Endovaskulær Terapi. Dansk Apopleksiregister Tillæg til årsrapport. Endelig version 20. november 2018

Transkript

1 Endovaskulær Terapi 2017 Dansk Apopleksiregister Tillæg til årsrapport Endelig version 20. november 2018

2 Hvorfra udgår rapporten Rapportens analyser og epidemiologisk kommentering er udarbejdet af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Rapporten vil blive klinisk auditeret i samarbejde med styregruppen for Dansk Apopleksiregister. Formandskabet for Dansk Apopleksiregister udgøres af ledende overlæge Jesper Gyllenborg, Neurologisk afdeling, Sjællands Universitetshospital og udviklingsergoterapeut Peter Vögele, Klinik for Ergo- og Fysioterapi, Rigshospitalet - Glostrup. Kontaktperson for Dansk Apopleksiregister i RKKP er kvalitetskonsulent, cand.scient.san., ph.d. Annette Ingeman, Olof Palmes Allé 15, 8200 Århus N, Tlf.: og anning@rkkp.dk 2

3 Indholdsfortegnelse KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER... 4 INDLEDNING... 5 DEMOGRAFI... 6 KAR/PROCEDURE... 9 LOGISTIK KOMPLIKATIONER UNDER PROCEDURE OUTCOME 3 MDR STYREGRUPPEN FOR DANSK APOPLEKSIREGISTER ARBEJDSGRUPPE VEDR. ENDOVASKULÆR TERAPI...17 REFERENCER... 18

4 Konklusioner og anbefalinger Endovaskulær terapi (EVT) kan tilbydes udvalgte patienter med akut iskæmisk stroke (AIS). EVT er en højt specialiseret behandling, der aktuelt varetages 3 steder i landet, Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital. Kvaliteten og sikkerheden af EVT behandlingen monitoreres i regi af Dansk Apopleksiregister og den aktuelle opgørelse af aktivitet, resultater og sikkerhed af EVT udført i 2017 er således et tillæg til årsrapporten fra Dansk Apopleksiregister, herunder særligt indikator 4-6. ANALYSERNE I DENNE RAPPORT OMFATTER UDELUKKENDE PATIENTER, HVOR DER BÅDE ER INDBERETTET ET BASISSKEMA OG ET SEPARAT EVT-SKEMA Følgende kan konkluderes vedr. EVT i Danmark i 2017: Infrastrukturen er udbygget, og der er fungerende vagthold og beredskab på de tre centre, der behandler et nogenlunde sammenligneligt antal patienter i forhold til optageområdet. Der er dog betydelig variation mellem trombolyse centrene på, hvor stor en andel af trombolyse behandlede patienter, der efterfølgende modtager EVT behandling (se tillægsrapport for trombolyse). Behandlingsmodaliteten er i fortsat i udvikling, og antallet af EVT procedurer er stigende; antal EVT behandlede patienter indberettet til DAP var 32% højere i 2017 end i 2016 og 48% højere end i Stigningen vil forventeligt fortsætte på grund af de nye studier, der er publiceret i 2018, hvor tidsvinduet for EVT behandling dokumenteret kan udvides fra 6 til 24 timer, og patienter med ukendt debut (wake-up stroke) bør evalueres for trombolyse / trombektomi (ref. DAWN, DEFUSE-3). Behandlingen udføres til tiden og med lav komplikationsrate. Patienterne kommer generelt under behandling indenfor det foreslåede tidsvindue på seks timer (som snarligt udvides til 24 timer). Andelen af patienter med favorabelt resultat er i Danmark umiddelbart på linje med internationale resultater (5). Der bemærkes, at de udfordringer der har været i tidligere år med at sikre rettidig indberetning af komplette data i vidt omfang synes at være løst eller i alt fald minimeret i Udfaldet af EVT og herunder overlevelsen var generelt bedre end forventet i forhold til tilsvarende tidligere ikke EVT behandlede AIS patienter med storkarsokklusion. Fokus må fastholdes på yderligere at mindske tiden, der går fra symptomdebut til EVT proceduren påbegyndes. Patientforløbene strækker sig oftest over 2 sygehusmatrikler og flere specialer, og det er nødvendigt med løbende optimering af arbejdsgangene for at minimere enhver forsinkelse i alle led. Der er løbende behov for at sikre en god og tidstro registrerings- og rapporteringspraksis. Det er i den forbindelse vigtigt at få sikret at patienter behandlet med EVT også får indberettet de øvrige skemaer som anvendes i Dansk Apopleksiregister, herunder basis-, trombolyse- og 3 mdrs. follow-up skema, da disse skemaer indeholder centrale data i forhold til også at vurdere kvaliteten af EVT behandlingen. Ansvaret for at de nødvendige data indberettes er således ikke alene et ansvar for EVT centrene, men omfatter også de afdelinger, som evt. er i kontakt med patienten tidligere eller senere i behandlingsforløbet. De positive resultater underbygges endvidere af indikator nr. 4-6 i hovedrapporten for Dansk Apopleksiregister. Oktober 2018 Jesper Gyllenborg Ledende overlæge Formandskab for styregruppen for Dansk Apopleksiregister Peter Vögele Udviklingsergoterapeut 4

5 Indledning Hermed foreligger rapport vedrørende aktivitet, resultater og sikkerhed af endovaskulær terapi (EVT) udført i Danmark i EVT udføres på tre centre (Aarhus, Odense og København) i henhold til den tidligere udarbejdede redegørelse for EVT ved akut iskæmisk stroke (AIS) (1), som der henvises til hvad angår indikationer, udvælgelse af patienter og baggrunden for denne behandling. ANALYSERNE I DENNE RAPPORT OMFATTER UDELUKKENDE PATIENTER, HVOR DER BÅDE ER INDBERETTET ET BASISSKEMA OG ET SEPARAT EVT-SKEMA. Evidensen for effekten af EVT ved AIS har indtil 2015 været sparsom (2), men i praksis har behandlingen været tilbudt gennem flere år i både ind- og udland. Der blev i 2013 publiceret tre randomiserede studier, hvor man undersøgte EVT overfor en standard behandling uden at det var muligt at påvise en effekt i de individuelle studier (3-5). Studierne har efterfølgende modtaget en del metodologisk kritik, og de har derfor kun haft mindre implikationer for den kliniske praksis. Siden november 2014 er der dog blevet præsenteret resultater fra 5 randomiserede studier (7-8), som entydigt viser en markant EVT effekt som tillæg til i.v. trombolyse med et number needed to treat på 3,2-7. Det største af studierne er et nationalt studie fra Holland, som ikke var behæftet med de samme metodologiske svagheder som de tidligere studier (6). Studiet viste et forbedret funktionsniveau for patienter behandlet med EVT sammenlignet med patienter behandlet med vanlig medicinsk behandling. Skæringsdatoen for indberetning af patienter til den aktuelle opgørelse var d. 25. januar Tre måneders follow-up er kun opgjort for patienter behandlet senest d. 30. september EVT-rapporten er et supplement til Årsrapport 2017 fra Dansk Apopleksiregister, herunder særligt: Indikator 4: Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi som får fortaget lyskepunktur, hvor behandlingen er påbegyndt højest 3 timer efter ankomst på første sygehus. Standard: Mindst 90% Indikator 5: Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi som behandles med EVT, der ved afslutning af behandlingen opnår TICI reperfusionsgrad >=2B. Standard: Mindst 70% Indikator 6: Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi som behandles med EVT, der 3 mdr. efter indgreb har opnået en mrs-score på < 3. Standard: Mindst 30% 5

6 Demografi Der foretages EVT behandling for AIS på tre centre i Danmark: Rigshospitalet (RH), Odense Universitetshospital (OUH) og Aarhus Universitetshospital (AUH). I 2017 blev der i alt foretaget EVT på 409 AIS patienter, som blev indberettet til DAP. Dette antal omfatter både patienter med tromber i det anteriore og det posteriore kredsløb. Patienter med tromber i det posteriore kredsløb har ofte en konstellation af symptomer fra hjernestammen og occipitallapperne. Billedet ligner oftest ikke en almindelig apopleksi fra det forreste gebet og erkendes derfor ofte initialt ikke. Dette kan medvirke til at forlænge tiden til korrekt diagnose og patienterne er pga. disse udfordringer heller ikke altid medtaget i internationale opgørelser. allet af behandlede patienter var ca. 32% højere sammenlignet med 2016 og 48% højere sammenlignet med 2015, hvilket givetvis skal ses i lyset af de positive resultater vedr. effekten af EVT, som blev publiceret ultimo 2014 samt i Aktiviteten i forhold til antal patienter med AIS fordelt på de respektive optageområder var i Aarhus, København og Odense henholdsvis 5,4%, 3,1% og 4,2%. Andelen af AIS patienter, der modtog trombolyse og som blev udvalgt til EVT var i Aarhus, København og Odense henholdsvis 30,7%, 17,8% og 21,5%. Patientgrundlaget med hensyn til køn, alder og NIHSS (apopleksiens sværhedsgrad) ved debut var sammenlignelig mellem centrene. Der henvises til tabellerne. al trombektomerede patienter I alt al Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Andel af patienter med iskæmisk apopleksi i optageområdet, som trombektomeres Andel % Rigshospitalet* 144/4674 3,1 Odense Universitetshospital** 78/1864 4,2 Aarhus Universitetshospital*** 187/3448 5,4 Landsresultat# 409/ ,1 *Optageområde: Region Hovedstaden, Region Sjælland **Optageområde: Region Syddanmark ***Optageområde: Region Midtjylland, Region Nordjylland #Nævner omfatter 48 patienter bosat udenfor DK Andel af patienter med iskæmisk apopleksi og trombolyse i optageområdet, som trombektomeres Andel % Rigshospitalet* 144/811 17,8 Odense Universitetshospital** 78/362 21,5 Aarhus Universitetshospital*** 187/610 30,7 Landsresultat# 409/ ,7 *Optageområde: Region Hovedstaden, Region Sjælland **Optageområde: Region Syddanmark ***Optageområde: Region Midtjylland, Region Nordjylland #Nævner omfatter 18 patienter bosat udenfor DK 6

7 Køn Kvinde Mand I alt al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Alder Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk

8 NHISS før Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark # 308 Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk # Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # 35 Aarhus, Neurologisk # 104 NHISS efter 24 timer Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al 2017 Danmark Rigshospitalet # 143 Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet # 135 Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk # Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk

9 Kar/Procedure EVT udføres kun, hvis der er en aflukning af et stort kar. Alvorligst er aflukning af arteria basilaris (basilar artery = BA) og arteria carotis interna (internal carotid artery = ICA), specielt toppen af ICA, der aflukker både arteria cerebri anterior (ACA) og arteria cerebri media (MCA), den såkaldte ICA-T okklusion. Den vigtigste prædiktor for patientens prognose er, om der ved EVT opnås rekanalisering. Graden af denne udtrykkes ved hjælp af TICI skalaen, der inddeler rekanalisering i grad 0, 1, 2a, 2b og 3. Succesfuld rekanalisering defineres som TICI 2b og 3. Rekanaliseringsraten på RH, OUH og AUH var henholdsvis 83%, 62% og 83%. Tromber konstateret i CAA CIA ICA-T MCA 1 MCA 2 ACA VA BA PCA/And et Uoplyst I alt al 2017 Danmark # Rigshospitalet # # 1 # # Odense, Neurologisk # 3 # # Aarhus, Neurologisk # Danmark Rigshospitalet # # Odense, Neurologisk # 3 # # Aarhus, Neurologisk # Danmark # Rigshospitalet # # Odense, Neurologisk 0 0 # 5 # # # 2 # 5 41 Aarhus, Neurologisk # # # Succesfuld rekanalisering Uoplyst Nej Ja I alt al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet # Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Test for forskel mellem afdelinger i 2017: p< 0,39 (Chi 2 ) 9

10 Logistik Hurtig reetablering af blodforsyning, det vil sige rekanalisering i forhold til AIS debut er afgørende for prognosen. Derfor er der fokus på de mulige forsinkelser ( delays ) i patientforløbet. Den tid, der samlet udtrykker forsinkelsen til EVT start, er tiden fra symptomdebut til lyske (arterie) punktur. Inden da skal apopleksien erkendes, patienten indlægges, scannes, behandles med intravenøs trombolyse, og ofte skal patienten dernæst transporteres til et EVT center. Det er vigtigt at erkende, hvor det største delay ligger. For de patienter som blev rekanaliserede (TICI 2b), blev dette opnået med en median tid på 263 minutter, hvilket var 11 minutter hurtigere end i 2016 og 27 minutter hurtigere end i Det bør bemærkes, at 23 patienter mangler registrering af klokkeslæt eller har større fejl i tidsregistreringen, hvilket giver sig udslag i tidsdifferencer som enten er negative eller >24 timer. Data fra disse patienter er angivet som Uoplyst i nedenstående opgørelse. Det er vigtigt, at være opmærksom på at EVT centrene således kun har mulighed for at påvirke sidste del af forsinkelsen, herunder særligt tid fra ankomst til angiorum til lyskepunktur og tid fra lyskepunktur til rekanalisering. Tid fra symptomdebut til ankomst 1. hospital (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # 76 Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # 41 Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Tid fra ankomst 1. hospital til ankomst angiorum (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet

11 Tid fra ankomst 1. hospital til ankomst angiorum (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Tid fra ankomst til angiorum til lyskepunktur (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al 2017 Danmark Rigshospitalet # 143 Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet # 131 Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Hvis succesfuld rekanalisering (TCI score 2b) Tid fra lyskepunktur til rekanalisering (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # 36 Aarhus, Neurologisk # Danmark Rigshospitalet # 106 Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk

12 Tid fra symptomdebut til rekanalisering (min) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # 47 Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk # Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk

13 Komplikationer under procedure Ny emboli/okklusion Ja Nej Uoplyst I alt al 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # Aarhus, Neurologisk # Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # Aarhus, Neurologisk # Danmark # Rigshospitalet # Odense, Neurologisk # Aarhus, Neurologisk I den tidlige litteratur beskrives en procedure relateret symptomatisk blødningsfrekvens på ca. 10% i denne patientpopulation, mens der i 2017 kun var 1% af patienterne der oplevede dette i Danmark (vs. 5% i 2015). Disse komplikationer er acceptable i forhold til indgrebets karakter. Perforation af kar Ja Nej Uoplyst I alt al 2017 Danmark Rigshospitalet # Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # Aarhus, Neurologisk Danmark # Rigshospitalet # Odense, Neurologisk # Aarhus, Neurologisk #

14 Blandt patienterne med perforation af kar, er det specificeret om der var tale om intracerebral hæmorrhagi eller subarachnoidal hæmorrhagi: Intercerebral hæmorrhagi Ja Nej I alt al 2017 Danmark # Rigshospitalet 0 0 # 100 # Aarhus, Neurologisk # Odense, Neurologisk Danmark # Rigshospitalet Aarhus, Neurologisk Odense, Neurologisk # 50 # 50 # 2015 Danmark Rigshospitalet Aarhus, Neurologisk # # Odense, Neurologisk # 50 # 50 # Subarchnoidal hæmorrhagi Ja Nej I alt al 2017 Danmark 4 80 # 20 5 Rigshospitalet 0 0 # 100 # Aarhus, Neurologisk Odense, Neurologisk Danmark 3 60 # 40 5 Rigshospitalet Aarhus, Neurologisk Odense, Neurologisk 0 0 # 100 # 2015 Danmark # Rigshospitalet # Aarhus, Neurologisk # # Odense, Neurologisk # # 14

15 Outcome 3 mdr. De følgende resultater er baseret på oplysninger fra 3 mdrs. opfølgningsskema. Bemærk at data kun er opgjort hos patienter behandlet senest d. 30. september 2017, dvs. hos patienter, hvor det har været muligt at gennemføre og indberette 3 mdrs. kontrol inden skæringsdatoen for indberetning af data til den aktuelle rapport. Det vigtigste effektmål i de fleste apopleksiundersøgelser er en klinisk vurdering af patientens funktionsniveau tre måneder efter apopleksien. Som parameter bruges modified Rankin score (mrs) som går fra 0 (ingen symptomer) til 6 (død). Generelt anses en mrs 0-2 som et godt resultat efter EVT og ensbetydende med, at patienten er selvhjulpen trods eventuelle mindre deficit. Der bemærkes at komplethed af mrs data ved 3 mdr. er på niveau med tidligere år. Dette er meget positivt og bestyrker troværdigheden af de gode resultater. Det bemærkes at dødeligheden efter 3 mdr. var lavere for RH og OUH når der anvendes oplysninger fra CPRregisteret, som er komplette for alle med dansk bopæl. Dette understreger behovet for løbende at sikre komplet indberetning af valide data vedr. mrs, men i det konkrete tilfælde vil en evt. misklassifikation kun have påvirket resultaterne for indikator 6 i DAP årsrapporten i en konservativ retning. Dødeligheden indenfor tre måneder efter EVT var for henholdsvis RH, OUH og AUH 12%, 9% og 19% når CPR-registeretet blev anvendt. I det største af de randomiserede studier havde man ca. 40% med godt resultat (mrs 0-2) og 20% døde ved 3 måneders opfølgning (6). 3 måneders Modified Rankin Score Ikke tilgængelig info Ingen symptomer overhovedet Ingen synlig funktionsnedsættelse Nogen funktionsnedsættelse Moderat funktionsnedsættelse 2017 Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk # Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk 8 19 # Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet # Odense, Neurologisk # 3 Aarhus, Neurologisk # måneders Modified Rankin Score Moderat alvorlig funktionsnedsættelse Svær funktionsnedsættelse Død Levende, ukendt Ranking score I alt al 2017 Danmark # Rigshospitalet # Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark # Rigshospitalet # Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark

16 3 måneders Modified Rankin Score Moderat alvorlig funktionsnedsættelse Svær funktionsnedsættelse Død Levende, ukendt Ranking score I alt al Rigshospitalet Odense, Neurologisk 5 14 # Aarhus, Neurologisk Død inden 90 dage fra indlæggelsesdato beregnet ud fra registerdata Ja Nej Ukendt status I alt al 2017 Danmark Rigshospitalet # Odense, Neurologisk # 4 53 Aarhus, Neurologisk # Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk Aarhus, Neurologisk Danmark Rigshospitalet Odense, Neurologisk # 3 37 Aarhus, Neurologisk

17 Styregruppen for Dansk Apopleksiregister Formandskab Ledende overlæge, Jesper Gyllenborg, Roskilde Sygehus Udviklingsergoterapeut Peter Vögele, Rigshospitalet, Glostrup Øvrige medlemmer Overlæge Karsten Vestergaard, Aalborg Universitetshospital Overlæge, ph.d., dr.med. Peter Krogh Brynningsen, Aarhus Universitetshospital Overlæge, klinisk lektor, ph.d., Axel Brandes, Odense Universitetshospital Overlæge, ph.d. Dorte Damgaard, Aarhus Universitetshospital Overlæge, lic.med. Niels Sunde, Aarhus Universitetshospital Specialeansvarlig fysioterapeut Maria Jeppesen, Næstved Sygehus Udviklingsfysioterapeut, MR, Ulla Milther Sørensen, Regionshospitalet Horsens Overlæge, professor, dr.med. Hanne Christensen, Bispebjerg Hospital Afdelingssygeplejerske Lene Koldborg, Herlev og Gentofte Hospital Afdelingslæge Charlotte Milholdt Madsen, Odense Universitetshospital Afsnitsledende sygeplejerske, Tine Steenholt Rasmussen, Aalborg Universitetshospital Dataansvarlig myndighed: Kontorchef Anne Gammelgård, Region Midtjylland Dokumentalist: Professor, overlæge, ph.d. Søren Paaske Johnsen, Klinisk institut Aalborg Universitetshospital og Aalborg Universitet Klinisk epidemiolog: cand.scient.san.publ., ph.d. Camilla Plambeck Hansen, RKKP Statistiker: Biostatistiker, ph.d. Heidi Holmager Hundborg, RKKP Sekretariatsfunktion: Kvalitetskonsulent, cand.scient.san., ph.d. Annette Ingeman, RKKP Arbejdsgruppe vedr. endovaskulær terapi Overlæge, dr.med. Klaus Hansen, Rigshospitalet Overlæge Aase Wagner, Rigshospitalet Afdelingslæge Charlotte Madsen, Odense Universitetshospital Overlæge Peter Andersen, Odense Universitetshospital Afdelingslæge, ph.d. Claus Z. Simonsen, Aarhus Universitetshospital Overlæge Leif Sørensen, Aarhus Universitetshospital 17

18 Referencer 1. National retningslinje for trombektomi/ endovaskulær behandling ved akut iskæmisk stroke: baggrund, selektion, behandling og opfølgning udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af: Dansk Neurologisk Selskab og Dansk Neuroradiologisk Selskab 2. Percutaneous vascular interventions for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev Oct 6;(10):CD Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R et al. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2013;368: Kidwell CS, Jahan R, Gombein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368: Broderick JP, Palesch YY, Demchuck AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-pa versus t-pa Alone for Stroke. N Engl J Med 2013;368: Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372: Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.N Engl J Med. 2015;372(11): Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. 2015;372(11):