Suppleringsskema til Socialministeriets fritvalgsblanket bilag 2

Transkript

1 Viborg Kommune Frit valg på ældreområdet Suppleringsskema til Socialministeriets fritvalgsblanket bilag 2 Ansøgningen sendes til Viborg Kommune Visitation ældre og sundhed St. Sct. Hans Gade Viborg Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg Leverandøren bedes markere i nedenstående tabel, hvilken ydelse, der anmodes om godkendelse i forhold til Ydelse Personlig hjælp Praktisk hjælp De følgende punkter skal udfyldes i nævnte rækkefølge.

2 1. Stamdata Leverandørens navn Leverandørens adresse Leverandørens CVR nr. Leverandørens SE nr. adresse Telefonnummer Faxnummer Bankforbindelse Kontaktperson Etableringsår 2. Pengeinstitutserklæring Pengeinstitutserklæring Undertegnede pengeinstitut erklærer herved. at leverandør Navn og adresse på leverandør Ikke er eller begæret taget under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation Dato: Underskrift og stempel fra pengeinstitut Eventuelle bemærkninger fra pengeinstitut.

3 3. Leveringstid og telefontid Tidspunktet for levering af praktisk hjælp aftales mellem brugeren og leverandøren af ydelsen. Leverandøren er forpligtet til at levere praktisk hjælp i tidsrummet hverdage kl til Leverandører af praktisk hjælp skal kunne træffes telefonisk af borgeren i tidsrummet fra kl til 15:00 Tidspunktet for levering af personlig hjælp aftales mellem borgeren og leverandøren af ydelsen. Leverandøren er forpligtet til at kunne levere personlig hjælp 24 timer i døgnet alle ugens dage. Leverandøren skal tilsvarende kunne træffes telefonisk af såvel borgeren som af kommunen 24 timer i døgnet alle ugens dage. For begge ydelser gælder, at hvis tidspunktet forskydes mere end 60 minutter fra det aftalte tidspunkt, skal leverandøren kontakte borgeren telefonisk. 4. Geografisk område Ansøgning om godkendelse som leverandør af ovennævnte ydelser gælder i forhold til hele Viborg Kommune. 5. Service- og kvalitetskrav Viborg Kommunes krav til service og kvalitet, som samtidig er det aktuelle kvalitetsniveau, fremgår af de af Viborg Kommune udleverede kvalitetsstandarder. Viborg Kommune ønsker at sikre sig, at de potentielle leverandører kan håndtere kravene på forsvarlig vis. Som et led i anmodning om godkendelse skal de potentielle leverandører derfor nedenfor angive, hvordan de vil håndtere de stillede krav. [Beskrivelse indsættes i ansøgningen om godkendelse under nærværende overskrift].

4 6. Sociale forpligtelser Har undertegnede ansat personale på særlige vilkår? Har undertegnede skriftlig formuleret politik om arbejdsfastholdelse og sygefravær? Såfremt leverandøren ikke umiddelbart kan leve op til en af ovenstående målsætninger, bedes der redegøres herfor: [Beskrivelse indsættes her]

5 7. Tryghedsalarmer og nødkald Potentielle leverandører af personlig hjælp bedes nedenfor angive, hvordan de vil håndtere Viborg Kommunes krav i relation til tryghedsalarmer og nødkald. [Beskrivelsen indsættes her.]

6 8.Leverandørens beskrivelse af håndtering af klager Leverandøren er forpligtet til at have et system, hvor klager registreres. Systemet skal indebære en registrering af klager, så disse danner grundlag for korrigerende og forebyggende handlinger for at undgå gentagelsestilfælde. [Beskrivelsen indsættes her.]

7 9. Underretningspligt og notatpligt Leverandører, der yder hjælp til personlig pleje eller praktisk bistand, har pligt til skriftligt at underrette Visitation Ældre og Sundhed, hvis leverandøren bliver bekendt med forhold om alvorlige svigt eller væsentlige uregelmæssigheder som nævnt i kontraktens 7.1. Potentielle leverandører bedes nedenfor beskrive, hvordan de vil håndtere Viborg Kommunes krav om underretningspligt og notatpligt. [Beskrivelsen indsættes her.]

8 10. Krav om sproglighed Leverandørens medarbejdere skal for at undgå misforståelser i mødet med borgeren kunne gøres sig forståeligt sprogligt. Potentielle leverandører bedes nedenfor beskrive, hvordan de vil håndtere dette krav. [Beskrivelsen indsættes her.]

9 11. Eventuelle bemærkninger og forbehold Potentielle leverandører bedes anføre eventuelle bemærkninger og forbehold til deres ansøgning om godkendelse i dette afsnit. Dette gælder også forbehold i relation til det udleverede materiale, herunder kontrakten

10 12. Underskrift Det bekræftes med nedenstående underskrift, at ansøgeren er indforstået med at levere de ydelser, der søges om godkendelse til som beskrevet og i overensstemmelse med de krav, som Viborg Kommune har formuleret i det samlede godkendelsesmateriale Dato Firma Leverandørens underskrift