Systemisk sklerodermi Foredrag Overlæge John Bonde Knudsen, Reumatologisk Afdeling C, Odense Universitetshospital

Transkript

1 Systemisk sklerodermi Foredrag Overlæge John Bonde Knudsen, Reumatologisk Afdeling C, Odense Universitetshospital John præsenterer sig selv, og siger, at der må stilles spørgsmål undervejs. Odense Universitetshospital OUH Reumatologisk ambulatorium Reumatologisk ambulatorium På Reumatologisk ambulatorium kommer patienter fra Jylland, Fyn og Sjælland. Dagsorden Alment om Bindevævssygdomme Årsag Diagnostik Behandling Sklerodermi Sklerodermi behandling John fortæller, at der ikke er meget nyt i forhold til behandling af Sklerodermi, men lægerne er blevet bedre til at diagnosticere sygdommen. Bindevævssygdomme hvad sker der i kroppen? Systemiske reumatiske sygdomme Autoimmune sygdomme Bindevævssygdomme Kvinder mere end 75 % - kvinder overvejende mellem % afhængig af sygdom Betændelseslignende reaktion i bindevæv Bindevæv findes overalt i kroppen Snigende John fortæller, at lægerne endnu ikke ved så meget om hvorfor den ene bindevævssygdom angriber visse organer, og hvorfor andre bindevævssygdomme angriber andre organer.

2 Hvad er bindevævssygdomme 1. Immunapparatet vender sig mod kroppens egne normale væv Det betyder, at der sker en kortslutning i kroppen, så kroppen angribes, svarerende til konstant virus i kroppen. 2. Sjældne, kroniske, systemiske betændelses-sygdomme, der rammer bindevævet, ofte med påvirkning af flere organer (lunger, hud, nyrer, tarmkanalen, hjerte, muskler, led, blodkar mm.) 3. Hvor immunbetændelsen rammer bliver man syg Lignende sygdomme: Undergrupper: Systemisk lupus erythematosus Sklerodermi (systemisk sklerose) Dermato- og polymyositis Mixed connective tissue disease (MCTD), overlap mellem forskellige bindevævssygdomme Sjögrens syndrom, tørhed i spytkitler og tårekirtler Hvorfor får man bindevævssygdom? Årsag til bindevævssygdomme er ukendt Gener? Arv, autoimmun dysfunktion Lille betydning Bindevævssygdomme kan være arveligt. Lægerne ved ikke meget omkring arvelighed for sklerodermi, som har flere ting til fælles med lupus. Det vurderes, at der er 2-5 procent øget risiko i lige arvelinje, dvs. hos børn af forældre med sklerodermi. I praksis har arvelighed lille betydning. Hvorfor får man bindevævssygdom/vaskulit? Årsag til bindevævssygdomme er ukendt Gener? Miljø (infektioner mv.)? Infektion, hormon, sol, kemi? Køn hormoner Større betydning Forhold i immunapparatet Multifaktoriel tilstand Sammenfald af uheldige omstændigheder Infektioner kan udløse den autoimmune funktion. Det hormonelle antages at betyde noget, fordi kvinder er mere udsat. Der er påvist sammenhæng med silikater, stenstøv i forhold til sklerodermi. Der er stadig ikke noget klare sammenfald mellem mulige årsager og forekomsten af bindevævssygdomme.

3 Hvis du har haft nyreinsufficiens (nyresvigt) og skal have sprøjtet kontraststof i en blodåre ved MR-skanningen, skal der udvises forsigtighed med at give kontraststof. Det kan nemlig give anledning til bindevævsdannelse i hud, led og indre organer (Nefrogen Systemisk Fibrose - NSF). Derfor skal du i ugen inden skanningerne have taget en blodprøve, der viser, hvordan dine nyrer fungerer. Immunapparat o Hos raske: den indre politi-ven overvåger og bekæmper infektion o Ved autoimmun bindevævssygdom: hysterisk immunsystem bekæmper kroppens væv

4 Hvad ved vi om immunapparatet? Immunapparatet kan måles som CRP, Autoantistoffer ANA Centromer antistof SCL70 og påvises i væv Hud Muskler Slimhinder nyrer Der udtages blodprøver, hvor autoantistoffer kan identificeres og autoantistoffer er særlig karakteristisk for sklerodermi. I billedet (grøn/sort) kan ses forkerte bindevævsdannelse i vævet fra ANA, Centromer antistof og SCL 70 Lunge PAH kan ikke ses, PAH er forhøjet blodtryk i lungevævet. Lungefibrose kan ses på en HRCT skanning Måling af immunapparatet Immunapparatet Desværre er laboratoriemålene upræcise vedrørende aktivitet: CRP, nyretal, URIN, ANCA, DNA-antistof Jævnligt symptomer uden målbar aktivitet Af og til målbar aktivitet uden symptomer Infektion? Symptomer Almene Træthed, feber, influenza-lignende, hovedpine/koncentrationsevnen Specifikke Led: ømme, hævede, røde, stive. Hud/hår/negle: udslæt, pletter/prikker, hårdhed Raynaud s fænomen: kolde hvide fingre Slimhinder: Tørre, sår Lunger, Øvre luftveje Nyrer Mavetarmkanalen

5 Hvordan stilles diagnosen bindevævssygdom/vaskulit? Alle patienter har betændelsestilstand, som rammer forskellige organer, udvikling over tid. Puslespils-diagnose Sygehistorie Synlige sygdomstegn Undersøgelser Blodprøver/urinundersøgelse Biopsier (vævsprøver) Billeddiagnostik (Røntgen, MR, PET) Præcise diagnose kan ikke stilles på et givent tidspunkt, fordi der mangler brikker i puslespillet. Det kræver, at en stor del af billedet kan ses, og dermed flere undersøgelser. Dvs. diagnosen kan først stilles, når der er nok brikker. Sygehistorie - Organ-relaterede symptomer Kirtler Hjerne Lunger, bihuler Hjerte Blodkar Nyrer Øjne Tarm Led Muskler Hud, hår, Slimhinder, negle Perifere nervesystem

6 Klinisk undersøgelse eksempler Bevægelse Hudændringer Ledforandringer Lunger Udslet

7 Diagnostik - vævsprøve Mikroskopi Billeder af bindevæv, lunger mm. Billeddiagnostik-eksempler Røntgen af led CT Skanning af hjerte Ultralyd af sene Røntgen af lunger

8 MR-scanner af hjerne MR-scanning af hjerne anvendes ikke hos Sklerodermipatienter Sklerodermipatienter sendes til lungeundersøgelser, ekkokardiografi, oftere og med kortere interval så længe der kan konstateres udvikling, herefter 1 gang pr. år Behandling INFORMATION Medicin Immundæmpende Symptomdæmpende Understøttende medicin Behandling af følgesygdomme Træning Understøttende behandling Varme, rygeophør, samtale-accept Det er vigtig at sklerodermipatienter holder sig varme, mindsker risiko for kulde i fødder og hænder. Rygning påvirker bindevæv, det er godt at holde op eller minimere rygningen. Det er godt for patienter at samtale om at leve med en kronisk sygdom. Samtalen bliver ofte konkret omkring sygdommen i forhold til lægen. Hos sygeplejersken får samtalen et bredere perspektiv i forhold til en selv, familie og venner både fysisk, psykisk og i praksis. Sygeplejersken har mulighed for at henvise til psykolog, såfremt der er behov for det. Forskningsmæssigt er det ikke bevist, at træning hjælper. John anbefaler alligevel altid at træne led, muskler, balance med videre.

9 Hvad kan du selv gøre? Overvægt kan være et problem Undervægt kan være et sygdomsrelateret problem Stop rygning Sørg for at få din søvn Livsstil Det er vigtigt at få den nødvendig energi og vitaminer, særlig hvis patienten er undervægtig Der vides ikke nok om betydningen af inflammatoriske eller flammatoriske mad endnu til at det kan afgøres hvilke stoffer der betyder noget enten positivt eller negativt og hvad der ikke betyder noget i forhold til sklerodermi. Husk din medicin Det er vigtigt at tage medicinen rigtigt og til tiden. Brug evt. hjælpemidler til at styre medicinen f.eks. pilleæsker, mobilalarm og lignende

10 Bindevævssygdomme Hos de fleste går sygdommen gradvist i ro under behandling Flere oplever korte eller langvarige episoder med aktivitet i sygdommen Udvikling af nye symptomer Ofte består træthed på trods af ro i sygdom John fortæller, at det generelle træk er, at de fleste symptomer går i ro med tiden. Sklerodemi er mest aktiv de første år, men som patient kan sygdommen medføre blivende symptomer som krumme fingre eller andre skader. Sygdomsforløbet med høj aktivitet i starten af sygdommen og udfladning efterfølgende er mere karakteristisk ved Sklerodermi end ved andre bindevævssygdomme.

11 Sklerodermi baggrund for International Sklerodermidag Bern kunstsamling i Bern, også flot arkitektur Poul Klee Kunstneren havde Sklerodermi og døde den 29. juni 1940 Mere info: Historien om Sklerodermi 1753 (Curzio) Varm mælk, dampbad, åreladning, kviksølv (små doser) 1842 Sclerodermie (Gintrac) 1852 Raynaud 1894 Lunge og nyre påvirkning (Osler) Sklerodermi blev omtalt i lægefaglige tidsskrifter i Sygdommen blev for alvor beskrevet fra midten af tallet, og leddegigt blev først beskrevet i 1900-talllet. Selv Raynaud og påvirkning af lungerne er beskrevet meget tidligt.

12 Billeder af symptomer Raynard Neglepletter Ændringer i huden, bl.a. karpemund. Hævelser og hård hud Krumme led, processen med at bevæge fingrene trænes hos ergoterapeut Fingersår

13 Systemisk sklerodermi Hyppighed 100/mio patienter i DK John oplyser, at der er samarbejder med både Århus og København om behandlingsvejledning, I Danmark er der patienter, hvilket betyder at hyppigheden er højere i DK. Rammer hyppigst årige I praksis kan sygdommen debutere i alle aldre 80% kvinder Alvorlig organ påvirkning Akut forhøjet blodtryk med risiko for nyresvigt Bindevævsdannelse i lunger Udviklingen i bindevævsdannelser bliver observeret løbende efter diagnosen er stillet. Forhøjet blodtryk i lungekar (PAH) Voldsomt forhøjet blodtryk, som medfører dialyse. Der er mulighed for at komme ud af dialysen igen. Nyre kommer ofte tidligt i forløbet Systemisk Limiteret/diffus sklerodermi Der skelnes kun mellem hænder og fødder eller hele kroppen Autoantistoffer centromer antistof begrænset hud involvering Der er sammenhæng mellem antistoffer og symptomerne, der ses ansigt, hænder og fødder Scl-70 diffus hudinvolvering og lunge involvering RNA polymerase nyre påvirkning Ikke entydig sammenhæng mellem antistoffer, det klinisk billede og udviklingen af sygdommen Lokaliseret sklerodermi er en hudsygdom, en art som kun sidder i huden Dvs. at der ikke er risiko for involvering af andre organer Klassifikations kriterier Diffust hævede fingre, Stiv hud Fingersår eller ar på fingerspidser Blodsprængninger typisk i ansigtet Neglevolds kar forandringer neglevolds kartoskopi Forhøjet tryk eller bindevævsdannelse i lunger Raynaud hvide fingre Autoantistoffer Mave-tarm, forkalkninger, muskler-led - indgår ikke som klassifikations kriterier Ovenstående liste er fra 2013, hvilket har medført, at sygdommen opdages tidligere hos praktiserende læge og specialister. Jo flere symptomer der forekommer, jo større er sandsynligheden for Sklerodermi. Man samler point sammen til at kunne stille diagnosen for sklerodermi. Specialisterne indenfor Sklerodermi i hele verden har gennemgået listen i forhold til, hvor mange af deres patienter, der opfyldte det gamle kriterie. Det gjorde kun 50 % af dem, derfor blev det besluttet at opstille de nye kriterier.

14 John oplyser, at biopsierne ikke er et kriterie for Sklerodermi. Ligesom nervesmerte heller ikke er et direkte kriterier, men at der kan være indirekte påvirkninger. Han bekræfter, at muskel- og ledpåvirkninger er typisk i forbindelse med Sklerodermi. Progressiv Sklerodermi er ikke på listen over kritiske sygdom hos forsikringsselskaber. Neglevolds kar forandringer neglevoldskapillaroskopi Billederne nedenfor viser de nævnte tilstande for forandringerne i neglevolds kar. A Normal B Sklerodermi i tidlig forløb C Blødninger D Langvaring påvirkning Raynaud en hyppig lidelse Antistoffer ANA, Centromer, Scl70, RNA-polymerase. Neglevolds kar forandringer Er vejledende i vurderingen af risikoen for at udvikle sklerodermi.

15 Systemisk sklerodermi behandling Grundlæggende immunsupprimerende Hud, led og muskler Immunsupprimerende PAH-lungekredsløbet Viagra, Blodkars udvidende behandling Bindevævs-lungesygdom Immunsupprimerende Nyresvigt-Malign hypertension ACE-hæmmere-blodtryks medicin Fingersår Adlat, og som PAH, Botox Gastro-intestinal kanalen Protonpumpehæmmerer, peristaltik fremmende behandling, antibiotika Der er ikke fundet en grundlæggende medicin, som virker men de enkelte symptomer kan behandles. John oplyser, at der er foretaget undersøgelse af medicin til gastro-intestinal, hvor medicinen hæmmer forstyrrelsen eller forsinker synkebevægelsen, desværre viste det sig, at medicinen ikke virker i sammenhæng med Sklerodermi. Behandlingsmuligheder fremadrettet Den grønne tekst viser nye muligheder for behandling, som er mindre afprøvet. De øvrige er de behandlinger, som er almindelig anvendt. John oplyste, at biologisk medicin ofte anvendes. Generelt: cyklofosfamid, stamcelle transplantation dødelige doser af cyklofosfamid og giver stamcelle transplantation, desværre al for stor dødelighed, over 10 % Leder efter andre behandlinger, som har mindre koncekvenser Led-hud-muskler: Renal krise: Methotrexat, Lavdosis prednisolon(max. 15 mg da påvirker blodtryk i lunger), Myfenax Biologisk behandling (rituximab, tocilizumab, abatacept) ACE inhibitor - blodtryks sænkende Raynaud-fingersår: Adalat, sildenafil/tadanafil, iloprost, bosentan, botox, sympatectomi Bosentan er virksom i forhold til PAH, men ikke i forhold til fingresår Botox lammer Pulmonal hypertension: forhøjet tryk i lungerne sildenafil, macitentan, iloprost, selexipaq,

16 Interstitiel lungesygdom: Cyclofosfamid, Imurel, Myfenax, Rituximab, nintedanib Nintedanib er fibrosehæmmer lungetransplantation Prognosen ved transplantation er lige så god for Sklerodermipatienter, som for andre patienter og det ser ikke ud til, at patienterne får Sklerodermi påvirkning i de nye lunger. Gastrointestinalt: Syrehæmmere, lansoprasol/pantoprazol/omeprazol Stimulere tarm peristaltikken, erytromycin, metoclopramid Der er patienter, som har gode resultater med anal pacemaker, Kalk aflejringer Fingersår Kirurgi, laser Laser, en teknik, som knuser nyresten Lokal behandling, antibiotika Hjerte Immundæmpende, pacemaker Seksuelle problemer Viagra, samtale-psykolog I forhold til arvelighed oplyser John, at børn kan blive undersøgt og at det er vigtigt, at de bliver det, hvis symptomerne er tilstede.

17 State og the art Selvportræt af Poul Klee