Notat: Indsats i klyngerne på forebyggelige indlæggelser

Transkript

1 Notat: Indsats i klyngerne på forebyggelige indlæggelser I afrapporteringen af sundhedsaftalen er forebyggelige indlæggelser er der et særligt fokus på forebyggelige indlæggelser blandt ældre (+65 år). Den seneste opgørelse viser, at der i en længere periode ikke været nogen klar udvikling i tallene på indikatoren. I det lokale samarbejde i de fem klynger arbejdes der løbende på at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser. Administrationen har forespurgt de enkelte klynger, hvilke initiativer man har iværksat for at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser. Herunder følger tilbagemeldingerne fra de enkelte klynger. Vest klyngen Andelen af forebyggelig indlæggelser er stort set uændret med årstidsvariationer, hvor der er et peak i feb./marts måned og laveste niveau i aug./sept. (jvf. tabel 1). Siden seneste afrapportering er der igangsat eller igangsættes nye tiltag i forhold til at forebygge indlæggelser blandt ældre. "Kom godt hjem" Et satspuljeprojekt, der har fokus på, at den svageste ældre patient oplever tryghed, overskuelighed og sammenhæng i den tværsektorielle behandlingsindsats ved udskrivelse samt at reducere unødvendige indlæggelser, er under implementering i 3. og 4 kvartal Projektet består af tre indsatser: Modtagebesøg ved en kommunal sygeplejerske indenfor 24 timer efter udskrivelse. Ved besøget skabes der overblik over borgerens samlede situation og plan for det videre forløb. Tværsektorielle og tværfaglige udskrivningsmøder via video i de særligt komplekse forløb. Specialiseret rådgivning i form af forskellige videoløsninger 1

2 Opsøgende forebyggende indsats Kommunernes erfaring er, at en stor del af borgere med gentagne indlæggelser eller akutte ambulante kontakter, ikke er kendt i kommunalt regi. På den baggrund igangsættes et samarbejde mellem Hospitalsenheden Vest samt de seks kommuner i Vestklyngen i forhold til opsporing af borgere, som ikke er kendt i kommunalt regi og har gentagne kontakter i hospitalsregi. Hospitalet indhenter borgerens samtykke til, at kommunerne må kontakte borgeren efter udskrivelsen med henblik på evt. igangsættelse af forebyggende tiltag. Der sættes specielt fokus på borgere med luftvejsproblematikker, som er største diagnosegruppe i forebyggelige indlæggelser. Implementering forventes primo Faldforebyggelse. Kommunal medarbejder deltager på Forbedringsagentuddannelsen og har i den forbindelse iværksat et forbedringsprojekt med henblik på at reducere fald i egen kommune. Fast tilknyttet læger på plejecentre. Flere kommuner har ansat fast tilknyttede læger til plejecentrene, hvilket vurderes vil give et kvalitetsløft, da en forebyggende og behandlingsindsats igangsættes tidligere. Ud over konkrete indsatser pågår der en kontinuerlig udvikling af relationer i samarbejdet på tværs af sektorer med det formål at sikre bedre sammenhængende indsatser, der forebygger indlæggelser. Afholdelse af fælles skolebænk på tværs af fagligheder og sektorer bidrager til relationel koordinering, vidensdeling og erfaringsudveksling. Midt klyngen Midtklyngens arbejde med nedbringelse af forebyggelige indlæggelser blandt ældre Et mål i sundhedsaftalen er, at behovet for akutte indlæggelser reduceres. Samtidig indeholder de nationale mål på sundhedsområdet flere indikatorer, der skal ses i samspil med 'forebyggelige indlæggelser blandt ældre': Akutte somatiske genindlæggelser inden 30 dage Akutte indlæggelser pr. KOL/Diabetes II patient. 2

3 Midtklyngen har en ambition om at forebygge uhensigtsmæssige, akutte indlæggelser via en kontinuerlig udvikling af vores relationer og samarbejdsmønstre med det formål at lave bedre og mere sammenhængende indsatser. Eksisterende indsatser Indsatserne har til formål at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggeler ved en styrket indsats i borgerens nærmiljø, herunder også forebyggelige indlæggelser. Hvordan vi videreudvikler området Midtklyngen har en ambition om at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser blandt ældre, men der mangler viden om, hvad der reelt virker. Hvor meget skyldes, at parterne i Midtklyngen har oparbejdet meget gode relationer/et fleksibelt samarbejde), hvor meget skyldes konkrete tiltag og hvilke har mest virkning? Tallene i afrapporteringen på sundhedsaftalen viser at Midtklyngen har færrest forebyggelige indlæggelser blandt de midtjyske kommuner. Dette ses også i Økonomi- og indenrigsministeriets benchmark vedr. forebyggelige indlæggelser blandt modtagere af hjemmepleje i kommunerne fra oktober I benchmarken fremhæves, at 50 % af de forebyggelige indlæggelser omhandler knoglebrud og lungebetændelse. Vi ved, at demografien ændrer sig og, at der kommer langt flere 65+ årige, herunder markant flere 80+ årige i den nære fremtid. På den baggrund har klyngestyregruppen besluttet tre datadrevne fokusområder i relation til den ældre borger, som Midtklyngen vil arbejde med kommende tid: 1. Knoglebrud 2. Nedre luftvejsinfektioner 3. Patienter med uspecifikke diagnoser. Knoglebrud og nedre luftvejsinfektioner går i tråd med Økonomi- og indenrigsministeriets benchmark. 3

4 For at blive bedre til at se årsager for de forebyggelige indlæggelser, og virkninger af indsatser, undersøges mulighederne i Projekt Tværspor. Undersøgelserne skal ende ud med, om man i Midtklyngen ønsker at træde ind i projektet. I arbejdet med at forebygge uhensigtsmæssige, akutte indlæggelser arbejder Midtklyngen desuden med følgende temaer i 2018: Forskningsprojektet Tværsektoriel indsats i eget hjem' Et forstærket samarbejde mellem hjemmesygeplejersker, akutteams, akutlæger, hospitalsvisitationen, Præhospitalet og de praktiserende læger med henblik på at øge indsatsen/behandling i eget hjem. Ambitionen er at undgå forebyggelige/uhensigtsmæssige indlæggelser blandt ældre med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens identificererede forebyggelige diagnoser. Forventningen er, at vi med denne indsats også adresserer nedre luftvejsinfektioner og patienter med uspecifikke diagnoser som nævnt ovenfor. Der er tale om et aktionslæringsprojekt baseret på prøvehandlinger. Samarbejdet om en øget indsats i borgerens hjem kaldes også hospital at home services, og defineres som: En service, hvor en behandling, der ellers ville have krævet akut hospitalsindlæggelse, udføres over en kortere tidsperiode af sundhedsprofessionelle i patientens eget hjem. Projekt 'Livets afslutning' Vi ønsker at styrke mulighederne for, at den enkelte borgers ønsker for livets afslutning kan efterleves, så ingen uhensigtsmæssigt kommer på hospitaler bare for at dø. Ambition er at videreudvikle og nytænke eksisterende indsatser. Vi ønsker desuden at koble borgerperspektivet med de faglige og organisatoriske perspektiver via metoden 'Borgerdesign'. Psykiatri - Vi vil bruge de gode erfaringer fra de fleksible, somatiske patientforløb ift. de psykiatriske forløb (fx fælles somatisk/psykiatrisk visitation, akutteam, akutpladser, åben rådgivning mv.). Enkel og koordineret visitation til rette tilbud, uanset sektor er også en del af puljen til nære sundhedstilbud i forbindelse med Region Midtjyllands budget Styrket samarbejde i beredskabssituationer Vinteren øger antallet af akutte patienter. I 2018 har belastningen været usædvanligt stor og patienterne har været syge. Situationen har tydeliggjort, at hospitalet ikke alene kan løse en så omfattende overbelægningssituation og at vi har brug for fælles løsninger. Vi ønsker derfor at styrke samarbejdet i Midtklyngen yderligere med henblik på at nedbringe antallet af akutte indlæggelser og forebyggelige indlæggelser. Tanken er at etablere en mere formalisereret samarbejdsstruktur med henblik på at sikre en 4

5 stadig bedre anvendelse af de samlede ressourcer på sundhedsområdet som fx udvikling af tværsektorielt sikkert patientflow. Styrkelse af geriatri Der har længe været en velfungerende geriatrisk funktion i Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg. Geriatrien i HE Midt er nu blevet styrket med en geriatisk funktion delt mellem Medicinsk Afdeling og Akutafdelingen. Der arbejdes med at iværksætte forløb for den ældre medicinske patient i forhold til at skabe bedre sammenhæng i de tværsektorielle forløb. Målet er, at disse forløb kan bidrage til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Horsens klyngen Forebyggelige indlæggelser blandt ældre + 65 år i Horsensklyngen Styregruppen i Horsensklyngen har tidligere i år besluttet at iværksætte audit af de forebyggelige indlæggelser i Horsens kommune, i samarbejde med Regionshospitalet Horsens. Dette initiativ blev i imidlertid suspenderet af Formandsskabet for Styregruppen i Horsensklyngen, da der kort efter blev nedsat flere fælles regionale/kommunale fora, som skal undersøge netop dette nærmere. Der er repræsentanter fra Horsensklyngen med i dette arbejde. Resultaterne herfra afventes. I Styregruppen følges antallet af forebyggelige indlæggelser og fordeling på diagnoser, og disse drøftes løbende, både i Klyngestyregruppen og i de bilaterale møder, som hospitalet afholder med de 4 kommuner i efteråret På styregruppens møde i januar 2019 er der planlagt temadrøftelse dels om forebyggende hjemmebesøg- som f.eks. kan være relevant i fht faldforebyggelse- og dels om forebyggelige indlæggelser, hvilke indsatser arbejdes der med i de 4 kommuner. 5

6 I de bilaterale samarbejde er der ligeledes fokus på i fællesskab at udrede årsager til en evt. stigning i forebyggelige indlæggelser, inden for et konkret område eller diagnose. Beskrivelse af indsatser fra Hedensted kommune: Triagering, triageringsmøder. Tidlig Opsporing TOBS. Kom godt hjem team(fra 1. februar). Akut Team og akutpladser. Faglige konsulent grupper som hygiejne. KOL, Palliation, Psykiatri, Hjerte/kar, demens, diabetes, psykiatri, sår indbefattende, borgerrettet screening og koordination. Følge hjem projekter. Fast tilknyttede læger. Aktiv Patient støtte. Diætistordning til udeboende borgere og plejecentre. Beskrivelse af indsatser fra Odder kommune: Akutteam med sygeplejerske, terapeut og visitator tilknyttet. Tidlig opsporing af begyndende sygdom (systematisk screening, TOBS). Triagering hvor borgere i risiko for indlæggelse modtager ekstra koordineret indsats af sygepleje og hjemmehjælp. Følge-hjem-projekter hvor ældre medicinske patienter og patienter med KOL og hoftenær fraktur hjælpes særligt i overgangen fra hospital til kommune. Læger tilknyttet på alle lokale plejecentre. Samarbejdsmodel for den terminale patient, så alle aktører har kendskab til snitflader og samarbejder om optimal terminal pleje. Hygiejnesygeplejerske og tværgående infektionshygiejnisk indsats. Ugentlige tværfaglige møder vedr. komplekse borgere (nyligt udskrevne eller i risiko for genindlæggelse). Diætist til sikring af optimal ernæring til hjemmeboende. Aarhus klyngen 6

7 I Aarhus klyngen er de nyeste tiltag i forhold til forebyggelige indlæggelser: Gennemført en audit vedr. 20 borgerforløb på Vikærgården (akut- og rehabiliteringspladser) Modtaget puljemidler i Aarhus Kommune til et samarbejde mellem Sundhed og Omsorg samt Sociale forhold og Beskæftigelse vedr. sundhedsfaglig indsats på bo- og væresteder særligt målrettet borgere med psykisk sygdom I uge 48 rykkede kommune og hospital sammen om opsporing af Tuberkulose blandt udsatte målgrupper (hjemløse). Samarbejdet omfattede bl.a. lungemedicinsk afdeling, infektionsmedicinsk afdeling, mobil røntgen, gadesygeplejersker, forsorgshjem, væresteder, Kirkens Korshær m.fl. I alt ca. 200 hjemløse blev screenet. Derudover arbejdes der på forsat implementering af allerede igangsatte initiativer, bl.a. 2 kommunale investeringsmodeller, hvor kommunal medfinansiering bliver omsat til konkrete, målrettede handlinger, der skal medvirke til at reducere de forebyggelige indlæggelser. Investeringsmodellerne omfatter en række forskellige indsatser bl.a. i forhold til kapacitet i Akutteamet, fokus på at optimere de interne arbejdsgange og at sætte skub på implementering af TOBS. Randers klyngen Forebyggelige indlæggelser Der er iværksat et projekt mellem Norddjurs kommune og Akutafdelingen, der handler om at ' Vi vil se de mennesker, vi ellers ikke ser'. Formålet er bl.a. at forebygge genindlæggelser ved at have en kommunal fremskudt visitator i Akutafdelingen. Visitator møder alle de akut indlagte borgere fra Norddjurs kommune, også de borgere der endnu ikke er kendt af kommunen, og kan derved iværksætte kommunale tilbud tidligere hvis relevant, og dermed i højere grad forebygge genindlæggelser. Der er i gangsat et satspuljeprojekt, hvor der etableres telefonisk kontakt med akutsygeplejersker i kommunen, når praktiserende læge kontakter hospitalsvisitationen for at indlægge en borger. Satspuljeprojekt fortsætter nu i tidsrummet efter kl. 16, hvor der etableres telefonisk 7

8 kontakt med akutsygeplejersker i kommunen, når vagtlæge læge kontakter hospitalsvisitationen for at indlægge en borger. Formålet e, at forebygge unødvendige indlæggelser, i de tilfælde hvor kommunen kan tilbyde et alternativ til indlæggelse. Der er iværksat at to akutsygeplejersker fra hver kommune får mulighed for at køre med en vagtlæge i en vagt, så der skabes fælles viden og vagtlæger får kendskab til hvad akutteam kan tilbyde og iværksætte. Alle kommuner i klyngen har uddannet akutsygeplejersker, der er vant til at håndtere akutte problemstillinger og dermed kan bidrage til forebyggelse af indlæggelser, ligesom alle kommunerne arbejder med TOBS (Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom). Der er iværksat audit på forebyggelige indlæggelser med deltagelse af ledere fra hospital og hver kommune, for at se om der er tiltag der kan iværksættes. Audit gentages med medarbejderere tæt på kliniken, da der er god læring på tværs. Der er planlagt Fælles skolebænk i maj 2019 med Tema om forebyggelige indlæggelser, så der kan ske viden deling om tiltag. 8