VEJLEDNING TIL DOKUMENTATION i Midt-EPJ for sygeplejersker i ASA

Transkript

1 VEJLEDNING TIL DOKUMENTATION i Midt-EPJ for sygeplejersker i ASA Ved oprettelse af og indlæggelses af pt henvises til EPJ-manualen generelt. Nedenfor findes en kort overordnet gennemgang af relevante standardplaner samt ansvarsområder for dokumentationen. Når pt ankommer til indlæggelse i ASA: Skadestuen har oprettet pt., og der er registreret indlæggelse på patienten. Se desuden vejledning 6. ang. pt. til indlæggelse. Her kan du se hvad der forventes at være gjort fra modtagelsen Hvis Pt kommer direkte i ASA, indlægges pt akut med relevant stamafdeling og ASA som opholdsadresse. Stamafdeling SKAL være enten Kirurgisk, Medicinsk, Ortopædkir eller Akutafdeling. Stamafdeling følger altid det speciale, som har det lægefaglige ansvar. Opholdsadresse er ALTID ASA eller OBS-pladser Din opgave: Tjek at pt er indlagt i det korrekte speciale. Cetrea og Midt-epj skal stemme overens i forhold til stamafdeling og speciale. Udskriv labels Identificer og skift pt`s armbånd. Orienter dig i journalen og følg op på ordinationer m.m. Tjek for blodprøvesvar. OBS at blodprøvesvar går til bestillende afdelingsliste, så hvis blodprøverne er bestilt i skadestuen, så får de svaret til godkendelse på deres liste. Lægen kan derfor misse svar på indlagte pt i ASA. Derfor skal du gå i RSM i patientens journal for at se svar og orientere ansvarlig læge ved skæve blodprøvesvar. Orienter dig om patienten i Overblik, læs Journal m.m. Fortsæt med at dokumenter i standardplanen Modtagelse af akut pt. Denne plan indeholder mange aktiviteter. Annuller ikke relevante aktiviteter. Ex: Tryksårsscreening ved oppegående patienter. 1

2 Der henvises i øvrigt til vejledningen dokumentation før og fremover, sygeplejedokumentation for mere specifik forklaring på hvor man dokumenterer hvad. Se bilag Dog i aktiviteten ankomststatus er der taget beslutning om: Der findes 2 felter under alle 11 punkter. Ex: Hud og slimhinder, det ene felt hedder Hud og slimhinder, det andet hedder Hud og slimhinder status. Under Hud og slimhinder dokumenteres det aktuelle, og under Hud og slimhinder status dokumenteres det habituelle. Er der ikke dokumenteret noget indikerer det at patienten er selvhjulpen Tilføj relevante fagspecifikke planer hvis nødvendigt. De findes under Akutafdelingens bibliotek. Eksempel kunne være isolation, lumbalpunktur osv. Kontroller efter kl. 16 og i weekender, at hjemmeplejen er kontaktet og informeret om indlæggelsen. Opdater cetreatavlen som du plejer Triage: Patienter skal triageres ved ankomst til ASA Benyt SFIèn Triage. Den er oprettet på patientplan fra Skadestuen. Måling af vitale parametre i forløbet: SFIén TOKS( tidlig opsporing af kritisk sygdom) Denne SFI er regional og er godkendt af alle ALèr og kvalitetsafdelingen Den anvendes af alle specialer i HEV 2

3 Hvis pt skal akut på op Opret standardplanen Akut præoperativ Dokumenter i relevante resultater Indikation for planlagt operation skal udfyldes af en læge inden anæstesitilsyn. Anæstesien opretter selv de planer de anvender. Op og anæstesi bookes som de plejer. Andre undersøgelser: ALLE undersøgelser bestilles som før EPJ Der dokumeneteres i SFIèn undersøgelser hvilken/hvilke undersøgelse der er ordineret og bestilt. Det er lægens opgave at dokumentere hvilken undersøgelse der er ordineret Den der bestiller eller sender henvisningen dokumenterer at undersøgelsen er bestilt Prøver: Hvis der tages ex ekspektoratprøver, spinalvæske, drænvæske, acitesvæske eller afførringsprøver fra, skal dette dokumenteres i SFI`en prøver sendt til. Dette er sygeplejerskens opgave. Projektdeltagelse: Er en aktivitet oprettet for at huske dig på evt projektdeltagelse Hvis patienten er medicinsk pt og over 78 år skal de tilbydes at deltage i projekt +78 Papirer m.m. udfyldes som vanligt Aktiviteten gennemføres når alle aftaler i forhold til +78 er ok Personoplysninger: Her registrerer sygeplejersken relevante oplysninger om pt`s pårørende, kontaktpersoner, hjemmeplejen m.m. 3

4 Sundhedsfaglig kontaktperson skrives på ved udskrivelse. Det er den udskrivende sygeplejerske der skal skrive sig på som kontaktperson Overflytning til stamafdeling: Når pt går på stamafdeling SKAL der skiftes opholdsadresse i EPJ. Stamafdeling skal fortsat være relevant speciale, og kun rettes hvis pt skifter speciale i forbindelse med overflytning Dette skal gøres tidstro og det er kontaktsygeplejerskens ansvar at dette gøres. Bogen med labels ved sekretæren forsvinder ca den 5/6 Der SKAL laves en kort sygeplejeepikrise og et kort resume inden pt. overflyttes. OBS der skrives kun om de områder der er problemstillinger i. Aktiviteter som ernæringsscreening, tryksårsscreening der ikke er lavet endnu skal ikke fjernes fra patientplan ved overflytning. De skal fortsat stå som planlagte. Venflon, evt dræn eller andre ting der er lagt i patienten, som han stadig har, skal også blive på patientplan ALLE andre aktiviteter gennemføres, inklusiv opdateret status, når pt overflyttes. Det er kontaktsygeplejersken der er ansvarlig for denne oprydning Det betyder, at når stamafdelingen modtager patienten, er der kun relevante aktiviteter på patientplan, og de kan så oprette deres egen planer. Udskrivelse: Pt udskrives tidstro og til rette instans, egen læge, anden sygehusafdel ect... Det er kontaktsygeplejerskens ansvar at dette gøres. ALLE aktiviteter i patientplan gennemføres eller annulleres Der skrives sygeplejeepikrise ved pt der har kontakt til hjemmeplejen. SFIèn Udskrivelse anvendes også til dokumentation af de mere praktisk relaterede opgaver og aftaler 4

5 Sygeplejeepikrisen printes og medgives pt eller pårørende. Alternativt kan den faxes til visitator eller hjemmeplejen Transport, hjælpemidler m.m. bestilles som de plejer Aftalerne med kommunerne i Sundhedsaftaler skal fortsat følges. Ved kontakt til hjemmeplejen efter kl. 16 og i weekender dokumenteres kontakten enten i SFIèn udskrivelse( findes i Modtagelse af akut pt) eller i SFIèn kontakt til hjemmeplejen Specialeskift under indlæggelsen: Hvis pt skifter speciale mens han er i ASA anvend da Overflyt pt og vælg det nye speciale pt tilhører som stamafdeling. Husk at opdatere Cetrea tavlen også. Patienter der udskrives med 24 timers varsel: Der laves et simpelt opslag under personoplysninger. Husk at gøre det umiddelbart efter pt`s udskrivelse, da opslaget forsvinder efter 24 timer. 5