Intern survey Survey-rapport Hospitalsenheden Vest. Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning

Transkript

1 Dato Torsdag d Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Klinisk Immunologisk Afdeling, Herning Inge Merstrand + Charlotte Nygaard + Hanne Birgit Falkesgaard Særlige bemærkning fra surveyet Hovedtemaet i tilbagemeldingen til afdelingen: Det fremgår klart, at afdelingen er langt i deres akkrediteringsarbejde. Blandt personalet var der en stor velvillighed til at fortælle os om deres arbejde. Vi havde et godt og positivt ledelsesinterview, hvor vi fik svar på alle de stillede spørgsmål samt forevisning af, hvor forskellige dokumenter kan findes i E-dok. Under ledelsesinterviewet fik vi en god gennemgang af, hvorledes kvalitetsudvalgsmøder, driftsmøder og personalemøder struktureres. Vi fik en god rundvisning på afdelingen, hvor vi fik mulighed for at interviewe flere personaler. Afdelingen har en god/nem arbejdsgang, hvad angår indrapportering af afvigelser, både de eksterne og interne, og der foreligger en god beskrivelse af arbejdsgangen mhp. opfølgning. Den medarbejder vi spurgte, kunne uden problemer vise, hvordan man gjorde. Side 1 af 6

2 1.2.2 KVALITETSORGANISATION Institutionens ledelse har etableret og indgår i en kvalitetsorganisation, der omfatter hele institutionen At sikre implementering af kvalitetspolitikken, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedringer af institutionens ydelser Er der etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium? Hvordan sikres det, at kvalitetspolitikken er implementeret i afdelingen? Hvilke ansvarsområder / arbejdsopgaver har afdelingens kvalitetsudvalg? Hvem deltager i afdelingens kvalitetsudvalg? Der findes et dokument i e- Dok, der beskriver afdelingens kvalitetsorganisation Der findes kommissorium for kvalitetsudvalget. I afdelingens referathåndbog ligger referater fra møderne. Den adspurgte medarbejder kendte sin repræsentant i kvalitetsudvalget (kvalitetskoordinatoren). Kvalitetsudvalget er fælles med Regionshospitalet Holstebro. Kvalitetsorganisationen er bygget op, så den harmonerer med Blodcenter Midt. Der er min. 6 møder årligt. Kvalitetsudvalget består af forskellige ledelsespersoner samt kvalitetskoordinator. Ingen basismedarbejdere er repræsenteret i kvalitetsudvalget. Referaterne udskrives og hænges op i personalerummet. I dokument findes en udførlig beskrivelse af kvalitetsudvalgets opgaver. Side 2 af 6

3 1.2.4 KVALITETSFORBEDRING Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade At sikre, at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling Kender og anvender Foreligger der planer for, hvordan der tages beslutninger, ved kvalitetsbrist Er der planer for de interne audits? Deltager relevante nøglepersoner, når indsatsområder skal prioriteres og når forbedringsmuligheder skal omsættes til handling? Dokument e-dok, beskriver dette. Årlig ledelsesevaluering. Bliver gennemgået på driftsmøder Der er auditplaner, som man samarbejder med Viborg om. De løber over 24 mdr. Det er den områdeansvarlige og kvalitetskoordinatoren, der er tovholder på udarbejdelse af handlingsplan. Kvalitetsover vågning Kvalitetsforb edring Afspejler arbejdet i kvalitetsudvalget, at tiltag og forbedringsmuligheder omsættes til handling? Se ovenstående. Change Control Blodcenter Midt Afvigelser rapporteret til afvigedatabasen bliver taget op på driftsmøder, hvor handlingsplaner udformes. Det er kvalitetskoordinatoren, som er tovholder på, at tingene sker. Benyttes, når der skal udarbejdes handleplaner ud fra standardskema. Side 3 af 6

4 1.4.3 INTRODUKTION AF NYT PERSONALE Nyt personale følger et introduktionsprogram i den første fase af ansættelsen At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav i institutionen Findes der en beskrivelse af hvorledes nyt personale introduceres i jeres afdeling/på hospitalet? Hvad indeholder det lokale introduktionsprogram? Har I specifikke oplæringsprogrammer? Hvor dokumenterer I, at nyansat personale har deltaget i det lokale introduktionsprogram? E-dok og Skema i E-dok Nærmeste leder har mapper med udfyldte introduktionsskemaer med navn og dato for de forskellige introduktioner. Der findes specifikke oplæringsprogrammer, både for personalegrupper og apparatur. Vores umiddelbare indtryk er, at afdelingen har en god introduktion af nyt personale. Medarbejderen introduceres hurtigt i forløbet. Får sendt dokumenter til læsekvittering i passende portioner. Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Vi har ikke hørt om nogen kvalitetsbrist. Side 4 af 6

5 1.2.7 Patientidentifikation Der foretages identifikation af patienten forud for enhver sundhedsaktivitet. At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient E-dok omhandler mærkning af Foreligger der retningslinjer for identifikation? præparater samt vejledning til brugere, Hvordan identificerer I en prøve? Hvor har I det beskrevet? Kan I vise os det? Hvornår skal patienten identificeres? Vi observerede at identifikationen foregik ved stregkodeaflæsning på 2 forskellige måder, både på glas og rekvisition. Ingen patienter blev identificeret, men vi fik en god gennemgang af sikkerhedsforanstaltningerne. Har I haft nogen utilsigtede hændelser i forhold til patientidentifikation? Hvordan finder I ud af det? Har det givet anledninger til ændringer i instruksen? Ved uoverensstemmelser mellem prøve og rekvisitionsseddel bliver altid taget kontakt til prøvetageren, og der laves en afvigerapport. Ny prøve og rekvisition skal fremsendes. Der udarbejdes årsrapport på afvigelser, som bliver gennemgået på driftsmøderne. Hvordan følger I op på handleplaner? De benytter sig af Change Control skema. Heri er der et punkt, der hedder effektmåling. Side 5 af 6

6 1.2.8 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser At eliminere eller begrænse risikoen for skader som følger af utilsigtede hændelser i forbindelse med patienters kontakt med institutionen. Foreligger der retningslinjer for rapportering af Afvigedatabasen. utilsigtede hændelser (afvigelser)? Hvordan er patientsikkerhedskulturen i afdelingen? Hvem har I, der rapporterer? Rapporteres alle utilsigtede hændelser i afdelingen? Hvem er ansvarlig for sagsbehandlingen for utilsigtende hændelser? Hvilke kriterier og analysemetoder anvendes ved identifikation og behandling af alvorlige utilsigtede hændelser? En medarbejder viste os, hvordan man rapporterer en UTH. Afdelingen har en afvigedatabase, hvori alle medarbejder rapporterer afvigelser. Desuden rapporteres nogle utilsigtede hændelser til DPSD. Alle medarbejdere rapporterer til afvigedatabasen. Det er nærmeste leder og kvalitetskoordinator, der følger op på afvigelserne. Afdelingen har ikke haft nogen UTH, der skulle med i en kerneårsagsanalyse. Hvis afvigelsen er i forbindelse med en donortapning er det et andet rapporteringssystem. Alle UTH rapporteres i afvigedatabasen og nærmeste leder samt kvalitetsansvarlig tager sig af sagsbehandlingen. Der udarbejdes en årlig rapport. Afdelingen har et skema, hvor klager kan indskrives/dokumenteres på. Gældende for alle brugere af afdelingen. UTH er et fast punkt på kvalitetsudvalgsmøde. Side 6 af 6