Morten Kindt. Overlæge Røntgenafdelingen Vejle Sygehus

Transkript

1

2 Morten Kindt Overlæge Røntgenafdelingen Vejle Sygehus

3 Røntgen af thorax

4 Denne lektion Tekniske krav til billedet. Stående billede/ryglejebillede Normal anatomi

5 Denne lektion Pneumonier Atelektaser Stase Pneumothorax

6 Denne lektion Tuberculose ARDS Sarcoidose

7 Denne forelæsning Tavlegennemgang Demonstration på thorax i power point med nøgleord Power point ligger på SDU hjemmeside

8 Er det hele med? Pleura og parenkymet kan ikke bedømmes

9 Er det hele med?

10 Er frontalbilledet lige?

11 Er frontalbilledet taget i fuld inspiration? Dårsale del af de øverste 10 costae skal kunne ses

12 Hvordan er billedet taget? Stående eller liggende?

13 Det stående billede Optimal undersøgelse God afstand mellem røntgenrør og patient Næsten parallelle stråler Hjertet nær røntgenfilmen Næsten ingen forstørrelse

14 Det liggende billede Teknisk betinget forstørrelse af Hjerte Lungekartegning Lungetumorer Lungemetastaser

15 Det liggende billede Upålidelig udmåling af hjerte

16 Liggende undersøgelse Bedømmelse af pleuravæske svær Du ser ned i bunden af et badekar fra oven. På det det stående billede ses væsken i nedad på frontal billedet. Først i sinus frenicocostalis.

17

18 Det normale thorax Hvad ser vi efter? Frontalbillede Hjertets størrelse Lungekartegningen Lungeparenkymet

19 Det normale thorax Hvad ser vi efter? Frontalbillede Mediastinum Bredde og kontur Hili Pleura Thoraxskelet

20 Det normale thorax Sidebilledet Giver en projektion vinkelret på frontalbilledet

21 Det normale thorax Hvad ser vi efter? Sidebilledet Forholdene Bag hjertet Foran og bag hili Bag kuplen af diafragma

22 Sammenfatning Det hele med? Frontalbilledet lige? Fuld inspiration? Hvad ser vi efter på frontalbilledet? Hvad ser vi efter på sidebilledet?

23 Alveolær versus interstitial sygdom Den normale lunge Kar, bronchier, bronchioler og alveoler Interstitial væv = støttevæv omkring alveolerne

24 Sygdomme i lungevævet Utæthed i alveolevæggen eller capillærvæggen Væske lækker ud i alveolerne eller interstitium Af og til nekrose. Det nekrotiske væv fylder alveolerne eller fortykker vævet i interstitium

25 Alveolær sygdom Luften i alveolen erstattes Blod Pus Vand Protein Cellenedbrydsningsprodukter

26 Interstitial sygdom Støttevævet omkring alveolen er fortykket Ødem Inflammation Fibrotisk fortykkelse

27 Alveolær sygdom Alveolære forandringer Tætte eller mindre tætte Uskarpe kanter Sammenflydende Segmentale/lobære Af og til bronkogram

28 Interstitial sygdom Interstitiale forandringer Små noduli Lineære/reticulare forandringer Kombination Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 28

29 Lungebetændelse Pneumoni Alveolerne, som normalt er luftfyldte, vil ved pneumoni blive fyldt med bakterier og væske Fremtræder som hvide skyer på røntgenbilledet De hvide skyer kaldes infiltrater

30 Bilaterale infiltrater Normalt

31 Samme billede forstørrelse

32

33 Uskarp kontur - Silhuettegnet I hvilken lungelap er infiltratet? Højre hjerterand Venstre hjerterand Højre diaphagmakuppel Venstre diaphagmakuppel Mellemlap Lingulaområdet i venstre overlap Højre underlap Højre underlap

34 Højre lunge 15 Lungens underflade 23 Lungens overlap 24 Lungens mellemlap 25 Lungens underlap

35 Venstre lunge 14 Impressio cardiaca 15 Lungens underflade 23 Lungens overlap 25 Lungens underlap

36 Retrocardielle infiltrater Corpus vertebrae skal blive mørkere caudalt normalt sygt sygt

37 Trachea og hovedbronchier Den sorte luft i trachea og bronchier fremtræder tydeligt mod det omgivende væv i mediastinum

38 Luftbronchogram Ses ved infiltrater men ikke ved atelektaser eller lungeødem

39 Luftbronchogram - samme patient Ses ved infiltrater men ikke ved atelektaser eller lungeødem

40 Atelektase Manglende eller ufuldstændig udfoldning af lungealveolerne; sammenfald og lufttomhed af et lungeafsnit

41 Atelektase 3 årsager Obstruktion og resorption af luften Sammenpresning udefra Fibrotisk sammentrækning

42 Atelektase Obstruktion og resorption af luften Tumor Prop af mucus Fremmedlegeme Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 42

43 Atelektase Sammenpresning udefra Pleuravæske Pneumothorax Tumor i indtil liggende lungelap Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 43

44 Atelektase Fibrotisk sammentrækning Tuberculose Stråleterapi Lungefibrose Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 44

45 Atelektase Øget røntgentæthed. Hvidt område i lungeparenkymet Indadkonveks afgrænsning af atelektasen Overskydning af mediastinum mod atelektasen Optrækning af diaphagma

46 Total ateleklektase af højre overlap Kileform med indadkonkav kant Trachea er trukket let højre Intet bronchogram

47 Ateklektase af højre overlap Mellemlap og underlap fylder pladsen ud for overlappen. Lungekar og hilus på højre side trukket opad

48 Atelektase af venstre underlap

49 Atelektase af venstre underlap Kileformet fortætning bag hjertet op til columna Venstre diaphagmakuppel er ikke defineret medialt Venstre diaphagmakuppel kan være eleveret

50 Atelektase af venstre underlap Venstre overlap fylder pladsen ud for underlappen Mediastinum og hjertet trukket mod venstre Karrene ses ikke i venstre hilus

51 Overlapsatelektase

52 Overlapsatelektase Tæthed der udsletter den venstre hjertekontur opadtil. Venstre diaphagmakuppel kan være eleveret

53 Overlapsatelektase Diskret fortætning opad anteriort. Det normale sorte område bag sternum er væk Normalt thorax

54 Pneumothorax Definition: Luft i det pleurale rum

55 Pneumothorax Traumatiske Spontane

56 Spontan pneumothorax Primære Ingen kendt lungesygdom Sekundære - Kendt lungesygdom. Kronisk obstruktiv lungesygdom Lungebetændelse med cavitetsdannelse Pleurale metastaser.

57 Total pneumothorax - luftvæskespejl

58 Pneumothorax efter dræn

59 Pneumothorax efter dræn

60 Lungestase Pulmonal arteriel hypertention. Pulmonal venøs hypertension

61 Pulmonal arteriel hypertension Ses på røntgen af thorax som kraftige centrale lungekar.

62 Pulmonal venøs hypertension Sygdom i hjertet Mitralklapstenose Dårlig funktion af venstre ventrikel Resulterer i højre tryk bag hjertet i vena pulmonalis

63 Stasetegn Forstørret hjerte. Apikal flowshift Lungekar øger i diameter og bliver uskarpe i kanten Perihilært beliggende interstitielt ødem Kerley-lines Pleuravæske

64 Kraftig stasebillede

65 Stase med apikalt flowshift og Kerleylines

66 Kerleylines

67 Pulmonal tuberculose 95 % skyldes bakterien Mycobacterium tuberculosis. Erhverves ved inhalation Deles op i primær og post-primær tuberculose

68 Primær tuberculose Definition Infektion hos patienter, der aldrig er blevet vaccineret eller har haft tuberculose før.

69 Primær tuberculose på røntgen Ligner andre pneumonier Kan ramme alle lungelapper På dette eksempel højre overlap og underlap. Atelektase i overlappen

70 Samme patient - forstørret Atelektase med kurvet fissur Infiltrat med bronchogram i underlappen

71 Samme patient - forstørret

72 Primær tuberculose Sjældent cavitetsdannelse Forstørrede glandler i hilus særligt hos børn Der kan være pleuravæske

73 Forstørrede glandler i hilus Overlaps infiltrat Kraftig forstørrede glandler i højre hilus

74 Post-primær tuberculose Definition Infektion hos patienter med Tidligere primær tuberculose Som tidligere er blevet vaccineret Oftest reaktivering af hvilende læsioner

75 Post-primær tuberculose 95% af infiltraterne ligger apikalt i lungefeltet. Unilaterale eller bilaterale Cavitetsdannelse i 40-80%

76 Post-primær tuberculose Caviteterne kan være solitære eller multiple Ofte luft-væske niveau

77 Post-primær tuberculose Opheler med Arvæv med fibrose evt forkalkninger i lungeparenkymet Fortykkelse - ofte med forkalkninger - i pleura

78 Tuberculose cavitet med luft væskespejl

79 Samme patient - forstørrelse

80 Samme patient CT apikalt

81 Samme patient CT mere caudalt

82 Samme pt enkelte mediastinale glandler

83 Miliær tuberkulose Ses oftest som post-primær tuberculose Hæmatogen spredning Stort antal små granulære fortætninger

84 Miliær tuberkulose Granulært mønster Let forstørrede glandler i hili Afrunding af sinus frenicocostalis = pleuravæske

85 Miliær tuberkulose samme pt - forstørrelse Over hele lungefeltet ses et granulært mønster af infiltrater

86 ARDS Adult respiratory distress syndrome Direkte dansk oversættelse: Voksen vejrtrækningslidelse syndrom

87 ARDS Meget syge patienter Høj dødelighed Varige mén - lungefibrose Ligger på intensivafdelingen Ofte i respirator

88 Årsager Store traumer Viral pneumoni Sepsis Pancreatit Hypovolæmisk shock Oxygen forgiftning Fedtembolier Nær-drukneulykker Dissemineret intravaskulær koagulation

89 Årsag til ARDS Det alveolære epithelium og kapillærernes endothel beskades Øget væske ud i det interstitielle rum Øget væske ud i alveolerne Nedsat funktion af lungerne

90 Behandling Intensiv respiratorbehandling.

91 ARDS Forværring af respiratorisk tilstand Behov for massiv respirator terapi

92 ARDS 27 årig mand indlægges højfebril gennem en lille uge Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 92

93 ARDS Samme patient 2 dage senere bilaterale infiltrater Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 93

94 ARDS Samme patient yderligere 2 dage senere Fuldstændig fortætning af overlapppen og optrækning af interloblærspalten. = Svært konsolideret infiltrat og samtidig atelektatisk komponent. Uændret bilaterale infiltrater mere caudalt. Trachealtubes spids ca 4 centimeter over carina Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 94

95 ARDS CT senere samme dag Meget tætte infiltrater bilateralt med bronkogramer Stor pneumothorax Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 95

96 ARDS Samme patient dagen efter Pleuradræn indlagt på højre side. Pneumothorax væk. Nu subcutant emfysem. Forbedret luftholdighed apikalt. Nu tracheostomi, CVK og ventrikelsonde Morten Kindt, overlæge, Røntgenafdelingen, Vejle sygehus 96

97 Lungeødem for sammenligning

98 Lungestase versus ARDS Kraftig stase ARDS Apikal + - flowshift Infiltrater Perihilært Først spredt Siden diffust Forstørret + - hjerte Pleuravæske + -

99 Pneumoni versus ARDS

100 Pneumoni versus ARDS Pneumoni ARDS Infiltrater Broncogram Ofte asymmetriske Kan være symmetriske Først spredte Siden diffuse over hele lungen Ses ved større tætte infiltrater - Pleuravæske +/- -

101 Komplikationer til ARDS Pga aggressiv respiratorbehandling Interstitiel emfysem Pneumomediastinum Pneumothorax

102 Komplikationer til ARDS Pneumonier Abcesser Empyem

103 CT af ARDS patienter God til følge evt komplikationer til ARDS Pneumonier Abcesser Empyemer

104 ARDS samme patient som før CT Nu i septisk shock

105 ARDS samme patient Skiftet fra lunge- til mediastinal vindue

106 Sarkoidose Granulomatøs betændelse af ukendt aetiologi. Rammer unge mennesker i decade.

107 Sarkoidose Forstørrede glandler i mediastinum og hilus Lungeparenkymforandringer Hudforandringer Periferer glandler Øjne Centralnervesystemet Glandula parotis Knoglerne

108 Stadieinddeling 1. Lymfeknudeforstørrelse alene 2. Lymfeknudeforstørrelse og lungeparenkymforandringer 3. Lungeparenkymforandringer alene Type 1 har bedst prognose.

109 Lymfeknudeforstørrelse Oftest bilaterale forstørrede lymfeknuder i hilus Forstørrede lymfeknuder paratrachealt på højre side Udfyldning i det aortopulmonale vindue Lymfeknuderne kan være forkalkede

110 Parenkymforandringer Noduli små afrundede infiltrater 2-4 mm store Ses hos 75-90% Af og til matglasfænomen pga sammenflydende noduli. Dvs hele lungen bliver grå og mat

111 Parenkymforandringer Sammenflydende infiltrater Ligger oftest i mellemlap og overlap Ligger oftest omkring bronchierne Der kan ses bronchogram Ses hos %

112

113 Sarkoidose - samme patient forstørrelse Nodulært mønster og forstørrede lymfeknuder i hilus. Alternativ diagnose vil være miliær tuberculose med lymfeknudeforstørrelse i hilus

114 Sarcoidose - sammenflydende infiltrater

115 Samme pt - forstørrelse - bronkogram

116 Samme patient - andet tidspunkt Samtidig smånodulær tegning og sammenflydede infiltrater

117 Samme patient CT Bilaterale infiltrater

118 Samme patient Forstørrede lymfeknuder

119 Lungeemboli

120 Lungeemboli

121 Lungeemboli

122 Lungeemboli

123 Lungeemboli

124 Lungeemboli

125 Lungeemboli