Samarbejdsmodel i Aalborg Kommune. Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre

Transkript

1 Samarbejdsmodel i Aalborg Kommune Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre

2 Indflytning på plejecentre Begivenhed Hvad gør plejepersonalet Hvad kan den praktiserende En beboer flytter ind læge gøre En beboer flytter ind fra eget hjem, døgnplads eller hospital. Spørgsmål vedrørende helbred eller medicinering, der ikke kan afvente LÆ125 Sygeplejerske eller social-og sundhedsassistent går i dialog med døgnplads eller hospitalet. Sygeplejerske eller social-og sundhedsassistent modtager og anvender informationerne til at planlægge en individuelt tilrettelagt pleje og behandling. Læge orienteres om indflytningen pr. korrespondance. Hvis der er behov for yderligere helbredsoplysninger kan personalet anmode om en statusattest LÆ125 fra den praktiserende læge. Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent sender korrespondance til lægen med kort beskrivelse af problematikker vedrørende beboerens helbred eller medicin. Hvis der skønnes behov, kan lægen anmodes om et planlagt besøg. Udfylde og tilbagesende en eventuel LÆ125 Besvare korrespondancen, evt. ved at foreslå telefonisk kontakt, konsultation i klinikken eller et besøg hos borgeren. 2/7

3 Planlagte besøg Begivenhed Hvad gør plejepersonalet Hvad kan den praktiserende læge gøre Behov for et planlagt besøg Oplæg enten fra plejepersonale eller læge. Medicingennemgang: Skrøbelig patient, flere diagnoser, mange medicinske præparater. Efter indlæggelse: Ved faldende helbredsniveau eller flere helbredsproblemer. Planlagt besøg Afholdes så vidt muligt mandag til torsdag inden kl. 17 og hurtigst muligt efter udskrivning. Efter det planlagte besøg Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent sender korrespondance med forespørgsel om et besøg Et opsøgende besøg hvis lægens seneste besøg er mere end et år siden, eller Et opfølgende besøg efter indlæggelse hvor borgerens funktionsniveau er faldende og hvor der evt. er flere helbredsmæssige problemer. Noterer telefonnummer, som lægen evt. kan kontakte relevant personale på. Forbereder besøg i henhold til instruks og ISBAR. Noterer om patienten har et livstestamente. Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent er forberedt og tilstede i boligen, hvis beboeren ønsker det. Beboerens daglige kontaktperson eller pårørende kan være tilstede, så frem det er muligt og beboeren accepterer det. Journalfører og iværksætter ordinationer givet af lægen. Dokumenterer, at der er foretaget medicingennemgang. Kan på eget initiativ sende korrespondance om planlagt besøg. Hvis der modtages korrespondance fra plejepersonalet: Vurdere behovet for besøg. Hvis der aftales et planlagt besøg kan lægen sende korrespondance med evt. særlige ordinationer og med forventet tidspunkt for besøget. Bestille eventuelle blodprøver. Ringe til sygeplejersker eller social- og sundhedsassistent ved betydende forsinkelse eller forhindring. Kan afgive mundtlige eller skriftlige ordinationer/instrukser. Der tages stilling til livsforlængende behandling/genoplivning, hvis lægen finder behov for at dette skal vurderes. Justere og tilrette medicin i FMK. Kan evt. sende korrespondance med behandlingsplan. 3/7

4 Akutte ændringer i beboerens tilstand Begivenhed Hvad gør plejepersonalet Hvad gør hjemmesygeplejersken Beboerens tilstand forværres akut Kontakt til læge: Ved markante og akutte ændringer i beboerens habituelle tilstand. Akut besøg Social- og sundhedsassistenten foretager relevante observationer og afgør, hvem der kontaktes. Dagtid: Sygeplejerske Praktiserende læge Aften: Sygeplejerske Lægevagten Social- og sundhedsassistent er i udgangspunkt intern tovholder, indtil det akutte forløb er afsluttet. Social- og sundhedsassistent er forberedt med ABCDE og ISBAR metoden og er tilstede i boligen. Tager stilling til: Dagtid: Observation/sygeplejefaglige tiltag Kontakt til praktiserende læge, også ang. evt. laboratorieprøver. Aften: Observation/sygeplejefaglige tiltag Modtage svar på laboratorieresultater, der kræver akut handling. Laboratorieresultatet formidles via lægevagten, der bliver alarmeret via laboratoriet. Der udføres et akut udkørende besøg. Hvad kan den praktiserende læge gøre Tage stilling til: Behov for et udkørende besøg ved kommunal akutsygeplejerske Akut besøg ved læge Observation/behandling Laboratorieprøver Indskrivning på Aalborg Akuttilbud Indlæggelse på hospitalet Hvis der er aftalt besøg ved læge: Ringe til sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent ved forsinkelse. Foretage konsultation Afgive ordinationer/instrukser mundtlig. Behandlingsplanen kan evt. sendes skriftligt. Justere medicinen i FMK. 4/7

5 Ved kritisk sygdom Stillingtagen til livsforlængende behandling/genoplivning, hvis der forligger en aktuel situation, hvor patienten enten er uafvendelig døende, svært invalideret /i permanent vegetativ tilstand eller en ikke uafvendelig døende, hvor konsekvenserne af aktuelle sygdom/behandling vurderes at være meget alvorlige /lidelsesfulde. Dokumenterer og iværksætter ordinationer Beboeren tilses og udredes. ABCDE og ISBAR metoden anvendes. Kontakter eventuelt pårørende jf. instruks for livsforlængende behandling. Lægen kontaktes jf. instruks. Sygeplejersken er ansvarlig for at udføre en akut udredning samt opfølgning på denne med anvendelse af ABCDE og TOBS- algoritmen og I tæt dialog med praktiserende læge eller vagtlæge Vurdere om der er behov for at tilse patienten. Vurdere om sygeplejen skal udføre et akut udkørende besøg. Sende korrespondance med behandlingsplan og stillingtagen til evt. fravalg af livsforlængende behandling, alternativt laves dette skriftligt på stedet. Tage stilling til evt. terminaltilskud 5/7

6 Terminal fase Begivenhed Hvad gør plejepersonalet Hvad kan den praktiserende læge gøre Beboer vurderes til at være i terminalfasen Lægens eventuelle besøg hos den terminale beboer Døden indtrådt Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent kontakter beboerens praktiserende læge. Informerer lægen om: At beboeren vurderes til at være terminal Hvorvidt beboeren har et palliationsbehov. Opfordrer pårørende til at kontakte beboerens praktiserende læge, hvis de har spørgsmål. Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent er i udgangspunktet intern tovholder indtil mors. Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent er forberedt og tilstede i boligen. Koordinerer med pårørende. Varetager ordinationer. Vurdere om der er behov for at tilse beboeren. Informere om hvordan lægen kan kontaktes i den terminale fase. Søge terminaltilskud. Tage stilling til behandlingsniveau og sende korrespondance med vurderingen, inkl. vurdering af fravalg af livsforlængende behandling. Henvise til palliativt team ved behov. Ordinere tryghedskasse eller lignende. Aftale tidspunkt for besøg. Afgive ordinationer og instrukser. Justere og tilrette medicin i FMK. Ringe til sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent ved betydende forsinkelse. 6/7

7 Ved MORS aften/nat kontaktes praktiserende læge kl.8 efterfølgende dag. Ved MORS fredag aften/nat eller lørdag, kontaktes vagtlægen. Ved MORS søndag kontaktes praktiserende læge kl. 8 mandag morgen. Koordinerer med bedemand (ligsyn før bedemand) Kontakter apoteket og afbestiller evt. dosisdispenseret medicin. Aftale tidspunkt for ligsyn. Ringe til sygeplejerske eller social og sundhedsassistent ved betydende forsinkelse. Foretage ligsyn, udfærdige dødsattestens side 1 til bedemanden og indberette denne elektronisk 7/7