Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk

Transkript

1 Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

2 1. BAGGRUND FOR KOL-KURSUS INDSATS: LOVGRUNDLAG: MÅLGRUPPEN HVEM KAN VISITERES? FORMÅL MED KURSUS FOR BORGERE MED MILD TIL SVÆR KOL : HVAD INDEHOLDER KURSUS TIL BORGERE MED MILD TIL SVÆR KOL? FYSISK PLACERING OG RAMMER: VISITATION: KLAGEVEJLEDNING OG AFGØRELSE:...19 Bilag:

3 1. Baggrund for KOL-kursus indsats: Kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL, er en af de otte folkesygdomme, der er prioriteret i regeringens sundhedsprogram Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden Sundhedsstyrelsen har på den baggrund arbejdet med at udvikle den systematiske forebyggelse. Et af resultaterne heraf er Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, KOL. Samlet sigter anbefalingerne mod en systematisk forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsats over for KOL såvel i det regionale som i det kommunale sundhedsvæsen. Nærværende kvalitetsstandard beskriver Lolland Kommunes indsats til borgere med kronisk KOL i mild til svær grad, som kommunen er forpligtet jf. forløbsprogrammet kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), udarbejdet i samarbejde med Region Sjælland. Forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) på sygehuse, i kommuner og i almen praksis i Region Sjælland. Ifølge sundhedslovens 119 er det kommunernes ansvar at skabe rammer for en sund levevis for deres borgere. Kommunerne skal etablere sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til deres borgere og er samtidig ansvarlige for den borgerrettede forebyggelse, der finder sted uden for sygehuse og almen praksis. KOL-kursus indeholder elementerne: rygeafvænning, fysisk træning, medicinsk behandling, patientundervisning, ernæringsvejledning og psykosocial bistand. 2. Lovgrundlag: Lov om Sundhed: 119. Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Stk. 3. Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren m.v. samt rådgivning m.v. i forhold til kommunernes indsats efter stk. 1 og

4 3. Målgruppen hvem kan visiteres? Det kan borgere, som af praktiserende læge eller sygehuslæge har fået diagnosen: mild til svær KOL og en MRC-grad på 1-3. Definition på KOL: KOL er en langsomt progredierende, inflammatorisk lungesygdom med kronisk luftvejsobstruktion. Symptomerne udvikler sig gradvis over mange år. Den er præget af åndenød, i starten kun ved anstrengelse, senere mere konstant til stede, ledsaget af langvarig eller periodisk hoste og ekspektoration. Ved fremskreden sygdom er der tillige vægttab, afmagring, muskelsvaghed, osteoporose og ødemer (Kilde: Månedsskrift for Praktiserende læger (MPL,) marts 2010). Sværhedsgrad FEV1 værdi i % af Typiske symptomer Forventet FEV1-værdi Mild 80 % Oftest ingen, evt. hoste og opspyt Moderat 50 % FEV1 <80 % Opspyt, hoste, åndenød ved anstrengelse Svær 30 % FEV1 <50 % Åndenød, hoste, opspyt og hyppige nedre luftvejsinfektioner Meget svær FEV1 <30 % eller FEV1 <50 % og respirationssvigt Som ved svær KOL, men blot mere udtalt. Ofte hyppige indlæggelser pga. forværring MRC-skala: Scoringen på MRC-skalaen er et godt udtryk for patientens prognose og har betydning for medicinering og rehabilitering (evidens A). Scoringen skal understøtte/medvirke til at fastholde opnåede adfærdsændringer og dermed forebygge sygdommens progression. Ved MRC 3 er der indikation for pulmonal rehabilitering (evidens A) (Dansk selskab for almen medicin Klinisk vejledning: KOL i almen praksis, 2008). MRC-skala: 1 Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke. Går langsommere end andre i samme alder pga. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn. Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn. 5 Kan ikke forlade huset pga. åndenød eller får åndenød ved af og påklædning. 16

5 4. Formål med Kursus for borgere med mild til svær KOL : At borgeren bevarer eller stimulerer fysiske, psykiske og sociale færdigheder. At yderligere funktionstab udsættes At forebygge gentagne og akut indlæggelse som følge af forværring i KOL At øge trivsel og livskvalitet gennem meningsfyldte aktiviteter, fysisk træning og socialt samvær. 5. Hvad indeholder kursus til borgere med mild til svær KOL? Kurset foregår på hold og forløbet strækker sig over 10 uger, hvor der trænes fysisk to gange om ugen undervises en gang om ugen dette i forbindelse med træningen. Undervisningen varetages af relevante fagpersoner, afhængig af emnet. Undervisningen på kurset i Lolland Kommune kan indeholde: Undervisning i mestring af KOL Rygestop Fysisk træning Ergoterapi Ernæringsvejledning Psykosocial støtte Vejledning i brug af medicin For nærmere beskrivelse af indholdet henvises til bilag Fysisk placering og rammer: Kronikker tilbuddet placeres aktuelt på henholdsvis: Bangshavecenteret, Bangshave Parken 11, 4930 Maribo Skovcentret, Helgenæsvej 1, 4900 Nakskov Der kan max. optages borgere pr. KOL Kursus pr. lokalitet. Forplejning i forbindelse med tilstedeværelse i tilbuddet, er for egen regning. Kørsel: Borger skal som hovedregel selv sørge for kørsel. 17

6 7. Visitation: Kompetencen til at træffe afgørelse om kursus til borgere med mild til svær KOL jf. Lov om Sygepleje ligger i Visitationen Social & Sundhed. Visitationskoder: Der visiteres primært til hold Kursus til borgere med moderat til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 visiteres 1 x 180 min pr. uge. Borgeren skal samtidig visiteres til: Undersøgelsespakke 60 min, dette mhp. udarbejdelse af handleplan med bla. mål for rehabiliteringsindsatsen samt Opfølgning af træningsforløb 20 min x 3 over 10 uger, dette mhp. evaluering og tilretning af indsatsen. Visitationskriterie: Da der er tale om indsats jf. Sundhedsloven, så skal der foreligge en lægehenvisning, som bla. indeholder oplysninger om, at borgeren er omfattet af målgruppen: mild til svær KOL. Borgere, pårørende eller interne samarbejdspartnere kan ikke anmode om visitation disse skal i stedet for henvise borgeren til den praktiserende læge. Inklusionskriterier: Diagnosen KOL og en MRC-grad 1-3 Motiveret til deltagelse Forstår og taler dansk 1 Eksklusionskriterier: Motorisk / sensorisk sygdom, der umuliggør gang Demens eller anden svær konkurrerende co-morbiditet Manglende motivation Hyppighed, varighed og opfølgning: Kurset til borgere med mild til svær KOL forløber over 10 uger, med to sessioner pr. hold pr. uge. Den ene session indeholder udelukkende fysisk træning, mens den anden ugentlige session består af både træning og undervisning. 1 Det vil blive fundet alternative løsninger for borgerne der ikke forstår eller taler dansk, hvis borgeren ellers hører under inklusionskriterierne. 18

7 Borgere med mild til svær KOL, som har afsluttet et KOL- kursus, forventes at kunne overgå til selvstændig træning i 2 de åbne trænings-og aktivitetscentre eller på lokale sports-eller træningscentre. Der sendes elektronisk - et statusnotat til henvisende læge, når borgeren har afsluttet rehabiliteringsforløbet. Borgere med mild til svær KOL vil først kunne genhenvises til KOL- Kursus to år efter første tilbud. Der foretages opfølgning/retest ved fysioterapeut indenfor 1 til 2 år efter afsluttet kursusforløb. Forløbene følges i KOALA (database der deles med sygehusafdelingerne er et monitoreringsredskab). Handleplaner: Der udarbejdes en individuel handle- træningsplan for hver borger på KOLkurset, der beskriver borgerens ønsker om aktivitet og træning samt hvad borgeren deltager i og træner under opholdet. Den ansvarlige terapeut og sygeplejerske sikrer, at der opstilles individuelle mål i handleplanen for hver borger. Den ansvarlige terapeut og sygeplejerske sikrer, at handleplanen evalueres under forløbet. Evt. venteliste: Da nærværende Kursus har et begrænset antal pladser, kan der muligvis forekomme venteliste. Såfremt der er venteliste, orienteres borgeren om, at borgeren optages på en sådan, samt at det er en prioriteret venteliste, dvs. når der er plads på holdet, foretages der en vurdering af, hvilken af borgerne på ventelisten, der har det største behov for kursusopstart. Det kan i specielle situationer, komme på tale, at borgere, som kommer på ventelisten - efter en individuel vurdering - ville kunne visiteres til det ordinære hold for borgere med lungefunktionsnedsættelser jf. Servicelovens 86, stk. 2 (= vedligeholdende træning). 8. Klagevejledning og afgørelse: Der henvises til pkt. 13. Information, klagegang og afgørelser i forbindelse Sundhedslovs indsatser på side 10 2 De åbne trænings-og aktivitetscentre er for borgere over 60 år og/eller førtidspensionister. 19

8 Bilag: Rehabilitering af KOL-borgere i Lolland Kommune Indhold: 1. Henviste borgere 2. Rehabiliterings tilbud Kurset 3. Opfølgning 4. Uddrag af Region Sjællands KOL-forløbsprogram 2010 Ad 1) Henviste borgere bør tilbydes: Borgere med KOL i mild til moderat grad skal tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering - Indledende samtale: Den sundhedsprofessionelle kontaktperson vurderer sammen med borgeren, hvilke tilbud der er relevante. Der tages udgangspunkt i et helhedssyn på borgerens livsvilkår. Tilbud kan gives på hold eller individuelt, med mulighed for at inddrage de pårørende og kan både foregå i kommunalt regi og ikke kommunalt regi. Personlige data, afdækning borgerens ressourcer, netværk og motivation for rehabilitering. Køn, alder, uddannelse og erhverv. Sygdomsstadie (nydiagnosticeret/erfaren), Livsstil, herunder rygerstatus samt enkelte fysiske tests. Samtalen afsluttes med at der sættes mål og udarbejdes en rehabiliteringsplan. Borgeren gøres opmærksom på, at udeblivelser, dvs. uden afbud, medfører ekskludering fra holdet. Rehabiliteringsplan Kort beskrivelse af borgerens situation Plan for indsatsområder Opmærksomhed på, at borgeren træner på eget ansvar under vejledning og supervision af fysio- og ergoterapeuter. Underskrift Midtvejssamtale med kontaktperson Evt et mål for selvvurderet helbred. Midtvejssamtale Status i forhold til målene Videre plan for indsatsområderne Afsluttende samtale med kontaktperson Evt et mål for selvvurderet helbred. Afsluttende samtale Status i forhold til målene Videre plan Udarbejde en plan for, hvad/ hvordan patienten skal arbejde videre med rehabiliteringen derhjemme (Netværk er det etableret?) 20

9 Den afsluttende samtale indeholder desuden diverse fysiske test samt måling af vægt, Shuttle walk test, osv. Evt et mål for selvvurderet helbred. Epikrise sendes til egen læge via edifact Ad 2) Rehabiliteringskurser for KOL borgere i Lolland Kommune Rehabilitering i Lolland kommune vil fortrinsvist foregå som 10 ugers fastlagt gruppeorienteret kursusforløb med mulighed for individuelle hensyn. Borgeren får mulighed for at være sammen med andre i samme eller lignende situation. Et antal på personer er passende afhængig af lokalernes størrelse. Den fysiske træning varetages af fysioterapeuter eller ergoterapeuter og undervisningen varetages af sygeplejersker og andre tværfaglige samarbejdspartnere. Rehabiliteringen kan indeholde: Eksempler på temaer i undervisningen 3 ; 4 : Undervisning i mestring i sygdommen i hverdagslivet. Kostvejledning Træning Rygestop Medicin og behandling Psykosocial støtte Lovgivning Pårørende Præsentation af patientforening Netværksdannelse Kursusforløbet består af 10 moduler (10 uger i alt), og indeholder følgende: Modul 1: INTRODUKTION OG FORMÅL MED KURSET Modul 2: KOL, HVAD ER DET? Modul 3.: KOL OG FYSISK AKTIVITET Modul 4: KOL OG MEDICINSK BEHANDLING Modul 5 KOL OG VEJRTRÆKNINGSTEKNIKKER Modul 6: KOL OG KOST Modul 7: AT LEVE MED KOL Modul 8: KOL OG PSYKOSOCIAL STØTTE 3 Forløbsprogram KOL,Type 2 diabetes og hjerte/karsygdom. Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum. Region Sjælland

10 Modul 9: KOL OG LOVGIVNING Modul 10: KURSUS EVALUERING Ad 3) Opfølgning: Monitorering: Der udarbejdes årligt afrapportering af nedenstående indikatorer: Antal henviste borgere og hvorfra. Antal borgere, der starter på rehabiliteringstilbuddene Antal borgere, der har gennemført rehabiliteringsindsatsen. Antal rygere, der henvises til rygestop Kondition før og efter træning (Shuttle Walk) Borgerens tilfredshed med det kommunale tilbud (evalueringsskema) Antal borgere med forbedret livskvalitet målt med EQ5d Behandlingsmål for kliniske værdier som fx blodtryk. Effekten af rehabiliteringsforløbet bør dokumenteres og registreres. o Træning o Selvvurderet helbred o Ændringer i livsstil Ernæringstilstand Rygestatus/ ændring Ændringer i fysisk formåen Ændringer i antal af indlæggelser Selvvurderet livskvalitet Borgeren skulle gerne være i stand til at fortsætte livsstilsændringer. Er der behov for yderligere intervention, skal det ske via en henvisning fra egen læge til Lolland kommune. Kilder: Lær at leve godt med KOL. Pfizer Boehringer Ingelheim. Idé fra Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Håndbog i KOL diagnostik og behandling, AstraZenica. Redigeret af Overlæge Nina Godtfredsen 2009 Et bedre liv med KOL. Boehringer Ingelheim, Pfizer marts 2009 Forløbsprogram for KOL. Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum. KKR Region Sjælland KOL: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen

11 Ad 4) Uddrag fra Region Sjællands KOL-forløbsprogram 2010 Stratificering ved KOL Stratificeringen anvendes direkte ved planlægningen af den graduerede indsats. Alle KOL-patienter skal stratificeres med henblik på allokering til den, på det pågældende tidspunkt, mest hensigtsmæssige forankring af behandling og opfølgning. Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis, som i sygehusvæsenet. Der skelnes mellem 3 stratificeringsniveauer. Niveau 1: Patienter med mild til moderat KOL bør ses af praktiserende læge til årskontrol og derudover efter behov. Patienter med samtidig MRC-grad 1-2 bør opfordres til regelmæssig fysisk aktivitet. Disse patienter bør have tilbud om KOL-rehabilitering i kommunal regi. Niveau 2: Patienter med svær KOL bør følges regelmæssigt af praktiserende læge ved årskontrol (samt 3-6 måneders kontroller efter behov). Patienter med MRC-grad 3 (eller højere) bør have tilbud om rehabilitering, der kan finde sted enten i kommunalt regi eller på sygehuset, afhængig af om tilstanden er stabil. Niveau 3: Patienter med meget svær KOL, der har gentagne exacerbationer, er ernæringstruet eller betydelig comorbiditet bør følges i lungemedicinsk ambulatorium med halvårlige kontroller samt efter behov. Patienter med hjemmeilt skal kontrolleres i sygehusregi. Disse patienter bør have tilbud om KOL-rehabilitering i sygehusregi. Henviste borgere med KOL skal tilknyttes en sundhedsprofessionel kontaktperson i kommunen i en afgrænset periode: Kontaktpersonens vigtigste opgaver: At afdække behov for tilbud sammen med borgeren At sikre at tilbuddene igangsættes, At støtte borgeren i at udvikle handlekompetence til at tage ansvar for egen situation At afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med borgeren, At have løbende kontakt med borgeren ved samtaler, telefon- og som en del af den forebyggende aktivitet. Kontaktpersonen skal have specialviden om sygdommen, samt være i stand til at anvende en anerkendt sundhedspædagogisk metode, hvor der tages udgangspunkt i borgerens egne mål, motivation og ressourcer og.mestringsevne. 23

12 24