Sundhedsstyrelsens Arbejdsgruppe vedrørende hyperbar iltbehandling af patienter med kulilteforgiftning KULILTEFORGIFTNING

Transkript

1 Sundhedsstyrelsens Arbejdsgruppe vedrørende hyperbar iltbehandling af patienter med kulilteforgiftning KULILTEFORGIFTNING - visitation og behandling, herunder hyperbar oxygen behandling Vejledning

2 KULILTEFORGIFTNING - visitation og behandling, herunder hyperbar oxygen behandling Vejledning Vejledningen er udarbejdet af: Sundhedsstyrelsens Arbejdsgruppe vedrørende hyperbar iltbehandling af patienter med kulilteforgiftning Sundhedsstyrelsen 1995 ISBN: Tilrettelæggelse: Komiteen for Sundhedsoplysning Denne version af vejledningen er en afskrift af den originale publikation. Den er i overensstemmelse med aftale med Sundhedsstyrelsen dateret 14. september 2000 publiceret på i januar Hvor der i den originale publikation er anført oplysninger, der ikke er i overensstemmelse med de aktuelle forhold pr. 1. januar 2003, er der foretaget rettelser ved at overstrege de urigtige oplysninger og anføre opdaterede oplysninger i blå felter som dette. Erik C. Jansen Overlæge, dr. med. Trykkammeret, afsnit 4092 Anæstesi- og operationsklinikken 4231 Rigshospitalet Blegdamsvej København Ø Denne publikation kan købes hos: KOMITEEN FOR SUNDHEDSOPLYSNING Postboks 2639 Østbanegade 55, København Ø Pris: Kr 40,00 incl. moms, excl. porto. Udsolgt. Ikke planlagt genoptrykt. Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

3 BAGGRUND På baggrund af inden- og udenlandske erfaringer med behandlingen af kulilteforgiftede patienter, og på baggrund af et ønske om at udnytte eksisterende behandlingsfaciliteter i Danmark, nedsatte Sundhedsstyrelsen i juli 1994 en arbejdsgruppe, hvis opgave har været at udarbejde en vejledning for visitation og behandling af patienter med kulilteforgiftning, herunder klarlægge indikationerne for iltbehandling under overtryk (hyperbar oxygen behandling). ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING Overlæge Erik Jacobsen, Rigshospitalet Overlæge, dr. med. Ivar Gøthgen, Københavns Amts Sygehus i Gentofte Overlæge Bent Chræmmer Jørgensen, Københavns Amts Sygehus i Herlev Overlæge Bent Jessen, Søværnets Teknikskole, Dykkerkursus Reservelæge Jens H. Ahrenkiel, Søværnets Teknikskole, Dykkerkursus Overlæge Jørgen Fog, Sundhedsstyrelsen (formand) Læge Hans Carlsen, Sundhedsstyrelsen varetog sekretariatsfunktionen. VEJLEDNINGENS INDHOLD Afsnit 1 beskriver kort gasarten kuliltes giftighed, behandlingsmuligheder, forekomst af forgiftningstilfælde og ressourcemæssige forhold. Afsnit 2 indeholder Vejledning for visitation og behandling af patienter med kulilteforgiftning, herunder hyperbar oxygen behandling, som nærmere beskriver de patofysiologiske forhold, forgiftningssymptomer behandling og organisation, herunder angivelse af relevante telefonnumre m.m. Vejledningen har været udsendt til høring i: Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Forsvaret, Dansk Anæstesiologisk Selskab, Dansk Medicinsk Selskab, Dansk Neurologisk Selskab. Høringssvarene viste, at der generelt var enighed i vejledningens indhold, herunder de indeholdte retningslinier for visitation og behandling af patienter med kulilteforgiftning. Sundhedsstyrelsen, juni 1995 Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

4 INDHOLD OM KULILTE OG KULILTEFORGIFTNING 4 Om kulilte, forgiftningssymptomer og behandling 4 Effekten af HBO-behandling i forhold til NBO-behandling 5 Forekomst 5 Ressourcemæssige overvejelser 5 VEJLEDNING FOR VISITATION OG BEHANDLING 7 Om kulilte (CO) 7 Forgiftningssymptomer 7 Diagnose 7 Behandling 7 Indikationen for hyperbar oxygen behandling (HBO-behandling) 8 Hyperbar oxygen behandling 8 Organisation af hyperbar oxygen behandling 9 Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

5 OM KULILTE OG KULILTEFORGIFTNING Om kulilte, forgiftningssymptomer og behandling Kulilte (Carbonmonoxyd CO) er en farveløs og lugtfri gasart, som er yderst giftig. Kulilte findes i Københavns bygas (5%), i udstødningsgas fra biler og i almindelig røg. Utilstrækkeligt aftræk fra fastbrændselsovne kan medføre ophobning af kulilte i bygninger. Naturgas er fri for kulilte, men kulilte kan dannes ved ufuldstændig forbrænding i defekte brændere. Kuliltens giftighed skyldes, at den binder sig til de røde blodlegemers ilttransportsystem og derved blokerer for den almindelige og livsnødvendige ilttransport. De røde blodlegemers evne til at binde kulilte er 250 gange stærkere end deres evne til at binde ilt. Dette betyder, at der er betydelig risiko for kulilteforgiftning ved fortsat indånding af små koncentrationer, og der kan være udtalte forgiftningssymptomer efter længere tids udsættelse, selv om kuliltekoncentrationen i de røde blodlegemer er beskeden. Bindingen af kulilte til de røde blodlegemer er reversibel. Det vil sige, at kulilten kan fortrænges af ilt, hvis ilt findes i en tilstrækkelig høj koncentration i indåndingsluften. Symptomerne ved kulilteforgiftning kan være snigende, især ved en langvarig udsættelse for meget små koncentrationer. Ved den akutte kulilteforgiftning med høj kuliltekoncentration i luften er der imidlertid en sammenhæng mellem symptomerne og hvor meget kulilte, der er bundet til de røde blodlegemer. Ved den akutte forgiftning er hovedpine et dominerende symptom, senere optræder brystsmerter, generel svækkelse, vejrtrækningsbesvær, kramper, coma og død. Ved overlevelse kan alle symptomer forsvinde, men hos mindst 10% består eller udvikles i løbet af dage symptomer fra centralnervesystemet. Det kan dreje sig om bevidsthedspåvirkning, talebesvær, desorientering, hallucinationer, muskelstivhed, gangbesvær m.m. Den hyppigst anvendte behandlingsmetode ved kulilteforgiftning er inhalation/ventilation med 100% ilt på maske. Den type behandling betegnes som Normobar Oxygen Behandling (NBO-behandling). En anden behandlingsmulighed er anvendelse af 100% ilt under overtryk i trykkammer. Denne type behandling betegnes som Hyperbar Oxygen Behandling (HBO-behandling). Fordelen ved denne behandlingsmetode er, at kulilten fjernes fra de røde blodlegemer 2-3 gange hurtigere end ved normalt tryk ilt optages i legemesvæskerne ved dette tryk, og kan derigennem medvirke til fortrængning af kulilte fra de røde blodlegemer ilten bremser nogle kun delvis kendte skademekanismer i cellerne. Der foreligger erfaringer med, at NBO-behandling har været ude af stand til at ophæve forgiftningssymptomer, og at efterfølgende HBO-behandling har haft den ønskede effekt. En række udenlandske arbejder anbefaler, at kulilteforgiftede patienter principielt bør tilbydes HBO-behandling uanset størrelsen af den kuliltekoncentration, der kan måles i patientens blod, hvis de har været bevidstløse er bevidstiøse ved ankomst til sygehus har neurologiske symptomer udover mild hovedpine og kvalme. Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

6 Effekten af HBO-behandling i forhold til NBO-behandling De udenlandske arbejder, der foreligger om effekten af HBO-behandling, er af meget vekslende design, hvad angår patientantal/tilstand og behandlingsstrategi, hvilket vanskeliggør en entydig samlet vurdering af effekten af HBO-behandling i forhold til NBO-behandling. Specielt angives hyppigheden af senfølger efter kulilteforgiftning behandlet med NBObehandling meget forskelligt, fra 10% til 40%. Den generelle lægelige ekspertvurdering er imidlertid, at HBO-behandling anvendt efter de ovenfor nævnte indikationer har værdi. Samlet viser en række undersøgelser, at HBObehandling anvendt inden for 6 timer efter kulilteforgiftningen er indtrådt, giver en reduktion i dødeligheden fra 30% til 17%, og en reduktion af følgetilstande efter påvirkning af centralnervesystemet fra 12% til 0,7%. Disse behandlingsresultater opnås kun, hvis HBO-behandlingen er givet som gentagne behandlinger, først med et 6 timers interval og derefter én gang i døgnet i 2-3 døgn. Det gennemsnitiige antal behandlinger har været af størrelsesordenen 3-4 pr. patient. Iværksættes HBO-behandling senere end 6 timer efter kulilteforgiftningen er indtrådt, er der fortsat påvist en reduktion af dødeligheden, men behandlingseffekten aftager, jo længere tid der går, fra kulilteforgiftningen er indtrådt til HBO-behandling påbegyndes. Forekomst Antallet af patienter med akut kulilteforgiftning i Danmark er af størrelsesordenen om året, beregnet ud fra følgende: Ifølge sundhedsstatistikken 1994:2 Dødsårsagerne 1992 forekom der 192 dødsfald af kulilteforgiftning i En betydelig del af dødsfaldene skyldes selvmord. Ifølge landspatientregisteret blev der i 1992 udskrevet 153 med denne diagnose, fordelt på 51 af landets sygehuse. De 153 udskrivninger omfattede 151 patienter, hvoraf 12 døde. Disse 12 patienter er indeholdt i de nævnte 192 dødsfald. Forekomsten af kulilteforgiftede patienter var således i 1992 i Danmark 331. Ressourcemæssige overvejelser Med den nuværende organisation af behandlingen af kulilteforgiftede patienter blev der i 1993 anvendt HBO-behandling til 6 patienter. HBO-behandling kan foretages på Rigshospitalet og Århus Kommunehospital i enkeltmandstrykkammer, som komprimeres med ilt. Herved sikres patienten indånding af 100% ilt. Søværnet har flermandstrykkamre, som anvendes til forebyggelse og behandling af dykkersyge. Disse komprimeres med atmosfærisk luft, og den kulilteforgiftede patient skal derfor have tilført 100% ilt via maske under opholdet i trykkammeret. Med den ved redaktionens slutning aktuelle organisation af behandlingen af kulilteforgiftede patienter blev der i 1993 anvendt HBO-behandling til 6 patienter. HBO-behandling kan foretages på Rigshospitalet og på Århus Kommunehospital. På Rigshospitalet foretages behandlingerne i et 8-personers trykkammer, som komprimeres med atmosfærisk luft, og den kulilteforgiftede patient får derfor tilført 100% ilt via maske eller hætte under opholdet i trykkammeret. På Århus Kommunehospital foretages behandlingen i et enkeltmandstrykkammer, som komprimeres med ilt. Herved sikres patienten indånding af 100% ilt. Søværnets flermandstrykkammer på Holmen anvendes i dag fortrinsvis til uddannelse af civilt og militært HBO-personel. Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

7 Ved indførelse af nye retningslinier vurderes det, at dette behandlingstilbud bør tilbydes mellem patienter om året, hvilket betyder mellem behandlingsforløb i trykkammer. Mellem 5-10% af forgiftningstilfældene, svarende til 2-5 patienter om året, er komplicerede tilfælde, som kræver behandling i en af Søværnets flermandstrykkamre, da der vil være behov for, at patientens tilstand og behandling direkte følges af en læge, der er tilstede i/ved kammeret Mellem 5-10% af forgiftningstilfældene, svarende til 2-5 patienter om året, er komplicerede tilfælde, som kræver behandling på Rigshospitalet, da der vil være behov for, at patientens tilstand og behandling direkte følges af en læge, der er tilstede i/ved kammeret I 1992 blev 153 patienter udskrevet med diagnosen kulilteforgiftning, heraf 7 fra Rigshospitalet eller Århus Kommunehospital. Ved indførelse af nye retningslinier vil der være behov for at overflytte af størrelsesorden patienter årligt til disse sygehuse med henblik på HBO-behandling. Indlæggelsestiden her vurderes i gennemsnit at være på 2-3 dage. For enkelte patienter kan indlæggelse på intensivafdeling være nødvendig. En behandling i Søværnets flermandstrykkammer koster kr. pr. behandlingstime, hvilket normalt vil betyde kr. pr. behandling. Enkelte patienter kan have behov for flere behandlinger. Dertil kommer udgifter til transport under ledsagelse. Samlet vurderes merudgifterne ved indførelse af nye retningslinier for visitation og behandling af kulilteforgiftede patienter at være beskedne, sammenholdt med behandlingseffekten som betyder nedsat dødelighed og en væsentlig reduktion af senfølgerne efter kulilteforgiftning, og dermed bedre livskvalitet for flere af de overlevende. Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

8 VEJLEDNING FOR VISITATION OG BEHANDLING - af patienter med kulilteforgiftning, herunder hyperbar oxygen behandling Om kulilte (CO) Kulilte bindes reversibelt til hæmoglobin med en affinitet, der er 250 gange større end oxygen. Hæmoglobin omdannes til carboxyhæmoglobin (COHb), som ikke kan transportere oxygen. Carboxyhæmogiobin medfører en ændring i oxyhæmoglobins dissociation, hvorved frigørelsen af oxygen til vævene nedsættes, foruden at kulilte i sig selv hæmmer det oxidative stofskifte ved binding til proteinstoffer (cytochromoxidase og myoglobin). Kulilte frigøres fra hæmoglobin med en hastighed, der er afhængig af partialtrykket af oxygen. Med atmosfærisk luft (p0 2 = 21 kpa) angives halveringstiden i blod til at være omkring 5 timer. Med indånding af 100% oxygen (p0 2 = 100 kpa) ved atmosfæretryk = normobar oxygenbehandling (NB0-behandling) er halveringstiden minutter. Ved hyperbar oxygenbehandling (HBO-behandling) til 3 ATA (p0 2 = 300 kpa) er halveringstiden minutter. Forgiftningssymptomer Akut kulilteforgiftning skyldes inhalation af udstødningsgas, Københavns bygas eller røg. Symptomerne ved akut kulilteforgiftning med høje kuliltekoncentrationer er relateret til carboxyhæmoglobinmængden, og kan henføres til stigende grader af oxygenmangel, der ultimativt medfører bevidstløshed, kramper og død. Tabel 1 angiver sammenhæng mellem COHb-koncentration og symptomer ved akut eksposition. Ved kliniske forgiftningstilfælde spiller ekspositionstiden en afgørende rolle, hvorfor også patienter med lang eksposition og lav COHb-koncentration kan være svært påvirkede. Tabel 1: % COHb Symptomer 0-10 Ingen Hovedpine pga. vsodilatation Brystsmerter pga. myokardiehypoxi Svær hovedpine, brystsmerter, generel svækkelse Som ovenfor og påskyndet respiration og hjerteaktion >50 Kramper, coma og død Diagnose Diagnosen sikres ved direkte spektrofotometrisk bestemmelse af carboxyhæmoglobin og oxygensaturation. En normal blodgasanalyse (elektrokemisk) er ikke tilstrækkelig, idet oxygensaturationen beregnes. Pulsoximetri er ikke anvendelig og direkte misvisende, da denne ikke kan måle carboxyhæmoglobin. Behandling Behandling ved kulilteforgiftning er oxygentilførsel i så høj koncentration som mulig. Oxygenbehandlingen kan gives ved atmosfæretryk som NBO-behandling eller ved overtryk som HBO-behandling. NBO-behandling er uden risici og kan gives overalt, men udføres bedst med særligt udstyr. HBO-behandling er mere effektiv, men med betydende risici, herunder risikoen for akut CNS-oxygenforgiftning med grand-mal anfald. HBO-behandling kræver særlige behandlingsfaciliteter, og risikoen for oxygenforgiftning er styrende for de behandlingsprofiler, der kan anvendes. En rationel behandling er derfor at give alle patienter NBObehandling og tidligt i forløbet afgøre, hvilke patienter der kunne forventes at have gavn af HBO-behandling. Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

9 Ved mistænkt eller verificeret exposition for kulilte skal alle patienter på findestedet og under transport til hospital have tilført 100% oxygen fra ikke-genåndingssystem via tætsluttende ansigtsmaske. Denne behandling skal fortsætte efter ankomst til hospital. For at kunne vurdere effekten af oxygenbehandlingen, udføres under fortsat ilttilførsel ved modtagelse på hospital bl.a.: 1. respiratorisk og cirkulatorisk monitorering 2. neurologisk vurdering 3. gentagne målinger af COHb Er patienten bevidsthedspåvirket og respirationsinsufficient udføres normal endotracheal intubation og mekanisk ventilation, og der etableres intravenøs adgang. Endvidere anbefales røntgen af thorax, EKG, screening for medikamenter og alkohol. Den symptomatiske behandling fortsætter indtil COHb er under 10%. Indikationen for hyperbar oxygen behandling (HBO-behandling) Indikationen for HBO-behandling vurderes hurtigst muligt. COHb-koncentrationen skal efter 2-3 timer med NBO-behandling være halveret 2 gange, f.eks. fra 40% til 10%. HBO-behandling er indiceret hos følgende: patienter, som stadig har COHb > 25% efter 2 timers NBO-behandling, patienter, der er bevidstiøse, patienter, som har neurologiske symptomer af enhver art, bortset fra let hovedpine, patienter med symptomer på cardial påvirking (iskæmi, arytmier, påvirket pumpefunktion), gravide. Da HBO-behandling i sig selv medfører risici (kramper, aspiration af ventrikelindhold til lungerne), kan indikationen kun stilles ved en samlet lægelig vurdering i samråd med den vagthavende på den regionale HBO-enhed (Rigshospitalet og Århus Kommunehospital). Hyperbar oxygen behandling Rationalet for HBO-behandling er en ikke dokumenteret klinisk formodning om bedring af CNS skader. Vurdering af behandlingseffekten vanskeliggøres og maskeres af spontanforløbet ved ikke letale hypoxiske CNS skader. HBO-behandling er oxygen behandling ved 3 ATA i op til 90 min. pr. behandling. Ved svær forgiftning og ved fortsat coma gentages behandlingen efter 6 timer. Der gives herefter en daglig behandling, indtil fuld neurologisk restitution eller indtil fremgang ikke længere kan konstateres. Det er en fordel, at patienterne er bilateralt paracenteret. HBO-behandling foretages på Rigshospitalet, Århus Kommunehospital samt af Søværnet. Rigshospitalet og Århus Kommunehospital anvender enkeltmands trykkammer, som komprimeres med oxygen. Herved sikres patienten indånding af 100% oxygen uden anvendelse af maske. Søværnet har flermandstrykkamre som komprimeres med atmosfærisk luft. Den kulilteforgiftede patient skal derfor have tilført 100% oxygen via maske under opholdet i trykkammeret. Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

10 HBO-behandling kan foretages på Rigshospitalet og på Århus Kommunehospital. På Rigshospitalet foretages behandlingerne i et 8-personers trykkammer, som komprimeres med atmosfærisk luft, og den kulilteforgiftede patient får derfor tilført 100% ilt via maske eller hætte under opholdet i trykkammeret. På Århus Kommunehospital foretages behandlingen i et enkeltmandstrykkammer, som komprimeres med ilt. Herved sikres patienten indånding af 100% ilt. Søværnets flermandstrykkammer på Holmen anvendes i dag fortrinsvis til uddannelse af civilt og militært HBO-personel. Organisation af hyperbar oxygen behandling Råd og vejledning vedr. behandling af kulilteforgiftede patienter samt aftale om overflytning til HBO-behandling kan fås ved at kontakte: Fra området vest for Storebælt: Ansvarshavende læge, Århus Kommunehospital, intensiv afd., telefon Fra området øst for Storebælt: Ansvarshavende læge, Rigshospitalet, intensiv afd., telefon eller telefon , personsøger Fra området vest for Storebælt: Vagthavende på intensiv afd., Århus Kommunehospital, tlf # 2996 Fra området øst for Storebælt: Rigshospitalets anæstesiologiske traumevagt, tlf HBO-BEHANDLING I ENKELTMANDSKAMMER Findes der indikation for HBO-behandling, aftales behandlingssted, transportmnåde, behandling før og under transport, ligesom det sikres at der under transport medbringes tilstrækkeligt ilt til tilførsel gennem tætsluttende, ikke genåndingssystem (minimum /min). Det henvisende sygehus stiller personale til rådighed for transporten og har ansvar for behandlingen under denne. Landevejstransport skal foretrækkes, helikopter er kun indiceret fra isolerede øer og skibe. HBO-BEHANDLING I FLERMANDSKAMMER Enkelte komplicerede tilfælde kræver behandling i et af Søværnets trykkamre (Marinestation Holmen, Dykkerskolen i København og Flådestation Frederikshavn). I disse kamre kan patientens tilstand og behandling direkte følges af læge, der er tilstede ved/i kammeret. Stillingtagen til behandling i Søværnets trykkamre træffes af den ansvarshavende læge på henholdsvis Århus Kommunehospital og Rigshospitalet, som også, om muligt stiller (trykprøvet) personale til rådighed. Visitation til Søværnets behandlingskamre foretages at den vagthavende dykkerlæge/søværnets dykkerlæge i samråd med SOK. Søværnet har det lægefaglige ansvar for den tekniske gennemførelse af HBO-behandling, medens den regionale HBO-enhed (Rigshospitalet eller Århus Kommunehospital) har det overordnede medicinske behandlingsansvar. Den rekvirerende afdeling stiller kaution for patienten og Søværnets udgifter til behandling af patienten refunderes efter specificeret regning. Trykkammerbehandling ved Søværnet effektueres ved at kontakte Søværnets Operative Kommando (SOK) på telefon Komplicerede tilfælde kræver behandling i Rigshospitalet, da der vil være behov for, at patientens tilstand og behandling direkte følges af en læge i/ved kammeret, hvilket er muligt her. Søværnets flermandstrykkammer på Holmen anvendes i dag fortrinsvis til uddannelse af civilt og militært HBO-personel. Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10

11 Behandling af patienter med kulilteforgiftning Ved mistænkt eller verificeret exposition for kulilte skal alle patienter på findestedet og under transport til hospital have tilført 100% oxygen fra ikke-genåndingssystem via tætsluttende ansigtsmaske. Under fortsat ilttilførsel ved modtagelse på hospital udføres bla.: respiratorisk og cirkulatorisk monitorering neurologisk vurdering gentagne målinger af COHb Indikationen for hyperbar oxygen behandling (HBObehandling) vurderes hurtigst muligt. HBO-behandling er indiceret hos følgende: patienter, som stadig har COHb > 25% efter 2 timers NBO-behandling, patienter, der er bevidstiøse, patienter, som har neurologiske symptomer af enhver art, bortset fra let hovedpine, patienter med symptomer på cardial påvirking (iskæmi, arytmier, påvirket pumpefunktion), gravide. Indikationen stilles ved en samlet lægelig vurdering i samråd med den vagthavende på den regionale HBOenhed. Fra området vest for Storebælt: Ansvarshavende læge, Århus Kommunehospital, intensiv afd., telefon Fra området øst for Storebælt: Ansvarshavende læge, Rigshospitalet, intensiv afd., telefon eller telefon , personsøger Fra området vest for Storebælt: Vagthavende på intensiv afd., Århus Kommunehospital, tlf # 2996 Fra området øst for Storebælt: Rigshospitalets anæstesiologiske traumevagt, tlf Reproduceret mhp. distribution via af Trykkammeret, H:S Rigshospitalet, med tilladelse fra Sundhedsstyrelsen 14. sep /10