VEST 7

8 2. Del af opgaven lyder Hvornår ved I at jeres forandring har betydet en forbedring af praksis? I vælger 1 af de tiltag ud, som I ønsker at forbedre jeres praksis med Prøv at opsætte et mål for hvornår indsatsen er tilfredsstillende implementeret? Beskriv hvilke delmål eller skridt der til at nå dertil? Beskriv hvordan I kunne måle på om indsatsen har haft en effekt? Noter jeres overvejelser på flip-overpapir Hospitalsenheden VEST 8

9 3. Del af opgaven lyder Videnling og læring i organisationen Forestil jer måder hvorpå I kunne formidle jeres indsats til andre, så flere kan lære og forebygge samme type hændelser Noter jeres overvejelser på flip-over Hospitalsenheden VEST 9

10 De 3 opgaver 1) 2) 3) Overvej både medarbejder, ledelses og patientpårørende vinklen i jeres analysearbejde Overvej forskellige mulige tiltag der kan forebygge lignende hændelser I vælger 1 af de tiltag ud, som I ønsker at forbedre jeres praksis med Prøv at opsætte et mål for hvornår indsatsen er tilfredsstillende implementeret? Beskriv hvilke delmål eller skridt der til at nå dertil? Beskriv hvordan I kunne måle på om indsatsen har haft en effekt? Forestil jer måder hvorpå I kunne formidle jeres indsats til andre, så flere kan lære og forebygge samme type hændelser Hospitalsenheden VEST 10

11 Opsamling Kl. ca skal I have skrevet færdig og hængt flip-over papiret op på endevæggen Gruppen stiller sig ved deres ophæng Kort fra hver gruppe om nye erfaringer de vil dele med andre Kl færdig Hospitalsenheden VEST 11

12 Falduheld Analysere sig frem til: Om personalet havde faldscreenet og fundet ud af om pt. var i faldrisiko Kender personalet mon screeningen? Hvis nu alle instrukser er fulgt, hva så? Kender personalet nok til de hjælpemidler der findes i afdelingen Findes der hjælpemidler som vi ikke ender til vi kunne anvende

13 Falduheld- fortsat Mål kunne være: At reducere antallet af fald og At reducere alvorligheden af skaden ved fald At personalet får skærpet opmærksomhed på faldforebyggelse Vejen dertil kunne være: Brugbar SFI Hav en dialog i afdelingen om konsekvenser for patienter, hvad koster fald og hvad betyder det for patienterne i det lange løb Samarbejde med samarbejdspartnere og patienter og pårørende Hvad skal fokus være i afdelingen? Undervisning, feedback til ledelsen som kan sætte fokus på området

14 Medicinkoncept Nyt koncept tager ikke højde for at der findes et andet sortiment i en afdeling Har man mon hørt alle når man indføre nye koncepter? Organisationsændringer kræver forarbejde af konsekvenser for samarbejdspartnere og patienter Tiltag: Ledelsen skal kontaktes Ledelsen skal kontakte familien hvis fejl er sket Ledelsen skal håndtere personalet der har været involveret UTH skal rapporteres Nyt standardsortiment skal laves til afdelingen Måling af effekt Der kan foretages journalaudit for at følge udviklingen med brug af sortiment Videndeling: Formidling på møder og ved nyhedsbreve

15 Medicinkoncept- fortsat Lægefaglige skal samarbejde med apoteket om standardsortimenter Kan man forebygge det sker ved at have kendskab til nye lægemidler der kommer? Medicinregning for sygeplejersker, skal nogen på kurser hvis vi ikke kan få andre typer sprøjter i sortimentet? Få hele konceptet implementeret i faser I perioder have det gamle koncept med at kunne trække op selv samtidig med de nye Så kan man lære hvad man har brug for fremadrettet

16 Mgl. svar på biopsier Undersøg hvad hændelsesforløbet har været: Hvis ansvar er at svarerne ikke er kommet? Egen læges andel i processen? Tiltag der kan gøres: Tænk i IT løsninger- mangellister Sæt barriere ind så det opdages i tide Brug patienten som aktiv medspiller i at efterspørger svar

17 Medicin i overgange Konkret egen case fra afdelingen var fokus for drøftelsen Medicinadm. i overgange fra ITA til sengeafsnit eller fra amb/dagafsnit til senge Man får ikke genoptaget den pr. orale behandling og der kan gå tid efter overflytningen inden det bliver ordineret Tiltag: Den medicinske læge kunne indføre ordinationerne på ITA inden overflytningen, når han går stuegang der En ledelsesopgave at få lægeressourcerne til det måske? Hold fokus på sagen og ikke hænge nogle personalegrupper ud- gå efter sagen Måling af effekten: Prøve at følge nogle patienters forløb vedr. dette problem og blive klogere på det Videndeling: Vi har fora til at drøfte videre På M3 findes løsningen faktisk

18 Aktuelt- spørgsmål fra salen Nyhedsbrevet er udkommet i sidste uge, her står: rapporter kendte komplikationer, hvad siger I til det? - hvordan bringer vi den viden ud til lægegruppen Andet fra salen? Hospitalsenheden VEST 18

19 Vigtige datoer april er der Patientsikkerhedskonference i København (deadline udløbet) 13. maj er der opfølgningskursus for erfarne nøglepersoner i Rebild 3. september er der netværksmøde for nøglepersoner og sagsbehandlere 24. september kursus for nye nøglepersoner i Rebild 30. oktober er der patientsikkerhedstemadag i Holstebro Datoer for workshops til årsrapporter er: 25/9 og 2/10 kl i EPJ lokalet i Holstebro 30/9 og 7/10 kl i EPJ lokalet i Herning