Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
|
|
- Sandra Steffensen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING HÆNDELSESTYPER ORGANISERINGEN AF ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER I SEKTOROVERGANGE RISIKOMANAGERE I KOMMUNE OG REGION KONTAKTUDVALG PÅ SYGEHUSE FAGLIG FØLGEGRUPPE FOR UTH SAGSBEHANDLING AF RAPPORTEREDE UTILSIGTEDE HÆNDELSER, DER IMPLICERER FLERE SEKTORER ANALYSEN IMPLEMENTERING OG OPFØLGNING FAGLIGE OG ORGANISATORISKE INDIKATORER FOR GOD OPFØLGNING IMPLEMENTERINGSPLAN... 9 Side 1 af 9
2 1 Indledning I 2004 blev Lov om Patientsikkerhed indført i Danmark. Med loven blev det lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser forekommende inden for sygehusvæsenet. Patientsikkerhedsordningen er siden blevet en del af Sundhedsloven, og i marts 2009 vedtog Folketinget at udvide ordningen til også at omfatte den kommunale sundhedssektor, Praksissektoren, Apotekssektoren, Specialsektoren og det præhospitale område. Lovudvidelsen trådte i kraft 1. september september 2011 fik også patienter og pårørende adgang til at rapportere utilsigtede hændelser. Begrebet utilsigtet hændelse dækker over både fejl og nærved fejl. En utilsigtet hændelse er i Sundhedsloven defineret som: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder Jf. Sundhedslovens 198 stk. 4. I Sundhedsloven fremgår det, at samarbejdet omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange skal beskrives i sundhedsaftalerne, der træder i kraft Det drejer sig om utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange mellem kommuner og regioner, herunder praksissektor, apotekssektor og det præhospitale område. Utilsigtede hændelser i disse sektorovergange vil oftest blive rapporteret af én af parterne, men den efterfølgende analyse og opfølgning bør ske i et samarbejde mellem parterne. Det overordnede formål med sundhedsaftalen vedr. opfølgning på utilsigtede hændelser er: At forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af fejl og nær-hændelser i sundhedsvæsenet. At bidrage til en styrkelse af regionens og kommunernes forebyggende initiativer med henblik på at bedre patientsikkerheden. I det følgende anvendes dels begrebet sektor og begrebet område. Begrebet sektor dækker over opdelingen mellem kommuner og region, mens begrebet område anvendes om den organisationsopdeling, der er inden for de enkelte sektorer. Eksempelvis er der i regionen sygehusområdet, apotekssektoren, praksisområdet og det præhospitale område. 2 Hændelsestyper Sundhedsaftalen omhandler følgende hændelsestyper: 1. Hændelser, der kun implicerer én sektor, men som er rapporteret af en anden sektor. 2. Hændelser, der implicerer flere sektorer. Side 2 af 9
3 Type 1 hændelser vil typisk forekomme ved, at der vil blive rapporteret hændelser på tværs af kommune og region, hvor en ansat i eksempelvis en kommune opdager og rapporterer en hændelse, der er forekommet og skal analyseres alene i et regionalt område. I disse situationer kan den analyserende sektor have brug for at indhente yderligere oplysninger om hændelsen fra den rapporterende sektor. Type 2 hændelser involverer flere sektorer. Der kan være tale om hændelsesrapporter, hvor der er beskrevet flere utilsigtede hændelser, som uafhængigt af hinanden kan analyseres i to sektorer. Eller der kan være tale om hændelser, der involverer flere sektorer, og hvor det i et eller andet omfang er nødvendigt at samarbejde om analysen. 3 Organiseringen af arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergange 3.1 Risikomanagere i kommune og region Parterne organiserer sig hver især, således at de kan varetage opgaven med rapportering, tværsektoriel analyse, opfølgning og læring. Med henblik på at understøtte samarbejdet mellem parterne i forbindelse med de beskrevne hændelsestyper udpeges der som minimum én risikomanager for henholdsvis hver kommune og for regionen herunder for sygehusområdet, Det Præhospitale Område, Apotekssektoren, Praksissektoren samt Specialsektoren. Risikomanageren er indgangen til en sektor eller et område, og således den der kontaktes, når der jf. de beskrevne hændelsestyper er brug for: At foretage visitering af en hændelsesrapportering til en anden sektor. At indlede en analyse på tværs af sektorer. Her er det risikomanagerens opgave at sikre, at der bliver iværksat analyse af hændelsen. I tilfælde af alvorlige, dødelige eller særligt problemfyldte hændelser er det risikomanagerens opgave at facilitere kommunikation, når der skal indhentes oplysninger på tværs af sektorer. Der er mulighed for at udpege risikomanagere på flere underliggende niveauer. Som udgangspunkt kontaktes den mest decentralt placerede risikomanager. I tråd med denne organisering af risikomanagerfunktioner er der på sygehusområdet, udover regionale risikomanagere, udpeget risikomanagere på alle sygehuse/sektorer. Er der brug for eksempelvis at iværsætte en analyse af en hændelse, er det sygehusets/sektorens risikomanager, der kontaktes. Kontaktoplysninger på de risikomanagere, der varetager kontakten mellem sektorerne, vil fremgå af deltagerlisten for den Faglige Følgegruppe for UTH. Rapporterede utilsigtede hændelser drøftes i kontaktudvalgene på sygehusene samt i Den Faglige Følgegruppe for UTH. Kontaktudvalgene sikrer en koordineret erfaringsopsamling i et lokalt og tværsektorielt perspektiv, mens den Faglige Følgegruppes primære opgave er koordinering og vidensdeling på regionalt niveau samt viderebringelse af information til Den Administrative Styregruppe. Side 3 af 9
4 3.2 Kontaktudvalg på sygehuse Kontaktudvalget har til opgave at implementere og udvikle samarbejdet mellem kommune, sygehus og praktiserende læge, inden for rammerne af sundhedsaftalerne. Det anbefales, at kontaktudvalgene fra 2011 også drøfter patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser. Således anbefales det, at kontaktudvalgene en gang årligt fast drøfter status for utilsigtede hændelser i sektorovergangene mellem de deltagende parter. Drøftelsen foregår på baggrund af en koordineret erfaringsopsamling af hændelserne og kan munde ud i, at der er områder, der skal have et særligt fokus, eller at hændelser, der er hyppige, meget alvorlige eller på anden måde principielle skal analyseres yderligere. I disse tilfælde anbefales det, at kontaktudvalgene nedsætter ad hoc underudvalg til at arbejde med de utilsigtede hændelser i et lokalt og tværsektorielt perspektiv. Undergrupperne kan endvidere benyttes til at drøfte eller igangsætte forebyggende tiltag. Således er kontaktudvalgenes opgaver: Holde sig orienteret om og drøfte rapporterede hændelser samt tiltag, der er iværksat i samarbejdet mellem de deltagende parter. Drøftelse af sager af principiel eller alvorlig karakter samt eventuel igangsættelse af yderlige undersøgelse. Igangsætte forebyggende tiltag. Videregivelse af information til den faglige følgegruppe for UTH samt Den Administrative Styregruppe. Nedsætte ad hoc undergrupper til yderligere undersøgelse samt igangsættelse af forebyggende tiltag. Sekretariat for kontaktudvalgene skal 1 gang årligt indhente information om rapporterede utilsigtede hændelser, der handler om samarbejdet mellem kontaktudvalgets parter, og formidle dette til deltagerne. Informationen indhentes fra medlemmerne af Faglig Følgegruppe, der hver især leverer et standardiseret dataudtræk fra DPSD. Ligeledes er det kontaktudvalgenes sekretariat, der sikrer, at der bliver videregivet information fra kontaktudvalgsmøderne til den faglige følgegruppe for UTH. Det er de deltagende parter, der er ansvarlige for at formidle relevante erfaringer til medarbejdergrupper inden for eget område/sektor. 3.3 Faglig Følgegruppe for UTH For at sikre, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og strategiudvikling for utilsigtede hændelser i sektorovergange mellem alle patientsikkerhedsaktørerne i Nordjylland nedsættes der en fælles Faglig Følgegruppe for UTH. Gruppen mødes 1 gang årligt. I gruppen deltager repræsentanter fra kommuner, Specialsektor, det præhospitale område, Praksissektor, sygehusområdet samt den regionale administration. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, hvor der løbende orienteres om gruppens arbejde. Gruppens medlemmer er desuden ansvarlige for videreformidling til egne områder. Det overordnede formål for gruppens arbejde er, at sikre opfølgning, implementering og efterlevelse af sundhedsaftalernes indhold vedrørende utilsigtede hændelser, herunder sikre at der sker en vidensdeling, bliver foretaget analyser samt foregår en koordineret læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, der implicerer både region og kommune. Side 4 af 9
5 Gruppens formandskab vil være delt mellem kommune og region. Gruppens væsentligste opgaver er: Erfaringsudveksling i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange herunder, hvorledes der sker opfølgning på og læring på baggrund af disse. Erfaringer fra kontaktudvalg og underarbejdsgrupper opsamles løbende og viderebringes til Den Administrative Styregruppe. Erfaringer i forbindelse med øvrige patientsikkerhedsaktiviteter i sektorerne drøftes. Erfaringsudveksling samt drøftelse af udviklingen indenfor patientsikkerhed. Planlægge fælles indsatser/fokusområder på tværs af kommune og region, herunder forebyggende tiltag. Sikre opfølgning, implementering og efterlevelse af sundhedsaftalernes indhold vedrørende utilsigtede hændelser. Udarbejdelse af en årlig status og analyse af faglige indikatorer. 4 Sagsbehandling af rapporterede utilsigtede hændelser, der implicerer flere sektorer I forbindelse med rapportering af en utilsigtet hændelse er der følgende centrale aktører: Risikomanageren den person der er i en sektor er ansvarlig for viderevisitering af hændelsesrapport til anden sektor eller område samt for iværksættelse af tværsektorielle analyser. Rapportøren alle sundhedsansatte, patienter og pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse i det elektroniske rapporteringssystem. Initialmodtageren den person, der er udpeget til at være modtager for hændelsesrapporter for et område. Personen vil automatisk via det nye elektroniske rapporteringssystem få tilsendt de hændelsesrapporter, der rapporteres til det pågældende område. Risikomanageren og initialmodtageren kan være en og samme person, men det kan være forskelligt for de enkelte kommuner og områder i regionen, hvilket niveau man vælger at have initialmodtagere på. Da det er op til den enkelte sektor at beslutte, hvorledes de vælger at organisere sig i forhold til initialmodtagere, fremgår dette derfor ikke af sundhedsaftalen. Som tidligere beskrevet, er der i relation til sundhedsaftalerne to forskellige scenarier for utilsigtede hændelser: 1. Hændelser, der implicerer én sektor, men er rapporteret af en anden sektor. 2. Hændelser, der implicerer flere sektorer. Side 5 af 9
6 Med mindre andet aftales er det den sektor, der har modtaget rapporteringen, der er ansvarlig for, at analysen bliver igangsat. Det er ligeledes denne sektor, der har ansvaret for, at rapporten bliver afsluttet i det elektroniske rapporteringssystem, samt at der bliver givet feedback til rapportøren. Feedback til rapportør sker via i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. Dette kan genereres direkte fra DPSD som nuværende resumé af sagen, enten før eller efter sagen afsluttes. Hvis hændelsen er rapporteret af en patient eller pårørende vurderer den sagsbehandler, der har ansvaret for at afslutte sagen i DPSD, hvorledes der gives feedback til rapportøren. Ad 1: Hændelsen implicerer én sektor, men er rapporteret af en anden sektor Rapportøren indtaster UTH i elektronisk rapporteringssystem - UTH sendes automatisk via rapporteringssystemet til initialmodtager i anden sektor Initialmodtageren læser UTH fra anden sektor og videresender til sagsbehandler. Sagsbehandleren sikrer at UTH analyseres. Sektoren giver feedback til rapportør i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. Side 6 af 9
7 Ad 2: Hændelsen implicerer flere sektorer Hændelsen vil være sendt til initialmodtager for det område, der i hændelsesrapporten er anført som hændelsesstedet. Initialmodtager kontakter risikomanager i egen sektor. Denne sikrer koordinering af analysearbejde med øvrige involverede sektorer. Rapportøren indtaster UTH i elektronisk rapporteringssystem Opdagelsessted skal udfyldes. Initialmodtager læser UTH. Tager kontakt til egen risikomanager, Risikomanager tager kontakt til risikomanager/e for involverede sektorer. De beslutter hvilken analysemetode, der anvendes og koordinerer analyseforløbet. Risikomanager i modtagende sektor er ansvarlig for at analysen iværksættes. Risikomanager i modtagende sektor sikrer, at UTH afsluttes i DPSD. De involverede risikomanagere sikrer, at der gives feedback til rapportør i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. 4.1 Analysen Alle utilsigtede hændelser, der implicerer flere sektorer analyseres ud fra en systemisk tilgang, hvor følgende spørgsmål gennemgås: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvordan sikrer vi, at det ikke sker igen? Ved en systemisk tilgang er der i analysen fokus på omstændighederne omkring en hændelse, mens der ikke fokuseres på, hvem der er skyld i hændelsen. Det er de involverede risikomanagere, der i fællesskab beslutter, hvilken analysemetode, der anvendes. Dybdegående retrospektiv analyse Er der tale om en sektorovergangshændelse, der skal klassificeres som alvorlig eller dødelig, skal der foretages en dybdegående analyse af hændelsen, hvor der som minimum deltager risikomanagere og ledelsesrepræsentanter fra hvert af de implicerede områder. Der udarbejdes en analyserapport, der som minimum indeholder et resumé og en handleplan. Side 7 af 9
8 Den regionale risikomanager for området kan ved behov deltage som proceskonsulent. For hændelser i sektorovergange, der skal klassificeres som ingen skade, mild eller moderat kan en eller flere af følgende analysemetoder benyttes: Audit-metoder Et team foretager en detaljeret analyse af flere enkelthændelser. Simpel retrospektiv analyse Ved hændelser i sektorovergange, der ikke kræver en detaljeret gennemgang i et etableret team, kan analysen foregå ved kommunikation per telefon eller mail mellem de implicerede parter. Aggregeret retrospektiv analyse Forekommer der flere hændelser af samme type i sektorovergange kan en aggregeret retrospektiv analyse bruges til at belyse problemfeltet. Proaktive patientsikkerhedsanalyser På områder, hvor der erfaringsmæssigt er risiko for utilsigtede hændelser, kan der, selv om der ikke er rapporteret utilsigtede hændelser, foretages en risikoafdækkende analyse med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser Ifølge lovgivningen skal alle rapporterede utilsigtede hændelser være afsluttet inden for 90 dage. 5 Implementering og opfølgning 5.1 Faglige og organisatoriske indikatorer for god opfølgning Det er hensigten, at de faglige og organisatoriske indikatorer skal være med til at dokumentere sundhedsaftalens kvalitet samt skabe grundlag for god opfølgning og monitorering af denne. Indikatorerne retter sig imod hændelser, der sker i sektorovergange. Indikatorerne kan løbende udvikles, og der kan efter behov tilføjes flere. Nedenstående indikatorer skal monitoreres årligt i samarbejde mellem region og kommuner. Den Faglige Følgegruppe for UTH har ansvaret for udarbejdelsen af en årlig status, samt fastsættelse af andre indikatorer end de nævnte. De faglige indikatorer er genstand for en årlig analyse. De organisatoriske indikatorer kan eventuelt benyttes i starten af perioden og i slutningen af sundhedsaftalens forløb. De tværsektorielle indikatorer er forslag til valg af indikatorer som den Faglige følgegruppe eller kontaktudvalg kan benytte sig af Faglige indikatorer Udviklingen i antallet af rapporteringer af hændelser i sektorovergange over tid. Udviklingen i antallet af færdigbehandlede hændelser i sektorovergange. Udviklingen i antallet af ikke-færdigbehandlede hændelser i sektorovergange. Udviklingen i antallet af hændelser i sektorovergange fordelt på geografi, emner og fag (Dette forudsætter, at der oprettes fokusområder for kommunerne med temaet hændelser mellem kommuner og region). Udviklingen i antallet af analyser af hændelser i sektorovergange. Side 8 af 9
9 5.1.2 Organisatoriske indikatorer Sikkerhedskulturanalyser o Fokus på hvorledes rapporteringskulturen flytter sig over en årrække. Organisatorisk nytteværdi o Hvilke forandringer har rapporteringen og den efterfølgende analyse bevirket? Forslag til andre tværsektorielle indikatorer, som den faglige følgegruppe kan udvælge: Medicineringsfejl. Identifikationsfejl. Fejl i forbindelse med prøvesvar. Allergi. Patienttransport. Patienternes oplevelse af samarbejdet mellem afdelingen, kommunal hjemme(syge)pleje og praktiserende læge. Alvorlige hændelser. 5.2 Implementeringsplan Medio 2010 Bekendtgørelse og Vejledning vedr. patientsikkerhedsordningen udsendes September 2010 Det elektroniske rapporteringssystem er klart. Lovudvidelsen træder i kraft Oktober 2010 Udpegning af repræsentanter til faglig følgegruppe for UTH November 2010 Første møde i faglig følgegruppe for UTH Udarbejdelse af kommissorium, samt fordeling af formandskab/sekretariatsfunktion Udvælgelse af indikatorer Opdatering af sundhedsaftalen Forår 2011 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Drøfter status for utilsigtede hændelser i samarbejdet Forholder sig til, hvilke hændelser der er rapporteret, samt hvilke tiltag der er iværksat. Nedsættelse af ad hoc underudvalg ved behov Efterår 2011 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Efterår 2011 Møde i faglig følgegruppe for UTH: Videns og erfaringsdeling Opsamling på indikatorer relateret til indsatsområdet Erfaringsopsamling fra kontaktudvalg Udarbejdelse af status til Den Administrative Styregruppe Forår 2012 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Forår 2012 Møde i faglig følgegruppe for UTH Efterår 2012 Møde i faglig følgegruppe for UTH Forår 2013 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Efterår 2013 Møde i faglig følgegruppe for UTH Deltager i den generelle evaluering af sundhedsaftalerne Side 9 af 9
10
UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereProgram for. håndtering af utilsigtede hændelser. i Region Nordjylland
Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereTSN-Koordinationsgruppen
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereN O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser
N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereProgram for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland
Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær
Læs mereHøringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.
Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereKommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse
Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Godkendt af Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftaler den 08 12 2010 1 Kommissorium for Kontaktudvalg på de Psykiatriske sygehuse Nedsættelse
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereHvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs mereRamme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange
Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereSundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereUdkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje
Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereKrav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper
Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede
Læs mereKommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen i Horsens-klyngen
Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen 2015-2018 i Horsens-klyngen Dette kommissorium beskriver den overordnede ramme for det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereLovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009
Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereMøde i Følgegruppen for behandling og pleje
Møde i Følgegruppen for behandling og pleje Dato: Mandag den 10. oktober 2016 kl. 12.00-15.00 Sted: Mødelokale M6, Praksisenheden i Kolding, Kokholm 3B, 6000 Kolding Deltagere: Birthe Mette Pedersen, Programchef,
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Nordjylland
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2013 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314
Læs mereTværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?
Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent
Læs mereMøde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø
Møde Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser Dato 24-09-2013, kl. 14:30 17:00 Sted Deltagere Afbud Referent Sagsnr Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Gitte Tougaard, Rebild
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereDen politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter
Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede
Læs mereDen justerede Nordjyske Kronikermodel
Den justerede Nordjyske Kronikermodel Forudsætningerne Sundhedskoordinationsudvalget godkendte på sit møde den 31. august den justerede Nordjyske Kronikermodel. Uændrede forudsætninger for det tværsektorielle
Læs mereN O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde
N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereNotat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende
Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Nordjylland
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereSundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark
Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober 2011 Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Krav til sundhedsaftaler Der skal som minimum indgås sundhedsaftaler vedr.: Indlæggelse og udskrivningsforløb Genoptræning Behandlingsredskaber
Læs meresektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af
Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet
Læs mereÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011
ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole
Læs mereHåndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune
Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereDen politiske styregruppes repræsentanter fra Kommunen er Orla Kastrup Kristensen og Gert
Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereRISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013
RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mereBehandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling
Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Opmærksomhedspunkt Overordnet Forebyggelse (organisatorisk placering) Nedsat udviklingsgrupper
Læs mereRamme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 1.
Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 1. Udarbejdet af Arbejdsgruppen vedrørende patientsikkerhed
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mere"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereVejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser
Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:
Læs mereReferat fra møde i Kontaktudvalg for voksenpsykiatri, Afdeling Syd
Afdeling Syd Referat fra møde i Kontaktudvalg for voksenpsykiatri, Afdeling Syd Torsdag d. 9. juni 2011 kl. 13.00 15.00 Deltagere: Hanna Strandvig, Anne Kristine Hvitfeldt, Jonna Thomsen, Dorte Rømer Jensen,
Læs mereRapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden
Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereKommissorium for Midtklyngen
Sundhedsstyregruppen Klyngestyregruppe Kontaktgrupper Kommissorium for Midtklyngen 1 Kommissorium for klyngestyregruppen i Midtklyngen Baggrund Det fremgår af Sundhedslovens 205, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereNotat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010
Notat Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Vedrørende: Bilag: - Samarbejdsstruktur vedr. sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet
Læs mereSundheds it under sundhedsaftalen
Sundheds it under sundhedsaftalen Et sammenhængende og borger nært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen for 2008 2010 (Gl.
Læs mere