DEN FÆLLES SYGESIKRINGSORDNING FOR DE EUROPÆISKE INSTITUTIONER PATIENTSPØRGESKEMA

Transkript

1 DEN FÆLLES SYGESIKRINGSORDNING FOR DE EUROPÆISKE INSTITUTIONER PMO.3 Sygedomsforebyggelse PATIENTSPØRGESKEMA INSTITUTION: Den tilsluttedes efternavn og fornavn:. Den forsikredes efternavn og fornavn:. Personalenummer: Fødselsdato:.. For at gøre den forebyggende helbredsundersøgelse så effektiv som mulig, bedes De omhyggeligt udfylde dette spørgeskema, eventuelt med bistand fra Deres praktiserende læge. Det udgør et vigtigt grundlag for at fastlægge eventuelle helbredsrisici. Sæt en ring omkring ja eller nej ved hvert spørgsmål og udfyld de øvrige spørgsmål. De foreslåede undersøgelser er frivillige: det tilrådes at få dem foretaget for at få en effektiv forebyggende helbredsundersøgelse. Alle supplerende undersøgelser betales af patienten. 1. Deres livsførelse Ryger De? JA NEJ I bekræftende fald, hvad?...hvor mange om dagen?... Udøver De fysisk aktivitet mindst en gang om ugen? JA NEJ I bekræftende fald, hvilken?... Hvor mange gange om ugen?.. Hvor mange gange om ugen spiser De i gennemsnit: - rødt kød... - fisk... - frugt og grøntsager... - smør eller margarine.. - kornprodukter eller olieholdige frø og frugter...

2 Bærer De normalt sikkerhedssele? JA NEJ Drikker De alkoholholdige drikkevarer? JA NEJ I bekræftende fald, hvor mange glas om ugen (alle former for alkohol)?... Indtager De eller har de indtaget stoffer regelmæssigt? JA NEJ Mener De, at De er udsat for sygdomme, der kan overføres seksuelt? JA NEJ Dyrker De solbadning i en grad, der giver solskoldning eller gør Dem meget brun? JA NEJ Rejser De i tropiske områder? JA NEJ 2. Deres families sygehistorie Kender De til kræfttilfælde i Deres nærmeste familie? (især brystkræft, tyktarmskræft og hudkræft) JA NEJ I bekræftende fald Slægtskab Kræfttype Alder da sygdommen indtraf Kender De til tilfælde af hjerte-karsygdomme i Deres familie? (navnlig hjertetilfælde, infarkt, hjertekrampe, pludselig død inden 55, familiær hyperkolesterolæmi) JA NEJ

3 I bekræftende fald Slægtskab Sygdomstype Alder da sygdommen indtraf Kender De til tilfælde af diabetes i Deres nærmeste familie? JA NEJ I bekræftende fald Slægtskab Alder da sygdommen indtraf Kender De til andre former for alvorlige arvelige sygdomme i Deres nærmeste familie? JA NEJ I bekræftende fald Slægtskab Sygdomstype

4 3. Deres egen sygehistorie Har De haft eller været behandlet for: - Forhøjet blodtryk JA NEJ - Infarctus eller hjertekrampe JA NEJ - Slagtilfælde JA NEJ - Arteritis JA NEJ - Diabetes JA NEJ - Hyperkolesterolæmi JA NEJ - Kræft JA NEJ I bekræftende fald, hvad?... i hvilken alder?... Har De været opereret? JA NEJ I bekræftende fald For hvad? I hvilken alder? Har De - fået en blodtransfusion inden 1992? JA NEJ - fået fjernet en polyp i tarmen? JA NEJ Angiv datoen for Deres seneste vacciner: - Stivkrampe: - Difteri:. - Børnelammelse:

5 - Pneumokok:.. - Influenza: indsprøjtning mod hepatitis A: indsprøjtning mod hepatitis B:.. Har De haft andre alvorlige sygdomme eller tropesygdomme? JA NEJ I bekræftende fald? Hvilke? I hvilken alder? Vedrører kvinder: - har De haft underlivssygdomme JA NEJ I bekræftende fald? Hvilke? I hvilken alder? Eventuelle komplikationer: - hvor mange gange har De været gravid?.. Hvilke? Ved hvilken graviditet?

6

7 4. Aktuel behandling P-pille.. Hormonbehandling grundet overgangsalder:.. Behandling for knogleskørhed:.... Andre ordinerede lægemidler: Lægemidler, som De selv køber: 5. Eventuelle symptomer: Har De i de seneste måneder mærket noget af følgende? - brystsmerter JA NEJ - krampe i lægmusklerne, når De går JA NEJ - ændringer i fordøjelsesmønstret JA NEJ - blod i afføringen JA NEJ - unormal åndenød JA NEJ - hoste i mere end 3 uger JA NEJ - blod i ophostningerne JA NEJ - ufrivillig vægtøgning eller vægttab JA NEJ i bekræftende fald, +. kg siden kg siden.. - problemer med hørelsen JA NEJ - synsproblemer JA NEJ I bekræftende fald, hvilke?... - unormale blødninger fra underlivet JA NEJ - andre symptomer, der vækker bekymring: JA NEJ....

8 6. Nylige undersøgelser Årlige resultater - blodprøve foretaget for mindre end et år siden JA NEJ - mammografi foretaget for mindre end et år siden JA NEJ - koloskopi foretaget for mindre end 3 år siden JA NEJ I bekræftende fald, den nedre del eller hele tyktarmen... - måling af knogledensitet foretaget for mindre end 2 år siden JA NEJ - elektrokardiogram under fysisk aktivitet foretaget for mindre end et år siden JA NEJ Hvis De har svaret ja, bedes De så vidt muligt vedlægge en kopi af undersøgelsesresultaterne. Tak fordi De udfyldte spørgeskemaet, som udgør en vigtig del af programmet for forebyggende helbredsundersøgelser.