Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Save this PDF as:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser"

Transkript

1 Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING HÆNDELSESTYPER ORGANISERINGEN AF ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER I SEKTOROVERGANGE RISIKOMANAGERE I KOMMUNE OG REGION KONTAKTUDVALG PÅ SYGEHUSE FAGLIG FØLGEGRUPPE FOR UTH SAGSBEHANDLING AF RAPPORTEREDE UTILSIGTEDE HÆNDELSER, DER IMPLICERER FLERE SEKTORER ANALYSEN IMPLEMENTERING OG OPFØLGNING FAGLIGE OG ORGANISATORISKE INDIKATORER FOR GOD OPFØLGNING IMPLEMENTERINGSPLAN... 9 Side 1 af 9

2 1 Indledning I 2004 blev Lov om Patientsikkerhed indført i Danmark. Med loven blev det lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser forekommende inden for sygehusvæsenet. Patientsikkerhedsordningen er siden blevet en del af Sundhedsloven, og i marts 2009 vedtog Folketinget at udvide ordningen til også at omfatte den kommunale sundhedssektor, Praksissektoren, Apotekssektoren, Specialsektoren og det præhospitale område. Lovudvidelsen trådte i kraft 1. september september 2011 fik også patienter og pårørende adgang til at rapportere utilsigtede hændelser. Begrebet utilsigtet hændelse dækker over både fejl og nærved fejl. En utilsigtet hændelse er i Sundhedsloven defineret som: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder Jf. Sundhedslovens 198 stk. 4. I Sundhedsloven fremgår det, at samarbejdet omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange skal beskrives i sundhedsaftalerne, der træder i kraft Det drejer sig om utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange mellem kommuner og regioner, herunder praksissektor, apotekssektor og det præhospitale område. Utilsigtede hændelser i disse sektorovergange vil oftest blive rapporteret af én af parterne, men den efterfølgende analyse og opfølgning bør ske i et samarbejde mellem parterne. Det overordnede formål med sundhedsaftalen vedr. opfølgning på utilsigtede hændelser er: At forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af fejl og nær-hændelser i sundhedsvæsenet. At bidrage til en styrkelse af regionens og kommunernes forebyggende initiativer med henblik på at bedre patientsikkerheden. I det følgende anvendes dels begrebet sektor og begrebet område. Begrebet sektor dækker over opdelingen mellem kommuner og region, mens begrebet område anvendes om den organisationsopdeling, der er inden for de enkelte sektorer. Eksempelvis er der i regionen sygehusområdet, apotekssektoren, praksisområdet og det præhospitale område. 2 Hændelsestyper Sundhedsaftalen omhandler følgende hændelsestyper: 1. Hændelser, der kun implicerer én sektor, men som er rapporteret af en anden sektor. 2. Hændelser, der implicerer flere sektorer. Side 2 af 9

3 Type 1 hændelser vil typisk forekomme ved, at der vil blive rapporteret hændelser på tværs af kommune og region, hvor en ansat i eksempelvis en kommune opdager og rapporterer en hændelse, der er forekommet og skal analyseres alene i et regionalt område. I disse situationer kan den analyserende sektor have brug for at indhente yderligere oplysninger om hændelsen fra den rapporterende sektor. Type 2 hændelser involverer flere sektorer. Der kan være tale om hændelsesrapporter, hvor der er beskrevet flere utilsigtede hændelser, som uafhængigt af hinanden kan analyseres i to sektorer. Eller der kan være tale om hændelser, der involverer flere sektorer, og hvor det i et eller andet omfang er nødvendigt at samarbejde om analysen. 3 Organiseringen af arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergange 3.1 Risikomanagere i kommune og region Parterne organiserer sig hver især, således at de kan varetage opgaven med rapportering, tværsektoriel analyse, opfølgning og læring. Med henblik på at understøtte samarbejdet mellem parterne i forbindelse med de beskrevne hændelsestyper udpeges der som minimum én risikomanager for henholdsvis hver kommune og for regionen herunder for sygehusområdet, Det Præhospitale Område, Apotekssektoren, Praksissektoren samt Specialsektoren. Risikomanageren er indgangen til en sektor eller et område, og således den der kontaktes, når der jf. de beskrevne hændelsestyper er brug for: At foretage visitering af en hændelsesrapportering til en anden sektor. At indlede en analyse på tværs af sektorer. Her er det risikomanagerens opgave at sikre, at der bliver iværksat analyse af hændelsen. I tilfælde af alvorlige, dødelige eller særligt problemfyldte hændelser er det risikomanagerens opgave at facilitere kommunikation, når der skal indhentes oplysninger på tværs af sektorer. Der er mulighed for at udpege risikomanagere på flere underliggende niveauer. Som udgangspunkt kontaktes den mest decentralt placerede risikomanager. I tråd med denne organisering af risikomanagerfunktioner er der på sygehusområdet, udover regionale risikomanagere, udpeget risikomanagere på alle sygehuse/sektorer. Er der brug for eksempelvis at iværsætte en analyse af en hændelse, er det sygehusets/sektorens risikomanager, der kontaktes. Kontaktoplysninger på de risikomanagere, der varetager kontakten mellem sektorerne, vil fremgå af deltagerlisten for den Faglige Følgegruppe for UTH. Rapporterede utilsigtede hændelser drøftes i kontaktudvalgene på sygehusene samt i Den Faglige Følgegruppe for UTH. Kontaktudvalgene sikrer en koordineret erfaringsopsamling i et lokalt og tværsektorielt perspektiv, mens den Faglige Følgegruppes primære opgave er koordinering og vidensdeling på regionalt niveau samt viderebringelse af information til Den Administrative Styregruppe. Side 3 af 9

4 3.2 Kontaktudvalg på sygehuse Kontaktudvalget har til opgave at implementere og udvikle samarbejdet mellem kommune, sygehus og praktiserende læge, inden for rammerne af sundhedsaftalerne. Det anbefales, at kontaktudvalgene fra 2011 også drøfter patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser. Således anbefales det, at kontaktudvalgene en gang årligt fast drøfter status for utilsigtede hændelser i sektorovergangene mellem de deltagende parter. Drøftelsen foregår på baggrund af en koordineret erfaringsopsamling af hændelserne og kan munde ud i, at der er områder, der skal have et særligt fokus, eller at hændelser, der er hyppige, meget alvorlige eller på anden måde principielle skal analyseres yderligere. I disse tilfælde anbefales det, at kontaktudvalgene nedsætter ad hoc underudvalg til at arbejde med de utilsigtede hændelser i et lokalt og tværsektorielt perspektiv. Undergrupperne kan endvidere benyttes til at drøfte eller igangsætte forebyggende tiltag. Således er kontaktudvalgenes opgaver: Holde sig orienteret om og drøfte rapporterede hændelser samt tiltag, der er iværksat i samarbejdet mellem de deltagende parter. Drøftelse af sager af principiel eller alvorlig karakter samt eventuel igangsættelse af yderlige undersøgelse. Igangsætte forebyggende tiltag. Videregivelse af information til den faglige følgegruppe for UTH samt Den Administrative Styregruppe. Nedsætte ad hoc undergrupper til yderligere undersøgelse samt igangsættelse af forebyggende tiltag. Sekretariat for kontaktudvalgene skal 1 gang årligt indhente information om rapporterede utilsigtede hændelser, der handler om samarbejdet mellem kontaktudvalgets parter, og formidle dette til deltagerne. Informationen indhentes fra medlemmerne af Faglig Følgegruppe, der hver især leverer et standardiseret dataudtræk fra DPSD. Ligeledes er det kontaktudvalgenes sekretariat, der sikrer, at der bliver videregivet information fra kontaktudvalgsmøderne til den faglige følgegruppe for UTH. Det er de deltagende parter, der er ansvarlige for at formidle relevante erfaringer til medarbejdergrupper inden for eget område/sektor. 3.3 Faglig Følgegruppe for UTH For at sikre, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og strategiudvikling for utilsigtede hændelser i sektorovergange mellem alle patientsikkerhedsaktørerne i Nordjylland nedsættes der en fælles Faglig Følgegruppe for UTH. Gruppen mødes 1 gang årligt. I gruppen deltager repræsentanter fra kommuner, Specialsektor, det præhospitale område, Praksissektor, sygehusområdet samt den regionale administration. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, hvor der løbende orienteres om gruppens arbejde. Gruppens medlemmer er desuden ansvarlige for videreformidling til egne områder. Det overordnede formål for gruppens arbejde er, at sikre opfølgning, implementering og efterlevelse af sundhedsaftalernes indhold vedrørende utilsigtede hændelser, herunder sikre at der sker en vidensdeling, bliver foretaget analyser samt foregår en koordineret læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, der implicerer både region og kommune. Side 4 af 9

5 Gruppens formandskab vil være delt mellem kommune og region. Gruppens væsentligste opgaver er: Erfaringsudveksling i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange herunder, hvorledes der sker opfølgning på og læring på baggrund af disse. Erfaringer fra kontaktudvalg og underarbejdsgrupper opsamles løbende og viderebringes til Den Administrative Styregruppe. Erfaringer i forbindelse med øvrige patientsikkerhedsaktiviteter i sektorerne drøftes. Erfaringsudveksling samt drøftelse af udviklingen indenfor patientsikkerhed. Planlægge fælles indsatser/fokusområder på tværs af kommune og region, herunder forebyggende tiltag. Sikre opfølgning, implementering og efterlevelse af sundhedsaftalernes indhold vedrørende utilsigtede hændelser. Udarbejdelse af en årlig status og analyse af faglige indikatorer. 4 Sagsbehandling af rapporterede utilsigtede hændelser, der implicerer flere sektorer I forbindelse med rapportering af en utilsigtet hændelse er der følgende centrale aktører: Risikomanageren den person der er i en sektor er ansvarlig for viderevisitering af hændelsesrapport til anden sektor eller område samt for iværksættelse af tværsektorielle analyser. Rapportøren alle sundhedsansatte, patienter og pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse i det elektroniske rapporteringssystem. Initialmodtageren den person, der er udpeget til at være modtager for hændelsesrapporter for et område. Personen vil automatisk via det nye elektroniske rapporteringssystem få tilsendt de hændelsesrapporter, der rapporteres til det pågældende område. Risikomanageren og initialmodtageren kan være en og samme person, men det kan være forskelligt for de enkelte kommuner og områder i regionen, hvilket niveau man vælger at have initialmodtagere på. Da det er op til den enkelte sektor at beslutte, hvorledes de vælger at organisere sig i forhold til initialmodtagere, fremgår dette derfor ikke af sundhedsaftalen. Som tidligere beskrevet, er der i relation til sundhedsaftalerne to forskellige scenarier for utilsigtede hændelser: 1. Hændelser, der implicerer én sektor, men er rapporteret af en anden sektor. 2. Hændelser, der implicerer flere sektorer. Side 5 af 9

6 Med mindre andet aftales er det den sektor, der har modtaget rapporteringen, der er ansvarlig for, at analysen bliver igangsat. Det er ligeledes denne sektor, der har ansvaret for, at rapporten bliver afsluttet i det elektroniske rapporteringssystem, samt at der bliver givet feedback til rapportøren. Feedback til rapportør sker via i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. Dette kan genereres direkte fra DPSD som nuværende resumé af sagen, enten før eller efter sagen afsluttes. Hvis hændelsen er rapporteret af en patient eller pårørende vurderer den sagsbehandler, der har ansvaret for at afslutte sagen i DPSD, hvorledes der gives feedback til rapportøren. Ad 1: Hændelsen implicerer én sektor, men er rapporteret af en anden sektor Rapportøren indtaster UTH i elektronisk rapporteringssystem - UTH sendes automatisk via rapporteringssystemet til initialmodtager i anden sektor Initialmodtageren læser UTH fra anden sektor og videresender til sagsbehandler. Sagsbehandleren sikrer at UTH analyseres. Sektoren giver feedback til rapportør i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. Side 6 af 9

7 Ad 2: Hændelsen implicerer flere sektorer Hændelsen vil være sendt til initialmodtager for det område, der i hændelsesrapporten er anført som hændelsesstedet. Initialmodtager kontakter risikomanager i egen sektor. Denne sikrer koordinering af analysearbejde med øvrige involverede sektorer. Rapportøren indtaster UTH i elektronisk rapporteringssystem Opdagelsessted skal udfyldes. Initialmodtager læser UTH. Tager kontakt til egen risikomanager, Risikomanager tager kontakt til risikomanager/e for involverede sektorer. De beslutter hvilken analysemetode, der anvendes og koordinerer analyseforløbet. Risikomanager i modtagende sektor er ansvarlig for at analysen iværksættes. Risikomanager i modtagende sektor sikrer, at UTH afsluttes i DPSD. De involverede risikomanagere sikrer, at der gives feedback til rapportør i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. 4.1 Analysen Alle utilsigtede hændelser, der implicerer flere sektorer analyseres ud fra en systemisk tilgang, hvor følgende spørgsmål gennemgås: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvordan sikrer vi, at det ikke sker igen? Ved en systemisk tilgang er der i analysen fokus på omstændighederne omkring en hændelse, mens der ikke fokuseres på, hvem der er skyld i hændelsen. Det er de involverede risikomanagere, der i fællesskab beslutter, hvilken analysemetode, der anvendes. Dybdegående retrospektiv analyse Er der tale om en sektorovergangshændelse, der skal klassificeres som alvorlig eller dødelig, skal der foretages en dybdegående analyse af hændelsen, hvor der som minimum deltager risikomanagere og ledelsesrepræsentanter fra hvert af de implicerede områder. Der udarbejdes en analyserapport, der som minimum indeholder et resumé og en handleplan. Side 7 af 9

8 Den regionale risikomanager for området kan ved behov deltage som proceskonsulent. For hændelser i sektorovergange, der skal klassificeres som ingen skade, mild eller moderat kan en eller flere af følgende analysemetoder benyttes: Audit-metoder Et team foretager en detaljeret analyse af flere enkelthændelser. Simpel retrospektiv analyse Ved hændelser i sektorovergange, der ikke kræver en detaljeret gennemgang i et etableret team, kan analysen foregå ved kommunikation per telefon eller mail mellem de implicerede parter. Aggregeret retrospektiv analyse Forekommer der flere hændelser af samme type i sektorovergange kan en aggregeret retrospektiv analyse bruges til at belyse problemfeltet. Proaktive patientsikkerhedsanalyser På områder, hvor der erfaringsmæssigt er risiko for utilsigtede hændelser, kan der, selv om der ikke er rapporteret utilsigtede hændelser, foretages en risikoafdækkende analyse med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser Ifølge lovgivningen skal alle rapporterede utilsigtede hændelser være afsluttet inden for 90 dage. 5 Implementering og opfølgning 5.1 Faglige og organisatoriske indikatorer for god opfølgning Det er hensigten, at de faglige og organisatoriske indikatorer skal være med til at dokumentere sundhedsaftalens kvalitet samt skabe grundlag for god opfølgning og monitorering af denne. Indikatorerne retter sig imod hændelser, der sker i sektorovergange. Indikatorerne kan løbende udvikles, og der kan efter behov tilføjes flere. Nedenstående indikatorer skal monitoreres årligt i samarbejde mellem region og kommuner. Den Faglige Følgegruppe for UTH har ansvaret for udarbejdelsen af en årlig status, samt fastsættelse af andre indikatorer end de nævnte. De faglige indikatorer er genstand for en årlig analyse. De organisatoriske indikatorer kan eventuelt benyttes i starten af perioden og i slutningen af sundhedsaftalens forløb. De tværsektorielle indikatorer er forslag til valg af indikatorer som den Faglige følgegruppe eller kontaktudvalg kan benytte sig af Faglige indikatorer Udviklingen i antallet af rapporteringer af hændelser i sektorovergange over tid. Udviklingen i antallet af færdigbehandlede hændelser i sektorovergange. Udviklingen i antallet af ikke-færdigbehandlede hændelser i sektorovergange. Udviklingen i antallet af hændelser i sektorovergange fordelt på geografi, emner og fag (Dette forudsætter, at der oprettes fokusområder for kommunerne med temaet hændelser mellem kommuner og region). Udviklingen i antallet af analyser af hændelser i sektorovergange. Side 8 af 9

9 5.1.2 Organisatoriske indikatorer Sikkerhedskulturanalyser o Fokus på hvorledes rapporteringskulturen flytter sig over en årrække. Organisatorisk nytteværdi o Hvilke forandringer har rapporteringen og den efterfølgende analyse bevirket? Forslag til andre tværsektorielle indikatorer, som den faglige følgegruppe kan udvælge: Medicineringsfejl. Identifikationsfejl. Fejl i forbindelse med prøvesvar. Allergi. Patienttransport. Patienternes oplevelse af samarbejdet mellem afdelingen, kommunal hjemme(syge)pleje og praktiserende læge. Alvorlige hændelser. 5.2 Implementeringsplan Medio 2010 Bekendtgørelse og Vejledning vedr. patientsikkerhedsordningen udsendes September 2010 Det elektroniske rapporteringssystem er klart. Lovudvidelsen træder i kraft Oktober 2010 Udpegning af repræsentanter til faglig følgegruppe for UTH November 2010 Første møde i faglig følgegruppe for UTH Udarbejdelse af kommissorium, samt fordeling af formandskab/sekretariatsfunktion Udvælgelse af indikatorer Opdatering af sundhedsaftalen Forår 2011 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Drøfter status for utilsigtede hændelser i samarbejdet Forholder sig til, hvilke hændelser der er rapporteret, samt hvilke tiltag der er iværksat. Nedsættelse af ad hoc underudvalg ved behov Efterår 2011 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Efterår 2011 Møde i faglig følgegruppe for UTH: Videns og erfaringsdeling Opsamling på indikatorer relateret til indsatsområdet Erfaringsopsamling fra kontaktudvalg Udarbejdelse af status til Den Administrative Styregruppe Forår 2012 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Forår 2012 Møde i faglig følgegruppe for UTH Efterår 2012 Møde i faglig følgegruppe for UTH Forår 2013 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Efterår 2013 Møde i faglig følgegruppe for UTH Deltager i den generelle evaluering af sundhedsaftalerne Side 9 af 9

10

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Program for. håndtering af utilsigtede hændelser. i Region Nordjylland

Program for. håndtering af utilsigtede hændelser. i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Godkendt af Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftaler den 08 12 2010 1 Kommissorium for Kontaktudvalg på de Psykiatriske sygehuse Nedsættelse

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner

Læs mere

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen i Horsens-klyngen

Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen i Horsens-klyngen Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen 2015-2018 i Horsens-klyngen Dette kommissorium beskriver den overordnede ramme for det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2013 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Møde i Følgegruppen for behandling og pleje

Møde i Følgegruppen for behandling og pleje Møde i Følgegruppen for behandling og pleje Dato: Mandag den 10. oktober 2016 kl. 12.00-15.00 Sted: Mødelokale M6, Praksisenheden i Kolding, Kokholm 3B, 6000 Kolding Deltagere: Birthe Mette Pedersen, Programchef,

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent

Læs mere

Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø

Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Møde Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser Dato 24-09-2013, kl. 14:30 17:00 Sted Deltagere Afbud Referent Sagsnr Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Gitte Tougaard, Rebild

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Den justerede Nordjyske Kronikermodel

Den justerede Nordjyske Kronikermodel Den justerede Nordjyske Kronikermodel Forudsætningerne Sundhedskoordinationsudvalget godkendte på sit møde den 31. august den justerede Nordjyske Kronikermodel. Uændrede forudsætninger for det tværsektorielle

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark

Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober 2011 Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Krav til sundhedsaftaler Der skal som minimum indgås sundhedsaftaler vedr.: Indlæggelse og udskrivningsforløb Genoptræning Behandlingsredskaber

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Kommunen er Orla Kastrup Kristensen og Gert

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Kommunen er Orla Kastrup Kristensen og Gert Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 1.

Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 1. Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 1. Udarbejdet af Arbejdsgruppen vedrørende patientsikkerhed

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Kommissorium for Midtklyngen

Kommissorium for Midtklyngen Sundhedsstyregruppen Klyngestyregruppe Kontaktgrupper Kommissorium for Midtklyngen 1 Kommissorium for klyngestyregruppen i Midtklyngen Baggrund Det fremgår af Sundhedslovens 205, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Patientforløb Den præhospital virksomhed Specialsektoren Region Nordjylland

Læs mere

Referat fra møde i Kontaktudvalg for voksenpsykiatri, Afdeling Syd

Referat fra møde i Kontaktudvalg for voksenpsykiatri, Afdeling Syd Afdeling Syd Referat fra møde i Kontaktudvalg for voksenpsykiatri, Afdeling Syd Torsdag d. 9. juni 2011 kl. 13.00 15.00 Deltagere: Hanna Strandvig, Anne Kristine Hvitfeldt, Jonna Thomsen, Dorte Rømer Jensen,

Læs mere

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Notat Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Vedrørende: Bilag: - Samarbejdsstruktur vedr. sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Sundheds it under sundhedsaftalen

Sundheds it under sundhedsaftalen Sundheds it under sundhedsaftalen Et sammenhængende og borger nært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen for 2008 2010 (Gl.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere