Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed

Transkript

1 Årsrapport om patientsikkerhed 2017 Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed

2 Indholdsfortegnelse INDLEDNING 3 AKTIVITETER I PILOTPROJEKT OM SAMLERAPPORTERING 3 DESIGNPROJEKTET 3 DIN-MIN-VORES SIKKERHED 3 KVARTALSRAPPORTER 4 TAL OM UTH 4 FORDELING PÅ OMRÅDER OG TYPE AF RAPPORTERING 4 SAMLERAPPORTERING 5 FORDELING PÅ HÆNDELSESTYPER 6 ALVORLIGHED 7 HÆNDELSER I SEKTOROVERGANGE 7 KONKLUSIONER 8 DET FREMADRETTEDE ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED 8 MERE VIDEN OG VIDENSDELING OM UTH ARBEJDET 8 FÆLLES INSTRUKSER OG VEJLEDNINGER 8 FALD 8 BORGERINDDRAGELSE I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET 8 INFEKTIONER 9 Kolofon: Lea Sinding Mortensen, Line Stryhn Kjeldmann, Catherina Væversted Lauritzen /9

3 Indledning Kommunens medarbejdere varetager en stor mænge komplekse sundhedsfaglige opgaver med stor professionalisme. En gang i mellem sker der fejl - præcis som på andre arbejdspladser, ingen er ufejlbarlige. Vi vil gerne lære af de fejl der opstår. Derfor rapporterer medarbejderne utilsigtede hændelser, som de er forpligtede til i henhold til Sundhedslovens Hensigten med rapporteringsordningen er at bruge hændelserne i læringsøjemed på lokalt, organisatorisk og nationalt niveau. For kommunernes vedkommende er der en begrænset rapporteringspligt, således at alle alvorlige hændelser skal rapporteres og for fire specifikke områder skal alle hændelser, herunder også såkaldte nærved-hændelser, rapporteres. Disse er: Medicinering Infektioner Sektorovergange Patientuheld Rapporteringen af utilsigtede hændelser foregår elektronisk til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) og sagsopfølgningen foretages efterfølgende af den lokale nøgleperson for patientsikkerhed. Rapporteringen af utilsigtede hændelser (uth) kan ikke tage som udtryk for det faktiske antal hændelser. Der vil formentlig altid reelt være flere hændelser end dem, der bliver rapporteret og bestemte typer hændelser vil formentlig altid være mere udsatte for underrapportering end andre. Årsrapporten indledes med beskrivelse af udvalgte aktiviteter fra arbejdet med patientsikkerhed i 2017 og i forlængelse heraf findes diagrammer med data for Fordeling af områder og typer af rapporteringer Samlerapporteringer Fordeling af hændelsestyper Rapporterede hændelsers alvorlighed Hændelser i sektorovergange Rapporten afsluttes med ambitionerne for det fremadrettede arbejde med patientsikkerhed i Ældreog Handicapforvaltningen. Aktiviteter i 2017 Pilotprojekt om samlerapportering Pilotprojektet om samlerapportering er et forsøg på at indføre en nemmere måde at rapportere visse typer utilsigtede hændelser på. Det er Styrelsen for Patientsikkerhed, der gennemfører projektet og Aalborg Kommune deltager sammen med 9 andre kommuner i forsøget. Samlerapportering gik i gang i november Pilotprojektet er afsluttet i april 2017, men Aalborg Kommune har sammen med de øvrige forsøgskommuner indtil videre lov at fortsætte med at bruge samlerapporteringsmetoden. Pilotprojektet om samlerapportering har krævet mange administrative ressourcer både i 2016 og Vi afventer i øjeblikket at høre nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed om eventuel national implementering af metoden. Designprojektet Design af sikker Medicin Administration er et innovationsprojekt og et samarbejde mellem to plejehjem, Ældre- og Handicapforvaltningen og Kolding Designskole. Ideen bag projektet er at udnytte designmetoder til at finde løsninger, der kan begrænse antallet af utilsigtede hændelser vedrørende glemt medicin. I forløbet blev der afholdt en række workshops. Her udviklede og afprøvede medarbejderne på de deltagende plejehjem, i samarbejde med designere fra Kolding Designskole, en række prototyper, der sigter mod at reducere fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering. Kolding Designskole har leveret et idékatalog, hvor de prototyper, der havde de bedste resultater i evalueringen, er beskrevet. Med udgangspunkt i idékataloget afprøves, videreudvikles og implementeres prototyperne på yderligere 5 plejehjem i Projektet er støttet af innovationspuljen. Din-Min-Vores sikkerhed I Handicapafdelingen er der gennem det seneste år arbejdet intensivt med et skærpet fokus på vareta- 3/9

4 gelse af sundhedsfaglige opgaver i en socialfaglig kontekst. Alle de forskellige delelementer skal medvirke til at skabe øget tryghed, forudsigelighed og sikkerhed for såvel borgere som medarbejdere. Ved opstarten af hvert delelement er der lavet et analysearbejde af daværende praksis. Fundene er blevet sammenholdt med gældende lovgivning og der er udviklet et koncept til implementering. Der er uddannet forskellige nøglepersoner til nogle af delelementerne. Implementeringen af DIN-MIN-VORES sikkerhed er præget af, at det skærpede fokus på de sundhedsfaglige opgaver også medfører en kulturændring i Handicapafdelingen. Det er med til at præge modtagelsen af de forskellige delelementer og understreger vigtigheden af, at det hele hænger uløseligt sammen. En anden vigtig læring er, at implementering kræver tålmodighed, kreativitet og løbende fokus fra forskellige aktører, for at være levedygtigt. Efter gennemførsel af projektet synes at være en tendens til fald i antallet af magtanvendelser i et fagcenter set i relation til Systematisk Risikovurdering. Der synes også at være en tendens til fald i sygefraværet i et andet fagcenter set i relation til Systematisk Risikovurdering. Dernæst øges viden om det sundhedsfaglige perspektiv på borgeren. Kvartalsrapporter Efter ønske fra ledelsen i Ældre- og Sundhedsafdelingen er der i 2017 produceret kvartalsvise patientsikkerhedsrapporter til de fire funktionsområder. Rapporterne giver et overblik over hvor mange utilsigtede hændelser, der rapporteres på de forskellige enheder og hvilke emner, der rapporteres utilsigtede hændelser om. Tal om UTH I 2017 har Aalborg Kommune modtaget rapporteringer om 7273 utilsigtede hændelser. Heraf er 315 blevet afvist 1, hvilket betyder at Aalborg Kommune har modtaget og behandlet 6958 rapporteringer om utilsigtede hændelser i Det er en stigning på godt 80 % ift Stigningen i rapporteringen af uth må primært tilskrives samlerapporteringsmetoden, som Aalborg Kommune har været med til at afprøve fra november Fordeling på områder og type af rapportering Flere af kommunens forvaltninger er omfattet af rapporteringspligten for utilsigtede hændelser, idet der udøves sundhedsfaglig virksomhed i flere forvaltninger, bl.a. Familie-og Beskæftigelsesforvaltningen og Sundheds- og Kulturforvaltningen. Hovedparten af de utilsigtede hændelser rapporteres fortsat af medarbejdere i Ældre- og Handicapforvaltningen og her er det særligt på plejeboligområdet, der 1 Årsagen til afvisning kan fx være at der ikke er tale om en utilsigtede hændelse i egentlig forstand, men en arbejdsmiljø-hændelse eller kendte komplikationer ved en sygdom. Årsagen kan også være, at rapporteringerne ikke indeholder nok informationer til at det er muligt at finde frem til hændelsesstedet. Muligheden for læring er dermed yderst begrænset. 4/9

5 rapporteres mange hændelser. Det hænger formentlig både sammen med, hvor mange sundhedsfaglige ydelser, der varetages af medarbejderne, men også med en god kultur ift. læring, patientsikkerhed og systematisk dokumentation. FORDELING PÅ OMRÅDER ÆH: Myndighed 0,26% Øvrige forvaltninger 0,42% ÆH: Handicapafdeli ngen 17,61% ÆH: Ældre og Sundhed 81,69% Samlerapportering Der er stor forskel på, hvor meget de forskellige afdelinger har benyttet sig af muligheden for at samlerapportere. Det er tydeligt, at Ældre- og Sundhed har taget den nye rapporteringsmetode til sig forholdsvist hurtigt og benytter den meget. Særligt plejeboligerne gør brug af metoden, idet medarbejderne på plejeboliger har samlerapportereret næsten 90 % af deres utilsigtede hændelser i For udekørende hjemmesygeplejersker og for træningsenhederne har metoden ikke vundet så stor udbredelse, og her har man ikke valgt at fastholde metoden efter afslutning af pilotprojektet. Blandt Handicapafdelingens fagcentre er det også forholdsvis stor forskel på, hvor meget metoden har været benyttet. Medarbejdere i fagcenter for autisme og ADHD samt fagcenter for Livskraft har samlerapporteret over 70 % af deres utilsigtede hændelser i 2017, men medarbejderne i fagcenter for socialpsykiatri kun har samlerapporteret lidt over 1 % af deres hændelser. Metoden har kun i meget begrænset omfang været brugt i Myndighedsafdelingen eller uden for Ældre- og Handicapforvaltningen. Andel UTH, der er samlerapporteret i % 100% 80% 60% 40% 20% 0% 50% 50% 20% 80% 100% 97% 0% 3% 26% 74% Alm. rapporterede uth samlerapporterede uth 5/9

6 Fordeling på hændelsestyper Langt de fleste af de hændelser, der rapporteres, handler om medicinhåndtering i alt ca. 66% af det Behandling og pleje, herunder tryksår 2% Overlevering af information, dokumentation 2% HÆNDELSESTYPER Øvrige hændelsestyper 3% Patientuheld, herunder fald 27% Øvrige medicinhændelser 2% Medicindosering 6% Medicinadministration 58% samlede antal hændelser. Eksempel: glemt medicin og forbytning En pårørende rapporterer, at medarbejderne på et botilbud til handicappede ikke har givet en borger den ordinerede medicin. Rapportøren beskriver, at det er sket flere gange og at der en enkelt gang er sket ombytning, to borgere har fået hinandens medicin i stedet for egen medicin. Botilbuddet beskriver i sagsopfølgningen, at proceduren for håndtering af medicin er gjort mere sikker, at medarbejderne er blevet orienteret og at ledelsen fremadrettet vil have fokus på sikker medicinhåndtering. Eksempel: ikke startet ny behandling pga brugerfejl i Care Efter en indlæggelse er der ordineret et nyt præparat til en borger, der får hjælp til medicinhåndtering af hjemmeplejen. Den nye ordination er hentet fra FMK til medicinmodulet i Care, men givningstidspunkter er ikke sat på. Dermed kommer medicinen ikke til at fremgå korrekt af medicinskema og bliver ikke doseret op. Knap to måneder senere opdages fejlen ved en gennemgang af medicinskemaet i Care og behandlingen opstartes. I 2016 udgjorde medicinhåndteringshændelserne omkring 80 %, så det betyder, at der i 2017 er rapporteret flere hændelser inden for andre kategorier. Bl.a. er antallet af rapporteringer om patientuheld, herunder fald, øget kraftigt set i forhold til Fra omkring 5 % af det samlede antal hændelser i 2016 til 27 % i En del af årsagen til stigningen i rapportering af patientuheld, herunder fald, skal uden tvivl findes i samlerapporteringsmetoden, men indsatsen ift. faldforebyggelse kan også have haft stor betydning. Eksempel: Borger falder ned fra en bækkenstol En borger på et plejehjem er hjulpet til at sidde på en bækkenstol. Personalet går fra borger for at hente noget. Borger rejser sig fra bækkenstolen og falder. Borgeren brækker næsen og får hudafskrabninger i ansigtet. Køres efterfølgende på skadestuen. Eksempel: Borger falder ud af kørestol En beboer på et botilbud til handicappede har været ude at køre en tur i sin elektriske kørestol. Han er faldet ud og findes af tilfældige forbipasserende og bringes tilbage til botilbuddet. Borgeren kan ikke redegøre for, hvad der er sket, men mener det kan skyldes at selen i kørestolen er gået op. Borgeren faldt også ud af kørestolen dagen før. Botilbuddet tager hændelsen op i personalegruppen og tager initiativ til at få kørestolens sele efterset. Det undersøges, om der kan trænes trafiksikkerhed med den pågældende borger. Der er rapporteret 10 hændelser i 2017, som er kategoriseret som infektion. Det må alt andet lige formodes, at der er tale om underrapportering hvad angår infektionshændelser. Ift. de fire områder, hvor 6/9

7 lovgivningen specificerer en udvidet rapporteringspligt i primærsektoren, er infektioner uden sammenligning det område, hvor Aalborg Kommune rapporterer færrest UTH. Eksempel: Manglende opfølgning efter UVI En borger har lige afsluttet en behandling for urinvejsinfektion og der sendes en urinprøve afsted til borgers læge med henblik på kontrol af, at infektionen er væk. Lægen spørger samme dag via en korrespondancemeddelelse, om der fortsat er symptomer på UVI idet prøven godt kan tyde på, at der fortsat er infektion. Der er fortsat symptomer, men det meldes først tilbage til lægen næsten to dage senere via en korrespondancemeddelelse. Inden lægen når at se og reagere på beskeden fra hjemmeplejen, falder borgeren på grund af infektionen og indlægges på sygehuset. Indlæggelsen kunne muligvis være undgået, hvis medarbejderne i stedet havde ringet til lægen samme dag. Korrespondancemeddelelser til praktiserende læger er ikke egnet til henvendelser om akutte problemstillinger, som fx urinvejsinfektioner. Alvorlighed Langt de fleste utilsigtede hændelser (ca. 96 %) der indrapporteres i Aalborg Kommune er kategoriseret som ingen eller mild skade. I de resterende ca. 4% er der sket skade, der enten kræver behandling, øget tilsyn eller resulterer i alvorlig skade på de involverede borgere Fordeling på alvorlighedsgrad 0 Ingen/mild skade Moderat Alvorlig/dødelig Der er rapporteret 6 hændelser, som er kategoriseret alvorlige i Det er lidt færre end året før (12 i 2016). Hændelserne omhandler meget forskelligartede problematikker, men et tema, der går igen i 5 ud af de 6 alvorlige sager er utilstrækkelig opsporing af alvorlig sygdom eller forværring. Hver gang, der rapporteres en alvorlige eller dødelige hændelse til Aalborg Kommune tager den lokale nøgleperson eller leder stilling til sagsopfølgningen i samarbejde med risikomanager. Risikomanager tilbyder hjælp til at gennemføre en dybdegående analyse af den enkelte hændelse sammen med ledelse og medarbejdere. Risikomanager kan desuden hjælpe med at indhente oplysninger fra relevante samarbejdsparter i fx Regionen eller overdrage hændelsen til behandling andet sted. Hændelser i sektorovergange Der er registreret 240 utilsigtede hændelser i relation til sektorovergange i Aalborg Kommune har modtaget 32 af disse fra eksterne samarbejdsparter, mens Aalborg Kommune har rapporteret omkring 208 af sektorovergangshændelserne 2. Aalborg Kommune rapporterer flest hændelser til Aalborg Universitetshospital og det er også derfra, at kommunen modtager flest hændelsesrapporteringer. Hændelser i sektorovergange handler hyppigst om medicin og kommunikation, fx i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse fra sygehus. 2 Dvs. at Aalborg Kommune er registreret som involveret lokation. 7/9

8 Eksempel på en tværsektoriel hændelse: En borger skal optrappes i et præprat mod symptomer på demens. Præparatet kan give nogle alvorlige bivirkninger bl.a. blodtryk, derfor har geriatrisk ambulatorium bedt Aalborg Kommune om opfølgning på patientens blodtryk inden for en bestemt tidsfrist. På den aftalte dato har ambulatoriet ikke modtaget en tilbagemelding fra Aalborg Kommune. Det forsinker den endelige behandlingsplan for patienten og hvis borgeren har fået lavt blodtryk pga. medicinen er der øget risiko for fald. Konklusioner Plejeboligområdet gør sig bemærket både i forhold til, at mængden af rapporteringer i forhold til benyttelse af samlerapporteringsmetoden, hvor op mod 90% af plejeboligområdets UTH er rapporteres som samlerapporteringer. Det er fortsat medicinhåndtering, der fylder mest i rapporteringen af utilsigtede hændelser, men fra 2016 til 2017 ses en tydelig stigning i rapporteringer fra andre kategorier, eksempelvis er rapporteringer på fald steget markant siden Det må formodes, at der fortsat er en betydelig underrapportering hvad angår infektioner. Samlerapporteringsmetoden har betydet en markant stigning i det totale antal hændelser, der rapporteres men antallet af alvorlige hændelser ligger fortsat på samme niveau som Det fremadrettede arbejde med Patientsikkerhed Årsrapporten synliggør arbejdet med patientsikkerhed og UTH er i 2017, men åbner også for, hvilke udviklingstiltag, der er behov for i det fremadrettede arbejde. Anbefalinger til det fortsatte arbejde med patientsikkerhed uddybes nedenstående. Mere viden og vidensdeling om UTH arbejdet Den læring og de mønstre og tendenser, der fremkommer gennem opfølgning på utilsigtede hændelser gøres tilgængelig for medarbejdere, nøglepersoner såvel som ledere og øvrige i Ældre- og Handicapforvaltningen. En stor del af dette arbejde løftes lokalt i afdelingerne. For skabe en brede platform for læring, arbejdes der i 2018 på temadage og netværksarrangementer primært for nøglepersoner. Ligeledes arbejdes der fortsat med at sende nyhedsbreve og analyser om patientsikkerhed til ledere og nøglepersoner. Der arbejdes på at målrette indholdet af de kvartalsvise rapporter til ledelsen mod aktuelle problemstillinger og kvalitetsindsatser. Fortsat fokus på patientsikkerhed i forbindelse med medicinhåndtering Din-Min-Vores Sikkerhed kører fortsat og alle tilbud i Handicapafdelingen, arbejder målrettet på at forbedre medicinhåndteringen. Derudover arbejdes der i 2018 videre med Design af sikker medicinadministration i samarbejde med Designskole Kolding, der ligeledes har til formål at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser inden for medicinområdet. Fælles instrukser og vejledninger I 2017 blev det i forvaltningsledelsen besluttet at anskaffe den sundhedsfaglige proceduredatabase, VAR. VAR skal således erstatte en stor del af forvaltningens egne sundhedsfaglige instrukser, og henvende sig på tværs af forvaltningen, så så alle medarbejdere refererer til de samme instrukser og arbejdsgange. De resterende lokale instrukser for Aalborg Kommune, som ikke er at finde i VAR, er håndteret på en opdateret intern hjemmeside, instrukser.aalborg.dk. Hensigten er, at de sundhedsfaglige instrukser og procedurer er let tilgængelige, hvorved risikoen for utilsigtede hændelser også mindskes. I løbet af 2018 bliver det nye omsorgssystem CURA og Fællessprog III i 2018 implementeret, hvor der forventes en sammensmeltning med VAR, således at medarbejderen hurtigt og let kan dokumentere, hvilke procedurer der er anvendt. Herved er det hensigten at korrekt information bliver dokumenteret hver gang, og der forventes at komme mere sammenhæng i data internt i kommunen. Fald Rapporteringen af fald er øget betydeligt siden 2016 med 22%, som følge af faldforebyggelsesindsatsen og samlerapporteringsprojektet. Der anbefales fortsat fokus på indrapportering af faldhændelser. Borgerinddragelse i patientsikkerhedsarbejdet For at styrke patientsikkerhedsarbejdet og særligt arbejdet med alvorlige hændelser vil vi arbejde hen imod at inddrage borgernes perspektiv i højere grad. Det kan fx ske i forbindelse med gennemførelse 8/9

9 af dybdegående analyser af konkrete hændelser eller anvendelse af metoder som i patientens fodspor. Samtidigt ønskes det at styrke borgeres rapportering af utilsigtede hændelser. Infektioner Det formodes, at der forefinder en betydelig underrapportering i forhold til infektioner. Dette område er relevant at have fokus på, da infektioner er hyppige blandt svækkede borgere, eksempelvis i form af urinvejsinfektioner eller sår. Forekomsten er dog vanskelig at præcisere grundet underrapportering, hvorfor der fortsat arbejdes på at øge rapportering heraf. 9/9