ESC Guidelines. Danske kommentarer til ESC Guidelines: HØRINGSUDKAST

Transkript

1 Danske kommentarer til : 2013 on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy HØRINGSUDKAST Arbejdsgruppen bestod af følgende: Jens Cosedis Nielsen, Helen Høgh Petersen, Finn Michael Karlsen, Lene Svendstrup Christensen, Jens Haarbo, Regitze Videbæk, Ulrik Hintze og Jens Brock Johansen Udarbejdet af Dansk Cardiologisk Selskabs arbejdsgruppe vedrørende arytmi.

2 Arbejdsgruppen anbefaler at godkende de europæiske guidelines med følgende kommentarer gældende for danske forhold: Kommentar Side i guidelines på Arbejdsgruppens bemærkninger Indikation for pacing hos patienter med syg sinus syndrom (SSS), rekommendation 1, 2 og 3: I praksis anbefales i Danmark pacemakerbehandling for SSS hos patienter med symptomer forårsaget af pauser i hjerterytmen længere end 2 sekunder, enten optrædende under sinusrytme eller efter omslag fra atrial takykardi Indikation for pacing hos patienter med erhvervet AV blok: Pacing anbefales til patienter med 3. grads AV-blok eller 2. grads AV-blok af Mobitz type II. Dette gælder ligeledes for patienter med 2. grads AV-blok med 2:1 overledning eller mere avanceret grad II AV-blok (f.eks. 3:1 eller 4:1 AV-blok) Indikation for pacing hos patienter med erhvervet AV-blok, rekommendation 5: Grad II AV-blok af Wenchebach type er ikke indikation for invasiv elektrofysiologisk undersøgelse. Hos patienter med symptomatisk grad II AV-blok af Wencheback type anbefales pacing Indikation for pacing hos patienter med grenblok: Ændret fra tidligere anbefaler aktuelle guideline, at patienter med grenblok og uforklaret synkope udredes med sinus caroticus massage, invasiv elektrofysiologisk undersøgelse og implantation af loop recorder til dokumentation af synkopernes mekanisme, før man beslutter at implantere en pacemaker eller iværksætte anden terapi. Det er derfor en klasse IIb indikation at anvende empirisk pacemakerbehandling hos patienter med grenblok og uforklaret synkope. Denne ændring af anbefalingerne bygger overvejende på et observationelt, ikke-kontrolleret studie. I dette studie endte man med at implantere pacemakere hos 68 % af patienterne, selv efter

3 denne omkostningsfulde og hos nogle langvarige diagnostiske fase. Et nyt mindre studie har dokumenteret, at implantation af en pacemaker på empirisk basis hos patienter med bifasikulært grenblok signifikant reducerer forekomsten af nærsynkope (ikke synkope, da kontrolgruppen fik en pacemaker indstillet med minimumfrekvens 30 slag/minut i dette enkeltblindede studie på i alt 51 patienter (reference 32)). I lyset heraf, og så længe en mere intensiv diagnostisk udredning ikke er vist at være mindst ligeværdig med empirisk pacemakerbehandling i et kontrolleret studie, er holdningen hos arbejdsgruppen uændret at følge anbefalingen: Uafklaret synkope hos patienter med bifasikulært grenblok (venstre grenblok eller højre grenblok med samtidigt venstresidigt hemiblok) er indikation for pacing. Ved LVEF 35% bør alternativt overvejes ICD eller CRT-D, som indiceret efter individuel vurdering. I tilfælde, hvor kliniske, elektrokardiografiske eller billeddiagnostiske fund giver mistanke om anden årsag end AV blok til synkope-tilfældene eller bagvedliggende patologi, der vil indicere anden behandling end empirisk pacing, anbefales forudgående udredning med supplerende billeddannelse (f.eks. MRI), invasiv elektro-fysiologisk undersøgelse og/eller implantation af loop recorder som indiceret af den kliniske mistanke (sådanne situationer kunne være mistanke om tidligere myokardieinfarkt, ionkanal sygdomme, sarkoidose, amyloidose m.fl.) jvf Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management of), European Heart Journal (2009) 30, I de nye guidelines anbefales ved hypersensitiv sinus caroticus, at man ved carotismassage gennemfører fulde 10 sekunders carotismassage og kun definerer denne som positiv, hvis patienten får 6 sekunders asystoli og samtidig oplever synkope. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at der fortsat er indikation for pacemakerbehandling hos patienter med alvorlige uafklarede synkoper, hvor man ved carotismassage udløser pause på mere end 3 sekunder, der reproducerbart ledsages af synkope.

4 Hos patienter med uafklaret synkope anbefales i guidelines som en klasse IIb rekommendation adenosintrifosfat test. Der er ikke erfaring hermed i Danmark, og det er ikke arbejdsgruppens opfattelse at anbefale denne test indført i Danmark. Uafklarede synkopetilfælde trods intensiv udredning bør medføre anlæggelse af loop recorder Denne version af guidelines lægger op til en mere simpel og operationel indikationsstilling for CRT (cardiac resynchronization therapy) sammenlignet med tidligere versioner og også i forhold til seneste ESC guideline omkring behandlingen af hjertesvigt (EHJ 2012), hvor CRT er indiceret ved LBBB, NYHA klasse III-IV og QRS 120 ms men ved LBBB, NYHA klasse II og QRS 130 ms. CRT er i aktuelle version af guidelines en klasse I indikation hos patienter med venstre grenblok og QRS 120 ms med kronisk hjertesvigt, LVEF 35%, NYHA funktionsklasse II, III eller ambulant IV trods optimal medikamentel terapi. Arbejdsgruppen støtter at følge denne anbefaling. Det understreges dog også, at effekten af CRT er større hos patienter med bredt QRS, hvilket bør medtages i overvejelserne ved stillingtagen til indikation for CRT specielt i gruppen af patienter med QRS ms. Hos patienter med bredt QRS af anden type end venstre grenblok (non-lbbb) er dokumentationen for gavnlig effekt af CRT langt mindre tydelig. Efter individuel vurdering kan CRT overvejes hos disse patienter ved NYHA funktionsklasse III-IV og LVEF 35 % trods optimal medicinsk behandling. Indikationsstillingen bør baseres på en forudgående vurdering af mekanisk dyssynkroni i venstre ventrikel påvist ved billeddannelse (oftest ekkokardiografi), samt at man kan sandsynliggøre, at der faktisk er viabelt myocardium (ekkokardiografi eller MRI), hvor venstre ventrikelelektroden skal implanteres. Som hovedregel bør QRS > 150 ms hos disse patienter med grenblok af non-lbbb type, for at det giver mening at vurdere patienterne med henblik på om CRT kunne være gavnligt.

5 Indikation for CRT hos patienter med permanent atrieflimren. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at anbefale supplerende AV-knude ablation, såfremt man hos disse patienter ikke kan opnå >90% biventrikulær pacing Indikation for de-novo implantation af et CRT-system hos patienter med konventionel pacemakerindikation og hjertesvigt. Det er arbejds-gruppens opfattelse, at patienter med konventionel pacemaker-indikation og klinisk hjertesvigt, der præsenterer sig med LVEF 40 %, og hvor man kan forvente en høj andel af pacing i ventriklen, bør tilbydes CRT for at reducere risikoen for yderligere forværring i hjertepumpefunktionen og tiltagende hjertesvigt. Af denne grund bør alle patienter have foretaget ekkokardiografi før pacemaker implantation uanset indikation. Patienter, der udvikler hjertesvigt med NYHA klasse III-IV, refraktær for medicinsk behandling og allerede har et implanteret pacemaker eller ICD-system med en høj andel af pacing i ventriklen bør tilbydes opgradering til et CRT-P eller CRT-D system, som indiceret. Forinden bør man hos hver enkelt patient afveje den forventede effekt over for den ikke ubetydelige risiko for komplikationer ved sådanne opgraderinger Vedrørende back-up implanterbar CRT-D hos patienter med indikation for CRT afventes også resultaterne af det pågående DANISH studie Det er arbejdsgruppens opfattelse, at paceelektroder hos mindre børn (vægt < kg) bør implanteres epikardielt. Elektroderne bør om muligt anlægges epikardielt svarende til apex af venstre ventrikel Indikation for pacing hos patienter med hypertrofisk kardiomyopati. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at det kun yderst sjældent vil være indiceret at overveje terapeutisk 2-kammer pacing med kort AV-interval hos patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati Under komplikationer til pacing og CRT-implantation diskuteres hæmatomdannelse. Det anføres, at pladehæmmende medicin i de fleste tilfælde sikkert kan pauseres i 5-7 dage, specielt hvis

6 ordineret på primærprævention af kardiovaskulære hændelser. Med nøje kirurgisk teknik og sikring af god hæmostase kan man i de fleste tilfælde gennemføre device-implantationer under pågående pladehæmmende terapi. Arbejdsgruppen anbefaler, at man ikke rutinemæssigt pauserer pladehæmmende behandling i forbindelse med planlagte device-implantationer. Dette mhp. at undgå situationer, hvor livsnødvendig pladehæmmende terapi (f.eks. efter implantation af koronar stent) pauseres på denne indikation I en nylig dansk national kohorteundersøgelse af forekomsten af komplikationer efter device-implantationer registreredes alle tidlige komplikationer efter knap 6000 konsekutive implantationer i Danmark. Et væsentligt fund herfra var, at operatører, der gennemførte færre end 50 implantationer pr. år, havde signifikant flere komplikationer. På den baggrund anbefaler arbejdsgruppen, at device-operationer i Danmark foretages af operatører, der hvert år gennemfører mere end 50 operationer. Undtaget herfra er naturligvis operatører tidligt i deres uddannelsesforløb Pacing fra alternative højre ventrikel pacing-sites. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at man bør afholde sig fra implantation af højre ventrikelelektroder på højre ventrikels frie væg af hensyn til risikoen for perforation Pkt. 6.4, Temporær transvenøs pacing. Disse guidelines anbefaler, at man minimerer brugen af temporær transvenøs pacing mest muligt. Det er dog arbejdsgruppens opfattelse, at der fortsat er situationer med indikation for temporær transvenøs pacing, bl.a. ved bradyarytmier forårsagende livstruende bradykardiudløste episoder af ventrikulær takyarytmi og ved vedvarende eller paroksystisk livstruende bradykardi forårsaget af en potentielt reversibel tilstand eller ledsaget af f.eks. alvorlig systemisk infektion, hvor implantation af et permanent system ikke er ønskeligt. Arbejdsgruppens finder at der til temporær pacing primært bør anvendes pace-elektroder af screw-in -typen idet disse minimerer risikoen for perforation og er mere stabile i forhold til elektroder uden aktiv fiksations-mekanisme. Arbejdsgruppen støtter også, at man hos patienter med alvorlig bradyarytmi, der giver indikation for permanent

7 pacemakerbehandling, og hvor kontraindikationer herimod ikke foreligger, stiler imod umiddelbart og hurtigst muligt at etablere permanent pacing Fjernmonitorering af devices. Det er veldokumenteret, at fjernmonitorering tillader tidligere detektion af kliniske problemer såvel som tekniske fejl på de implanterede systemer. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at fjernmonitorering bør tilbydes alle patienter med ICD, alle patienter med CRT (P eller D) systemer samt børn. På nuværende tidspunkt anbefales fjernmonitorering til udvalgte (men ikke alle) patienter med implanterede pacemakere anlagt på bradykardiindikation