HPV Vaccination. Almen medicinsk forskningstræningsopgave Hold 8 Lone Eisenmann Jørgensen Rikke Lebech Knudsen Heidi Majgaard Sørensen

Transkript

1 HPV Vaccination Er der evidens for forebyggelse af cervicale celleforandringer (CIN 2, CIN 3, AIS (Adenocarcinoma In Situ), cancer cervicis uteri) eller progression hertil ved af kvinder med tidligere eller nuværende celleforandringer i cervix? Almen medicinsk forskningstræningsopgave Hold 8 Lone Eisenmann Jørgensen Rikke Lebech Knudsen Heidi Majgaard Sørensen 1

2 INDHOLDSFORTEGNELSE INDHOLDSFORTEGNELSE... 2 INDLEDNING... 3 BAGGRUND... FEJL! BOGMÆRKE ER IKKE DEFINERET. 3 METODER OG MATERIALE... 6 RESULTATER... FEJL! BOGMÆRKE ER IKKE DEFINERET. 6 DISKUSSION... FEJL! BOGMÆRKE ER IKKE DEFINERET. KONKLUSION BILAG 1 (PROTOKOL) BILAG 2 (MAIL KORRESPONDANCE) REFERENCELISTE.19 2

3 INDLEDNING På baggrund af Sundhedsstyrelsens (SST) MTV rapport fra er (Gardasil ) siden blevet tilbudt alle 12-årige piger i Danmark som led i børnevaccinationsprogrammet. Der har desuden været tilbudt catch-up program for årige piger. Ældre piger/kvinder tilbydes i dag ikke systematisk vaccination og må selv dække de økonomiske udgifter i forbindelse med vaccination. Der er nu evidens 1a for, at kvinder op til 26 år vil profitere af vaccinationen i form af reduktion af forekomsten af højrisiko cervicale celleforandringer og andre HPV-relaterede sygdomme 10. Der er sparsomme studier af evidensen for vaccination af kvinder i aldersgruppen op til 46 år. Der er et studie 11, der konkluderer, at der ved vaccination er beskyttelse mod de HPV-typer, man ikke tidligere har haft. Det anbefales derfor på baggrund af dette studie, at HPVvaccination i alderen år gives til de kvinder, der har nye, flere eller skiftende partnere 11. Vi har været usikre på, hvordan vi skulle rådgive kvinder med nuværende eller tidligere cervicale celleforandringer uanset alder. Vi har oplevet forskellige anbefalinger fra forskellige instanser (gynækologer/dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)/SST). I praksis konfronteres vi ofte med rådgivningen af piger/kvinder, der ikke er omfattet af HPVvaccinationsprogrammet. Vi har valgt at undersøge, om der foreligger studier omhandlende den forebyggende effekt af højrisiko cervicale celleforandringer ved af kvinder med nuværende eller tidligere celleforandringer i cervix. BAGGRUND Cervix cancer er den næsthyppigste cancerform blandt kvinder på verdensplan. I 2005 var der ca nye tilfælde og registrerede dødsfald på baggrund af cervix cancer 1. I Danmark er de tilsvarende tal for 2006 henholdsvis 384 og Trods systematisk screening siden 1989 placerer det cervix cancer blandt de 10 hyppigste cancerformer blandt danske kvinder 3. Der bliver foretaget ca smears i Danmark på årsbasis 4. Heraf er ca. 5 % (22.500) med celleforandringer 5. I Danmark bliver ca kvinder behandlet årligt for forstadier til cervix cancer 5. Det er veldokumenteret, at HPV-infektion er en kausal forudsætning for udvikling af cervix dysplasi/cancer. Rygning øger risikoen for, at HPV-infektionen udvikles til cancer 14. HPVinfektion er også relateret til kondylomer, anogenitale- samt oropharyngeale dysplasier/carcinomer 3;14. Vigtigheden heraf sættes i relief, idet HPV- infektion er den hyppigste seksuelt overførte sygdom. Et år efter seksuel debut er hyppigheden af en HPV-infektion 30 %, efter 2 år ca. 40 % og efter 3 år 50 % 14. Der er en livstidsprævalens på 80 % 3. Den højeste prævalens af de onkogene HPV-typer findes hos yngre kvinder (20-29 år), hvor den er 18 % 3;7. Der ses en bimodal fordeling af HPV-infektion med et andet peak postmenopausalt 8. Årsagerne til dette second peak er ikke klarlagt, men der er mange teorier. Herunder: reinfektion (ændring af seksualvaner), reaktivering af latent infektion, svækket immunapparat og øget detektionsrate hos postmenopausale grundet biologiske forandringer 8;11;15. Human Papilloma Virus (HPV) er et lille DNA-virus med få gener. HPV-familien består af ca. 120 subtyper, hvoraf ca. 30 inficerer genitalt epithel 14. Typerne 6 og 11 er årsag til 90 % af kondylomer og kan desuden give anledning til papillomatose i det oropharyngeale epithel 16. 3

4 Der er ca. 15 kendte onkogene HPV-typer, heraf står type 16 og 18 for 70 % af invasive cervix carcinomer og 90 % af præcancrøse forandringer. HPV- 16 og 18 bidrager også væsentligt til hoved/hals cancer og anogenitale cancere 3;14. Langt de fleste HPV-typer giver dog ikke anledning til infektion af klinisk betydning 14. Virus inficerer basalcellelaget i det flerlagede pladeepitel i den cervicale transformationszone. Over en årrække forekommer der celleforandringer, der kategoriseres som atypi, let dysplasi / koilocytose (CIN 1), moderat (CIN 2) eller svær dysplasi og carcinoma in situ (CIN 3) og planocellulært (invasivt) carcinom. Alle grader af præcancrose kan regrediere spontant. Nedenstående tabel 1 viser risikoen for hhv. regression, persistens og progression i forhold til graden af CIN 30. Tabel 1 30 : 3: Regression, persistence and progression probabilities of CIN CIN category Regression Persistens Progression til CIN 3 Progression til invasiv cancer CIN 1 57 % 32 % 11 % 1% CIN 2 43 % 35 % 22 % 1,5 % CIN 3 32 % 56 % - 12 % Virus angriber også det endocervicale cylinderepithel og kan forårsage adenocarcinom 17. De planocellulære carcinomer udgør ca. 75 %, og resten er adenocarcinomer 15; % af kvinder, der er inficerede med HPV, clearer selv infektionen inden for de første 2 år med hovedparten inden for det første år 16;17. Ved persisterende HPV-infektion går der sædvanligvis mindre end fem år, inden dysplasi kan detekteres og mere end 10 år til cancerudvikling 1;7;17. De onkogene typer indeholder to gener, der giver anledning til ukontrolleret cellevækst. Persisterende infektion fører til vedvarende ekspression af de to gener. Virus-DNA integreres i værts-dna, hermed udvikles neoplasier 14. Virusgenomet indeholder desuden L1-genet, der koder for et større kappeprotein (L1), der er et overfladeprotein i det intakte virus 14. Der er nogen lighed mellem de enkelte HPV-typers L1-protein 3. HPV-vaccinen indeholder det non-infektiøse L1-protein. Aktuelt er der to vacciner på markedet, hhv. en bivalent og en quadrivalent. Den bivalente vaccine (Cervarix ) indeholder L1-protein fra HPV-type 16 og 18, mens den quadrivalente (Gardasil ) indeholder L1-potein fra typerne 6,11,16 og 18 3;7;18. Grundet den store lighed i L1-proteinerne HPV-typerne imellem, er der en vis krydsbeskyttelse mod andre onkogene HPV-typer, der ikke er indeholdt i vaccinen 3. Indtil videre foreligger kun evidens for krydsbeskyttelse over for HPV-type 31, der også er onkogen 18. Vaccinen er relativ bivirkningsfri; de hyppigst rapporterede bivirkninger er lokale gener. Indtil videre er beskyttelsesvarigheden ikke kendt, men minimum 5 år. Der pågår fortsat undersøgelser, og disse vil danne grundlag for evt. behov for booster 16;18;27. Værtsresponset i forbindelse med en HPV-infektion er individuelt. Mediantiden for clearance af infektion er 8 måneder med % inden for det første år 7;17. Ved naturlig HPV-infektion serokonverterer % 3;11 Hos HPV-naive er immunresponset på vaccination godt; ved vaccination serokonverterer stort set 100 %, dvs. de danner antistoffer mod de i vaccinen indeholdte HPV-typer 18. Hos 4

5 kvinder med aktuel eller tidligere HPV-infektion ses en større titerstigning 11. Dette antyder, at muligvis inducerer et anamnestisk respons 16. Det skal anføres, at der ikke er enighed om, hvorvidt de serologiske forhold overhovedet spiller en rolle i forebyggelsen af HPV-infektion og udviklingen af cancer 3;7. En tidligere eller pågående HPV-infektion kan påvises på flere forskellige måder. Der kan som nævnt ovenfor måles antistoffer mod L1 i blodet. Virus kan også påvises i smear fra cervix uteri samt i histologiske snit (immunhistokemi). Der findes flere forskellige kommercielt tilgængelige testmetoder baseret på DNA-hybridiseringsteknikker samt DNAeller RNA-baserede amplifikationsteknikker (PCR) 4. Testene anvendes fortrinsvist i forskningsøjemed 3. Med de på nuværende tidspunkt i praksis tilgængelige HPV-testningsmetoder vil man kun sjældent og usikkert kunne påvise en tidligere eller pågående infektion med HPV-type 16/18. Dette i kombination med den epidemiologiske viden om, at kun få kvinder er dobbelt inficerede (HPV-16 og18) gør, at der ikke findes belæg for at teste for infektion før vaccination 3. Vaccinens effekt i forhold til forebyggelse af cervix cancer er målt på forebyggelse af cervical sygdom omfattende højrisiko præmaligne cervicale forandringer (CIN 2, 3 og AIS) som surrogat markører, da de er sikre forstadier til cancer cervicis uteri 9. Der er grad 1a evidens for forebyggelse af de ovenstående cervicale forandringer ved HPVvaccination af kvinder op til 26 år 9. Effekten af vaccination af kvinder mellem år er stadig usikker, men især de kvinder, der har nye eller flere/skiftende partnere kan profitere af vaccination 11. Kvinderne er sjældent samtidigt inficerede med de i vaccinen indeholdte 4 HPV-typer og vil derfor ved vaccination være beskyttet mod de typer, de er naive for 11. Mange kvinder er inficerede med multiple HPV-typer. Konsekvensen af en sådan multipel infektion er uklar, men noget tyder på, at det er forbundet med øget risiko for højrisiko cervicale celleforandringer 19. Der er ingen undersøgelser, der kan bekræfte en kurativ effekt af vaccinen ved en aktuel HPV-16/18-infektion 12. I Danmark er der et veludviklet screeningsprogram, der siden 1989 har været systematiseret, og som forebygger ca % af cancertilfældene 1;7. Programmet omfatter 23 og 65-årige kvinder, der tilbydes smear hvert 3. år og efter 50. år hvert 5. år. Screeningsprogrammet ophører, når kvinden fylder 65 år og har 2 på hinanden følgende negative smears 5. Vaccination forventes yderligere at kunne reducere antallet af cancertilfælde med 70 % 3;18;20. Antallet af tilfælde af cervical præcancrose vil ligeledes falde og hermed også antallet af behandlinger og kontrol-besøg. Det må antages, at vaccinen også beskytter mod de øvrige HPV-16/18 associerede cancerformer, men det er endnu ikke opgjort, hvor høj beskyttelsesgrad, man opnår ved 3 Vi mangler evidensbaseret information om vaccinens forebyggende effekt hos de kvinder, der har eller tidligere har haft cervicale celleforandringer, hvilket vi har valgt at undersøge i denne opgave. 5

6 METODER OG MATERIALE Vi har søgt i følgende databaser: PubMed, Google og Up to date. Vi har brugt følgende søgeord: HPV, Human Papilloma virus (også som MeSH), Gardasil, vaccination, cervical cancer, dysplasia (også som MeSH), conisatio med følgende limits: sprog (engelsk, norsk, svensk og dansk), køn (kvinder). Søgningen er afsluttet Vi har indhentet informationer på relevante hjemmesider: Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Kræftens Bekæmpelse, Sundhedsstyrelsen, Institut for Rationel Farmakoterapi, Merck Sharp & Dome, Statistisk Årbog. RESULTATER Det har været vanskeligt at finde studier, der specifikt undersøger den problemstilling, vi har rejst. Vi har kun fundet et studie 21, der delvist belyser emnet. Vi har valgt at gennemgå dette studie. Efterfølgende vil vi kort gennemgå relaterede studier 22;12. Slutteligt vil vi teoretisk sammenkoble beslægtede studier 23;24 med henblik på en konklusion på vores forskningsspørgsmål. En stor del af evidensen bag Gardasil vaccinationen bygger på FUTURE studierne. (Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical disease). FUTURE II 21 er et klinisk kontrolleret randomiseret dobbeltblindet multicenterstudie med dataindsamling fra 2002 til hver kvinde følges i 3 år. Det inkluderer kvinder i alderen år fra 90 steder i 13 forskellige lande. De inkluderede kvinder måtte ikke være gravide, ikke have haft flere end 4 seksuelle partnere, ikke tidligere have haft abnormt smear og skulle desuden anvende effektiv kontraception i vaccinationsperioden. Kvinderne randomiseredes til placebo- eller Gardasil injektion. Studiets hovedformål var at undersøge Gardasils effekt mod placebo i forhold til reduktion af incidensen af højrisiko cervicale celleforandringer relateret til HPV-16 eller 18 i den undersøgte befolkningsgruppe. Resultaterne analyseredes på 3 forskellige niveauer: 1) Per-protocol susceptible population: Kvinder som ikke tidligere er smittede og som følger vaccinationsprogrammet som anført i protokollen. Dvs. de er PCR og serologisk negative for HPV 16 og 18 ved studiets start og i vaccinationsperioden. Risikoreduktionen ved vaccinationen er 98 % (95 % CI: ). 2) Unrestricted susceptiple population: Kvinder som indgår i gruppe 1 og som ikke følger vaccinationsprogrammet 100 %. De er PCR og serologisk negative for enten HPV 16 eller 18 ved studiets start. Det er en velselekteret population, der nogenlunde svarer til de 12- årige piger, der vaccineres i Danmark. Risikoreduktionen i denne gruppe er 95 % (95 % CI: 85-99). 3) Intention To Treat gruppen (ITT): Inkluderer alle de randomiserede. Dvs. gruppe 1 og 2 og kvinder, der ved forsøgets start - uanset HPV status - har abnormt smear og har fået mindst én vaccination og mindst ét kontrolbesøg. Denne gruppe svarer nogenlunde til den generelle kvindelige befolkning med hensyn til prævalens af HPV-infektion og sygdom ved rekruttering. Risikoreduktionen i denne gruppe er 44 % (95 % CI: 26-58). 6

7 Der er i resultaterne fra dette studie ikke opgjort vaccines forebyggende effekt med udgangspunkt i de kvinder, der havde celleforandringer ved forsøgets start. Det nærmeste, vi kommer et svar på vores forskningsspørgsmål, er via en delanalyse af ITT-gruppen 26. Ud fra artiklens baseline demografiske data er der 11,8 % med abnormt smear i interventionsgruppen. Alle disse kvinder indgik i ITT gruppen. Det er hos denne gruppe samt de med tidligere celleforandringer, vi ville undersøge vaccinens effekt. Da dette ikke er opgjort, vælger vi i stedet at fokusere på de kvinder, der har eller har haft HPV-infektion. På grund af de sparsomme studier må vi forsøge at svare på spørgsmålet ved at sammenkæde nuværende celleforandringer med de HPV-DNA positive og tidligere celleforandringer med de serologisk HPV-positive. Velvidende at sammenhængen ikke er optimal og dermed begrænser kvaliteten af vores konklusion. Appendix 26 til artiklen 21 viser følgende opgørelse: TABEL 2: HPV-16/18- relateret CIN 2/3 eller AIS A) seronegative og PCR positive for HPV-16 eller HPV-18 B) seropositive og PCR negative for HPV-16 eller HPV-18# C) seropositive og PCR positive for HPV-16 eller HPV-18 n i vaccine gruppen Tilfælde i vaccine gruppen Rate * n i placebo gruppen Tilfælde i placebo gruppen rate RR med 95% CI interval , ,2 10,6 (<0-46) , ,3 100 (<0-100) , ,2 1,2 (<0-35) * Tilfælde per 100 person-år i risiko. Inkluderer alle kvinder som modtog 1 vaccination og som var seronegative og PCR positive for den relevante HPV-vaccine type på den første dag. Tilfældene talte med 30 dage efter dag 1. Dvs. pågående aktiv infektion uden antistoffer. # Inkluderer alle kvinder som modtog 1 vaccination og som var seropositive og PCR negative for den relevante HPV-vaccine type på den første dag. Tilfældene talte med 30 dage efter dag 1. Dvs. tidligere infektion med antistoffer. Inkluderer alle kvinder som modtog 1 vaccination og som var seropositive og PCR positive for den relevante HPV-vaccine type på den første dag. Tilfældene talte med 30 dage efter dag 1. Dvs. pågående aktiv infektion med antistoffer. Tabel 2 viser vaccinens forebyggende effekt mod udvikling af HPV-16/18 relaterede cervicale celleforandringer i forhold til HPV-status (serologi og DNA) ved dag 1. (Vaccine gruppe N=6087, Placebo gruppe N=6080) Af tabellen fremgår det, at der i gruppe A er en 10,6 % risikoreduktion (95 % CI: <0-46). I gruppe B, som er den gruppe, der tidligere har haft en HPV-16 eller 18 infektion ses en 100 % risikoreduktion (95 % CI: <0-100). I den sidste gruppe C er der en risikoreduktion på 1,2 % (95 % CI: <0-35). 7

8 Det vil sige, at der ikke er statistisk signifikant effekt af vaccinen på forebyggelsen af HPV- 16/18 relaterede højrisiko cervicale celleforandringer hos de kvinder, der har eller har haft HPV-16/18 infektion. Der ses dog en tendens til forebyggelse af højrisiko cervicale celleforandringer blandt kvinderne i Gruppe B (de med tidligere HPV-infektion), idet 4 tilfælde i placebogruppen udvikler CIN 2/3 / AIS mod 0 i interventionsgruppen. Der skal større datamængde til at afgøre, om dette er en tilfældighed eller udgør en statistisk signifikant sammenhæng. Ovenstående suppleres af Olsson et al. 22, som behandler tal fra FUTURE II studiet, men også fra FUTURE I og Protocol 007. Her beregnes vaccinens effekt for CIN 1 eller værre celleforandringer modsat ovenstående, hvor end-point er CIN 2 eller værre. I dette studie har man også valgt en opdeling i ovenstående 3 grupper (A,B,C). Svarende til gruppe B (tidligere uden pågående infektion) ses en vaccinationseffekt på 100 % (95 % CI ) i forhold til lavrisiko cervicale celleforandringer (CIN 1), men i forhold til højrisiko cervicale celleforandringer er der ikke signifikant effekt. Olsson et al 22 antyder, at naturlig HPV-infektion ikke giver fuld beskyttelse over tid. Immunresponset på vaccinen synes at forebygge reinfektion / reaktivering af sygdom forårsaget af de i vaccinen indeholdte HPV-typer. Der er som anført kun signifikant effekt, hvad angår forebyggelse af CIN 1, for kvinder under 26 år. Hildesheim et al 12 understøtter resultatet for gruppe A i FUTURE II studiet. Dette randomiserede studie kommer frem til et lignende resultat. Hos kvinder med pågående infektion ses der 1 år efter HPV 16/18 vaccination ikke øget clearance af virus. Dvs. at vaccinen ingen kurativ effekt har ved kvinder med pågående infektion på vaccinationstidspunktet. Vi har supplerende fundet to artikler, som omhandler HPV-infektion før og efter konisation 23;24. Vi har valgt denne tilgang, da de koniserede kvinder har højrisiko celleforandringer, og man har tilstræbt operativ clearance af HPV-infektionen. Artiklerne har ikke undersøgt vaccinens forbyggende effekt. De har derimod fokuseret på recidiv / forekomst af ny HPV-infektion og desuden recidiv af celleforandringer efter konisation. I et hollandsk follow-up studie af Maaike et al fra tog man udgangspunkt i 90 kvinder i alderen år (median 36 år), der havde højrisiko cervicale celleforandringer og efterfølgende blev koniseret. Man undersøgte HPV-typer i konus-præparatet og i kontrol smear efter 2-6 måneder. Af de 90 kvinder udgik 5 kvinder grundet manglende follow-up smear. 5 kvinder havde ikke onkogene HPV-typer i konuspræparatet. De resterende 80 kvinder havde 1 onkogen HPVtype i konus-præparatet, heraf 56 % HPV16, 9 % HPV18 og 20 % HPV31. Ved opfølgende kontrol smear var 55 (65 %) HPV-negative, ingen af dem havde højrisiko cervicale celleforandringer. De resterende 30 (35 %) var HPV-positive fordelt på 40 % HPV16, 30 % HPV18 og 10 % HPV31. Af de 30 havde 20 kvinder den samme HPV-type som i konus. Heraf havde 2 højrisiko cervicale celleforandringer. 13 blev testet positive for en ny onkogen HPV-type, heraf havde 1 højrisiko cervical celleforandring. Fordelingen af HPV hos de13 kvinder med ny-påviste onkogene HPV-typer viser 8 % (1/13) HPV16 og 62 % (8/13) HPV18. Dvs. at man teoretisk med HPV-16/18 vaccination kan forebygge ca. 70 % (9/13) af de nypåviste HPV 16/18 infektioner efter konisation. Men ser man overordnet på alle de i studiet inkluderede koniserede, vil man kunne forebygge ca. 10 % (9/85) nye HPV-16/18 infektioner. Man må tage forbehold for, at materialet er sparsomt og opfølgningstiden kort. Derudover 8

9 kan der være typespecifikke forhold vedrørende HPV-vira, der påvirker resultaterne. Man ved fx ikke, om man ved at fjerne transformationszonen fremelsker HPV 18 s levevilkår, da den primært forefindes i cervical kanalens cylinder epithel 23. Desuden kunne man forestille sig, at man ved konisering fjerner et virus load, hvorved der fremelskes andre onkogene HPV-typer (replacement). Kreimer et al 24 har analyseret data fra et større kontrolleret randomiseret studie i USA (ALTS). I artiklen fokuseres på HPV-forekomsten før og efter konisation, hvor man opgør persisterende infektioner og reinfektioner / reaktivering = genforekomst. Der er ingen opgørelser over kvindernes aldersfordeling. Der er foretaget HPV-typebestemmelse før og 6 måneder efter konisation. Hvis samme HPVtype er til stede ved de to undersøgelser, benævnes det persisterende infektion. Kvinderne, hvis test er negativ ved 1. kontrol, følges hver 6. måned i op til 2 år efter konisation. I undersøgelsen fandt man 481 kvinder med højrisiko cervicale celleforandringer, der fik foretaget mindst én konisation. De havde tilsammen 1130 positive HPV-tests før konisation. De onkogene HPV-typer udgjorde 74 % (se typeopdeling i tabel 3) Tabel 3 Før konisation persisterende Clearet genforekomst Total HPV (20%) 820 (73%)* 64(8%) infektioner Onkogene 839 (74%) 149 (18%) 630 (75%) 43 (7%) HPV-infektioner Ikke-onkogene 291 (26%) 82 (28%) 190 (65%) 21 (11%) HPV-infektioner HPV (23%) 58 (22%) 195 (74%) 11 (6%) HPV18 57 (5%) 7 (12%) 46 (81%) 3 (7%) HPV31 74 (7%) 9 (12%) 56 (76%) 3 (5%) Tabel 3 viser fordelingen af HPV før og efter konisation * 79 frafaldt, da de ikke fremmødte til 2. kontrol. (60 i den onkogene gruppe, 19 i den ikke-onkogene) Der er signifikant større sandsynlighed for persisterende infektion end for genforekomst af den samme HPV-type (p-værdi < 0,05). Der er ikke signifikant forskel i forekomsten af henholdsvis de onkogene og ikke-onkogene HPV-typer i forhold til persisterende infektion og genforekomst af samme HPV-type. Af tabellen ses, at ca. 20 % har en persisterende HPV 16/18 infektion. Man kan ikke forvente effekt af vaccinen ved disse kvinder. Omvendt må vaccinen teoretisk forventes at have forebyggende effekt på op til ca. 80 % af kvinderne, hvis HPV-infektion er clearet efter konisation. Grundet de krydsreagerende antistoffer over for HPV-31 må der teoretisk forventes en vis forebyggende effekt af vaccinen over for de 76 % clearede HPV-31 infektioner. Teoretisk set kunne man med data fra dette studie forebygge genforekomsten af HPV-16/18-infektion hos 2-3 % (11 til 14/481) af de koniserede kvinder. Vi finder ikke undersøgelser, der kan understøtte antagelsen om, hvorvidt kan forebygge HPV-16/18 reinfektion / reaktivering. 9

10 DISKUSSION Under gennemgangen af materialet på litteraturlisten har der rejst sig mange emner til diskussion. Vi har udvalgt de mest relevante og for os interessante. Vores hovedartikel - FUTURE II studiet 21 har en høj metodologisk kvalitet. Det er et stort multicenter studie, der geografisk breder sig vidt og har en høj generaliserbarhed. Svaghederne ved artiklen er, at redegørelsen for frafald er vanskeligt gennemskuelig. Desuden er der en stor interessekonflikt, da MERCK har støttet studiet, og at data ligger til grund for Gardasils produktresumé. Der har været en økonomisk kompensation af de randomiserede kvinder. Dette er ikke nævnt i studiet (private oplysninger). Det kan muligvis give anledning til selektionsbias i retning af at selektere lavere social klasse til studiet. Denne gruppe kunne tænkes at bryde inklusionkriterierne og dermed påvirke generaliserbarheden, hvis de fx ikke opgiver det sande antal tidligere seksualpartnere. I så fald vil vaccinens effekt være underestimeret. På den anden side kan økonomisk kompensation være et middel til at øge compliance. Vi tror ikke umiddelbart, at økonomisk kompensation har betydning for studiets kohorte eller resultat. I forhold til vores problemstilling er studiets svage sider, at der er strikse inklusionskriterier: max. 4 seksualpartnere, aldersbegrænsning på 26, og at kvinder med tidligere celleforandringer ikke er inkluderede. Studiet følger kvinderne i 3 år, hvilket ifølge vores baggrundsviden er for kort tid til at udvikle cancer, der er op til 10 år undervejs. Til trods for brug af CIN 2+ som surrogatmarkører for cervix cancer er follow-up tiden i studiet stadig kort, da der til udvikling af dysplasi typisk går 5 år. Dette indebærer, at det reelt ikke har været muligt at beregne, hvor godt vaccinen beskytter mod kræft. Nyere studier tyder på, at Gardasil vaccinen (i hvert fald for den monovalente HPV-16) forbliver effektiv op til 8,5 år efter fuldt vaccinationsprogram 27. Hvor længe, vaccinen bevarer sin forebyggende effekt, er endnu uvis - der pågår fortsat undersøgelser. Der er op til 5,5 års placebo-kontrollerede studier på Gardasil. Når man ikke har længere observationstid, skyldes det blandt andet, at man med den effekt, man så i studierne, da man ophævede blindingen, fandt det etisk angribeligt ikke at tilbyde vaccination til de piger, der havde fået placebo. Som konsekvens heraf kommer der for Gardasils vedkommende ikke placebokontrollerede studier, der strækker sig længere end ovennævnte (se bilag 2). Et meget stort diskussionsemne i forhold til vores undersøgelse er spørgsmålet om reinfektion kontra reaktivering af latent HPV-infektion og betydningen af serokonvertering. Vi kan med de på nuværende tidspunkt tilgængelige testmetoder reelt ikke skelne mellem, hvorvidt de seronegative er HPV-naive, endnu ikke er serokonverterede, eller om seronegativitet er udtryk for et svækket immunforsvar. Den serologiske status eller et naturligt humoralt immunrespons er ikke sikkert sufficient til at forebygge ny infektion med samme HPV-type. Der kan i forbindelse med usikkerhed af testmetoderne forekomme en undervurdering af vaccinens forebyggende effekt på højrisiko cervicale forandringer. Vi kender ikke specificitet og sensitivitet af de anvendte tests. Hvis de i tabel 2 gruppe B er testet falsk HPV-DNA negativ, tilhører de i virkeligheden gruppe C. Vaccinen kan derfor i gruppen med de personer, der har tegn til tidligere infektion (gruppe B) have en større effekt mod CIN 2+ forandringer. Lignende kan ses, hvis de randomiserede kvinder i gruppe 1 i FUTURE studiet 10

11 har haft udetekterede celleforandringer eller ikke er serokonverterede på en tidligere infektion. Dette vil underestimere vaccinens effekt. Det er uvist, om vaccination af kvinder med pågående infektion på vaccinationstidspunktet (HPV-DNA-positive), som senere clearer deres infektion spontant, beskyttes mod reinfektion. Olsson et al 22 antyder, at naturlig HPV-antistof respons ikke giver fuld beskyttelse over tid. Man formoder, at immunresponset på vaccinen forebygger reinfektion / reaktivering af HPVrelateret sygdom. Vi synes ikke, det bliver tydeliggjort i teksten, at den HPV-relaterede sygdom, de henviser til, begrænser sig til i værste fald CIN 1. Vi har i vores gennemgang af studier ikke fundet evidens for, at vaccinen forebygger højrisiko cervicale celleforandringer hos kvinder med tidligere eller nuværende HPV-infektion. Teoretisk set kan man naturligvis forestille sig, at der over tid kan påvises en sammenhæng, der er signifikant for mere end CIN 1-forandringer. Da studiet er baseret på data fra FUTURE II studiet, begrænser det sig til kvinder under 26 år. Det må antages, at de samme forhold gør sig gældende for kvinder over 26 år, men det er endnu ikke publiceret for den aldersgruppe. Kreimer et al 24 påviste, at der er signifikant større forekomst af persisterende infektion frem for genforekomst efter konisation. Disse kvinder vil teoretisk ikke kunne profitere af vaccination. Genforekomst er udtryk for reinfektion, men kan også være udtryk for en udetekteret og latent persisterende infektion. Dvs. tilsyneladende reinfektion kan være opblussen af samme infektion, som aldrig var clearet helt (reaktivering). Man kunne forestille sig, at vaccination kunne medføre et antistof respons, som beskytter mod opblussen af latent infektion. På den anden side er der på nuværende tidspunkt ingen evidens for denne teori, da vaccinen ikke er kurativ. Der er kun evidens for, at vaccinen er profylaktisk og beskytter mod CIN 1 forandringer hos de, der tidligere har haft den pågældende HPV-infektion. Der er en vis demografisk ulighed i fordelingen af de forskellige HPV-typer. Derfor vil den forebyggende effekt af de på nuværende tidspunkt tilgængelige vacciner variere globalt. Således findes HPV-16/18 i 52 % af CIN 2/3 tilfælde (38-66 %) og i 67 % (62-77 %) af cancertilfælde 25 og er hermed de hyppigst forekommende onkogene typer. Det er teoretisk en mulighed, at man efter en årrække med vaccinationen mod HPV 16/18 fremelsker andre onkogene HPV-typer, så vaccinen alligevel på sigt ikke har den forventede forebyggende effekt på cancer. Der kan også ved konisation forekomme en fremelskning af visse HPV-typer (herunder HPV-18), da de har præference for det endocervicale epithel 23. Nyere studier forsøger at videreudvikle de profylaktiske vacciner med henblik på, at recipienten beskyttes mod et bredere spektrum af HPV-typer. De på nuværende tidspunkt tilgængelige HPV-vacciner er designet med henblik på profylaktisk brug alene. Vaccinationsresponset clearer ikke eksisterende HPV-infektion eller behandler HPV-relateret sygdom. Der pågår teoretiske overvejelser vedrørende kurative vacciner mod HPV-relateret cervical sygdom baseret på immunoterapeutiske strategier 28. Der er stadig en stor gruppe kvinder over 15 år, som ikke tilbydes vaccination. Restgruppeproblematikken vil bestå i mange år fremover og mindskes i takt med, at de nuværende vaccinerede årige piger bliver ældre. Der vil blive en gruppe, som af ikke opgjorte årsager ikke lader sig vaccinere. Der vil også være en gruppe, der ikke følger hele vaccinationsprogrammet. Der er til trods herfor evidens for en forebyggende effekt af vaccinen. 11

12 Prisen for fuld vaccination er aktuelt 3450,-dkr (eksklusiv konsultationshonorar). Der kan ydes 50 % tilskud fra Sygesikringen Danmark. Det kan betyde, at der kan komme en social skævvridning i forhold til de kvinder, der bliver vaccineret, hvis de ikke er omfattet af det danske vaccinationsprogram. Opsummeret peger resultaterne fra Maaike et al og Kreimer et al 23;24 på, at der efter konisation er ca % potentielt forebyggelige HPV-infektioner. I studierne ses dog, at kun 2-10 % af de koniserede kvinder får en potententielt forebyggelig HPV-infektion i den korte opfølgningstid. Teoretisk kunne der være basis for vaccination af kvinder med celleforandringer, hvis disse er clearede operativt eller spontant. Ud fra de først gennemgåede FUTURE-studier er der dog ikke evidens for at anbefale vaccination til alle med nuværende eller tidligere celleforandringer. Der kan dog på individ niveau være forhold, der gør vaccination tilrådelig. Fx kvinder som har eller forventer at få nye/skiftende partnere eller lever i seksuelt frie forhold mm. Ved vaccination af disse kvinder kan man forebygge de HPV-infektioner, de er naive for. Vaccinens signifikante forebyggende effekt over for lavrisiko cervicale celleforandringer samt den ikke signifikante forebyggende effekt over for højrisiko cervicale celleforandringer hos kvinder, der tidligere har haft en HPV-infektion, kan vise sig at have en betydning. Der kan efter længere follow-up tid og nye studiedesigns teoretisk set forventes at være en risikoreduktion på højrisiko cervicale celleforandringer for kvinder, der tidligere har haft celleforandringer. Hvis ovenstående overvejelser kan dokumenteres, må man også forvente et fald i incidensen af cervix cancer i den ældre befolkningsgruppe, idet % af cervix cancer tilfældene ses efter screeningsprogrammets ophør 29. Man kunne i den forbindelse overveje at udvide aldersgrænsen i programmet denne diskussion vil vi ikke gå dybere ind i her. En væsentlig svaghed ved vores litteraturstudie er, at vi anvender HPV-DNA positivitet og HPV-seropositivitet som surrogatmarkører for henholdsvis nuværende og tidligere celleforandringer. Det er bestemt ikke alle med HPV infektion, der udvikler celleforandringer. Et studie konkluderer, at ca. 17 % af de HPV-DNA-positive udvikler celleforandringer over en knap 5-årig periode, heraf ca. 2 % højrisiko cervicale celleforandringer 14. Ligeledes ved vi, at ikke alle serokonverterede har haft celleforandringer. Således er koblingen mellem HPVinfektion og celleforandringer en meget grov simplificering. Dette begrænser i høj grad validiteten af vores konklusion, men det er den eneste tilgængelige mulighed for at belyse emnet fra vores synsvinkel. En anden svaghed er, at de supplerende studier, vi har gennemgået (Maaike et al og Kreimer et al 23;24 ), tager udgangspunkt i koniserede kvinder med højrisiko cervicale celleforandringer og ikke i celleforandringer som helhed. En yderligere svaghed ved vores studie er, at de to artikler 21;22, der direkte undersøger vaccinens effekt, bygger på samme datasæt. Århus Universitetshospital Skejby Sygehus gynækologisk afdeling har meget brede anbefalinger. Her anbefaler man, at: alle seksuelt aktive kvinder, der ikke er omfattet af børnevaccinationsprogrammet, bør overveje at blive vaccineret. Desuden anbefaler de, at: Kvinder, der har fået udført en kegleoperation, bør overveje vaccination, da de har vist, at de ikke kunne blive infektionen kvit. En vaccination vil beskytte mod en reinfektion af den samme HPV-type eller mod infektion af en af de andre kræftfremkaldende HPV-typer 29 Vi synes, ovenstående rådgivning er unuanceret. Vi kan stå bag overvejelserne, men vi mener, den bør ledsages af mere detaljerede individuelle anskuelser. Vi synes ikke, gevinsten på populationsbasis står mål med omkostningerne forbundet med vaccination. 12

13 Indsatsen må være på individbasis og forventes at mindskes i takt med, at de vaccinerede piger bliver ældre. De evidensbaserede anbefalinger for vaccination i dag: * Alle piger på 12 år indgår i børnevaccinationsprogrammet. * Piger på op til 15 år indgår i catch-up-program (afsluttes ved udgangen af 2010). * Kvinder op til 26 år (der er evidens 1a for forebyggende effekt på højrisiko cervicale forandringer. Der er ikke politisk vilje til at lade denne population indgå i det danske vaccinationsprogram, da man ikke mener, der er tilstrækkelig faglig begrundelse herfor). Den eksisterende litteratur kan ikke danne baggrund for en evidensbaseret klinisk rekommandation for kvinder med nuværende og/eller tidligere celleforandringer. Grundlaget for vores konklusion er sparsomt dokumenteret. Der er behov for randomiserede kontrollerede undersøgelser, hvor man inddrager kvinder i alle aldre med nuværende og tidligere celleforandringer. 13

14 KONKLUSION Vores rådgivning til kvinder, der har / har haft celleforandringer (herunder koniserede), må bero på en individuel vurdering. Der kan ud fra ovenstående undersøgelsesmateriale ikke generaliseres til populationsniveau. Kvinderne bør informeres om, at jo flere seksualpartnere de har haft, jo mindre vil den teoretisk forebyggende effekt være. I modsat fald vil vaccinationen ikke være kontraindiceret og må stå i forhold til den enkeltes økonomiske formåen. Til trods for forebyggende effekt af vaccinen er det ikke en erstatning for systematisk cervical screening. Der er ingen kurativ effekt af vaccinen, og der er fortsat onkogene HPV-typer, der ikke er indeholdt i de nuværende vacciner. I rådgivningen bør man derfor pointere vigtigheden af at følge screeningsprogrammet uanset vaccinationsstatus. Således tilråder vi kvinder, der har / har haft celleforandringer (herunder koniserede) at lade sig vaccinere, hvis de er under 26 år eller ikke lever i et stabilt parforhold. De koniserede kvinder bør informeres om, at der kun er evidens for forebyggelse af CIN 1 hos kvinder med tidligere HPV-infektion. Om det har nogen betydning på lang sigt, er for tidligt at konkludere på. Der er teorier, der peger i retningen af mulig gevinst ved vaccination, men det er endnu ikke bevist. Der er, fraset den økonomiske belastning, ikke kendte betydende bivirkninger ved vaccinen. Eventuelle langtidsbivirkninger er af åbenlyse grunde ikke kendte. Informationen bør også pointere vigtigheden af at følge de anbefalede kontrolbesøg, og i fald de gør dette, vil risikoen for udvikling af cancer være minimal. Kort sagt: Den eksisterende litteratur kan ikke danne baggrund for en evidensbaseret klinisk rekommandation vedrørende vaccination af kvinder med nuværende eller tidligere celleforandringer. Lone Eisenmann Jørgensen Rikke Lebech Knudsen Heidi Majgaard Sørensen Opgaven er udfærdiget af lægerne Lone Eisenmann Jørgensen, Rikke Lebech Knudsen og Heidi Majgaard Sørensen. De relevante søgninger er foretaget i fællesskab. Alle de i opgaven inkluderede referencer er læst af os alle. Opgaven er gennemarbejdet i fællesskab. Løbende vejledning af vejleder Trine Brogaard via mail og vejledningsmøde. Der er den 27. januar en mundtlig fremlæggelse in plenum, forudgået af mundtlig fremlæggelse i praksis. 14

15 Bilag 1 PROTOKOL Er der evidens for forebyggelse af cervicale celleforandringer (CIN 2, CIN 3, AIS (Adenocarcinoma In Situ), cancer cervicis uteri) eller progression hertil ved HPVvaccination af kvinder med tidligere eller nuværende celleforandringer i cervix? Baggrund: Siden er blevet tilbudt alle 12-årige piger i Danmark som led i børnevaccinationsprogrammet suppleret med et catch-up program for de årige. Cervix cancer er den næsthyppigste cancerform blandt kvinder på verdensplan: I 2005 var der ca nye tilfælde og registrerede dødsfald på baggrund af cervix cancer 1. I Danmark er de tilsvarende tal for 2006 henholdsvis 384 og Trods systematisk screening siden 1989 placerer det cervix cancer blandt de 10 hyppigste cancerformer blandt danske kvinder 3. Der bliver foretaget ca smears i Danmark på årsbasis 4. Heraf er ca. 5 % (22.500) med celleforandringer 5. I Danmark bliver ca kvinder behandlet årligt for forstadier til cervix cancer 5. Den kausale sammenhæng mellem cervix cancer og HPV-infektion er velkendt. Der ses en to-puklet fordeling af cervix cancer og forstadier hertil. Der er peak af forekomst af HPVinfektion ved alder <25 år og postmenopausalt. For cervix cancer er kurven parallelforskudt ca.10 år se figur Figur 1: Kurven til venstre viser antallet af nye tilfælde af cervixcancer fordelt på aldersgrupper i perioden Kurven til højre viser mortaliteten af cervixcancer fordelt på aldersgrupper i den samme tidsperiode. Der er ca. 15 kendte onkogene HPV-typer, heraf står type 16 og 18 for ca. 70 % af de invasive cervicale, anogenitale og oropharyngeale cancere. Type 6 og 11 er årsagen til hovedparten af alle kondylomer. Der er til dato to HPV-vacciner på markedet. Den ene vaccine er divalent (Cervarix ) og er rettet mod HPV 16 og 18, den anden er quadrivalent (Gardasil ) og er foruden HPV 16/18 også rettet mod HPV 6 og

16 De cervicale forandringer kan opdeles i lavrisiko (atypi og CIN 1) og højrisiko (CIN 2, CIN 3, AIS og cancer cervicis uteri) celleforandringer. Der er evidens for forebyggelse af højrisiko cervicale celleforandringer ved af kvinder op til 26 år 9;10. Effekten af vaccination for kvinder mellem år er stadig usikker, men især de kvinder, der har nye eller flere/skiftende partnere kan profitere af vaccination 11. Der er ingen undersøgelser, der kan bekræfte en kurativ effekt af vaccinen ved en aktuel HPV-16/18-infektion 12. Vi mangler evidensbaseret information om vaccinens forebyggende effekt hos de kvinder, der har eller tidligere har haft cervicale celleforandringer. I praksis møder vi mange kvinder, der har/har haft celleforandringer. Der hersker stor usikkerhed om rådgivningen i forhold til gevinsten ved at HPV-vaccinere denne patientgruppe. Vaccinationen er en lille og relativ bivirkningsfri procedure, som kan forebygge alvorlig og samfundsmæssig omkostningsrig sygdom hos kvinder. Den gratis vaccination tilbydes imidlertid kun til helt unge kvinder. Der er behov for at indsamle viden om rationalet for at vaccinere kvinder med nuværende eller tidligere celleforandringer (herunder koniserede) uanset alder. Nærværende undersøgelse vil ikke inkludere vaccinens forebyggende effekt af andre cancertyper og kondylomer. Formål: Via litteratursøgning at undersøge om der er evidens for forebyggelse af højrisiko cervicale celleforandringer ved af kvinder med nuværende eller tidligere celleforandringer i cervix. Materiale og metode: Søgning i diverse relevante medicinske databaser og i øvrigt relevante øvrige websider. Tidsplan, aftaler, opgaver og projektgruppe: Opgaven skal afleveres d. 15. jan Udfærdiges af lægerne Heidi Majgaard, Rikke Lebech Knudsen og Lone Eisenmann Jørgensen. Opgaven gennemarbejdes i fællesskab. Løbende vejledning af vejleder Trine Brogaard via mail, telefon og vejledningsmøder. Der er den 27. januar en mundtlig fremlæggelse in plenum, forudgået af mundtlig fremlæggelse i vore respektive praksis er. 16

17 Bilag 2 mail korrespondance med Klaus G. Madsen; Medicinsk chef ved Sanofi Pasteur MSD: From: KMadsen@spmsd.com To: lonejorgensen@hotmail.com CC: RMagnussen@spmsd.com; AAdriansen@spmsd.com Date: Thu, 26 Nov :19: Subject: RE: gardasil 's beskyttelsesvarighed udover 5 år Kære Lone, der er op til 5.5 års placebokontrollerede fase II studie og op til 4 års placebokontrolleret fase III studie på Gardasil (altså den firevalente vaccine). Når man ikke har længere observationstid, så skyldes det bl.a. at man, med den effekt man så i studierne ~ 100%, fandt det etísk angribeligt ikke at tilbyde at vaccinere de piger der havde fået placebo, så snart man havde mulighed for det. Vi vil som konsekvens af disse hensyn derfor ikke få placebokontrollerede studier der strækker sig længere end ovennævnte for Gardasil. VH Klaus Klaus Gregaard Madsen Medicinsk Chef Sanofi Pasteur MSD Parallelvej 12, 2. sal 2800 Kgs. Lyngby Denmark kmadsen@spmsd.com Mobile: (+45) From: Lone Jørgensen [mailto:lonejorgensen@hotmail.com] Sent: 24. november :20 To: Madsen Klaus - DK Subject: RE: gardasil 's beskyttelsesvarighed udover 5 år Kære Klaus, Tak for din tilbagemelding, som jeg ikke synes var sen. Der var to repræsentanter på besøg i vores praksis i sidste uge. De gjorde opmærksom på, at virkningsvarigheden af gardasil (altså den 4-valente vaccine) nu er dokumenteret 9,5 år. Er det noget, I på baggrund af den vedhæftede artikel har dokumenteret? Det står ikke i produktresumeet. Nu har jeg kun lige skimmet den artikel, du har vedhæftet, men umiddelbart ser fig. 4 interessant ud med en del meget brede sikkerhedsintervaller og nogle tal, der slet ikke er signifikante... Måske jeg bare misforstod de to repræsentanter. Men jeg mener bestemt, de sagde, at virkningsvarigheden for gardasil nu var 9,5 år. Vh. Lone. From: KMadsen@spmsd.com To: lonejorgensen@hotmail.com CC: AAdriansen@spmsd.com; RMagnussen@spmsd.com Date: Tue, 24 Nov :07: Subject: RE: gardasil 's beskyttelsesvarighed udover 5 år Kære Lone, undskyld det lidt sene svar. Jeg har været bortrejst, og har først haft mulighed for at svare dig nu. Der er op til 9,5 års data på den monovalente version af Gardasil (HPV 16, som var den første i udvikling - immunresponset er ens mellem den og Gardasil på HPV 16, så vi forventer ikke, at det at der er fire typer i Gardasil påvirker beskyttelsesvarigheden). Sender dig referencen på artiklen. 17

18 VH Klaus Klaus Gregaard Madsen Medicinsk Chef Sanofi Pasteur MSD Parallelvej 12, 2. sal 2800 Kgs. Lyngby Denmark Mobile: (+45) From: To: CC: Date: Wed, 18 Nov :14: Subject: RE: gardasil 's beskyttelsesvarighed udover 5 år Hej Lone Jeg følger op på det og du vil høre nærmere. Mange hilsner Ragnhild Skakfjord Magnussen lægemiddelkonsulent / GP representative Sanofi Pasteur MSD Aps Regus Bldg. Parallelvej 12, 2. sal 2800 Kgs. Lyngby Denmark rmagnussen@spmsd.com Tel: (+45) Fax:(+45) Mobile:(+45) From: Lone Jørgensen [mailto:lonejorgensen@hotmail.com] Sent: 18. november :09 To: Magnussen Ragnhild - DK Subject: gardasil 's beskyttelsesvarighed udover 5 år Kære Ragnhild, Jeg skriver til dig, fordi vi aftalte, at du skulle arbejde videre i at fremskaffe dokumentation for, at Gardasil nu har dokumenteret effekt i 9,5 år. Jeg skriver jo forskningstræningsopgave om HPV-vaccine, og undertitlen er: "Er der evidens for forebyggelse af cervikale celleforandringer (CIN2, CIN3, AIS, Cancer cervicis uteri) eller progression hertil ved af kvinder med tidligere ell. nuværende celleforandringer i cervix?". I baggrundsafsnittet refererer vi til en artikel med 5 års follow up, men vi var ikke bekendt med, at virkningsvarigheden er længere end det. Jeg håber, du kan hjælpe os med at kaste lys over dette spørgsmål. Mvh. 18

19 Lone Eisenmann Jørgensen Læge v. Lægerne Fleng & Sørensen, Holstebro Referenceliste (1) World Health Organization; Weekly epidemiological record, No 15, 10. April 2009, vol. 84, (2) Danmarks Statistik Årbog (3) Vaccination af kvinder som ikke er omfattet af det danske vaccinationsprogram mod humant papillomvirus (HPV). DSOG Guidelines (4) Screening for livmoderhalskræft. Anbefalinger sept ed. København: Sundhedsstyrelsen, september 2007; (5) Kræftens Bekæmpelse: Celleforandringer og forstadier til livmoderhalskræft (6) Kræftens Bekæmpelse Statistik om livmoderhalskræft (7) Barbara H. Mcgovern; 2009, UpToDate: "Human papillomavirus vaccines" (8) Herrero R, Castle PE, Schiffman M, Bratti MC, Hildesheim A, Morales J et al. Epidemiologic profile of type-specific human papillomavirus infection and cervical neoplasia in Guanacaste, Costa Rica. J Infect Dis 2005; 191(11): (9) Prophylactic efficacy of a quadrivalent human papillomavirus (HPV) vaccine in women with virological evidence of HPV infection. J Infect Dis 2007; 196(10): (10) Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007; 177(5): (11) Munoz N, Manalastas R, Jr., Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373(9679): (12) Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC et al. Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: a randomized trial. JAMA 2007; 298(7): (13) Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomvirus (HPV). En medicinsk teknologivurdering - Sammenfatning København S, Sundhedsstyrelsen. Medicinsk Teknologivurdering 2007;9(1). (14) Ault KA. Human papillomavirus vaccines: an update for gynecologists. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(3): (15) Skinner SR, Garland SM, Stanley MA, Pitts M, Quinn MA. Human papillomavirus vaccination for the prevention of cervical neoplasia: is it appropriate to vaccinate women older than 26? Med J Aust 2008; 188(4): (16) Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Paavonen J, Iversen OE et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer 2006; 95(11): (17) Lauri E. Markowitz et al. MMWR, 2007, March 23;"Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine."Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). (18) Produktresume for Gardasil

20 (19) Mejlhede N, Bonde J, Fomsgaard A. High frequency of multiple HPV types in cervical specimens from Danish women. APMIS 2009; 117(2): (20) IRF anmeldelse af Gardasil (HPV vaccine) (21) Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007; 356(19): (22) Olsson SE, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM et al. Evaluation of quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine efficacy against cervical and anogenital disease in subjects with serological evidence of prior vaccine type HPV infection. Hum Vaccin 2009; 5(10). (23) van Ham MA, van HD, Bekkers RL, Bulten J, Melchers WJ, Massuger LF. High-risk HPV presence in cervical specimens after a large loop excision of the cervical transformation zone: significance of newly detected hr-hpv genotypes. J Med Virol 2007; 79(3): (24) Kreimer AR, Katki HA, Schiffman M, Wheeler CM, Castle PE. Viral determinants of human papillomavirus persistence following loop electrical excision procedure treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16(1): (25) Sigurdsson K, Taddeo FJ, Benediktsdottir KR, Olafsdottir K, Sigvaldason H, Oddsson K et al. HPV genotypes in CIN 2-3 lesions and cervical cancer: a population-based study. Int J Cancer 2007; 121(12): (26) Supplementary index to: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. The FUTURE II Study Group. N Engl J Med 2007;356: (27) Rowhani-Rahbar A, Mao C, Hughes JP, Alvarez FB, Bryan JT, Hawes SE et al. Longer term efficacy of a prophylactic monovalent human papillomavirus type 16 vaccine. Vaccine 2009; 27(41): (28) Trimble CL, Frazer IH. Development of therapeutic HPV vaccines. Lancet Oncol 2009; 10(10): (29) Patient information: "vaccine mod livmoderhalskræft (HPV-vaccine). Gynækologisk ambulatorium, Århus universitetshospital, Skejby. Ukendt årstal. ogisk%20kræftbehandling/filer/vaccine%20mod%20livmoderhalskræft.pdf (30) Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner s Manual Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan Lyon 2003/4 20