Ny version af Danske Kvalitetsmodel

Transkript

1 Ny version af Danske Kvalitetsmodel Temadag for kvalitetsudvalg 19. september

2 Dagens program 1. del Fokus på DDKM version 2 Ca. kl. 14 frugt & kaffepause 2. del Fokus på monitorering 2

3 DDKM - fra version 1 til 2 i overskrifter Færre standarder flere indikatorer Nu med indikatorer som SKAL opfyldes Vi bestemmer selv: hvad der er god kvalitet hvordan vi måler den Størst fokus på trin 3 og trin 4 Nye vurderingsprincipper og metode for tildeling af akkrediteringsstatus 3

4 Patientsikkerhedskritiske standarder Patientidentifikation Rettidig reaktion på prøvesvar Lægemiddelordination Lægemiddeldispensering Lægemiddeladministration Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sikker kirurgi Hjertestopsbehandling Indikatorerne SKAL være opfyldt, for at blive akkrediteret! 4

5 Trin 3 - monitorering IKAS: Trin 3 1. version indeholdt en lang række indikatorer, der krævede en specifik kvalitetsovervågning. I 2. version gives der sygehusene en betydelig frihed til selv at vælge kvalitetsovervågningen. Journalaudit er ikke længere obligatorisk, men på en række standarder er der krav om indsamling af kvantitative data, som sygehuset kan vælge at opfylde ved at gennemføre journalaudit. Det betyder at, vi selv skal beslutte: hvad kvalitetsmålet skal være hvad vi måler på hvordan vi måler hvor tit vi måler Det bliver en STOR opgave HEV s monitoreringsplan 5

6 Trin 4 - kvalitetsforbedringer Der skal mere til end blot, at have i sinde at gøre noget 1. Handleplan beskriver et tiltag 2. Tiltaget er gennemført 3. Effekten af tiltaget er evalueret 6

7 De nye vurderingsprincipper Vurderingen af en institutions opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau Grundlaget for tildeling af akkrediteringsstatus er en vurdering af indikatoropfyldelsen, trin for trin, på tværs af standardsættet 7

8 Indikatoropfyldelse Opfyldelsesgrad HELT OPFYLDT Definition Alt er til stede I BETYDELIG GRAD OPFYLDT I NOGEN GRAD OPFYLDT IKKE OPFYLDT Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet Noget er til stede, og manglerne er en betydeligdel af indikatorkravet Intet er til stede, eller der foreligger kun planer 8

9 Trin 1 Der er blevet færre akkrediteringsstandarder, men flere indikatorer Der er kommet nye Nogle er udgået Nogle er samskrevet Nogle er opdelt 9

10 Nye standarder Inddragelse af borgerne i udviklingen af kvaliteten af sygehusets ydelser Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Bemyndigelse af klinisk personale Delegation af sundhedsfaglig virksomhed Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Medicingennemgang Sikker Kirurgi (indeholder de fem trin og optælling ) Blodtransfusion Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information 10

11 Udgåede standarder Ansættelse af overlæger Akutmodtagelse Laboratorieydelser Billeddiagnostiske ydelser Medicinafstemning Undervisning af patienter med kronisk sygdom Aftaler om samarbejde med primærsektoren 11

12 Standarder der er indarbejdet i andre standarder Kvalitetsorganisation og Hygiejneorganisation Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Ensartethed og genkendelighed Standarder i temaerne Visitation, Modtagelse (ind i og 2.7.7) Behandlingsplan i psykiatri/somatik (2.7.1 og 2.7.2)(ind i og 2.7.7) Ernæring og Sundhedsfremme og forebyggelse samlet i hver én standard 12

13 Opdelte standarder 1 Standard Rengøring Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Bygninger og lokalers egnethed Håndtering af affald Forsyning med utensilier Forsyning med lægemidler Datasikkerhed og fortrolighed er delt i Datasikkerhed Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare oplysninger 13

14 Opdelte standarder 2 Beredskabsplan er delt i Beredskabsplan Interne beredskabshændelser Tekniske forsyninger er delt i Tekniske forsyninger Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, itsystemer og kommunikationssystemer Rehabilitering er delt i Rehabilitering Genoptræningsplaner 14

15 Oversigt Plan for revision af eksisterende eller udarbejdelses af nye dokumenter på HEV-niveau: Regionens dokumenter HEV s dokumenter Findes på vest s hjemmeside: or+ansatte/kvalitet/akkrediteringssta ndarder+ddkm/hev+f%c3%a6lles+ret ningslinjer 15

16 Eksempel 1 St. nr. St. navn HEV-Fælles status Ansvarlig Deadline Sikkerh ed og fortrolighed ved personhenførbare data Når den regionale retningslinje er udarbejdet skal vi kontrollere om alle områder er beskrevet. Vi har selv beskrevet ang: video-overvågning personaledatabeskyttelse (Stabens retningsline) opbevaring og transport af papirjournal faggruppers adgang til MidtEPJ, HEV (i udkast) Dorthe Hansen + Line Appel 1. jan 2013 OBS: tavshedspligt og videregivelse af oplysninger 16

17 Eksempel 2 St. nr. St. navn HEV-Fælles status Ansvarlig Deadline Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektion er Indikator 1 er dækket gennem: regionale retningslinjer og Håndhygiejneaudit og monitorering, HEVU Anette Jensen + Ian Gottlieb 1. jan 2013 IHE bør gennemlæse når regionalt dokument er revideret. 17

18 Monitorering med mening 18

19 Monitorering med mening Standard kvalitetspolitik med beskrevne mål monitoreringsplan, der skal understøtte målopfyldelsen af alle beskrevne mål 19

20 Monitorering med mening Det nye i version 2 I fællesskab bestemmer HEV selv: målet hvordan hvornår hvem 20

21 Monitoreringsplan - målet Formulerede mål for kvaliteten På forhånd definerede kvalitetsmål HEV s egne krav til kvaliteten Kvalitative og/eller kvantitative mål 21

22 Monitoreringsplan - målet Et formuleret mål I HEV skal vi efterleve de regionale servicemål for det somatiske område Målbare indikatorer med fastsat tærskelværdi Epikriser skal sendes til praktiserende læge senest 2 hverdage efter udskrivningen 95% Alle patienter på akutafdelinger triageres ved ankomsten 100% 22

23 Monitoreringsplan - målet Et formuleret mål I HEV skal vi fremme sikkerheden og forebygge skader på patienter Målbare indikatorer med fastsat tærskelværdi eller krav om målopfyldelse Gennemfører patientsikkerhedsrunder x stk Patientsikkerhedsnøglepersoner i alle afdelinger Gennemgår alle UTH er årlig rapport Dyberegående analyser alle 23

24 Monitoreringsplan - målet Standard 1.5.3, Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner, indikator 9 (trin 3) Sygehuset følger forekomsten af nosokomielle infektioner gennem deltagelse i landsdækkende automatiseret overvågning af sygehuserhvervede infektioner ved hjælp af elektroniske data HAI- BA. Data analyseres og vurderes. Denne indikator træder i kraft, når HAI-BA går i drift. 24

25 Monitoreringsplan - målet En bagvendt arbejdsgang Trin 2 kan give inspiration til både kvalitets-målet og metoden Standard 1.5.3, Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner Håndtering af nosokomielle infektioner Screening af resistente bakterier Anlæggelse og pleje af blærekateter og venekateter Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling Perioperativ infektionsprofylakse 25

26 Monitoreringsplan - målet Og Derfor er kvalitetsmålet (i relation til forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner) blandt andet, at patienter får kendskab til hvor vigtig god håndhygiejne er. Tilbud om aktiv håndhygiejne til sengeliggende patienter Udlevering af håndhygiejnevejledning til patienter og pårørende 26

27 Monitoreringsplan - målet Standard , Ernæringsscreening, plan og opfølgning, indikator 6 (trin 3) Sygehuset har mål for kvaliteten af indsatsen for patienter med ernæringsmæssig risiko og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. 27

28 Monitoreringsplan - målet Hvordan griber vi den an i HEV? Kvalitetsmålet for indsatsen for patienter med ernæringsmæssig risiko er Man kan lade sig inspirere af trin 2 Ernæringsscreening foretages og dokumenteres Ernæringsplan og opfølgning dokumenteres 28

29 Monitoreringsplan - målet Ernæringsscreening, plan og opfølgning Fastsat mål for kvaliteten af indsatsen for patienter med ernæringsmæssig Kvalitetsrådet træffer beslutning Indsamling af data, der belyser om mål er nået 6 Journalaudit Årligt Ernæringsscreening foretages og dokumenteres 3 Journalaudit November Ernæringsplan og opfølgning dokumenteres 4 og 5 Journalaudit November 29

30 Monitoreringsplan - hvordan På trin 3 står der: Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Ved udvalgte standarder foreslås journalaudit. Der ud over er der frit valg 30

31 Monitoreringsplan - hvem Monitoreringsplanen omfatter hospitalet alle afdelinger skal bidrage med dataindsamling nogen afdelinger har flere opgaver og ansvar på HEV-niveau end andre 31

32 Monitoreringsplan - hvem Afdelinger med særlige opgaver og ansvar på HEV-niveau Anæstesiologisk afdeling Røntgenafdelingen Klinisk Biokemisk Afdeling Der, hvor afdelingen er alene om at levere kerneydelsen til patienten 32

33 Monitoreringsplan - hvem Afdelinger med særlige opgaver og ansvar på HEV-niveau Driftsafdelingen Teknisk afdeling Staben Der, hvor afdelingen er alene om at levere kerneydelsen til afdelinger/medarbejdere 33

34 Monitoreringsplan 34

35 Monitorering med mening 35

36 WORKSHOPS Workshop Standarder Målgruppe Uddannelse og kompetenceudvikling Alle Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Bygninger og lokalers egnethed Håndtering af affald Tekniske forsyninger Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, itsystemer og kommunikationssystemer Teknisk Afdeling Driftsafdelingen Patientidentifikation Smertevurdering og -behandling Forebyggelse og sundhedsfremme Kliniske afdelinger Diagnostiske afdelinger Driftsafdelingen Behandling af den enkelte akutte patient Alle afdelinger som modtager akutte patienter Medicingennemgang Alle kliniske afdelinger Adgang til ydelser på intensiv terapienhed Vurdering forud for procedurer i anæstesi Patientens ophold i opvågningsenheden Behandling på intensiv terapienhed Behandling af den elektivt henviste patient Rehabilitering Genoptræningsplaner Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information Anæstesiologisk Afdeling Alle kliniske afdelinger 36

37 Opgaven 30 minutter Vælg en workshop der er sat skilte op Vælg en standard Drøft i gruppen: -Hvad skal kvalitetsmålet være? -Hvad skal vi så måle på? -Hvordan skal vi måle? -Hvornår skal vi måle? -Hvem er ansvarlig? Udfyld skabelonen og aflever dem/den til tovholderen når klokken lyder og så er der pause i 10 minutter 37

38 Monitoreringsplan processen Relevante udvalg/fora/komiteer formulere kvalitetsmål Kvalitetsrådet godkender monitoreringsplanen Mål, indikatorer og metoder indarbejdes i værktøj til selvevaluering og journalaudit Afdelinger modtager tilrettet værktøj til selvevaluering og journalaudit Afdelinger måler Man aner et vist tidspres 38

39 Monitoreringsplan processen Men monitorering med mening Selvevaluering og journalaudit på version 2 inden udgangen af februar

40 Midtvejsbesøg status og plan Mandag 5. november 2012 Henrik Breinholt Christiansen Anders Kalf-Hansen Matrikel Regionshospitalet Herning Gl. Landevej Velkomst og introduktion til dagen v/ Ida Gøtke og Jens Friis Bak Tværgående interview (kvalitetsforbedring) v/medlemmer fra Kvalitetsrådet og Hygiejnekomiteen Tværgående interview (medicinering) v/medicinhåndteringsgruppen Teammøde mellem surveyor og rådgiver Overvågning af kvalitetsforbedringer/handleplaner (systemtracer) Lokal observation og interview med fokus på ledelserne Der afvikles tre afdelingsledelsesinterviews Overvågning af medicinering (systemtracer) Lokal observation og interview i afdelinger Frokost og teammøde mellem surveyor og rådgiver Fortsat systemtracer på kvalitetsforbedringer/ handleplaner Der afvikles to funktionsledelsesinterview med afsnitsledelserne Patienttracer (forløb) Udvælges blandt ti udvalgte forløb i Akutmodtagelsen Teammøde mellem rådgiver og surveyor Feedback til institution fra IKAS (surveyor og rådgiver) 40

41 Tak for i dag Hvad går I hjem og gør? To-do-lister på bordene Herunder forberedelse til Midtvejsbesøg Næste temadag for kvalitetsudvalg 19. september 2013! 41