Privathospitalet Forvandlingshuset Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser

Transkript

1

2 Privathospitalet Forvandlingshuset Ekstern survey Start dato: Slut dato: Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Meget lille forholdsvis nystartet institution, der på kort tid har udfærdiget en fuldstændig samling retningslinjer og skabt en god kvalitetskultur. De påviste fund på trin 1 vedrører retningslinjer med beskeden betydning i institutionen kontekst Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har et virksomhedsgrundlag, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt definerer mission, vision, værdier og overordnede strategier. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Indikator 2 Virksomhedsgrundlaget er tilgængeligt for Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Indikator 3 Virksomhedsgrundlaget ajourføres løbende, dog Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt mindst hvert 4. år. Privathospitalet Forvandlingshuset Privathospitalet Forvandlingshuset OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 4 Ledelsen planlægger og understøtter Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Implementeringen inddrager alle ledelsesniveauer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for sygehuset. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 2 Ledelser på alle niveauer kender Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse med dette. Side 1 af 72

3 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der er aftalt mål for aktivitet, kvalitet og økonomi Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt på kort og lang sigt for sygehuset som helhed og for de enkelte afdelinger på sygehuset. Målene afspejler sygehusets overordnede strategier. Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én sikrer, at ledelser på alle niveauer har aktuelle og valide oplysninger til at kunne følge op på målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Indikator 3 Sygehuset har en strategi for at fremme effektiv Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt ressourceudnyttelse og mindskelse af spild. Indikator 4 Sygehuset har en politik, der understøtter Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én forskning og innovation, tilpasset sygehusets størrelse og opgaver. Politikken omfatter anvendelse af forskning og sygehusets egen aktive deltagelse i forskning og innovation. Indikator 5 Sygehuset har formaliserede feedbacksystemer, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én så interessenter og personale kan kommentere på sygehusets aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring. Indikator 6 Ledelser på sygehus- og afdelingsniveau Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt planlægger driften i overensstemmelse med de aftalte mål for aktivitet, kvalitet og økonomi, effektiv ressourceudnyttelse samt forskning og innovation (jf. indikator 1, 3 og 4). Indikator 7 Ledelser på alle niveauer modtager regelmæssigt Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt oversigter over aktivitet, kvalitet og økonomi. Side 2 af 72

4 Indikator 8 Sygehuset og de enkelte afdelinger anvender Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én feedback modtaget via formaliserede feedbacksystemer. Indikator 9 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede mål for aktivitet, kvalitet og økonomi Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for datasikkerhed. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Retningslinjerne tager udgangspunkt i en risikovurdering. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 3 Der foreligger dokumentation for gennemført Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Data backup af datasystemer. opbevares af ekstern leverandør. Ingen dokumentation for backup. Problem Dokumentet foreligger ikke. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. 20.marts 2015 Privathospitalet Forvandlingshuset Side 3 af 72

5 Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i backupprocedurer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én eller i nødprocedurer for systemnedbrud, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en politik for inddragelse af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én borgere. Indikator 2 Borgerne inddrages i overensstemmelse med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én sygehusets politik Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en kvalitetspolitik, der beskriver Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt sygehusets overordnede mål og ansvar for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvalitetsorganisation med et kommissorium. Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt relevante dele af kvalitetspolitikken og arbejder i overensstemmelse hermed. Indikator 4 Kvalitetsorganisationen arbejder i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én overensstemmelse med kvalitetspolitikken og sit kommissorium. Side 4 af 72

6 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger en plan for dokumentation og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt monitorering af områderne, der er beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik. Monitoreringen omfatter som minimum følgende: Klinisk kvalitet Organisatorisk kvalitet Patientoplevet kvalitet Utilsigtede hændelser Datakvalitetssikring (database- og datakomplethed) Monitoreringen omfatter som minimum de nationale monitoreringsprogrammer, der nævnes i bilag 2. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 2 Sygehuset indberetter til de nationale Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt monitoreringsprogrammer i overensstemmelse med planen. Indikator 3 * Sygehuset samarbejder med Regionernes Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) om at sikre kvaliteten af data, der indberettes til de kliniske kvalitetsdatabaser. Indikator 4 * Sygehuset indsamler data vedrørende lokalt Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt bestemt kvalitetsovervågning i overensstemmelse med planen. Data analyseres og vurderes. Konsistent Indikator 5 Sygehuset overvåger opfyldelsen af servicemål Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt fastsat i nationale aftaler, i kontrakter eller på overordnet niveau i koncernen (regionen). Hvis der ikke er eksternt fastsatte servicemål, fastsætter sygehuset selv sine servicemål. Data analyseres og vurderes. Indikator 6 * Sygehuset sikrer kvaliteten af data, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt indberettes til de nationale sundhedsregistre, herunder Landspatientregisteret, Dødsårsagsregistret, Register over anvendelse af tvang i psykiatrien samt IVF-registret. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 7 Sygehuset offentliggør kvalitetsresultater, enten Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der foretages ikke offentliggørelse af selv eller via sin deltagelse i de nationale kvalitetsresultater. Institutionen har samlet behandlet monitoreringsprogrammer. 10 patientforløb, hvor af 4 er afsluttet. Side 5 af 72

7 Manglende Der foretages ikke offentliggørelse - har samlet behandlet 10 patientforløb Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 8 * Sygehuset rapporterer mønstre og tendenser i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Mønstre og tendenser observeret på nationalt niveau inddrages, hvor det er relevant. Indikator 9 * De rapporterede mønstre og tendenser Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 * Sygehuset har en proces for prioritering af inden Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt for hvilke områder, der skal iværksættes tiltag for at opnå kvalitetsforbedringer. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Indikator 2 * Sygehuset har en proces for udarbejdelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt gennemførelse af handleplaner på de prioriterede områder. Handleplanerne beskriver: Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem der er ansvarlig for opfølgning Indikator 3 * Sygehuset har en proces for, hvordan der følges Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt op på de iværksatte handleplaner. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 4 * Der foreligger handleplaner for prioriterede Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet. Side 6 af 72

8 Indikator 5 * Sygehuset følger op på, om de iværksatte Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt handleplaner gennemføres som planlagt. Indikator 6 * Sygehuset overvåger løbende, om de iværksatte Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt handleplaner har den tilsigtede effekt. Indikator 7 * Resultater fra overvågningen af effekten af de Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt iværksatte handleplaner anvendes ved fastsættelsen af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 * Sygehuset har en politik for patientsikkerhed og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt risikostyring. Politikken beskriver risikostyring og indsatsen for at rapportere og lære af utilsigtede hændelser, inklusive nærved-hændelser. Endvidere beskrives, hvorledes tværsektorielle hændelser håndteres. Indikator 2 * Sygehuset beskriver og begrunder, hvilke risici Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt der gøres til genstand for en særlig vurdering og indsats. Indikator 3 * Sygehuset gennemfører risikovurderinger af de Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt udvalgte risici, jf. indikator 2 og iværksætter tiltag på baggrund af analyserne. Indikator 4 * Ledere og medarbejdere har viden om Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt rapportering af utilsigtede hændelser og anvender rapporteringssystemet. Patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Konsistent Privathospitalet Forvandlingshuset Side 7 af 72

9 Indikator 5 * Sygehuset analyserer de rapporterede Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt utilsigtede hændelser og nærved-hændelser og har et system til at anvende læringen af hændelserne. Dette gælder både hændelser rapporteret af sundhedspersoner og af patienter og pårørende. Indikator 6 * Udvalgte utilsigtede hændelser analyseres Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt dybdegående. Indikator 7 * Sygehuset rapporterer og analyserer hændelser Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt på tværs af sektorgrænser. Indikator 8 * Sygehuset overvåger effekten af konkrete Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt iværksatte tiltag til risikostyring og forbedring af patientsikkerheden. Indikator 9 * Resultater fra overvågningen af effekten Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, 100% opfyldt ved måling anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. mål opfyldt Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt patientidentifikation. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, som fastlægger Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der foretages ikke billedoptagelse i psykiatrien. metode og ansvar for at sikre korrekt sideangivelse i overensstemmelse med henvisning forud for billedoptagelse. Side 8 af 72

10 Indikator 3 * Personalet ved, hvornår patientidentifikation Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt skal foretages. Indikator 4 * Patienter bliver identificeret i henhold til den Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt beskrevne procedure og metode. Indikator 5 * Korrekt side og sideangivelse sikres ved Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der foretages ikke billedoptagelse i psykiatrien. billedoptagelse i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse. Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender relevante dele af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårørende og andre interessenter. modtager til klinikejer Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra patientskadeerstatningssager. modtager til klinikejer Indikator 3 Sygehuset har en fastlagt proces for analyse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager. modtager til klinikejer Side 9 af 72

11 Indikator 4 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt beskriver patientens klage- og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning. Indikator 5 Patientklager håndteres i overensstemmelse med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt retningslinjerne i indikator 1. Indikator 6 Patientskade-erstatningssager sagsbehandles i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Indikator 7 Der foreligger dokumentation for opgørelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én analyse af patientklager og patientskadeerstatningssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen. Indikator 8 Analyserne anvendes til fastsættelse af mål og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger en plan for inddragelse af patienter Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt og pårørendes oplevelser og erfaringer med sygehuset. Planen omfatter deltagelse i de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser, samt hvordan dette suppleres med andre lokale eller regionale aktiviteter. Indikator 2 Lokale og regionale aktiviteter gennemføres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med planen. Side 10 af 72

12 Indikator 3 * Data indsamlet ved de landsdækkende Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt undersøgelser af patientoplevelser og ved lokale eller regionale aktiviteter analyseres og vurderes. Indikator 4 * De indsamlede data anvendes til fastsættelse af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, 100 % opfyldt ved måling mål og prioriteringer for sygehusets kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard Kvalitetsforbedring. Denne indikator kan ikke af sygehuset fravælges som ikke-prioriteret. mål opfyldt Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en proces, der sikrer udarbejdelse Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt og godkendelse af retningsgivende dokumenter. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 2 Sygehuset har retningslinjer for dokumentstyring. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 3 * Retningsgivende dokumenter udarbejdes og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt godkendes efter den fastlagte proces. Indikator 4 Sygehuset anvender et dokumentstyringssystem i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Indikator 5 Ledere og medarbejdere ved, hvor de kan finde Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt relevante retningsgivende dokumenter Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Side 11 af 72

13 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt grundlæggende principper for journalføring. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for patientjournalen, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer der skal dokumenteres i patientjournalen. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 3 Den enkelte patientjournal indeholder relevant Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt dokumentation. Indikator 4 * Den enkelte patientjournal er ajourført. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 5 Den enkelte patientjournal er lettilgængelig. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 6 Hvis der forekommer håndskrevne notater i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt patientjournaler, er disse daterede og underskrevne. Indikator 7 * Sygehuset har mål for kvaliteten af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt journalføringen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Indikator 8 * Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, 100% opfyldt ved måling kvaliteten af journalføringen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. mål opfyldt Side 12 af 72

14 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt kendt allergi. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt kendt intolerans. Indikator 3 * Kendt allergi og intolerans dokumenteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt patientjournalen. Indikator 4 * Kendt allergi og intolerans videregives til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt relevante fagpersoner. Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt dokumentationen af allergi og intolerans. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikkerhed, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt fortrolighed og tilgængelighed af personhenførbare data. Side 13 af 72

15 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt arkiveringsperioder og destruktion af personhenførbare data. Indikator 3 * Personhenførbare data opbevares sikkert og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt fortroligt. Dette omfatter både under normale forhold og i forbindelse med interne beredeskabshændelser, fx brand og oversvømmelse. Indikator 4 Personhenførbare data arkiveres og destrueres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med sygehusets retningslinjer Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en politik for ansættelse af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én personale. Indikator 2 Ledere med ansættelseskompetence og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke ansatte. medarbejdere, der deltager i ansættelsesprocessen, arbejder systematisk efter politikken Indikator 3 Der foreligger fyldestgørende stillings- og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke ansatte. funktionsbeskrivelser. Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender deres stillings- og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke ansatte. funktionsbeskrivelse. Side 14 af 72

16 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én ansættelsesprocessen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvaliteten af ansættelsesprocessen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har et opdateret introduktionsprogram Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én for nyt personale. Introduktionsprogrammet indeholder både introduktion til sygehuset generelt og til den afdeling, personalet er tilknyttet. Indikator 2 Sygehuset har en proces for evaluering af nyt Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én fastansat personale inden for introduktionsperioden. Indikator 3 * Nyt personale deltager i introduktionen. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke ansat nyt personale. Indikator 4 Nyt fastansat personale evalueres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke ansat nyt personale. overensstemmelse med sygehusets proces. Side 15 af 72

17 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af introduktionen Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én af nyt personale, som inkluderer mål for indholdet og gennemførelsen af introduktionen, og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvaliteten af introduktionen af nyt personale. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset definerer, hvilke personaleressourcer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én og kompetencer der skal være til stede for at løse konkrete opgaver i patientbehandlingen. Indikator 2 * De enkelte afdelinger har metoder med henblik Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én på bemanding i ekstraordinære situationer, hvor de ønskede personaleressourcer og kompetencer ikke er til stede eller ved spidsbelastninger. Indikator 3 Den daglige bemanding sker med udgangspunkt i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én de fastsatte rammer sygehuset har defineret. Indikator 4 * Ekstraordinære situationer håndteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én overensstemmelse med de fastsatte metoder Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for uddannelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Dokumentet foreligger ikke. kompetenceudvikling. Side 16 af 72

18 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afvikling af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke ansat personale på klinikken. medarbejderudviklingssamtaler (MUS). Retningslinjerne sikrer, at kompetenceudviklingen afspejler sygehusets behov samt medarbejderens kompetencer og udviklingsønsker. Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Indikator 4 Ledere og medarbejder tilbydes Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt medarbejderudviklingssamtale med faste intervaller. Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af uddannelsen Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én og kompetenceudviklingen af medarbejderne og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvaliteten af uddannelsen og kompetenceudviklingen af medarbejderne. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Side 17 af 72

19 Indikator 1 * Sygehuset har en politik for bemyndigelse, der Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun beskriver hvorledes det fastsættes, hvilke ejeren/ejerne udfører procedurer og tager medarbejdere med forbeholdt sundhedsfaglig beslutninger om behandlingsformer. virksomhed, der har de fornødne kompetencer til at kunne levere de kliniske ydelser, der defineres som forbundet med særlig risiko. Politikken sikrer, at dette for den enkelte omfattede medarbejder vurderes ved nyansættelse, og at der herefter med fastsatte intervaller sker en revurdering. Politikken beskriver, hvorledes man forholder sig, når sygehuset optager væsentlig nye behandlingsformer. Politikken beskriver, hvordan autenticiteten af den dokumentation, der ligger til grund for bemyndigelsen sikres. Indikator 2 * Medarbejdere, der er omfattet af politikken, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun tildeles bemyndigelse ved ansættelsen og med de ejeren/ejerne udfører procedurer og tager fastlagte intervaller. beslutninger om behandlingsformer. Indikator 3 * Information om tildelt bemyndigelse skal være Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun tilgængelig for sygehusets medarbejdere. ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en politik for delegation af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Delegation forekommer ikke. sundhedsfaglige arbejdsopgaver. I politikken beskrives sygehusets overordnede principper for, hvad der kan delegeres og for, hvorledes lovgivningens krav overholdes. Indikator 2 Delegation foretages i overensstemmelse med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Delegation forekommer ikke. sygehusets politik. Indikator 3 * Der foreligger fortegnelser, hvoraf det fremgår, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Delegation forekommer ikke. hvem der har delegation til hvad, og på hvilke betingelser. Side 18 af 72

20 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Sygehuset har en hygiejnepolitik, der beskriver Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én sygehusets overordnede mål og ansvar for infektionshygiejne. Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én hygiejneorganisation med et kommissorium. Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én relevante dele af hygiejnepolitikken og arbejder i overensstemmelse hermed. Indikator 4 Hygiejneorganisationen arbejder i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én overensstemmelse med hygiejnepolitikken og sit kommissorium Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt håndtering af nosokomielle infektioner, der er udarbejdet på baggrund af relevante nationale og internationale retningslinjer. Indikator 2 * Udbrud af smitsomme sygdomme håndteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 3 * Screening af resistente bakterier udføres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Klinikken behandler kun ambulante patienter, har overensstemmelse med retningslinjerne i ikke kirurgiske indgreb og har ikke patienter med indikator 1. risiko for stafylokokinfektioner. Indikator 4 * Anlæggelse og pleje af blærekateter håndteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Side 19 af 72

21 Indikator 5 * Anlæggelse og pleje af centralt venekateter Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 6 * Infektionsprofylakse i relation til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. respiratorbehandling håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 7 * Perioperativ infektionsprofylakse håndteres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. patienter pådrager sig infektioner. Indikator 8 Der foreligger en årsrapport fra Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én hygiejneorganisationen, der beskriver udbrudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente bakterier og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i sygehusets hygiejnepolitik. Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle infektioner. Indikator 9 Sygehuset følger forekomsten af nosokomielle Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der infektioner gennem deltagelse i Landsdækkende indebærer risiko for, at patienter pådrager sig automatiseret overvågning af sygehuserhvervede infektioner. infektioner ved hjælp af elektroniske data HAI- BA. Data analyseres og vurderes. Denne indikator træder i kraft, når HAI-BA går i drift. Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én indsatsen mod nosokomielle infektioner. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Side 20 af 72

22 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedurer og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier og kun få tekstiler. arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier og kun få tekstiler. opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug. Indikator 3 Medicinsk udstyr til flergangsbrug genbehandles i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier og kun få tekstiler. overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Indikator 4 Tekstiler håndteres og opbevares korrekt i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier og kun få tekstiler. overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af genbehandling Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier og kun få tekstiler. af medicinsk udstyr og tekstiler. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Data analyseres og vurderes. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier og kun få tekstiler. kvaliteten af genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Side 21 af 72

23 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for uniformshygiejne. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Indikator 3 * Håndhygiejne gennemføres i overensstemmelse Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt med sygehusets retningslinjer. Indikator 4 * Arbejdsdragt og anvendelse af håndsmykker og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt armbåndsure er i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af hånd- og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt uniformshygiejnen. Målene kan både være procesmål (gennemførelse af korrekte procedurer) og resultatmål (forekomst af infektioner relateret til mangler i hånd- og uniformshygiejne). Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, 100% opfyldt ved måling kvaliteten af hånd- og uniformshygiejnen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. mål opfyldt Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger planer for rengøring af sygehusets Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad bygninger, lokaler og inventar. opfyldt Der foreligger ikke en plan for rengøring af blodtryksapparat, vægt og stetoskop Indikator 2 Sygehusets bygninger, lokaler og inventar er Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt rengjorte i overensstemmelse med retningslinjerne. Side 22 af 72

24 Indikator 3 * Sygehuset har mål for kvaliteten af rengøringen Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der foreligger ikke mål for kvaliteten af rengøring og og overvåger løbende kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar. Kvalitetsovervågningen dokumenteres systematisk. der foretages ikke systematisk kvalitetsovervågning. Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af rengøringen Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. kvaliteten Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved eksterne beredskabshændelser. Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. der som minimum omfatter gennemførelse af beredskabsøvelser. Indikator 3 * Alle ledere og medarbejdere kender egne Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af beredskabsplanen. Indikator 4 * Der foreligger en ajourført liste over indkaldelse Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. af personale ved eksterne beredskabshændelser. Indikator 5 * Der gennemføres personaleuddannelse i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. overensstemmelse med sygehusets plan. Side 23 af 72

25 Indikator 6 * Der afholdes beredskabsøvelser med faste Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. intervaller. Indikator 7 Der udarbejdes rapporter efter faktiske Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. beredskabshændelser og beredskabsøvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev iværksat som planlagt, og hvor beredskabsøvelsen eller den faktiske hændelse viste, at planen ikke fungerede som forventet. Indikator 8 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. beredskabet, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig plan for interne Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt beredskabshændelser, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved interne beredskabshændelser. Planen for interne beredskabshændelser ajourføres ved ændringer, der påvirker planen. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt der som minimum sikrer medarbejdernes kompetencer inden for brandsikring i forhold til behov. OK Dokumentet foreligger, og der er ikke fundet mangler. Privathospitalet Forvandlingshuset Indikator 3 * Alle ledere og medarbejdere kender egne Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af planen for interne beredskabshændelser. Indikator 4 * Der gennemføres personaleuddannelse i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad overensstemmelse med sygehusets plan. opfyldt Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet én enkeltstående afvigelse i form af én ikke gennemført øvelse i Side 24 af 72

26 Indikator 5 * Der afholdes interne beredskabsøvelser med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt faste intervaller. Indikator 6 Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt beredskabshændelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor planen for interne beredskabshændelser blev iværksat som planlagt samt, hvor planen ikke fungerede som forventet. Indikator 7 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt beredskabet, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og medicotekniske forhold. Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur uddannelse i håndteringen af apparatur til klinisk brug. til klinisk brug. Indikator 2 Der forefindes i afdelingerne lettilgængelige Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur vejledninger og brugsanvisninger til relevant apparatur til klinisk brug. til klinisk brug. Side 25 af 72

27 Indikator 3 * Relevant personale uddannes i håndtering af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur apparatur til klinisk brug. til klinisk brug. Indikator 4 * Der foreligger dokumentation for, at relevant Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur personale har gennemført uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur. til klinisk brug. Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i gennemførelsen af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur uddannelse i håndteringen af højrisikoapparatur, har sygehuset gennemført tiltag for at forbedre deltagelsen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. til klinisk brug Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt vedligehold og kontrol af apparatur til klinisk brug. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt fejlramt apparatur til klinisk brug. Indikator 3 Der gennemføres uddannelse af relevant klinisk Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt og teknisk personale i forebyggende vedligehold, reparation og kontrol af apparatur. Indikator 4 Apparatur til klinisk brug kontrolleres og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt vedligeholdes i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer. Side 26 af 72

28 Indikator 5 Der forefindes en ajourført registrering af alt Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt apparatur til klinisk brug samt dokumentation af: forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer udførte reparationer apparaturets forventede levetid eventuelle softwareændringer Indikator 6 Hvis der er påvist mangler i relation til Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt forebyggende vedligehold og kontrol, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling, Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én modtagelse og opbevaring af utensilier. matrikel brug. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for opfølgning på Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier. matrikel brug. Indikator 3 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én med svigt af forsyninger af utensilier. matrikel brug. Indikator 4 Utensilier bestilles og rekvireres i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. matrikel brug. Indikator 5 Der følges op på kvalitetsbrist i forbindelse med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én modtagelse af utensilier i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2. matrikel brug. Side 27 af 72

29 Indikator 6 Relevante ledere og medarbejdere kender Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én forholdsreglerne for situationer med svigt af utensilier. matrikel brug Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og begrundelser Indikator 1 Der foreligger planer for løbende sikring af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt bygningers og udenomsarealers sikkerhed og tilgængelighed. Indikator 2 Sygehuset er forsynet med tydelig og opdateret Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad skiltning, herunder både sikkerhedsskiltning og vejledende skiltning. opfyldt mangler skiltning v. nødudgange, samt skiltning ved brandudstyr Indikator 3 Sygehuset har planlagt foranstaltninger for at Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor sikre fremkommeligheden under forskellige vejrforhold. Indsatsen baseres på en risikovurdering. til leje. Indikator 4 Sygehuset er tilgængeligt for personer med Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt funktionsnedsættelser i henhold til gældende regler. Indikator 5 Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt sikre mod uberettiget adgang (tyveri og overfald). Indsatsen baseres på en risikovurdering. Indikator 6 Sygehusets bygninger og udenomsarealer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor vedligeholdes sådan, at bygninger og adgangsveje ikke er til fare for personer. Indsatsen baseres på en risikovurdering. til leje. Indikator 7 * Sygehuset har gennemført foranstaltninger for Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Helt opfyldt Iltflasker forefindes ikke at forebygge brand. Foranstaltningerne omfatter sikker opbevaring af brandbare varer. Indsatsen baseres på en risikovurdering. Side 28 af 72