Master class øre-, næse- og halssygdomme. Lægedage BellaCenteret 9. november 2015 Ulf Schønsted-Madsen Speciallæge

Transkript

1 Master class øre-, næse- og halssygdomme Lægedage BellaCenteret 9. november 2015 Ulf Schønsted-Madsen Speciallæge

2 Hvilket svar vælger du Jeg viser i løbet af sessionerne dias med titlen: Hvilket svar vælger du? Her skal du vælge det tal mellem 1-4, du synes bedst dækker dit svar Jeg giver mit bud i løbet af undervisningen Deltag og tænk på, hvad du gør i hverdagen 2

3 Øret og dets relationer Ydre øre Mellem -øre Indre øre Indre øre 3

4 Cerumen er forskellig til forskellig tid hos personen, personer imellem og racer imellem Farve, konsistens og duft varierer Alt er normalt, men må ikke stinke og flyde Ved tør cerumen salatolie et par dr./2. uge Brug evt. Audispray. Ikke fugt hos ptt. med høreapp. 4

5 Cerumen, behandling Skylning af cerumen med 37 grader vand. Brug evt. cerumenopløsning, hvis I ser pt. samme dag Hjemmeskylning: fysiologisk saltvand eller hvid eddike til 4 dele vand Husk at pt. skal rense den røde ballon, der udleveres sammen med Remo-wax 5

6 Ekstern otit Forebyggelse Undgå fugt og kemiske stoffer, brug hårtørrer Ikke selv rense øre eller klø mekanisk Hold øregangen åben Ørevoksopløsnende midler: men pas på, er keratolytisk! Høreapparatets prop kan belægges med ex. lak eller guld Brug vandskyende vat + solcreme ved svømning i klorvand Risiko i troperne gr. varme og fugt 6

7 Ekstern otit forebyggelse Fy skamme sig Oprens TØRT og med synets hjælp og kontrollér bagefter med otoskop. (Øreskylning med vand preformerer til mere ørevoks og pseudomonasinfektion) Hold øregangen smidig, (olier) Skylning 10% sprit eller klorhexidinacetat 0,02 %, Ved perforation/dræn det samme. Husk sprit svier. (ligesom Ciflox ) 7

8 Cerumen og ekstern otit Henvis til otolog hvis: Radikalcavitet/kronisk øreanamnese Langvarigt forløb eller behandlingssvigt Meget hævet øregang, (obs. erysipelas) Hyppige recidiver af extern otit Komplicerende lidelser, (diabetes, malign sygdom, immuninkompetence) 8

9 Spørgsmål og kommentarer 9

10 Øre-, næse- og halssygdomme Tympanogrammet 10

11 Hvilket svar vælger du Du foretager en tympanometri på et barn < 1 år og finder flad kurve på hø. øre med et vol. på 0,65 cm3. 1. Er det tegn på væske i mellemøret 2. Er det tegn på akut mellemørebetændelse 3. Er det tegn på sammenklemt øregang 4. Er det tegn på åbent dræn 11

12 Hvilket svar vælger du Du foretager en tympanometri på et barn < 1 år og finder flad kurve på hø. øre med et vol. på 0,65 cm3. 1. Er tegn på væske i mellemøret 2. Er det tegn på akut mellemørebetændelse 3. Er det tegn på sammenklemt øregang 4. Er det tegn på åbent dræn 12

13 Hvilket svar vælger du Hvornår kan du ikke undersøge med tympanometri 1. Ved mistanke om akut otit 2. Ved trommehindeperforation 3. Ved kraftigt øreflåd 4. Ved uregelmæssig øregang, (eksostoser) 13

14 Hvilket svar vælger du Hvornår kan du ikke undersøge med tympanometri 1. Ved mistanke om akut otit 2. Ved trommehindeperforation 3. Ved kraftigt øreflåd 4. Ved uregelmæssig øregang, (eksostoser) 14

15 Hvilket svar vælger du Kan tympanometri give oplysninger om 1. Pt. s indre hørelse 2. Øregangens krumning 3. Om der er fungerende dræn i øret 4. Om øreknoglerne er vokset sammen 15

16 Hvilket svar vælger du Kan tympanometri give oplysninger om 1. Pt. s indre hørelse 2. Øregangens krumning 3. Om der er fungerende dræn i øret 4. Om øreknoglerne er vokset sammen 16

17 Tympanometeret Volumen!!! Stort volumen ses ved 17

18 Tympanometri- kurver Er de viste kurver fra hø. eller ve. øre? 18

19 Det håndholdte tympanometer: skærmbilledet Compliance Øregangens volumen Mellemøretryk Stapediusreflekserne = ørets støjbeskyttelse 19

20 Spørgsmål og kommentarer 20

21 Øre-, næse-, og halssygdomme Mellemørets akutte sygdomme 21

22 Hvilket svar vælger du 8 måneder gammelt barn får sin første AOM, feber i to dage, pylret, virker smertepåvirket. Du skal 1. Give primcillinmixt. 4 ml x 3 og panodil 2. Hæve hovedenden og give saltvand 3. Se an et par dage til 4. Give imacillin 4 ml x 3 dgl og panodil 22

23 Hvilket svar vælger du 8 måneder gammelt barn får sin første AOM, feber i to dage, pylret, virker smertepåvirket. Du skal 1. Give primcillinmixt. 4 ml x 3 og panodil 2. Hæve hovedenden og give saltvand 3. Se an et par dage til 4. Give imacillin 4 ml x 3 dgl og panodil 23

24 Hvilket svar vælger du Hvilket udsagn er forkert. Efter velbehandlet AOM hos et barn for en måned siden er 1. Otoskopien blevet normal 2. Hørelsen blevet normal 3. Har barnet stadig urolig nattesøvn 4. Tympanometri normal 24

25 Hvilket svar vælger du Hvilket udsagn er forkert. Efter velbehandlet AOM hos et barn for en måned siden er 1. Otoskopien blevet normal 2. Hørelsen blevet normal 3. Har barnet stadig urolig nattesøvn 4. Tympanometri normal 25

26 Hvilket svar vælger du 2-årigt barn med 2 tidligere AOM sidst for to måneder siden, sover uroligt, tympanometrien viser flade kurver på begge ører, far og en storesøster har været ørebørn 1. Skal du henvise til ørelæge til strakstubulation 2. Er barnets sprog truet 3. Kontrollere med tympanometri om en måned 4. Forbyde barnet at svømme 26

27 Hvilket svar vælger du 2-årigt barn med 2 tidligere AOM sidst for to måneder siden, sover uroligt, tympanometrien viser flade kurver på begge ører, far og en storesøster har været ørebørn 1. Skal du henvise til ørelæge til strakstubulation 2. Er barnets sprog truet 3. Kontrollere med tympanometri om en måned 4. Forbyde barnet at svømme 27

28 circulus bambini Hønen eller ægget? Øvre luftvejsinfektion ØLI Akut otitis media SOM AOM Sekretorisk otitis media 28

29 Akut otitis media AOM Ascenderende viral eller bakteriel infektion fra rhinopharynx via øretrompeten, (Tuba auditiva, (Eustachiske rør) til mellemøret. Hvad kaldes tuba på dansk? 29

30 Eksempler på otoskopifund Cerumen AOM AOM SOM SOM m. væskespejl Trh. m dræn 30

31 Den akutte purulente otit Pludselige voldsomme smerter oftest i forbindelse med forkølelse Feber med eller uden flåd Trommehinden er blegrød Tympanometri viser overtryk! (Konduktivt) høretab Detumescentiae, analgetika, paracentese 31

32 Den akutte purulente otit Varer tilstanden >1-2 døgn eller begyndende almen påvirkning så V-penicillin 50mg/kg/døgn, efter 3. otit bruges ampicillin 60 mg/kg/døgn, (øget) og ved børn < 2 år, NYT! Ved spontan perforation også ampicillin, NYT! Høre og ørepåvirkning op til en måned. Kontrol efter 1 måned med tympanometri. Flere latinske lande giver kun imacillin med clavolansyre. V-penicillin fås ikke grundet resistens. ( prof. T Ovesen UfL2011) 32

33 Rhinopharynx: Adenoide vegetationer, polypper Tungen er skjult Adenoide vegetationer Uvula drøblen

34 Spørgsmål og kommentarer 34

35 Øre-, næse-, og halssygdomme Mellemørets kroniske sygdomme 35

36 Hvilke gener har dit barn haft i perioden op til operationen (n=430) Forældre Dårlig hørelse Øresmerter Urolig nattesøvn Hæmmet sprogudvikling 77% AF BØRNENE KOM FRA E.L. ELLER PÅ FORÆLDRENES INITIATIV 36

37 Hvilket svar vælger du 4-årigt barn har lige fået dræn i begge ører. Det flyder nu fra det ve øre på 3. dag. Ingen smerter. Hvad gør du? 1. Ingenting. Flåd er normalt, det er derfor der er dræn 2. Giver V-penicillin i relevante doser 3. Giver antibiotiske øredråber i begge ører 4. Giver antibiotiske øredråber i øret der flyder 37

38 Hvilket svar vælger du 4-årigt barn har lige fået dræn i begge ører. Det flyder nu fra det ve øre på 3. dag. Ingen smerter. Hvad gør du? 1. Ingenting. Flåd er normalt, det er derfor der er dræn 2. Giver V-penicillin i relevante doser 3. Giver antibiotiske øredråber i begge ører 4. Giver antibiotiske øredråber i øret der flyder 38

39 Hvilket svar vælger du Forældrene vil diskutere drænbehandling med dig, de har hørt så meget forskelligt i børnehaven. Hvilket udsagn er forkert 1. Drænbørn må som regel bade og svømme 2. Drænbørn får ikke tryk i ørerne ved flyvning 3. Barnets gener forsvinder inden for dage til uger 4. Drænbehandling giver altid blivende hul i trommehinden 39

40 Hvilket svar vælger du Forældrene vil diskutere drænbehandling med dig, de har hørt så meget forskelligt i børnehaven. Hvilket udsagn er forkert 1. Drænbørn må som regel bade og svømme 2. Drænbørn får ikke tryk i ørerne ved flyvning 3. Barnets gener forsvinder inden for dage til uger 4. Drænbehandling giver altid blivende hul i trommehinden, (2-4%) 40

41 Otitis media secretorica Behandling Intensiv afventen under observation 3-4 måneder med tympanometri-måling! Fysiologisk saltvand i næsen Detumescentia Otovent eller Valsalva Panodil til natten (20-30 mg/kg) Paracentese/ LASER/tubulation +/- Adenotomi? Lokal kortikosteroid? 41

42 Otitis media secretorica Komplikationer til drænbehandling Hensyntagen til det åbnede mellemøre Tilstopning af drænet, polypdannelse Flåd fra mellemøret, ekstern otit Drænudstødelse med recidiv af væsken Dræn i mellemøret Pneumokokbærer, (PhD, 2003, M S Kaltoft, SS) 42

43 Otitis media secretorica Senkomplikationer Myringosclerose = kalk i trommehinden Atrofisk område i trommehinden Trommehindeperforationen koster en hørenedsættelse på 3 db Adhæsiv otitis Cholesteatom-udvikling 43

44 Spørgsmål og kommentarer Pause U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 44

45 EPISTAKSIS Behandling: Komprimér i 10 minutter Afkøl med is over glabella og i mundhulen Send videre ved fortsat blødning Spontant Traumatisk Sygdomme: leucæmier, BT Medikamentelt: blodfortyndede, ASA-præp. cytostatica Arveligt, mb. Osler Kaustik i LA 45

46 Hvilket svar vælger du Pt. angiver stoppet næse og kan ikke sove på hø. side. Er det typisk tegn på 1. Allergisk rhinit 2. Kronisk rhinit 3. Polypper i næsen 4. Skæv næseskillevæg 46

47 Hvilket svar vælger du Pt. angiver stoppet næse og kan ikke sove på hø. side. Er det typisk tegn på 1. Allergisk rhinit 2. Kronisk rhinit 3. Polypper i næsen 4. Skæv næseskillevæg, (næsens cyklus) 47

48 Næsen sagitalt m/blodkar 48

49 Næsen frontalt 1. Lamina cribriosa 2. Orbita 3. Sinus ethmoidales 4. Concha media 5. Septum 6. Concha inferior 7. Sinus maxillaris 49

50 Hvilket svar vælger du Pt. har ofte bihulesmerter og tilstopning, ingen feber. Ringer nu atter med smerter, ingen feber. Giver du smertestillende medicin og otrivin V-penicillin i relevante doser Us. pt. med otoskop for at se +/- pus, CRP Giver saltvand, lokalsteroidspray og otrivin 50

51 Hvilket svar vælger du Pt. har ofte bihulesmerter og tilstopning, ingen feber. Ringer nu atter med smerter, ingen feber. Giver du smertestillende medicin og otrivin V-penicillin i relevante doser Us. pt. med otoskop for at se +/- pus, CRP Giver saltvand, lokalsteroidspray og otrivin 51

52 Akut rhino-sinuitis r Rhinoskopi med otoskopet: Pus under concha media CRP < 8 ofte Smerter i ansigt og tænder feber/påvirket AT, crp<8! 52

53 Akut rhino-sinuitis Behandling: V-penicillin/? (IRF: 1:15) Detumescentiae/saltvand Varmebehandlinger Lokale kortikosteroider Kæbehulepunktur/dræn/F.E.S (OP) 53

54 Hvilket svar vælger du Pt. klager over manglende smag efter overstået forkølelse. Hvad gør du for pt. 1. Beroliger, starter zymelin/otrivin i 8 dage og sætter til ny kontrol om 1 måned 2. Lader pt. skylle med fysiologisk saltvand x 2 dgl. evt. suppleret med kortisonnæsespray 3. Giver V-penicillin i relevante doser x 3 i 7 dage 4. Sender pt. til MR scanning af cerebrum 54

55 Hvilket svar vælger du Pt. klager over manglende smag efter overstået forkølelse. Hvad gør du for pt. 1. Beroliger, starter zymelin/otrivin i 8 dage og sætter til ny kontrol om 1 måned 2. Lader pt. skylle med fysiologisk saltvand x 2 dgl. evt. suppleret med kortisonnæsespray 3. Giver V-penicillin i relevante doser x 3 i 7 dage 4. Sender pt. til MR scanning af cerebrum 55

56 Hvilket svar vælger du Hvor lang tid kan der gå ved en nystartet behandling med kortisonspray mod næsetilstopning før den fulde effekt er nået 1. Straks 2. Nogle dage op til en uge 3. 2 uger måneder 56

57 Hvilket svar vælger du Hvor lang tid kan der gå ved en nystartet behandling med kortisonspray mod næsetilstopning før den fulde effekt er nået 1. Straks 2. Nogle dage op til en uge 3. 2 uger måneder 57

58 Hvilket svar vælger du Pt. klager over mange langvarige forkølelser og bihulebetændelser efterår/vinter samt udsat for bilens klima-anlæg og flyveture. Forventer du 1. Blivende effekt af zymelin / otrivin 2. Positiv priktest 3. Effekt af antihistamin, lokalt/systemisk 4. Blivende effekt af kortisonnæsespray 58

59 Hvilket svar vælger du Pt. klager over mange langvarige forkølelser og bihulebetændelser efterår/vinter samt udsat for bilens klima-anlæg og flyveture. Forventer du 1. Blivende effekt af zymelin / otrivin 2. Positiv priktest 3. Effekt af antihistamin, lokalt/systemisk 4. Blivende effekt af kortisonnæsespray 59

60 Hvilket svar vælger du Pt. har flere år haft kendt pollenallergi. Klager over tillukning af næsen i liggende stilling hele året samt hele døgnet i pollensæsonen. Hvad behandler du med: 1. zymelin / otrivin i voksenstyrke 2. zymelin / otrivin i børnestyrke 3. kortisonnæsespray 4. antihistaminspray 60

61 Hvilket svar vælger du Pt. har flere år haft kendt pollenallergi. Klager over tillukning af næsen i liggende stilling hele året samt hele døgnet i pollensæsonen. Hvad behandler du med: 1. zymelin / otrivin i voksenstyrke 2. zymelin / otrivin i børnestyrke 3. kortisonnæsespray 4. antihistaminspray 61

62 Allergisk/kronisk rhino-sinuitis påvirker Valovirta E et al.; Current opinion Allergy Clin Immunnol 2008;8(1) Næsepolypper under hø. concha media U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 62

63 Allergisk/kronisk rhino-sinuitis Behandling: Saltvands-snusning, (1 tsk. salt til ½ l vand) Lokale kortikosteroider Systemisk antihistamin, 2. generation Systemisk kortison Kirurgi, (punktur, polypektomi, FES) Langtidsbeh. med antibiotika Næsepolypper under hø. concha media Ses ved kronisk rhinosinuit samt ACE-intolerans U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 63

64 CT-scanning coronal af bihulerne 1. Skævt næseseptum 2. Slimhindepuder i sin. maxillares 3. Hypertrofi af concha media sin. 4. Luft i sin. ethmoidales Lokal kortison ved rhinit og astma medfører ikke systemisk påvirkning herunder lavere vækst Arne Høst. Længdevækst hos børn I astmabehandling. Ugeskr Læger 2006; 168: 883 U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 64

65 Hvilket svar vælger du Pt. har altid dårlig lugt ud af munden. Ingen smerter, feber eller lymfeknudesvulst. Hvad er den sandsynligste årsag til dette 1. problemer i mund/tandområde 2. perniciøs anæmi 3. tonsilproppe 4. dyspepsi 65

66 Hvilket svar vælger du Pt. har altid dårlig lugt ud af munden. Ingen smerter, feber eller lymfeknudesvulst. Hvad er den sandsynligste årsag til dette 1. problemer i mund/tandområde 2. perniciøs anæmi 3. tonsilproppe 4. dyspepsi 66

67 Hvilket svar vælger du Generne ved kronisk tonsillitis forsvinder kun ved 1. Mundskylning med klorhexidin 2. Flittig tandbørstning 3. Udpresning af tonsilproppe 4. Tonsillektomi 67

68 Hvilket svar vælger du Generne ved kronisk tonsillitis forsvinder kun ved 1. Mundskylning med klorhexidin 2. Flittig tandbørstning 3. Udpresning af tonsilproppe 4. Tonsillektomi 68

69 Hvilket svar vælger du Hvilken indikation er forkert til tonsillektomi 1. Meget store mandler med respirationsbesvær 2. Mistanke om malignitet i en mandel 3. > 3 akutte tonsillitter pr år, 2 år eller mere 4. 4 strep-a positive akutte tonsilitter på et år 69

70 Hvilket svar vælger du Hvilken indikation er forkert til tonsillektomi 1. Meget store mandler med respirationsbesvær 2. Mistanke om malignitet i en mandel 3. > 3 akutte tonsillitter pr år, 2 år eller mere 4. 4 strep-a positive akutte tonsilitter på et år 70

71 Praktisk otologi Indikationer for tonsillektomi: > 3 febrile tonsillitter /år >1år Hypertrophia tonsillae Kronisk tonsillit Tumormistanke Uafhængig af antal som focus ved forværring af anden sygdom/behandling, (diabetes, rheumatiske sgd, ortopædiske indgreb) U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 71

72 Snorke og apnøudredning Cardio-pulmonal monitorering H: 158, V: 164, BMI 47! U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 72

73 Spørgsmål og kommentarer 73

74 Oto-neurologi/svimmelhed Den oto-neurologiske undersøgelse Indre øre svimmelhed: 1. Benign Paroxysmatisk Positions Vertigo, (BPPV), De løse ørestens sygdom 2. Neuritis vestibularis, virus på balancenerven 3. Sudden deafness U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 74

75 Hvilket svar vælger du Ved akut opstået ansigtslammelse hos en voksen: 1. Udreder du selv f. eks. tager du serum borellia og afventer svar 2. Straks beh. med primcillin 800 mg x 3 i 7 dage 3. Straks beh. med 50 mg prednisolon i 10 dage 4. Straks beh. med 50 mg prednisolon og zovir 800 mg x 5 dgl i 7 dage i 10 dage 75

76 Hvilket svar vælger du Ved akut opstået ansigtslammelse hos en voksen: 1. Udreder du selv f. eks. tager du serum borrellia og afventer svar 2. Straks beh. med primcillin 800 mg x 3 i 7 dage 3. Straks beh. med 50 mg prednisolon i 10 dage 4. Straks beh. med 50 mg prednisolon og zovir 800 mg x 5 dgl i 7 dage i 10 dage 76

77 Oto-neurologi Svimmelhed Aldring BPPV: de løse stens sygdom Vertigo epidemica Mb. Meniére Sudden deafness Andre U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 77

78 Hvilket svar vælger du Ved diagnosen neuritis vestibularis, (virus på balancenerven) får patienten 1. Svimmelhed kun i bestemt lejring 2. Svimmelhed samtidig udfald af lugt og smag 3. Svimmelhed, tinnitus og påvirket hørelse 4. Svimmelhed i alle stillinger og er medtaget 78

79 Hvilket svar vælger du Ved diagnosen neuritis vestibularis, (virus på balancenerven) får patienten 1. Svimmelhed kun i bestemt lejring 2. Svimmelhed samtidig udfald af lugt og smag 3. Svimmelhed, tinnitus og påvirket hørelse 4. Svimmelhed i alle stillinger og er medtaget 79

80 Hvilket svar vælger du Pt. ringer om pludselig opstået ensidig hørenedsættelse. Vil du 1. Henvise straks til neurolog 2. Henvise straks til otolog 3. Se pt. akut for at udelukke cerumen og mellemøresygdom. Ved fund så akut henvisning til otolog 4. Ser an 8 dage for at se, om hørelsen vender tilbage 80

81 Hvilket svar vælger du Pt. ringer om pludselig opstået ensidig hørenedsættelse. Vil du 1. Henvise straks til neurolog 2. Henvise straks til otolog 3. Se pt. akut for at udelukke cerumen og mellemøresygdom. Ved fund så akut henvisning til otolog 4. Ser an 8 dage for at se, om hørelsen vender tilbage 81

82 Oto-neurologi, Svimmelhed VERTIGO EPIDEMICA: Ses ofte i epidemier ved influenza. Autoimmun reaktion? Spontan nystagmus mod raske side. Kommer pludseligt. Langvarige svære balanceforstyrrelser. Recidivfrekvens høj. Impulstest viser labyrintpåvirkning Beh.: 50 mg prednisolon dgl i 10 dage! U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 82

83 Oto-neurologi, Svimmelhed Mb. MENIÈRE: Obligatorisk triade: Hørenedsættelse, svimmelhed, tinnitus. Symptomerne fluktuerer. Afficerede balance- og høreorgan går til grunde. Ikke andre neurologiske udfald behandling: Betaserc 16 mg x 3, ved effekt søg medicintilskud Centyl/KCl, Gingobiloba Miniett, (kræver dræn i øret) Gentamycin el. anden labyrintdestruktion Indmelding i Men.- og Tin-foreningen. Ugeskr Læger 172/15, s1130, 12. april 2010 U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 83

84 Oto-neurologi: Svimmelhed Sudden deafness: Pludselig opstået hørenedsættelse ofte med svimmelhed, øresusen og tryk for øret. 1. Udeluk cerumenprop, se pt.! 2. Udeluk mellemøresygdom 3. Send pt. akut til ørelæge < 4 dage 4. Tabl. Prednisolon 50 mg i 10 dage 5. Betaserc, (Menière), Papaverin U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 84

85 Diag. af BPPV i hø. posteriore buegang: Dix Hallpikes test Hovedet drejes 45 mod ve.. U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 85

86 Diag. af BPPV i hø. posteriore buegang: Dix Hallpikes test og pt. lægges rask til modsatte side Den er positiv når den medfører trætbar rotatorisk nystagmus til liggesiden. U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 86

87 Behand. af BPPV i hø. posteriore buegang: Semonts metode Hovedet drejes nu 90 mod højre. Pt. kigger skråt ned i underlaget. U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 87

88 Behand. af BPPV i hø. posteriore buegang: Semonts metode Pt. lægges så rask helt over (180 ) på ve. side. Herefter rejses pt. op til lodret. Hovedet bøjes 20 forover U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 88

89 TAK FOR JERES AKTIVE MEDVIRKEN!!! U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 89