Camillehusene - hus 7, 9 og 13 (Gentofte Kommune)

Transkript

1 Camillehusene - hus 7, 9 og 13 (Gentofte Kommune) Reaktivt tilsyn, 2018 Bank-Mikkelsens Vej Gentofte CVR- eller P-nummer: Dato for tilsynsbesøget: Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: /1

2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har den 19. december 2018 modtaget materiale i form af høringssvar, hvori der er redegjort for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat med henblik på at efterleve påbuddet. Styrelsen konstaterer, at alle de uopfyldte målepunkter stadig ikke er bragt i orden. Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor ved afgørelse af 20. december 2018 givet behandlingsstedet påbud om, at behandlingsstedet ikke må udføre injektionsbehandling, før visse nærmere fastsatte krav er opfyldt, og at behandlingsstedet inden for en fastsat frist skal opfylde nærmere fastsatte krav for at bringe alle målepunkter vedrørende medicinhåndtering, journalføring, patientrettigheder og sundhedsfaglige instrukser i orden. Påbud offentliggøres separat på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside og på sundhed.dk. Er påbuddet ikke længere offentliggjort, har Styrelsen for Patientsikkerhed efterfølgende konstateret, at påbuddet er blevet efterlevet. Samlet vurdering efter tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har efter gennemgang af forholdene på behandlingsstedet den 15. november 2018 vurderet, at behandlingsstedet falder i kategorien: Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden Vurdering af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på følgende kilder: Reaktivt tilsynsbesøg, drøftelse af påkrævede sundhedsfaglige instrukser, gennemgang af medicinhåndtering og opbevaring, journalgennemgang på tre børn- og unge på Døgninstitutionen Camillehusene, interview af ledere og personale samt observationer med henblik på at vurdere de sundhedsfaglige forhold på Camillehusene. Generelt manglede der en systematisk tilgang til den sundhedsfaglige dokumentation, tillige manglede der sundhedsfaglige instrukser såsom instruks for patienters behov for behandling, instrukser inden for journalføring -og patientrettigheder samt implementering af disse. Der forelå en instruks for medicinhåndtering, denne var dog mangelfuld og levede ikke op til de formelle krav om instrukser. Det er styrelsens vurdering, at fravær af sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på det enkelte personales faglige

3 skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med en akut opstået situation, i forbindelse med ny-ansættelser, brug af vikarer og skiftende personale. Fundene i journalføringen var gennemgående og relaterede sig til mangler i oversigten over patientens sygdomme og beskrivelse af patientens aktuelle problemer. Det er styrelsens vurdering, at mangelfuld journalføring samt manglende entydighed og overskuelighed i journalføringen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, intern kommunikation på døgninstitutionen og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke blev dokumenteret, at regelsættet omkring patientrettigheder blev fulgt, herunder at patienterne eller pårørende/værge blev inddraget, så de på et informeret grundlag kunne træffe beslutninger forud for undersøgelser eller ved iværksættelse af behandling. Styrelsen for Patientsikkerhed bemærkede dog, at der på behandlingsstedet var lydhørhed og interesse for at rette op på de påviste mangler. Der blev arbejdet på at forbedre de uopfyldte målepunkter. Personalet kendte desuden børnene og de unge godt og kunne forklare deres pleje og behandlingsindsats. Sammenfatning af fund På baggrund af observationer, interview og journalgennemgang skal følgende fremhæves: Der manglede flere instrukser, herunder instruks om sundhedsfaglig dokumentation, samarbejde med behandlingsansvarlig læge, patienternes behov for behandling og personalets kompetence, ansvars og opgavefordeling. Instrukserne var ifølge ledelsen i gang med at blive udarbejdet. Der forelå en instruks for medicinhåndtering, denne levede dog ikke op til de formelle krav om instrukser, tillige var den mangelfuld i forhold til, at det var ikke-sundhedsfagligt personale samt afløsere, der håndterede patienternes medicin. Den sundhedsfaglige dokumentation var gennemgående mangelfuld og usystematisk, hvilket resulterede i manglende beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger, manglende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt manglende beskrivelse af den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Der var en medicinliste, der var systematisk og overskuelig, men der var fejl og mangler i medicinhåndteringen. I stikprøverne manglede der entydighed, overskuelighed og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. Problemet med den manglende overskuelighed skyldtes, at stort set alle oplysninger om patienten blev skrevet i daglige notater i kardex, hvorved man ikke hurtigt kunne få et overblik over, hvad patienten havde af problemstillinger Uddybende beskrivelse af fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet Krav Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav: Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks, der beskriver personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling samt regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver. Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 1)

4 Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks, der beskriver personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 2a) Behandlingsstedet skal sikre, at instrukser overholder de formelle krav til instrukser, som det fremgår af Sundhedsstyrelsen vejledning (målepunkt 3) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 4a) Behandlingsstedet skal sikre, at alle journalnotater overholder de formelle krav til journalføring (målepunkt 5) Behandlingsstedet skal sikre, at de problemområder der er angivet i målepunktet, er fagligt vurderet og beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 6) Behandlingsstedet skal sikre, at der udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser ved indflytningen, og den revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand (målepunkt 7) Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, hvilke aftaler der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme (målepunkt 7) Behandlingsstedet skal sikre, at den sundhedsfaglige dokumentation indeholder en beskrivelse, opfølgning og evaluering af den pleje og behandling som er iværksat hos patienten ift. aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme (målepunkt 8) Behandlingsstedet skal sikre, at lægens tilkendegivelser efter lægekontakt er dokumenteret, og at der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlingsansvarlige læge (målepunkt 8) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 10a) Behandlingsstedet skal sikre, at personalet har mulighed for at overholde instruksen for medicinhåndtering, og at personalet følger denne (målepunkt 10b). Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 11a) Behandlingsstedet skal sikre, at der er overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste (målepunkt 12) Behandlingsstedet skal sikre, at præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke fremgår af medicinlisten (målepunkt 12) Behandlingsstedet skal sikre, at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn. medicin (målepunkt 12) Behandlingsstedet skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato eller sterilvarer med overskredet udløbsdato (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber og anden medicin med begrænset holdbarhed efter åbning (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger en skriftlig instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning (målepunkt 14a) Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i hvilket omfang patienten kan give habilt samtykke til pleje og behandling, eller om samtykke varetages helt eller delvist af pårørende/værge (målepunkt 15a)

5 Behandlingsstedet skal sikre, at informeret samtykke til behandling samt patientens og eventuelt de pårørende/værges tilkendegivelser på baggrund af den givne information er dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 15b) Behandlingsstedet skal sikre, at der forefindes adrenalin ved injektions behandling og at personalet har de fornødne kompetencer til vurdering af behov for indgift af adrenalin (målepunkt 17)

6 2. Begrundelse og fokus for tilsynet Begrundelse for tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed modtog den 26. september 2018 en bekymringshenvendelse fra Socialtilsynet Hovedstanden. Bekymringen omhandlede hygiejne samt medicinhåndtering og pleje og behandling på Døgninstitution Camillehusene. Fokus for tilsyn På baggrund af bekymringshenvendelsen besluttede Styrelsen for Patientsikkerhed at foretage et reaktivt tilsyn den 15. november Målepunkter for tilsyn med bosteder 2018 blev anvendt.

7 3. Fund Tilbage til vurdering Fund fra tilsynsbesøg d. 15. november 2018 Behandlingsstedets organisering Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 1a: Gennemgang af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Instruks opfylder krav Der forelå ikke en overordnet instruks med beskrivelse af kompetencer samt ansvars- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper, herunder vikarer, samt regler for videredelegation af sundhedsfaglige opgaver. 1b: Interview om instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Personalet kender og følger instruks. I praksis kendte alle deres kompetence, ansvar og arbejdsopgaver selvom der ikke forelå en overordnet instruks. 2a: Interview om instruks for patienternes behov for behandling. Instruks opfylder krav. Der forelå ingen instruks for personalets opgaver ved opståen af akut sygdom, hjertestop, krampeanfald samt smitsomme sygdomme. 2b: Instruks for patienternes behov for behandling. Personalet kender og følger instruksen I praksis vidste medarbejdere, hvordan de skulle forholde sig ved akut opstået sygdom, krampeanfald ved børn-og unge samt smitsomme sygdomme, selvom der ikke fandtes en instruks. 3 Interview og gennemgang af formelle krav til instrukser Instruks for medicinhåndtering levede ikke op til de formelle krav til instrukser, idet det var forældet lovgivning der blev refereret til. Ligeledes var instruksen ikke opdateret siden 2012, trods revideret vejledning inden for ordination og håndtering af medicin. Journalføring Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer

8 4a: Gennemgang af instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Instruks opfylder krav 4b: Interview om instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen 5: Journalgennemgang vedrørende formelle krav til journalføring 6: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer 7: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende oversigt over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge Der forelå ikke en overordnet instruks med beskrivelse af, hvordan personalet skulle føre den sundhedsfaglige dokumentation. Det blev oplyst ved tilsynet, at den var under udarbejdelse. I tre ud af tre stikprøver levede journalføring ikke op til de formelle krav. Det var gennemgående i alle tre stikprøver, at ikke alle sider i papirkardex var dateret med patientens navn og cpr-nummer, tillige manglede der initialer på den, der havde udarbejdet notaterne. Ligeledes var det gennemgående i alle tre stikprøver, at journalføringen ikke var entydig, systematisk og overskuelig. I alle stikprøver, var beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemområder ufuldstændig: Funktionsniveau Bevægeapparat Ernæring Hud og slimhinde Kommunikation Psykosociale forhold Respiration og cirkulation Seksualitet Smerter og sanseindtryk Søvn og hvile Viden og udvikling Udskillelse af affaldsstoffer Der kunne i enkelte tilfælde findes beskrivelser af enkelte aktuelle og potentielle problemområder. Der var dog ingen entydighed eller systematik i, hvor man dokumenterede dette. I alle tre stikprøver manglede en fyldestgørende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Der kunne i enkelte tilfælde findes beskrivelser af sygdomme og funktionsnedsættelser forskellige steder i kardex. Der var ingen entydighed eller systematik i, hvor man

9 8: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering dokumenterede dette. I alle tre stikprøver blev den sundhedsfaglige dokumentation opbevaret i papirkardex, hvor det var svært at få et overblik, idet oplysningerne stod forskellige., Tillige manglede der systematiske beskrivelse af pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering. Faglige fokuspunkter Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 9: Hvor bostedets læge har behandlingsansvaret ift. patientens antipsykotiske medicin gennemgås journaler med mhp. vurdering af behandling med antipsykotika og fokus på forebyggelse af kardiovaskulær sygdom og type 2-diabetes Medicinhåndtering Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 10a: Gennemgang af instruks for medicinhåndtering. Instruks opfylder krav Der forelå en instruks for medicinhåndtering, denne var forældet og levede ikke op til de krav der er i forhold til korrekt medicinhåndtering, herunder manglende oplysninger om adrenalinberedskab ved injektionsbehandling, håndtering af piller med delekærv, tillige var der henvisning til forældet lovgivning. 10b Interview om instruks for medicinhåndtering. Personalet kender og følger instruksen Personalet kan redegøre for korrekt medicinhåndtering jævnfør sundhedsstyrelsen pixiudgave om Korrekt Medicinhåndtering. 11a: Gennemgang af instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Instruks opfylder krav. Der forelå ingen instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger.

10 11b: Interview om instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Personalet kender og følger instruksen Personalet kan redegøre for arbejdsgange og samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. 12: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste 13: Observation vedrørende medicinhåndtering og medicinopbevaring I tre ud af tre stikprøver stemte handelsnavn ikke overens med medicin i beholdningen. Blandt andet var der ordineret tbl. Lamictal på skema, men i beholdningen fandtes tbl. Lamotrigen. Der var i to ud af tre stikprøver ordineret Movicol på medicinskema, men i beholdningen fandtes Moxalole. I tre ud af tre stikprøver var der ikke anført maximal døgndosis på medicinskema på pn.medicin. I en ud af tre stikprøver fremgik det på medicinskema, at patienten skulle have tablet.pinex, men i beholdningen var det Pinex som suppositorie. I en ud af tre stikprøver var der ikke anbrudsdato på salve med begrænset holdbarhed. I en ud af tre stikprøver var den ordinerede medicin ikke i patientens beholdning, det drejede sig om pn. tbl. Alnok mod høfeber. I en ud af tre stikprøver fandtes medicin, hvor holdbarhedsdatoen var udløbet i juni Dette var medicin mod høfeber. I en ud af tre stikprøver blev der dispenseret tyggetablet sammen med patientens anden medicin. Denne tablet blev delt i flere dele, inden den blev givet til patienten, som slugte den sammen med de andre tabletter. Personalet kunne berette, at patienten kunne sluge tabletter, hvorfor det er uhensigtsmæssigt, at denne ordination ikke er ændret til en almindelig tablet. 14a: Gennemgang af instruks for brug af ikkelægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Instruks opfylder krav Der var ikke en instruks for ikkelægeordineret håndkøbslægemidler og kosttilskud.

11 14b Interview om instruks for brug af ikkelægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Personalet kender og følger instruksen Personalet kunne redegøre for, at institutionens læge altid ordinerede håndkøbslægemidler til patienterne, så dette derved fremgik af medicinskemaerne. Patienters retsstilling Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 15a: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende patienters retsstilling: kompetence til samtykke/handleevne I tre ud af tre stikprøver fremgik det ikke i kardex, om patienten havde evne til at give et informeret samtykke til pleje og behandling, eller om det var pårørende eller værger, der gav det stedfortrædende samtykke. 15b: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende patienters retsstilling: informeret samtykke I tre ud af tre stikprøver fremgik det ikke i kardex, om der var givet information til patienterne eller de pårørende om planlagt pleje og behandling, samt indhentet informeret samtykke. Hygiejne Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 16: Interview om procedurer for hygiejne Diverse Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer 17: Interview om adrenalin ved injektionsbehandling samt kompetencer for anvendelse heraf Der var ikke Adrenalin til rådighed i Camillehusene. Flere patienter på Camillehusene fik injektionsbehandling, såsom injektion med væksthormon. Personalet kendte ikke til adrenalinberedskab ved en akut allergisk reaktion, og institutionslægen, havde ikke oplært eller ordineret adrenalin til Camillehusenes patienter.

12 Øvrige fund Målepunkt 18: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Ingen fund Fund og kommentarer

13 4. Relevante oplysninger Tilsynsrapport Oplysninger om behandlingsstedet Camillehusene var en døgninstitution i Gentofte kommune for børn og unge, der havde varige funktionsnedsættelser, såvel fysiske som mentale samt autistiske problemstillinger. Flere af børnene havde epilepsi og fik jævnligt krampeanfald, tillige fik flere af børnene sondeernæring via en Mikey-sonde. Der boede 22 børn og unge i alderen 6 til 20 år fordelt på 3 huse. Hus 7, hus 9 og hus 13. Børnene i alderen 6 til 18 år havde fået pladser efter Lov om Social Service 66, stk.1, nr.6 De unge i alderen 18 til 21 år havde fået pladser efter 107, da de var unge på vej til voksenlivet, som havde boet i Camillehusene, inden de fyldte 18 år. Der var cirka 50 til 80 medarbejdere. Der var ansat pædagoger samt ufaglært personale, dog var der intet sundhedsfaglige personale ansat. Alle medarbejdere gennemgik en grundig introduktion, hvor man blev sidemandsoplært i de sundhedsfaglige opgaver. Pædagogerne var sidemandsoplært i medicinhåndtering og enkelte havde været på hospital for at lære at give injektion med væksthormon. Ingen medarbejdere havde været på et formelt kursus i medicinhåndtering. De sundhedsfaglige opgaver bestod primært af indgift af sondeernæring, vask-og rens omkring sondeindstikssted, pleje og behandling af øjne -og hudsygdomme, medicinhåndtering, herunder injektion af væksthormon, håndtering af krampeanfald og kontakt til læger ved kontrol og forebyggelse af sygdomme. Camillehusene havde haft en institutionslæge tilknyttet, denne stoppede med udgangen af november Denne institutionslæge havde haft alle børn tilknyttet sin praksis. Pædagogerne i Camillehusene fik undervisning ved forskellige firmaer blandt andet i pleje af sonder. Der kom sygeplejersker fra kommunen hver 3 måned og skiftede sonder på patienterne. Om tilsynet Reaktivt tilsyn på baggrund af en bekymringshenvendelse fra Socialtilsyn Hovedstaden. Ved tilsynet blev målepunkter for bosteder 2018 anvendt. Tilsynet var tilrettelagt med interview af ledelsen samt medarbejdere på Døgninstitution Camillehusene. Styrelsen gennemgik tillige 3 journaler og medicinbeholdningen ved 3 børn- og unge/ Patienter. Indledende og afsluttende opsamling på tilsynets fund blev givet til: o Maja Rongen Jensen Forstander o Estrid Christensen Leder o Susanne Tandrup Frank Leder o Christian Nielsen - Drifts og udviklingskonsulent fra Gentofte Kommune

14 o 3 kontaktpædagoger Tilsynet blev foretaget af læge Anne Kristine Bang og sygeplejerskekonsulent Sarah Leth Madsen Øvrigt Ledelsen fortalte, at man ville indføre et elektronisk journalsystem, hvor man tænkte sundhedsloven ind. De kunne tillige berette, at de på baggrund af besøget fra Socialtilsynet var gået i gang med at udarbejde sundhedsfaglige instrukser, som ville være klar til implementering i start december.

15 Bilag lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Udover de planlagte, tematiserede tilsyn har styrelsen som hidtil et såkaldt reaktivt tilsyn med alle behandlingssteder. Det reaktive tilsyn indebærer, at styrelsen foretager aktiv kontrol, som kan gennemføres enten i form af tilsynsbesøg eller ved indhentning af materiale og skriftlig korrespondance, hvis styrelsen får kendskab til eller mistanke om overtrædelser eller mangler på sundhedsområdet, der indebærer farer for patientsikkerheden. Reaktive tilsyn gennemføres fx på baggrund af bekymringshenvendelser, klagesager, medieomtale eller som opfølgning på et tidligere tilsyn, hvor der er givet påbud. De reaktive tilsyn bunder i Styrelsen for Patientsikkerheds grundlæggende forpligtelse til at reagere relevant på forhold, der skaber en bekymring for eller udgør en konkret fare for patienterne. Materialer med relevans for tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Risikobaseret tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Hvis det bliver anset for nødvendigt, kan styrelsen efter undersøgelserne give påbud, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til et behandlingssted. Styrelsen for Patientsikkerhed kan endvidere om nødvendigt stille krav om midlertidigt helt eller delvist at indstille virksomheden. Patientsikkerhed Et reaktivt tilsyn er en reaktion på en bekymring om nogle helt konkrete forhold på et bestemt behandlingssted. Et reaktivt tilsyn handler om at undersøge, om patientsikkerheden på et behandlingssted er forsvarlig, og at sikre, at forholdene bliver bragt i orden, hvis det ikke er tilfældet. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Se sundhedsloven 213, stk. 2

16 Indhentning af materiale Til brug for oplysning af patientsikkerheden på behandlingsstedet kan styrelsen indhente og gennemgå forskelligt materiale. Det kan fx dreje sig om gennemgang af styrelsens egne sager ift. behandlingsstedet (tidligere klage- og tilsynssager) samt indhentning af journaler og instrukser. Derudover kan styrelsen have dialog med typisk ledelsen på behandlingsstedet i form af møder samt indhentning af udtalelser og redegørelser. Endelig vil styrelsen normalt gennemgå offentligt tilgængelige internetportaler m.m. for at indhente oplysninger vedr. behandlingsstedet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 4. Tilsynsbesøg I mange reaktive tilsynssager gennemføres et tilsynsbesøg. Et reaktivt tilsynsbesøg kan være både varslet og uvarslet. Uvarslede tilsynsbesøg bruges kun, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed har brug for at danne sig et øjebliksbillede af situationen, eller hvis formålet med undersøgelsen ellers kan forspildes. De forhold, som undersøges under et tilsynsbesøg, bliver fastlagt ud fra de konkrete omstændigheder. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 5. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 6. Afrapportering Styrelsen udarbejder en tilsynsrapport, som kommer i høring hos behandlingsstedet. Rapporten omfatter hele tilsynet, herunder også den afdækning og indhentning af informationer, som kan ligge udover selve tilsynsbesøget. Hvis der gennemføres et tilsynsbesøg som led i tilsynet, får behandlingsstedet en kort orientering om styrelsens vurdering som afslutning på besøget. Hvis der er tale om et reaktivt tilsyn, så omfatter rapporten alene det indhentede materiale. Det er det samme regelsæt for sanktionsmuligheder, som gælder for planlagte og de reaktive tilsyn. Det er beskrevet i sundhedsloven 215b. Behandlingsstedet modtager efter tilsynet et udkast af rapporten i høring (partshøring) med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden altid mulighed for at indsende bemærkninger til rapporten. Dertil skal der i henhold til henstillinger om handleplan eller krav med påbud fremsendes relevant materiale. Efter høringsperioden vurderer styrelsen handleplanen eller anden fremsendt dokumentation, som er tilsendt, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt kravene. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. 4 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1,, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr Se sundhedsloven 213 a stk. 2 6 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1,, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 3

17 Derefter offentliggøres tilsynsrapporten på styrelsens hjemmeside under Tilsynsrapporter. Yderligere har behandlingsstedet pligt til at gøre tilsynsrapporten let tilgængeligt på behandlingsstedets hjemmeside, hvis behandlingsstedet har en hjemmeside, og sørge for at den er umiddelbart tilgængelig på behandlingsstedet. 7 Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside under Påbud til behandlingssteder og på sundhed.dk 8. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden Større problemer af betydning for patientsikkerheden Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan behandlingsstedet vil følge op på uopfyldte målepunkter. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 9 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 10, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 7 Se sundhedsloven 213b, stk. 2 og bekendtgørelse nr. 615 af 31. maj Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. og bekendtgørelse nr. 604 af 02. juni Se sundhedsloven 215 b 10 Se sundhedsloven 213, stk. 1