Indikatorer og standarder for kvalitet i behandlingen af patienter med apopleksi/tia:

Transkript

1 Dansk Apopleksiregister Hvordan måler vi kvaliteten i behandlingen af apopleksi? Fakta om indikatorer og standarder Et behandlingsforløb på et sygehus består typisk af flere forskellige delbehandlinger og undersøgelser, fra patienten indlægges, til han eller hun kan udskrives igen eventuelt med henblik på genoptræning. Patienten skal eksempelvis scannes og have medicin. For at kunne vurdere kvaliteten af den samlede behandling foretages der målinger på forskellige dele af behandlingsforløbet. Disse målepunkter kaldes indikatorer. En indikator kan for eksempel være, hvor mange af patienterne, der har fået vurderet deres ernæringstilstand. Indikatorerne er udvalgt af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter, der har et særligt kendskab til behandling af patienter med apopleksi. Indikatorerne for apopleksi er nærmere beskrevet herunder. For hver indikator er der fastsat en standard. Standarden er det kvalitetsniveau, som afdelingerne skal stræbe efter at opnå. En standard kan for eksempel være, at mindst 90 procent af patienterne skal have vurderet deres ernæringstilstand. Offentliggørelse af resultatet af kvalitetsmålingerne er til gavn for de omkring mennesker, der årligt rammes af apopleksi eller transitorisk iskæmisk anfald (TIA), for deres pårørende og for borgere. Lige så vigtigt er det dog, at de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger får mulighed for at lære af hinanden. Målet er en behandling af patienter med apopleksi, som er lige god, uanset hvor i landet og på hvilket offentligt sygehus, man bliver indlagt. Indikatorer og standarder for kvalitet i behandlingen af patienter med apopleksi/tia: Hurtig udredning i sekundær sektor (indikator 1+2) Tidsrummet fra symptomdebut til indlæggelse er af stor betydning eftersom trombolysebehandling kun kan tilbydes patienter, hvor behandlingen kan iværksættes indenfor maksimalt 4,5 time efter symptomdebut. Trombolyse er en behandling, der opløser en blodprop i hjernen ved hjælp af et lægemiddel (Actilyse), der gives ved at sprøjte medicinen direkte ind i en blodåre. Derfor er sen ankomst til sygehus er en meget vigtig begrænsende faktor i forhold til at kunne tilbyde trombolysebehandling. Indikatoren afspejler en kombination af hastigheden, hvormed patienter og pårørende alarmerer sundhedsvæsenet, samt det samlede sundhedsvæsens evne til at reagere adækvat. Sundhedsvæsenet omfatter i denne sammenhæng både det præhospitale beredskab (inkl. for en del patienter egen læge) samt hospitalerne. Standarden er, at mindst 30 procent af patienterne med akut apopleksi bør indlægges indenfor 3 timer efter er symptomdebut og mindst 40 procent af patienterne indenfor 4,5 timer efter er symptomdebut. Standarden er, at mindst 80 procent af patienterne med symptomer på TIA opstået indenfor de seneste 2 dage, / patienter med mere end et TIA anfald indenfor den seneste måned, som henvises bør ses i sekundær 1

2 sektor (sygehus), samme dag som første lægekontakt i primærsektoren (egen læge/privat praktiserende speciallæge). Indlæggelse på et apopleksiafsnit (indikator 3) Patienter med akut apopleksi i form af en blodprop i hjernen eller hjerneblødning bør hurtigst muligt indlægges i et såkaldt apopleksiafsnit. Apopleksiafsnit behandler næsten udelukkende patienter med apopleksi. De er bemandet med særligt kyndige læger, sygeplejersker, sygehjælpere/social og sundhedsassistenter, fysio og ergoterapeuter, socialrådgivere samt i varierende grad talepædagoger og neuropsykologer. Personalet arbejder tværfagligt og er organiseret i et fast team omkring hver patient. Videnskabelige undersøgelser har dokumenteret, at patienter med akut apopleksi har større chancer for at overleve og klarer sig bedre gennem forløbet, hvis de bliver indlagt i et apopleksiafsnit frem for på en almindelig medicinsk afdeling. Standarden er, at mindst 90 procent af patienterne bør indlægges på et apopleksiafsnit senest i løbet af 2. indlæggelsesdag. Medicinsk behandling (trombocythæmmer) mhp. forebyggelse af nye blodpropper (Indikator 4) Patienter med akut apopleksi i form af en blodprop i hjernen eller TIA, som ikke samtidig lider af atrieflimren, har mindre risiko for at dø eller blive ramt af nye tilfælde af apopleksi, hvis de hurtigst muligt får trombocythæmmer f.eks. acetylsalisylsyre. Trombocythæmmer forebygger mod nye blodpropper og er en dokumenteret effektiv, simpel og også forholdsvis billig behandling, som betyder, at der blandt 1000 patienter forhindres ni dødsfald eller nye apopleksitilfælde. Standarden er, at mindst 95 procent af patienterne med apopleksi senest 2. indlæggelsesdag/patienterne med TIA senest på 2.dag efter første kontakt til sekundær sektor (hospital) sættes i medicinsk behandling (med trombocythæmmer) mhp. forebyggelse af nye blodpropper. Medicinsk behandling (antikoagulansbehandling) blodfortyndende medicin (Indikator 5) Patienter med akut apopleksi i form af en blodprop i hjernen med samtidig atrieflimren har stor risiko for at blive ramt af nye tilfælde af apopleksi. Nye blodpropper i hjernen kan imidlertid forebygges ved at give blodfortyndende medicin, der nedsætter blodets evne til at størkne (koagulere), såkaldt antikoagulansbehandling. Ved at behandle 1000 apopleksi patienter med antikoagulerende medicin i et år, kan man forhindre 90 nye apopleksitilfælde. Behandlingen er dog ikke lige egnet til alle patienter, og en betydelig andel af patienterne bør derfor ikke sættes i denne behandling. Standarden er, at mindst 95 procent af patienterne med akut apopleksi bør behandles med blodfortyndende medicin, så snart den akutte fase er overstået, det vil sige efter de første døgn, og senest inden for to uger efter apopleksien er opstået. Standarden er, at mindst 95 procent af patienterne med akut apopleksi bør behandles med blodfortyndende medicin, så snart den akutte fase er overstået, det vil sige efter de første døgn, og senest inden for to uger efter apopleksien er opstået. Standarden er, at mindst 95 procent af patienterne med TIA bør behandles med blodfortyndende medicin, senest inden for to uger efter første kontakt til hospital. 2

3 CT/MR skanning (indikator 6) Patienter med symptomer på akut apopleksi bør undersøges med en CT eller MR scanning hurtigst muligt. CT eller MR skanning bidrager til at stille den rigtige diagnose, når en patient indlægges med symptomer på apopleksi. CT og MR scanninger kan med høj sikkerhed identificere blødninger i hjernen, og det kan have stor betydning for hvilken behandling, der skal sættes i værk. Hos en del patienter er scanning endvidere med til at afklare, om der overhovedet er tale om apopleksi, eller om deres tilstand skyldes andre årsager. Standarden er, at mindst 80 procent af patienterne med akut apopleksi bør scannes på indlæggelsesdagen/ patienterne med TIA bør scannes samme dag som første kontakt til hospital. Rehabilitering Vurdering af patientens fysiske genoptræningsbehov (Indikator 7) Patienter med akut apopleksi har stor gavn af at komme tidligt i gang med den fysiske genoptræning, herunder optræning af gangfunktion og øvrige muskelfunktioner. Vurdering af patientens behov for genoptræning bør ske inden for de første døgn efter apopleksien er opstået, da patientens mulighed for at genvinde sine færdigheder øges, jo tidligere i sygdomsforløbet den efterfølgende genoptræning sættes i gang. Standarden er, at mindst 90 % af patienter med akut apopleksi ved en fysioterapeut får vurderet deres behov for fysisk genoptræning senest 2. indlæggelsesdag. Rehabilitering Vurdering af patientens behov for genoptræning af daglige færdigheder (Indikator 8) Patienter med akut apopleksi har store fordele af tidligt at komme i gang med genoptræning i at kunne udføre daglige færdigheder, herunder personlig hygiejne, at spise mv. Vurdering af patientens behov for genoptræning bør ske inden for de første døgn efter apopleksien er opstået, da patientens mulighed for at genvinde sine færdigheder øges, jo tidligere i sygdomsforløbet den efterfølgende genoptræning sættes i gang. Standarden er, at mindst 90 % af patienter med akut apopleksi ved en ergoterapeut får vurderet deres behov for genoptræning af daglige færdigheder senest 2. indlæggelsesdag. Tidlig mobilisering (indikator 9) Immobilitet, f.eks. i forbindelse med sengeleje, har en betydelig og hurtigt indsættende virkning på en række fysiologiske processer som har betydning for stort set samtlige organsystemer. Effekterne heraf er bl.a. tab af muskelstyrke, udvikling af kontrakturer, tryksår, blodpropper i ben og lunger og samt en øget risiko for infektioner som lungebetændelse og urinvejsinfektion. Studier har vist, at tidlig mobilisering kan medvirke til at reducere risikoen for f.eks. lungebetændelse og dermed medvirke til en bedring af prognosen for patienter med apopleksi. Standarden er, at mindst 80 procent af patienterne med akut apopleksi mobiliseres på indlæggelsesdagen. Vurdering af ernæringstilstand (indikator 8) En del patienter, der indlægges med akut apopleksi (er i risiko for underernæring under indlæggelsen). Dette er alvorligt, da underernærede patienter har dårligere mulighed for helbredelse, har større risiko for at få infektioner og ligger længere tid på sygehuset end patienter, der ikke er underernærede. 3

4 Standarden er, at mindst 90 procent af patienterne får vurderet deres ernæringstilstand senest i løbet af 2. indlæggelsesdøgn. Synkefunktion og vandtest (indikator 11a+b) Patienter med akut apopleksi er i risiko for at have besvær med at tygge og synke. Det kan give besvær med at spise og øger risikoen for at få mad eller drikke galt i halsen, som kan forårsage lungebetændelse og underernæring. Det er derfor vigtigt, at patienterne undersøges for at sikre dem den nødvendige ernæring og undgå komplikationer. En tværfaglig indsats tilpasset patientens problemer kan fremme normal synkefunktion og mindske evt. relaterede komplikationer. Standarden er, at mindst 80 % af patienter med apopleksi bør have undersøgt deres synkefunktion) samt få foretaget en vandtest senest på indlæggelsesdagen. Undersøgelse af halspulsåre (indikator 12) Patienter, der har haft apopleksi/tia, er i risiko for at få et nyt tilfælde af apopleksi/tia. Det er derfor vigtigt, at det undersøges om blodtilførelsen til hjernen er tilstrækkelig. Det undersøges ved, at et ultralydshoved føres hen over halspulsårerne således, at blodets strømningshastighed kan måles og hvis denne er øget, kan der være tale om karforsnævringer. Standarden er, at mindst 90 % af patienter med akut apopleksi/tia bør have undersøgt, om de har forsnævringer og /eller forkalkninger i halspulsårerne senest 4. indlæggelsesdag/4. dag efter kontakt til sekundærsektor. Operativ fjernelse af blodprop i halspulsårendersøgelse af halspulsåre (indikator 13) En af de hyppigste årsager til blodprop i hjernen er blokering af en af pulsårerne på halsen. Karotisendarterektomi er en operation som fjerner blokeringen i en blodåre. Hvis patienten har en alvorlig blokering/stenose, kan denne procedure halvere risikoen for en ny blodprop i løbet af de næste 5 år. Oprationen har størst effekt hvis den udføres indenfor 14 dage efter en blodprop i hjernen. Standarden er at ind mindst 90% af patienter med akut apopleksi/tia og behov for karotisendarterektomi bør opereres indenfor 14 dage fra indlæggelse/første kontakt til sekundærsektor. Trombolyse (indikator 14 og 15) En blodprop kan opløses med trombolyse behandling. Det sker ved hjælp af et lægemiddel, der gives i en blodåre. En blodprop i hjernen kan behandles med trombolyse, hvis man indlægges akut indenfor de første få timer efter at blodproppen er opstået. Hurtig start på trombolyse behandling (indikator 14) Standard er at mindst 75% af patienter med apopleksi, som behandles med trombolyse, bør påbegynde behandlingen umiddelbart efter indlæggelse (senest 1 time efter indlæggelse). Andel af patienter med blodprop i hjernen, som modtager behandling med trombolyse(indikator 15) 4

5 Andelen af patienter som trombolyseres er betinget af en række forhold, som de enkelte sygehusenheder ikke nødvendigvis har indflydelse på. Tiden fra symptomdebut til indlæggelse er en afgørende faktor (se indikator 1), som bl.a. er afhængig af, at patienter og pårørende straks søger kontakt med sundhedsvæsenet efter symptomdebut samt, at det præhospitale beredskab hurtigt får bragt patienten til en afdeling, som tilbyder trombolysebehandling. Standard er, at mindst 10% af patienter med en blodprop i hjernen bør modtage behandling med trombolyse. Dødelighed (indikator 16 18) Patienter med akut apopleksi (blodprop i hjernen eller hjerneblødning) er i stor risiko for at dø, enten som en direkte følge af sygdommen eller indirekte på grund af tilstødende komplikationer eller forværring af øvrige sygdomme (f.eks. hjerte karsygdomme), som patienterne måtte have. Forskelle i kvaliteten af behandling og pleje kan dog også have stor betydning for prognosen efter en apopleksi. Det er blandt andet påvist, at patienter, der indlægges på specialiserede apopleksienheder, har mindre risiko for at dø af sygdommen end patienter, der indlægges på almindelige medicinske afsnit. Der er international enighed blandt fagfolk om, at dødeligheden blandt patienter med apopleksi ikke må være over 15 procent i den første måned efter indlæggelse. Dødeligheden er dog væsentlig forskellig afhængig af om der er tale om en blodprop i hjernen eller en hjerneblødning. Der er derfor også defineret særskilte standarder for de to tilstande. Er dødeligheden højere, kan det være en konsekvens af dårlig kvalitet af den behandling og pleje, som patienterne tilbydes. Indikator 16: Standarden er, at højst 15 procent af patienter med akut apopleksi må dø inden for 30 dage efter indlæggelse. Indikator 17: Standarden er, at højst 12 % af patienter med en blodprop eller en uspecifik apopleksi må dø inden for 30 dage efter indlæggelse. Indikator 18: Standarden er, at højst 40 % af patienter med en hjerneblødning må dø inden for 30 dage efter indlæggelse. Ikke planlagt genindlæggelse (indikator 19) Genindlæggelser er hyppigt forekommende og bekostelige for sundhedsvæsenet. Genindlæggelse kan skyldes dårlig kvalitet af behandling og pleje i forbindelse med den primære indlæggelse, herunder for tidlig udskrivelse og mangelfuldt samarbejde mellem hospital, kommune og egen læge. Der er således gode argumenter for at forsøge at forebygge at patienterne får behov for genindlæggelse af årsager som måske kunne have været undgået. Genindlæggelser kan udover mangelfuld kvalitet også skyldes en række andre faktorer, herunder underliggende helbredsmæssige og sociale forhold hos patienten, som er uden relation til den primære indlæggelse. Standarden er, at højst 15 % af patienter med akut apopleksi må genindlægges (ikke planlagt) inden for 30 dage efter udskrivelse fra sygehuse med diagnosen akut apopleksi. 5

6 All or none Som supplement til opgørelserne af de enkelte indikatorer ovenfor er der også i årsrapporten opgjort resultat for den samlede kvalitet i behandlingen målt ved procentdelen af patienter, der får alle relevante undersøgelser og behandlinger målt ved de procesindikatorer, som er relevante for flertallet af patienterne med apopleksi, d.v.s. tidlig indlæggelse på apopleksiafsnit, tidlig trombocythæmmende behandling, tidlig antikoagulansbehandling, tidlig CT/MR scanning, tidlig fysio og ergoterapeutisk vurdering, tidlig mobilisering, tidlig ernæringsrisikovurdering, tidlig indirekte og direkte synketest samt tidlig ultralydsundersøgelse af halskar (d.v.s. i alt 11 procesindikatorer). Der er ikke fastsat standarder for, hvor mange patienter der bør have den komplette behandlingspakke, men resultaterne viser, at mens der opnås store forbedringer, er der fortsat forskelle i behandlingskvaliteten mellem regionerne. Ligesom resultaterne tydeligt afspejler, at standarderne for flere af enkelt indikatorerne endnu ikke er opfyldt på landsplan. 6