Velkommen til 2. spørgeskema i Projektet om

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Velkommen til 2. spørgeskema i Projektet om"

Transkript

1 Velkommen til 2. spørgeskema i Projektet om Helbredsangst Vejledning: I det følgende vil du finde en række spørgsmål vedrørende dit helbred og din baggrund. Svar så godt du kan. Din besvarelse er anonym. Nogle af spørgsmålene kan måske virke mindre relevante for dig. Det er dog meget vigtigt

2 for undersøgelsen, at du svarer på ALLE spørgsmålene. Hvis der ikke er angivet andet ud for et spørgsmål, skal der kun sættes én markering. Brug ikke for meget tid på hvert spørgsmål, men svar, hvad der umiddelbart falder dig ind. Du kommer frem i spørgeskemaet ved at scrolle ned og trykke på pilen til højre nederst på siden. Dine svar bliver gemt fra de sider, som du besvarer fuldt. Spørgeskemaet bliver først registreret som helt udfyldt og afsluttet, når du har trykket på krydset til højre nederst på sidste side. Venligst afslut spørgeskemaet snarest og indenfor 1 uge fra din modtagelse af linket til spørgeskemaet. Du skal besvare spørgeskemaet før, at du kan deltage i lodtrækningen til gruppebehandlingen.

3 Dine svar får ingen indflydelse på din nuværende udredning og behandling på Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge eller din fremtidige behandling andre steder. Forskerne vil først kigge på deltagernes svar, når alle projektdeltagere har besvaret 5. spørgeskema og afsluttet deres projektdeltagelse med den afsluttende lægesamtale i klinikken. Det vil tage ca. 45 minutter at besvare alle spørgsmålene. På forhånd tak for din besvarelse og deltagelse i Projektet om Helbredsangst. Undersøgelsen hjælper os til at skabe ny international viden og forbedre behandlingen af patienter med helbredsangst fremover. Med venlig hilsen Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge og Psykiatrisk Forskningsenhed Region Sjælland Tilfredshed og forventninger (diagnose, udredning og samtale) Du har for noget tid siden været på Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge til en udredning og

4 samtale mhp. deltagelse i vores Projekt om Helbredsangst. Vi vil gerne vide, hvordan du har oplevet denne indledende grundige udredning og samtale, hvor du bl.a. fik stillet diagnosen helbredsangst og lavet din individuelle sygdomsmodel. 1. Diagnosen helbredsangst... helt enig delvis enig delvis uenig helt uenig ikke relevant a. er den rigtige diagnose for mig? b. hjælper mig til bedre at forstå mine symptomer? c. er en diagnose, jeg er tilfreds med? 2. Hvad synes du om kvaliteten af udredningen og samtalen? (1) fremragende (2) god (3) nogenlunde (4) ringe 3. Fik du den udredning og samtale, du ønskede? (1) slet ikke

5 (2) egentlig ikke (3) ja, stort set (4) helt sikkert 4. I hvor høj grad har udredningen og samtalen opfyldt dit behov for udredning? (1) alle behov opfyldt (2) de fleste behov opfyldt (3) kun få behov opfyldt (4) ingen behov opfyldt 5. Ville du anbefale lignende udredning og samtale til en ven med de samme problemer? (1) helt sikkert ikke (2) det tror jeg ikke (3) ja, det tror jeg (4) helt sikkert 6. Hvor tilfreds er du med omfanget af udredningen og samtalen? (1) ret utilfreds (2) ligeglad eller lidt utilfreds (3) nogenlunde tilfreds (4) meget tilfreds

6 7. Har udredningen og samtalen hjulpet dig til mere effektivt at kunne løse dine problemer? (1) ja, meget (2) ja, lidt (3) nej, den hjalp faktisk ikke (4) den gjorde tingene værre 8. Alt i alt, hvor tilfreds er du med udredningen og samtalen? (1) meget tilfreds (2) stort set tilfreds (3) ligeglad eller ikke helt tilfreds (4) ret utilfreds 9. Hvis du skulle søge hjælp for en tilsvarende lidelse en anden gang, ville du så ønske at få lignende udredning og samtale? (1) helt sikkert ikke (2) det tror jeg ikke (3) ja, det tror jeg (4) helt sikkert 10. Udredningen og samtalen på Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge... helt enig delvis enig delvis uenig helt uenig ikke relevant

7 helt enig delvis enig delvis uenig helt uenig ikke relevant a. var en positiv oplevelse? b. har gjort, at jeg er blevet mere afklaret med min tilstand? c. har skabt yderligere forvirring om min tilstand? d. har givet mig positive forventninger til behandlingen? e. har ikke ændret noget som helst? 11. Alt i alt, efter udredningen og samtalen på Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge helt enig delvis enig delvis uenig helt uenig ikke relevant a. er jeg nu mindre usikker på, hvad jeg fejler? b. har jeg svært ved at tro på, at et muligt behandlingstilbud vil kunne hjælpe mig? c. har jeg fået det en smule bedre?

8 helt enig delvis enig delvis uenig helt uenig ikke relevant d. synes jeg, at fremtiden ser lysere ud? 12. Jeg håber, at min deltagelse i dette projekt... rigtigt overvejende rigtigt overvejende forkert forkert kan ikke besvares a. kan hjælpe mig til at få det bedre? b. kan være med til at afklare min erhvervsmæssige/forsørgelse smæssige fremtid? c. kan hjælpe til at afklare min helbredstilstand? d. kan hjælpe mig ud af en ond cirkel? e. vil øge min livskvalitet? f. Jeg har ingen forventninger? Sociale og arbejdsmæssige forhold

9 De følgende spørgsmål handler om dine sociale og arbejdsmæssige forhold. 1. Er der sket nogle større ændringer i din sociale og arbejdsmæssige situation, siden du besvarede seneste spørgeskema fra os? (1) Nej (2) Ja - da venligst uddyb her: 2. Har du været udsat for nogle særligt belastende livshændelser, siden du besvarede seneste spørgeskema fra os? (1) nej (2) ja - da venligst uddyb her: Symptomer (SCL-90-R og WI-7) De følgende spørgsmål handler om dine eventuelle fysiske eller psykiske symptomer den seneste uge. I den seneste uge, i hvilken grad har du været generet af: slet ikke lidt noget en hel det virkelig meget 1. hovedpine? 2. svimmelhed eller tilløb til at

10 slet ikke lidt noget en hel det virkelig meget besvime? 3. smerter i hjerte eller bryst? 4. lavtsiddende rygsmerter? 5. kvalme eller uro i maven? 6. muskelsmerter? 7. at du har svært ved at få vejret? 8. anfald af varme- eller kuldefornemmelser? 9. følelsesløshed eller en snurrende fornemmelse i kroppen? 10. en klump i halsen? 11. at du føler dig svag i kroppen? 12. at dine ben føles tunge? I den seneste uge, i hvilken grad har du været generet af: slet ikke lidt noget en hel del virkelig meget 13. bekymringer over, om der er noget alvorligt galt med (0) (1) (2) (3) (4)

11 slet ikke lidt noget en hel del virkelig meget min krop? 14. bekymringer over, om du selv lider af en sygdom, som (0) (1) (2) (3) (4) du har hørt eller læst om? 15. mange forskellige slags smerter? 16. bekymringer over, om du lider af en alvorlig sygdom? 17. mange forskellige sygdomssymptomer? (0) (1) (2) (3) (4) (0) (1) (2) (3) (4) (0) (1) (2) (3) (4) 18. tanken om, at lægen måske ikke har ret, hvis han siger, at der ikke er noget at (0) (1) (2) (3) (4) bekymre sig om? 19. bekymringer om dit helbred? (0) (1) (2) (3) (4) 20. tilbagevendende tanker om, at du fejler noget, som du har svært ved at slå ud af (0) (1) (2) (3) (4) hovedet? 21. nervøsitet eller indre uro? (0) (1) (2) (3) (4) 22. at bekymre dig for meget? (0) (1) (2) (3) (4) 23. at føle dig ængstelig? (0) (1) (2) (3) (4)

12 slet ikke lidt noget en hel del virkelig meget 24. at føle dig uden håb for fremtiden? 25. en følelse af, at alting er anstrengende? 26. anfald af voldsom angst eller panik? 27. at du føler dig så rastløs, at du ikke kan sidde stille? (0) (1) (2) (3) (4) (0) (1) (2) (3) (4) (0) (1) (2) (3) (4) (0) (1) (2) (3) (4) 28. at føle dig nedtrykt? (0) (1) (2) (3) (4) I den seneste uge, i hvilken grad har du været generet af: slet ikke lidt noget en hel del virkelig meget 29. en følelse af ingenting at være værd? 30. tanker om at gøre en ende på dit liv? 31. en følelse af at være fanget i en fælde? 32. at føle dig ensom? 33. selvbebrejdelser? 34. at du pludselig bliver

13 slet ikke lidt noget en hel del virkelig meget bange uden grund? 35. gentagne ubehagelige tanker, du ikke kan få ud af hovedet? 36. besvær med at huske? 37. bekymring over sjuskeri eller ligegyldighed? 38. en følelse af ikke at kunne overkomme noget? 39. at være nødt til at gøre alting meget langsomt for at sikre, at det bliver gjort rigtigt? 40. at være nødt til at kontrollere alt, hvad du gør igen og igen? 41. at du har svært ved at træffe beslutninger? 42. at du bliver helt tom i hovedet? 43. at du har svært ved at koncentrere dig? 44. at du er nødt til at

14 slet ikke lidt noget en hel del virkelig meget gentage de samme handlinger, f.eks. vaske hænder eller tælle? Symptomer fortsat (HAI) Hvert af de følgende spørgsmål består af en gruppe af 4 udsagn. Markér det udsagn, som bedst beskriver dine følelser den seneste uge?: 1. (1) Jeg bekymrer mig ikke om mit helbred (2) Jeg bekymrer mig af og til om mit helbred (3) Jeg bruger meget af min tid på at bekymre mig om mit helbred (4) Jeg bruger det meste af min tid til at bekymre mig om mit helbred 2. (1) Jeg lægger mindre mærke til smerter end de fleste andre mennesker (på min alder) (2) Jeg lægger ligeså meget mærke til smerter som de fleste andre mennesker (på min alder) (3) Jeg lægger mere mærke til smerter end de fleste andre mennesker (på min alder) (4) Jeg er hele tiden bevidst om smerter i min krop

15 3. (1) Som regel er jeg ikke bevidst om kropslige fornemmelser eller forandringer (2) Jeg er nogle gange bevidst om kropslige fornemmelser og forandringer (3) Jeg er ofte bevidst om kropslige fornemmelser og forandringer (4) Jeg er hele tiden bevidst om kropslige fornemmelser og forandringer 4. (1) Det er aldrig et problem at modstå tanker om sygdom (2) For det meste kan jeg modstå tanker om sygdom (3) Jeg prøver at modstå tanker om sygdom, men ofte kan jeg ikke gøre det (4) Tanker om sygdom er så stærke, at jeg ikke længere prøver at modstå dem 5. (1) Som regel er jeg ikke bange for, at jeg har en alvorlig sygdom (2) Jeg er nogle gange bange for, at jeg har en alvorlig sygdom (3) Jeg er ofte bange for, at jeg har en alvorlig sygdom (4) Jeg er altid bange for, at jeg har en alvorlig sygdom 6. (1) Jeg har ikke forestillinger (mentale billeder) af mig selv som syg (2) Jeg har af og til forestillinger af mig selv som syg

16 (3) Jeg har ofte forestillinger af mig selv som syg (4) Jeg har hele tiden forestillinger af mig selv som syg (5) 7. (1) Jeg har ikke vanskeligt ved at bortlede min opmærksomhed fra tanker om mit helbred (2) Nogle gange har jeg vanskeligt ved at bortlede min opmærksomhed fra tanker om mit helbred (3) Jeg har ofte vanskeligt ved at bortlede min opmærksomhed fra tanker om mit helbred (4) Der er ingenting, der kan bortlede min opmærksomhed fra tanker om mit helbred 8. (1) Jeg er vedvarende lettet, hvis min læge fortæller mig, at der ikke er noget galt (2) Til at begynde med er jeg lettet, men bekymringerne vender nogle gange tilbage (3) Til at begynde med er jeg lettet, men bekymringerne vender altid tilbage (4) Jeg er ikke lettet, hvis min læge fortæller mig, at der ikke er noget i vejen 9. (1) Hvis jeg hører om sygdom, tror jeg aldrig, at jeg selv har den (2) Hvis jeg hører om sygdom, tror jeg nogen gange, at jeg selv har den (3) Hvis jeg hører om sygdom, tror jeg ofte, at jeg selv har den (4) Hvis jeg hører om sygdom, tror jeg altid, at jeg selv har den

17 10. (1) Hvis jeg mærker en fornemmelse eller forandring i kroppen, tænker jeg sjældent over, hvad det betyder (2) Hvis jeg mærker en fornemmelse eller forandring i kroppen, tænker jeg ofte over, hvad det betyder (3) Hvis jeg mærker en fornemmelse eller forandring i kropppen, tænker jeg altid over, hvad det betyder (4) Hvis jeg mærker en fornemmelse eller forandring i kroppen, skal jeg vide, hvad det er 11. (1) Som regel føler jeg, at der er meget svag risiko for, at jeg udvikler en alvorlig sygdom (2) Som regel føler jeg, at der er en relativ svag risiko for, at jeg udvikler en alvorlig sygdom (3) Som regel føler jeg, at der er en moderat risiko for, at jeg udvikler en alvorlig sygdom (4) Som regel føler jeg, at der er en høj risiko for, at jeg udvikler en alvorlig sygdom 12. (1) Jeg tror aldrig, jeg har en alvorlig sygdom (2) Jeg tror nogle gange, at jeg har en alvorlig sygdom (3) Jeg tror ofte, at jeg har en alvorlig sygdom (4) Som regel tror jeg, at jeg er alvorligt syg 13. (1) Hvis jeg lægger mærke til en uforklarlig fornemmelse i kroppen, synes jeg ikke, at det er vanskeligt at tænke på andre ting

18 (2) Hvis jeg lægger mærke til en uforklarlig fornemmelse i kroppen, synes jeg nogle gange, at det er vanskeligt at tænke på andre ting (3) Hvis jeg lægger mærke til en uforklarlig fornemmelse i kroppen, synes jeg ofte, at det er vanskeligt at tænke på andre ting (4) Hvis jeg lægger mærke til en uforklarlig fornemmelse i kroppen, synes jeg altid, at det er vanskeligt at tænke på andre ting 14. (1) Mine venner/familie ville sige, at jeg ikke bekymrer mig tilstrækkeligt om mit helbred (2) Mine venner/familie ville sige, at jeg har en normal holdning til mit helbred (3) Mine venner/familie ville sige, at jeg bekymrer mig for meget om mit helbred (4) Mine venner/familie ville sige, at jeg er hypokonder I de følgende spørgsmål, tænk da venligst over, hvordan det ville være, hvis du havde en alvorlig sygdom af den type, der bekymrer dig (såsom hjertesygdom, kræft eller dissemineret sklerose, osv.). Det er klart, at du ikke med sikkerhed kan vide, hvordan det ville være. Giv os venligst din bedste vurdering af, hvad du tror, der kunne ske, og basér din vurdering på, hvad du ved om dig selv og alvorlige sygdomme i al almindelighed. 15. (1) Hvis jeg havde en alvorlig sygdom, ville jeg stadig kunne nyde mit liv ret meget (2) Hvis jeg havde en alvorlig sygdom, ville jeg stadig kunne nyde mit liv en smule (3) Hvis jeg havde en alvorlig sygdom, ville jeg næsten ikke kunne nyde mit liv (4) Hvis jeg havde en alvorlig sygdom, ville det være fuldstændigt umuligt for mig at nyde mit liv

19 16. (1) Hvis jeg udviklede en alvorlig sygdom, er der en god chance for, at den moderne lægevidenskab ville kunne helbrede mig (2) Hvis jeg udviklede en alvorlig sygdom, er der en moderat chance for, at den moderne lægevidenskab ville kunne helbrede mig (3) Hvis jeg udviklede en alvorlig sygdom, er der en meget lille chance for, at den moderne lægevidenskab ville kunne helbrede mig (4) Hvis jeg udviklede en alvorlig sygdom, er der ingen chance for, at den moderne lægevidenskab ville kunne helbrede mig 17. (1) En alvorlig sygdom ville ødelægge nogle dele af mit liv (2) En alvorlig sygdom ville ødelægge mange dele af mit liv (3) En alvorlig sygdom ville ødelægge næsten alle dele af mit liv (4) En alvolig sygdom ville ødelægge alle dele af mit liv 18. (1) Hvis jeg havde en alvorlig sygdom, ville jeg ikke føle, at jeg havde mistet min værdighed (2) Hvis jeg havde en alvorlig sygdom, ville jeg føle, at jeg havde mistet en lille del af min værdighed (3) Hvis jeg havde en alvorlig sygdom, ville jeg føle, at jeg havde mistet en stor del af min værdighed (4) Hvis jeg havde en alvorlig sygdom, ville jeg føle, at jeg fuldstændig havde mistet min værdighed

20 Sygdomsopfattelse (IPQ) De følgende spørgsmål handler om, hvad du tænker om dine symptomer. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal forstå dine symptomer, så tag udgangspunkt i dine mest dominerende tanker. Hvor rigtigt eller forkert er følgende udsagn for dig: rigtigt overvejende rigtigt overvejende forkert forkert 1. Jeg ved præcist, hvad jeg fejler? (1) (2) (3) (4) 2. Jeg tror, at mine symptomer er tegn på en (1) (2) (3) (4) kortvarig sygdom? 3. Jeg tror, at mine symptomer er tegn på en (1) (2) (3) (4) langvarig sygdom? 4. Jeg tror, at mine symptomer er tegn på en (1) (2) (3) (4) alvorlig lidelse? 5. Jeg tror, at jeg selv kan gøre meget for at lindre mine (1) (2) (3) (4) symptomer? 6. Jeg tror, at mine symptomer vil bedres med (1) (2) (3) (4)

21 rigtigt overvejende rigtigt overvejende forkert forkert tiden? 7. Jeg tror, at jeg selv har indflydelse på, om mine symptomer forbedres eller (1) (2) (3) (4) forværres? 8. Jeg tror, at det er svært at finde ud af, hvad jeg fejler? 9. Mine symptomer gør mig hjælpeløs? 10. Mine symptomer gør mig bekymret? 11. Mine symptomer gør mig deprimeret? 12. Mine symptomer gør mig bange? 13. Mine symptomer giver mig en følelse af håbløshed? (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) 14. Jeg tror, at mine symptomer vil kunne få alvorlige økonomiske (1) (2) (3) (4) konsekvenser? 15. Jeg tror, at mine symptomer vil kunne påvirke, (1) (2) (3) (4)

22 rigtigt overvejende rigtigt overvejende forkert forkert hvordan jeg ser mig selv som person? 16. Jeg tror, at mine symptomer vil kunne påvirke den måde, andre opfatter mig (1) (2) (3) (4) på? 17. Jeg tror, at mine symptomer vil kunne give problemer for familie og (1) (2) (3) (4) venner? 18. Jeg tror, at mine symptomer vil kunne få store (1) (2) (3) (4) følger for mit liv? Angiv i prioriteret rækkefølge, hvad du mener, er de tre vigtigste årsager til dine symptomer? De tre vigtigste årsager er: Nummer 1 (vigtigste årsag):

23 Nummer 2 (næst vigtigste årsag): Nummer 3 (tredje vigtigste årsag): Alkoholforbrug (CAGE) De følgende spørgsmål handler om dit alkoholforbrug det seneste år. 1. Har du indenfor det seneste år: slet ikke lidt noget en hel del virkelig meget a. tænkt, at du skulle skære ned på dit alkoholforbrug? b. ladet dig irritere over, at andre kritiserede dit alkoholforbrug? c. følt skyld over dit alkoholforbrug? d. fra morgenstunden taget en genstand for at berolige

24 slet ikke lidt noget en hel del virkelig meget nerverne eller komme dig over dine tømmermænd? Helbredstilstand, livskvalitet og funktionsevne (EQ-5D, SF-36 og WHO-5) Disse spørgsmål vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. 1. Bevægelighed (1) Jeg har ingen problemer med at gå omkring (2) Jeg har nogle problemer med at gå omkring (3) Jeg er bundet til sengen 2. Personlig pleje (1) Jeg har ingen problemer med min personlige pleje (2) Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på (3) jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på

25 3. Sædvanlige aktiviteter (fx. arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) (1) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter (2) Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter (3) Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter 4. Smerter/ubehag (1) Jeg har ingen smerter eller ubehag (2) Jeg har moderate smerter eller ubehag (3) Jeg har ekstreme smerter eller ubehag 5. Angst/depression (1) Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret (2) Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret (3) Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret De følgende spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. 1. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? (1) fremragende (2) vældig godt

26 (3) godt (4) mindre godt (5) dårligt 2. Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (1) meget bedre nu end for ét år siden (2) noget bedre nu end for ét år siden (3) nogenlunde det samme (4) noget dårligere nu end for ét år siden (5) meget dårligere nu end for ét år siden De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. 3. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald hvor meget? ja, meget begrænset ja, lidt begrænset nej, slet ikke begrænset a. Krævende aktiviteter, som fx. at løbe, løfte tunge ting, (1) (2) (3) deltage i anstrengende sport b. Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge (1) (2) (3) eller cykle c. at løfte eller bære (1) (2) (3)

27 ja, meget begrænset ja, lidt begrænset nej, slet ikke begrænset dagligvarer d. At gå flere etager op ad trapper e. At gå én etage op ad trapper f. At bøje sig ned eller gå ned i knæ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3) g. Gå mere end én kilometer (1) (2) (3) h. Gå nogle hundrede meter (1) (2) (3) i. Gå 100 meter (1) (2) (3) j. Gå i bad eller tage tøj på (1) (2) (3) 4. Har du indenfor de seneste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Ja Nej a. Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller (1) (2) andre aktiviter b. Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville (1) (2) c. Jeg har været begrænset i, (1) (2)

28 Ja Nej hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter jeg har kunnet udføre d. Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx. krævede (1) (2) det en ekstra indsats) 5. Har du inden for de seneste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? ja nej a. Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på at arbejde (1) (2) eller andre aktiviteter b. Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville (1) (2) c. Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre (1) (2) omhyggeligt, end jeg plejer

29 6. Inden for de seneste 4 uger, hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? (1) slet ikke (2) lidt (3) noget (4) en hel del (5) virkelig meget 7. Hvor stærke fysiske smerter haft du haft inden for de seneste 4 uger? (1) ingen smerter (2) meget lette smerter (3) lette smerter (4) middelstærke smerter (5) stærke smerter (6) meget stærke smerter 8. Inden for de seneste 4 uger hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejdet uden for hjemmet og husarbejde)? (1) slet ikke (2) lidt (3) noget (4) en hel del (5) virkelig meget

30 9. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de seneste 4 uger. Hvor stor en del af tiden i de seneste 4 uger: hele tiden det meste af tiden en hel del af noget af tiden lidt af tiden tiden på intet tidspunkt a. har du følt dig veloplagt og fuld af liv? (6) b. har du været nervøs? (6) c. har du været så langt nede, at intet har kunnet opmuntre (6) dig? d. har du følt dig rolig og afslappet? e. har du været fuld af energi? (6) (6) f. har du følt dig trist til mode? (6) g. har du følt dig udslidt? (6) h. har du været glad og tilfreds? (6) i. har du følt dig træt? (6) j. har du følt dig energisk og aktiv? (6) k. har du følt, at din dagligdag er fyldt med ting, der (6) interesserer dig?

31 hele tiden det meste af tiden en hel del af noget af tiden lidt af tiden tiden på intet tidspunkt l. er du vågnet og følt dig frisk og udhvilet? (6) 10 a. Inden for de seneste 4 uger, hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (fx. besøge venner, slægtninge osv.)? (1) hele tiden (2) det meste af tiden (3) noget af tiden (4) lidt af tiden (5) på intet tidspunkt 10 b. Gennem de seneste 4 uger, har der da været nogen, som har været til rådighed til at hjælpe dig, hvis du har haft behov for hjælp (fx. hvis du følte dig nervøs eller ked af det, var sengeliggende, havde brug for nogen at snakke med, havde behov for hjælp til daglige opgaver eller til at tage vare på dig selv)? (1) ja, jeg kunne få så megen hjælp, jeg ønskede (2) ja, en hel del (3) ja, i nogen grad (4) ja, lidt (5) nej, overhovedet ikke

32 11. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? helt rigtigt overvejende rigtigt ved ikke overvejende forkert helt forkert a. Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre b. Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender c. Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere d. Mit helbred er fremragende Personlighed (PID-5) Det følgende er en liste med udsagn, forskellige mennesker kunne sige om sig selv. Vi er interesseret i, hvordan du vil beskrive dig selv. Der er ingen rigtige eller forkerte svar. Du bedes beskrive dig selv så ærligt som muligt. Du skal give dig god tid og læse hvert enkelt udsagn omhyggeligt og vælge det svar, som beskriver dig bedst. 1) Jeg får ikke så meget fornøjelse ud af ting, som andre tilsyneladende gør

33 2) Mange mennesker er efter mig 3) Andre ville beskrive mig som hensynsløs 4) Jeg føler det som om jeg handler fuldstændig impulsivt 5) Jeg har ofte ideer, som er for usædvanlige til at forklare for nogen 6) Jeg taber tråden i samtaler, fordi andre ting fanger min opmærksomhed 7) Jeg undgår risikable situationer 8) Når det angår mine følelser, fortæller folk mig, at

34 jeg er en kold fisk 9) Jeg laver om på, hvad jeg gør, afhængig af hvad andre vil 10) Jeg foretrækker ikke at komme for tæt på andre 11) Jeg kommer ofte i fysiske slagsmål 12) Jeg bliver panisk ved tanken om at være uden en, der elsker mig 13) At være grov og uvenlig er bare en del af, hvem jeg er 14) Jeg gør ting for at være sikker på, at folk lægger mærke til mig 15) Jeg plejer at gøre, hvad

35 andre synes, jeg skal gøre 16) Jeg handler som regel impulsivt uden at tænke på følgerne heraf 17) Selv om jeg ved bedre, kan jeg ikke holde op med at træffe forhastede beslutninger 18) Mine følelser ændrer sig nogle gange uden nogen god grund 19) Jeg er virkelig ligeglad med, om jeg får andre mennesker til at lide 20) Jeg holder mig for mig selv 21) Jeg siger ofte ting, som andre finder sære eller mærkelige

36 22) Jeg gør altid ting efter en pludselig indskydelse 23) Intet synes at interessere mig ret meget (0) 24) Andre mennesker lader til 0) Meget forkert eller tit forkert at tænke, at min opførsel er underlig (0) 25) Folk har fortalt mig, at jeg 0) Meget forkert eller tit forkert tænker på ting på en virkelig mærkelig måde 26) Jeg nyder næsten aldrig livet 27) Jeg føler ofte, at intet af det, jeg laver, betyder noget

37 28) Jeg bider ad folk, når de gør små ting som irriterer mig 29) Jeg kan ikke koncentrere mig om noget 30) Jeg er en energisk person 31) Andre opfatter mig som uansvarlig 32) Jeg kan være led, når jeg har brug for det 33) Mine tanker går ofte i sære eller usædvanlige retninger 34) Jeg har fået at vide, at jeg bruger for meget tid på at sikre mig, at tingene er

38 nøjagtigt på plads 35) Jeg undgår risikable former for sport og aktiviteter 36) Jeg kan have svært ved at kende forskel på drømme og vågen tilstand 37) Somme tider får jeg sådan en mærkelig fornemmelse af, at dele af min krop føles døde eller ikke rigtigt mig 38) Jeg bliver let vred 39) Jeg har ingen grænser, når det kommer til at gøre farlige ting 40) For at være ærlig, så er jeg bare mere vigtig end andre mennesker

39 (0) 41) Jeg finder på historier om 0) Meget forkert eller tit forkert ting, der er sket, som er helt usande 42) Folk taler ofte om, at jeg har gjort ting, som jeg slet ikke kan huske 43) Jeg gør ting, så folk bare er nødt til at beundre mig 44) Det er sært, men nogle gange virker almindelige genstande, som om de har en anden form end de plejer 45) Jeg har ikke særligt langvarige følelsesmæssige reaktioner på ting 46) Det er svært for mig at stoppe med en aktivitet, selv når det er tid til at gøre det

40 47) Jeg er ikke god til at planlægge fremadrettet 48) Jeg gør masser af ting, som andre opfatter som risikable 49) Folk fortæller mig, at jeg fokuserer for meget på små detaljer 50) Jeg bekymrer mig meget om at være alene 51) Jeg er gået glip af ting, fordi jeg havde travlt med at få det, jeg var i gang med, til at blive fuldstændig korrekt 52) Mine tanker giver ofte ikke mening for andre 53) Jeg finder ofte på ting om mig selv for at få det, jeg vil have

41 54) Det generer mig egentlig ikke at se andre blive såret (0) 55) Folk ser ofte på mig, som 0) Meget forkert eller tit forkert om jeg har sagt noget virkelig mærkeligt 56) Folk indser ikke, at jeg smigrer dem for at opnå noget 57) Jeg vil hellere være i et dårligt forhold end være alene 58) Jeg tænker som regel, før jeg handler 59) Jeg ser ofte livagtige drømmelignende billeder, når jeg falder i søvn eller vågner op 60) Jeg bliver ved med at gå til ting på samme måde, selv

42 når de ikke virker 61) Jeg er meget utilfreds med mig selv 62) Jeg har meget stærkere følelsesmæssige reaktioner end næsten alle andre 63) Jeg gør, hvad andre mennesker siger, jeg skal gøre 64) Jeg kan ikke holde ud at være alene, selv for et par timer 65) Jeg har fremragende kvaliteter, som kun få andre besidder 66) Fremtiden ser virkelig håbløs ud for mig

43 67) Jeg kan lide at løbe en risiko 68) Jeg kan ikke opnå mål, fordi andre ting fanger min opmærksomhed 69) Når der er noget, jeg vil, lader jeg mig ikke stoppe af, at det måske er risikabelt 70) Andre synes at tænke, at jeg er ret sær eller mærkelig 71) Mine tanker er mærkelige og uforudsigelige 72) Jeg er ligeglad med andres følelser

44 73) Man er nødt til at træde andre over tæerne for at opnå, hvad man ønsker i livet 74) Jeg elsker at få andre menneskers opmærksomhed 75) Jeg gør mit yderste for at undgå enhver form for gruppeaktivitet (0) 76) Jeg kan være lusket, hvis 0) Meget forkert eller tit forkert det betyder, at jeg får det, jeg vil have 77) Somme tider når jeg ser på en velkendt genstand, er det, som om jeg ser den for første gang 78) Det er svært for mig at skifte fra en aktivitet til en anden 79) Jeg bekymrer mig meget over forfærdelige ting, der kunne ske

45 80) Jeg har problemer med at lave om på, hvordan jeg gør noget, selv hvis det jeg gør, ikke går godt 81) Verden ville være bedre stillet, hvis jeg var død 82) Jeg holder afstand til folk 83) Jeg kan ofte ikke kontrollere, hvad jeg tænker på 84) Jeg bliver ikke følelsesladet 85) Jeg hader at få fortalt, hvad jeg skal gøre, selv af personer, der har ansvaret 86) Jeg skammer mig sådan over, hvordan jeg i det små

46 har svigtet folk på mange måder 87) Jeg undgår alt, der kan være bare en lille smule farligt (0) 88) Jeg har problemer med at 0) Meget forkert eller tit forkert forfølge specifikke mål, selv i korte perioder 89) Jeg foretrækker at holde romantik ude af mit liv 90) Jeg ville aldrig skade en anden person 91) Jeg viser ikke følelser på en kraftig måde 92) Jeg har en meget kort

47 lunte 93) Jeg er ofte bekymret over, om der vil ske noget slemt på grund af fejl, jeg har lavet i fortiden 94) Jeg har nogle usædvanlige evner, såsom somme tider at vide præcis hvad en anden tænker 95) Jeg bliver meget nervøs, når jeg tænker på fremtiden 96) Jeg bekymrer mig sjældent om noget 97) Jeg nyder at være forelsket 98) Jeg foretrækker at gøre det sikre, frem for at tage unødige chancer

48 99) Jeg har nogle gange hørt ting, andre ikke kunne høre 100) Jeg bliver fikseret på bestemte ting, og kan ikke stoppe (0) 101) Folk fortæller mig, at det 0) Meget forkert eller tit forkert er svært at vide, hvad jeg føler 102) Jeg er en meget følelsesladet person 103) Andre ville udnytte mig, hvis de kunne 104) Jeg føler mig ofte som en fiasko 105) Hvis noget jeg gør, ikke er fuldstændig perfekt, er det simpelthen ikke acceptabelt

49 106) Jeg har ofte usædvanlige oplevelser, såsom at fornemme tilstedeværelsen af en, som faktisk ikke er der (0) 107) Jeg er god til at få folk til 0) Meget forkert eller tit forkert at gøre, hvad jeg vil have dem til 108) Jeg afbryder forhold, hvis de begynder at blive tætte 109) Jeg er altid bekymret over noget 110) Jeg bekymrer mig om næsten alting 111) Jeg kan lide at skille mig

50 ud fra mængden 112) Jeg har ikke noget imod lidt risiko nu og da 113) Min adfærd er ofte dristig og fanger folks opmærksomhed 114) Jeg er bedre end næsten alle andre 115) Folk klager over mit behov for at have alt arrangeret 116) Jeg sørger altid for at gøre gengæld over for folk, der gør mig uret 117) Jeg er altid på vagt for, om nogen forsøger på at narre eller skade mig

51 118) Jeg har problemer med at holde min bevidsthed fokuseret på det, som skal gøres 119) Jeg taler meget om selvmord 120) Jeg er bare ikke særlig interesseret i at have seksuelle forhold 121) Jeg går ofte i stå med tingene 122) Jeg bliver nemt følelsesladet selv over ganske små ting 123) Selv om det driver andre til vanvid, insisterer jeg på absolut perfektion i alt, hvad jeg gør 124) Jeg føler mig næsten aldrig rigtig tilfreds med mine

52 daglige aktiviteter 125) At smigre andre hjælper mig til at få, hvad jeg vil have 126) Nogle gange må man overdrive for at komme foran 127) Jeg frygter at være alene i livet mere end noget andet 128) Jeg sidder fast i én måde at gøre tingene på, også når det er tydeligt, at det ikke vil virke 129) Jeg er ofte ret uforsigtig med mine egne og andres ting 130) Jeg er en meget ængstelig person 131) Folk er i bund og grund

53 til at stole på 132) Jeg bliver let distraheret 133) Det virker, som om jeg altid får en urimelig behandling fra andre 134) Jeg tøver ikke med at snyde, hvis det kan få mig foran 135) Jeg tjekker ting flere gange for at være sikker på, at de er perfekte 136) Jeg bryder mig ikke om at tilbringe tid med andre 137) Jeg føler mig tvunget til

54 at fortsætte med ting, selv når det ikke giver meget mening at gøre det 138) Jeg ved aldrig, hvorhen mine følelser vil gå fra øjeblik til øjeblik 139) Jeg har set ting, der i virkeligheden ikke var der (0) 140) Det er vigtigt for mig, at 0) Meget forkert eller tit forkert ting bliver gjort på en bestemt måde 141) Jeg forventer altid, at det værste vil ske 142) Jeg forsøger at fortælle sandheden, selv når det er svært 143) Jeg tror, at nogle mennesker kan flytte ting ved tankens kraft

55 144) Jeg kan ikke fokusere på ting ret længe 145) Jeg styrer uden om romantiske forhold 146) Jeg er ikke interesseret i at få venner 147) Jeg siger så lidt som muligt, når jeg har med mennesker at gøre 148) Jeg er ubrugelig som person 149) Jeg vil gøre næsten hvad som helst for at undgå, at nogen skal forlade mig 150) Sommetider kan jeg påvirke andre, bare ved at sende mine tanker til dem

56 151) Livet ser ret dystert ud for mig 152) Jeg tænker på ting på mærkelige måder, som ikke giver mening for de fleste mennesker 153) Jeg er ligeglad med, om mine handlinger sårer andre 154) Sommetider føler jeg mig kontrolleret af tanker, som tilhører en anden 155) Jeg lever virkelig livet fuldt ud 156) Jeg giver løfter, som jeg egentlig ikke har til hensigt at

57 holde 157) Intet ser ud til at få mig til at føle mig godt tilpas 158) Jeg bliver let irriteret over alle mulige ting 159) Jeg gør hvad jeg vil, ligegyldig hvor usikkert, det måtte være 160) Jeg glemmer ofte at betale mine regninger 161) Jeg kan ikke lide at komme for tæt på folk 162) Jeg er god til at snyde folk 163) Alt virker meningsløst for

58 mig 164) Jeg løber aldrig risici 165) Jeg bliver følelsesladet over hver eneste lille ting 166) Det gør mig ikke meget, hvis jeg sårer andres følelser 167) Jeg viser aldrig følelser til andre 168) Jeg føler mig ofte helt elendig 169) Jeg har ingen værdi som menneske

59 170) Jeg er som regel ret fjendtlig 171) Jeg har gjort mig usynlig for at undgå at tage ansvar 172) Jeg har mere end én gang fået at vide, at jeg har en række sære egenskaber eller vaner (0) 173) Jeg kan lide at være en 0) Meget forkert eller tit forkert person, der bliver lagt mærke til 174) Jeg er altid ængstelig eller på mærkerne over dårlige ting, der kunne ske 175) Jeg vil aldrig være alene 176) Jeg bliver ved at prøve at få ting til at blive perfekte, selv når jeg har fået dem så

60 gode, som de nok kan blive 177) Jeg føler sjældent, at folk jeg kender prøver på at udnytte mig 178) Jeg ved, jeg vil begå selvmord før eller senere 179) Jeg har opnået langt mere end næsten alle, jeg kender 180) Jeg kan bestemt skrue op for charmen, hvis jeg har brug for det for at få min vilje 181) Mine følelser er uforudsigelige 182) Jeg har ikke med mennesker at gøre, med

61 mindre jeg er nødt til det 183) Jeg er ligeglad med andres problemer (0) 184) Jeg reagerer ikke meget 0) Meget forkert eller tit forkert på ting, som synes at gøre andre følelsesladede (0) 185) Jeg har adskillige vaner, 0) Meget forkert eller tit forkert som andre synes er excentriske eller mærkelige 186) Jeg undgår sociale begivenheder 187) Jeg fortjener særbehandling 188) Det gør mig virkelig vred, når folk fornærmer mig bare en lille smule 189) Jeg bliver sjældent entusiastisk over noget som

62 helst 190) Jeg mistænker, at selv mine såkaldte venner forråder mig meget 191) Jeg higer efter opmærksomhed (0) 192) Somme tider tror jeg, en 0) Meget forkert eller tit forkert anden fjerner tanker fra mit hoved 193) Jeg har perioder, hvor jeg føler mig afskåret fra verden eller fra mig selv 194) Jeg ser ofte usædvanlige forbindelser mellem ting, som de fleste overser 195) Jeg tænker ikke på at komme til skade, når jeg gør ting, der kan være farlige 196) Jeg finder mig

63 simpelthen ikke i, at tingene ikke er på deres rette plads 197) Jeg er ofte nødt til at have med mennesker at gøre, som er mindre betydningsfulde end jeg (0) 198) Jeg slår sommetider folk 0) Meget forkert eller tit forkert for at minde dem om, hvem der bestemmer 199) Jeg bliver revet fra opgaver, selv ved mindre distraktioner 200) Jeg kan godt lide at få folk, der bestemmer, til at se dumme ud (0) 201) Jeg dropper bare aftaler 0) Meget forkert eller tit forkert eller møder, hvis jeg ikke er i humør til dem

64 202) Jeg prøver at gøre, hvad andre vil have mig til 203) Jeg foretrækker at være alene, frem for at have en nær kæreste 204) Jeg er meget impulsiv (0) 205) Jeg har ofte tanker, der 0) Meget forkert eller tit forkert giver mening for mig, men som andre folk siger, er sære 206) Jeg bruger folk til at opnå, hvad jeg vil have 207) Jeg ser ingen mening i at føle skyld over ting, jeg har gjort, som har såret andre 208) Det meste af tiden ser jeg ingen pointe i at være venlig

65 209) Jeg har haft nogle virkelig underlige oplevelser, som er meget svære at forklare 210) Jeg gennemfører ting, jeg har forpligtet mig til 211) Jeg kan lide at henlede opmærksomheden på mig selv 212) Jeg føler mig skyldig meget af tiden 213) Jeg falder ofte hen og kommer så pludselig til mig selv og indser, at meget tid er passeret 214) At lyve falder mig let 215) Jeg hader at tage

66 chancer 216) Jeg er modbydelig og kort for hovedet over for enhver, der fortjener det 217) Ting omkring mig føles ofte uvirkelige, eller mere virkelige end sædvanligt 218) Jeg vil gøre vold på sandheden, hvis det er til min fordel 219) Det er let for mig at udnytte andre 220) Jeg har en helt bestemt måde at gøre tingene på Anden behandling Spørgeskemaets sidste spørgsmål handler om evt. anden behandling (ud over

67 behandlingen fra Klinik for Liaisonpsykiatri i Køge), du har søgt de seneste 6 måneder. 1. Har du indenfor de seneste 6 måneder søgt anden hjælp på grund af dine bekymringer om dit helbred? (Du må gerne sætte flere krydser). (1) Nej (2) Ja, hos mig egen læge (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 2 a) (3) Ja, hos speciallæge (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 2 b) (4) Ja, på hospital (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 2 c) (5) Ja, på privathospital (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 2 d) (6) Ja, et andet sted (Hvis ja, besvar venligst spørgsmål 2 d). Skriv venligst hvor? 2 a. Oplevede du, at den hjælp, du søgte hos din egen læge, hjalp på dine bekymringer om dit helbred? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i?

68 2 b. Oplevede du, at den hjælp, du søgte hos speciallæge hjalp på dine bekymringer om dit helbred? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i? 2 c. Oplevede du, at den hjælp, du søgte på hospital (fx skadestuen), hjalp på dine bekymringer om dit helbred? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i? 2 d. Oplevede du, at den hjælp, du søgte på privathopital, hjalp på dine bekymringer om dit helbred? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i? 2 e. Oplevede du, at den hjælp, du søgte et andet sted, hjalp på dine bekymringer om dit helbred? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i?

69 3. Har du indenfor de seneste 6 måneder søgt hjælp på grund af andre psykiske problemer eller lidelser? (bl.a. depression, stress, tab/sorg, andre angstlidelser, en sårbar personlighedsstruktur fx en ængstelig eller tvangspræget personlighedsstruktur). (Du må gerne sætte flere krydser). (1) Nej (2) Ja, hos min egen læge (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 4 a) (3) Ja, hos psykoterapeut (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 4 b) (4) Ja, hos praktiserende psykolog (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 4 c) (5) Ja, hos praktiserende psykiater (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 4 d) (6) Ja, et andet sted. (hvis ja, besvar venligst spørgsmål 4 e) Skriv venligst hvor? 4 a. Oplevede du, at den hjælp, du søgte hos din egen læge, hjalp på dine andre psykiske problemer eller lidelser? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i? 4 b. Oplevede du, at den hjælp, du søgte hos psykoterapeut, hjalp på dine andre psykiske problemer eller lidelser? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i?

70 4 c. Oplevede du, at den hjælp, du søgte hos praktiserende psykolog, hjalp på dine andre psykiske problemer eller lidelser? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i? 4 d. Oplevede du, at den hjælp, du søgte hos praktiserende psykiater, hjalp på dine andre psykiske problemer eller lidelser? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i? 4 e. Oplevede du, at den hjælp, du søgte et andet sted, hjalp på dine andre psykiske problemer eller lidelser? (1) nej (2) ja, og hvad bestod hjælpen i? Spørgeskemaet er nu slut. Afslut din besvarelse ved at trykke på krydset til højre nederst på siden. Mange tak for din besvarelse.

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

Nationale Rygregister

Nationale Rygregister Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

Nationale Rygregister

Nationale Rygregister Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

SCL - 90 -R. Navn: Eksempel på afkrydsning. Vejledning:

SCL - 90 -R. Navn: Eksempel på afkrydsning. Vejledning: SCL - 9 -R Navn: Vejledning: I skemaet er der anført en række problemer og gener, som man undertiden kan have. Læs punkterne igennem ét ad gangen og sæt derefter et kryds ved det tal, der bedst beskriver

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet behandlet med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter.

Læs mere

Skema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk

Læs mere

Personlighedsvurdering DSM-5 (PID-5) Voksen

Personlighedsvurdering DSM-5 (PID-5) Voksen APA stiller en række forskellige evalueringsskemaer under udvikling til rådighed for klinisk evaluering og forskning. Disse skemaer til evaluering af patienter, skal bruges ved det første interview med

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Personlighedsvurdering DSM-5- Informant Version (PID-5-IRF)

Personlighedsvurdering DSM-5- Informant Version (PID-5-IRF) APA stiller en række forskellige evalueringsskemaer under udvikling til rådighed for klinisk evaluering og forskning. Disse skemaer til evaluering af patienter, skal bruges ved det første interview med

Læs mere

BPQ. Borderline Personality Questionnaire. Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland

BPQ. Borderline Personality Questionnaire. Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland Borderline Personality Questionnaire Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland Borderline Personality Questionnaire Amir Poreh Med hovedforfatteren

Læs mere

SIPP-118. Spørgeskema om Personlighed. Navn: Dato: Alder:

SIPP-118. Spørgeskema om Personlighed. Navn: Dato: Alder: SIPP-118 Spørgeskema om Personlighed Navn: Dato: Alder: Bemærk Spørgeskemaet angår de sidste 3 måneder. Det er din egen opfattelse, der gælder, ikke andres. Det er vigtigt at læse spørgsmålene grundigt,

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

Vi vil bede dig om at besvare spørgsmålene et ad gangen, med udgangspunkt i din umiddelbare reaktion på det der spørges om.

Vi vil bede dig om at besvare spørgsmålene et ad gangen, med udgangspunkt i din umiddelbare reaktion på det der spørges om. Vi vil gerne takke dig for at du deltager i denne undersøgelse. Den gennemføres af Center for Tests og Eksperimental Socialpsykologi (CETES) i samarbejde med Stressklinikken, ved Aalborg Universitet. Vi

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet

For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet Internetpsykiatrien For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet starter på næste side. Skemaet indeholder kontaktoplysninger, et felt hvor du kan fortælle om dig

Læs mere

Information til unge om depression

Information til unge om depression Information til unge om depression Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Indhold 03 Hvad er depression? 03 Hvad er tegnene på depression? 05 Hvorfor får nogle unge depression?

Læs mere

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor

Læs mere

1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164

1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 1. udgave. 1. oplag 2010. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 PSYKISKE REAKTIONER PÅ HJERTEKARSYGDOM Måske har du brug for hjælp? DET ER NORMALT AT REAGERE Det er en voldsom oplevelse at få og blive

Læs mere

ANPS. The Affective Neuroscience Personality Scale. Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland

ANPS. The Affective Neuroscience Personality Scale. Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland ANPS The Affective Neuroscience Personality Scale Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland ANPS Affective Neuroscience Personality Scale Copyright

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

Beck Depression Inventory (BDI)

Beck Depression Inventory (BDI) Psykiatrisk Forskningsenhed Hillerød Beck Depression Inventory (BDI) På følgende liste skal De i hver gruppe fra 1 til 21 finde det udsagn, der passer bedst til Deres tilstand for øjeblikket og sætte kryds

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter

Side 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun

Læs mere

Vågn op til dit liv! Den virkelige opdagelsesrejse er ikke at finde nye landskaber, men at se dem med nye øjne

Vågn op til dit liv! Den virkelige opdagelsesrejse er ikke at finde nye landskaber, men at se dem med nye øjne Vågn op til dit liv! Den virkelige opdagelsesrejse er ikke at finde nye landskaber, men at se dem med nye øjne Kilde: Mindfulness Mark Williams & Danny Penman At skifte perspektiv Du sidder på en bakketop

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".

Læs mere

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere

Læs mere

2015-2016 INFORMATION. Tidlig hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder

2015-2016 INFORMATION. Tidlig hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder PilotPROJEKT 2015-2016 INFORMATION TIL Forældre Tidlig hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder Mind My Mind tidlig hjælp til børn og unge med tegn på angst,

Læs mere

Patienttilfredshedsundersøgelse Jørgen S. Petersen fra perioden

Patienttilfredshedsundersøgelse Jørgen S. Petersen fra perioden Patienttilfredshedsundersøgelse Jørgen S. Petersen fra perioden 01-05-2018-01-08-2018 Patientdeltagelse i procent 35% Kønsfordeling 59% 39% 30,0 22,5 15,0 Hvor mange år har du benyttet den læge, du vurderer

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM

Læs mere

Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler?

Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler? Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler? På den følgende liste skal du finde de emotionelle sætninger og udsagn,

Læs mere

Helbredsangst. Patientinformation

Helbredsangst. Patientinformation Helbredsangst Patientinformation Hvad er helbredsangst? Helbredsangst er en relativt ny diagnose, der er karakteriseret ved, at du bekymrer dig i overdreven grad om at blive eller være syg, og dine bekymrende

Læs mere

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Danskernes mentale sundhed Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Mental sundhed handler om At trives At udfolde sine evner At håndtere dagligdags udfordringer og stress At

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

Relevant for Kvalitetsudvikling

Relevant for Kvalitetsudvikling Spørgeområde Kilde Relevant for Kvalitetsudvikling Symptomer Symptomer Pårørende K SCL-92 (01) SCL-92 (04 modificeret) SCL-92 (17) SCL-92 (19) SCL-92 (60) SCL-92 (09) SCL-92 (55) SCL-92 (11 modificeret)

Læs mere

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat)

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Spørgsmålene er beregnet til børn som dig, der har cystisk fibrose. Dine svar vil hjælpe os med at forstå, hvordan det er at have sygdommen, og hvordan behandlingerne

Læs mere

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent.

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent. Mental sundhed blandt voksne danskere 2010. Analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 Sundhedsstyrelsen 2010 (kort sammenfatning af rapporten) Baggrund og formål med undersøgelsen

Læs mere

DIP-Q. DSM-IV & ICD-10 Personality Questionnaire

DIP-Q. DSM-IV & ICD-10 Personality Questionnaire DIP-Q DSM-IV & ICD-10 Personality Questionnaire Instruktioner. Dette spørgeskema handler om, hvordan du i almindelighed er som menneske, det vil sige, hvordan du normalt plejer at gøre, tænke og føle.

Læs mere

INFORMATION TIL FORÆLDRE

INFORMATION TIL FORÆLDRE MIND MY MIND-FORSØG 2017-2019 INFORMATION TIL FORÆLDRE Afprøvning af psykologisk hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND Afprøvning af psykologisk

Læs mere

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By. adresse. Telefonnummer

Samtykke til databehandling? Ja Nej. Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By.  adresse. Telefonnummer Samtykke til databehandling? Ja Oplysninger CPR nummer Navn Adresse Husnummer Postnummer By E-mailadresse Telefonnummer Hvor har du hørt om os? Fra egen læge Fra jobcenteret Fra medier Fra en pårørende

Læs mere

Identifikation af højrisikosituationer

Identifikation af højrisikosituationer Recke & Hesse 2003 Kapitel 4 Identifikation af højrisikosituationer I dette kapitel skal vi beskæftige os med kortlægningen af de personlige højrisikosituationer. Som vi tidligere har beskrevet, opfatter

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be

Læs mere

INFORMATION TIL FORÆLDRE

INFORMATION TIL FORÆLDRE MIND MY MIND-FORSØG 2017-2019 INFORMATION TIL FORÆLDRE Afprøvning af psykologisk hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND Afprøvning af psykologisk

Læs mere

Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt. Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid

Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt. Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid Når du og dit barn har været udsat for noget alvorligt Godt at vide som forælder eller pårørende i den første tid Denne booklet er udviklet af Tværfagligt Videnscenter for Patientstøtte som en del af projektet

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler

Læs mere

INFORMATION TIL FAGFOLK

INFORMATION TIL FAGFOLK MIND MY MIND INFORMATION TIL FAGFOLK Afprøvning af psykologisk hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND Psykologisk hjælp til børn og unge med tegn

Læs mere

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Bevægelighed

Læs mere

SPQ. Schizotypal Personality Questionnaire. Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland

SPQ. Schizotypal Personality Questionnaire. Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland Schizotypal Personality Questionnaire Institut for PersonlighedsTeori og Psykopatologi og Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland Schizotypal Personality Questionnaire Adrian Raine Med forfatteren

Læs mere

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv.

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. WHOQOL-00 Vejledning I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. Du bedes svare på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om hvordan

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Udredning af børn med angst Forsamtale-interview, barn

Udredning af børn med angst Forsamtale-interview, barn Udredning af børn med angst Forsamtale-interview, barn Dato: Interviewer: Barnets navn: Cpr.nr.: Alder: Hvor går du i skole hvilken klasse? Hvad kan du lide at lave, når du ikke er i skole? Aktiviteter,

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Læs mere

Folk sætter pris på mig, fordi jeg forstår at nedtone følelsesmæssigt vanskelige situationer

Folk sætter pris på mig, fordi jeg forstår at nedtone følelsesmæssigt vanskelige situationer side 1 Ja Nej? 1 Jeg har bemærket, at når jeg er sammen med en meget følelsesbetonet person, er jeg overraskende rolig og upåvirket Somme tider oplever jeg følelser, der bringer mig ud af ligevægt og forvirrer

Læs mere

Velkommen! Bogen her vil snakke om, hvad der er galt. Altså, hvis voksne har det meget skidt, uden man kan forstå hvorfor.

Velkommen! Bogen her vil snakke om, hvad der er galt. Altså, hvis voksne har det meget skidt, uden man kan forstå hvorfor. Velkommen! Bogen her vil snakke om, hvad der er galt. Altså, hvis voksne har det meget skidt, uden man kan forstå hvorfor. Alle mennesker har alle slags humør! Men nogen gange bliver humøret alt for dårligt

Læs mere

Er du sygemeldt på grund af stress?

Er du sygemeldt på grund af stress? Er du sygemeldt på grund af stress? her er nogle råd om, hvad du kan gøre Vi samarbejder med PsykiatriFonden Denne pjece er blevet til i samarbejde med PsykiatriFonden. I pjecen finder du nogle råd om,

Læs mere

INFORMATION TIL FAGFOLK

INFORMATION TIL FAGFOLK MIND MY MIND-FORSØG 2017-2019 INFORMATION TIL FAGFOLK Afprøvning af psykologisk hjælp til børn og unge med tegn på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. MIND MY MIND Afprøvning af psykologisk

Læs mere

Hvordan hjælper vi hinanden og os selv efter chokerende oplevelser

Hvordan hjælper vi hinanden og os selv efter chokerende oplevelser Hvordan hjælper vi hinanden og os selv efter chokerende oplevelser Udgivet af Psykologcentret Trekanten 1998 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...2 VORES REAKTIONER EFTER EN CHOKERENDE OPLEVELSE...3...3

Læs mere

Vi vil gerne takke dig for, at du deltager i denne undersøgelse. Den gennemføres af Center for Klinisk Hverdagspsykologi, ved Aalborg Universitet.

Vi vil gerne takke dig for, at du deltager i denne undersøgelse. Den gennemføres af Center for Klinisk Hverdagspsykologi, ved Aalborg Universitet. Vi vil gerne takke dig for, at du deltager i denne undersøgelse. Den gennemføres af Center for Klinisk Hverdagspsykologi, ved Aalborg Universitet. Undersøgelsen fokuserer på spørgsmål, der vedrører, hvad

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

Mental Sundhed i Danmark

Mental Sundhed i Danmark Mental Sundhed i Danmark Anne Illemann Christensen Michael Davidsen Mette Kjøller Knud Juel 11. februar 2010 Redaktion Anna Paldam Folker, Line Raahauge Madsen, Ole Nørgaard og Jette Abildskov Hansen,

Læs mere

GS Online. Information om. Sygdommen, behandling og forebyggelse K O R R E K T U R. Psykiatri og Social psykinfomidt.dk

GS Online. Information om. Sygdommen, behandling og forebyggelse K O R R E K T U R. Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Information om Depression hos voksne Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Hver morgen er der ca. 200.000 danskere, der går dagen i møde med en depression. Det påvirker

Læs mere

Eksempel på udfyldelse. Skal ikke bruges Eksempel på udfyldelse. Skal ikke bruges

Eksempel på udfyldelse. Skal ikke bruges Eksempel på udfyldelse. Skal ikke bruges Eksempel på udfyldelse. Skal ikke bruges Eksempel på udfyldelse. Skal ikke bruges Kære deltager Formålet med dette skema er, at det skal give et billede af din nuværende fysiske og psykiske tilstand. Vi

Læs mere

APN Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen. om helbredsrelateret livskvalitet

APN Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen. om helbredsrelateret livskvalitet APN-1019 Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give

Læs mere

Hvordan hjælper vi os selv og hinanden efter chokerende oplevelser

Hvordan hjælper vi os selv og hinanden efter chokerende oplevelser Hvordan hjælper vi os selv og hinanden efter chokerende oplevelser Udgivet af www.trekanten.dk Udarbejdet af cand. psych. Tom Malling og cand. psych. Lise Myhre Lildholdt København 2009 Pjecen kan downloades

Læs mere

INFORMATION TIL FAGPERSONER

INFORMATION TIL FAGPERSONER PilotPROJEKT 2015-2016 INFORMATION TIL FAGPERSONER Et udviklings- og forskningsprojekt målrettet børn og unge med symptomer på angst, depression og/eller adfærdsvanskeligheder. Mind My Mind et udviklings-

Læs mere

Angstklinikken for børn og unge Psykologisk Institut Århus Universitet

Angstklinikken for børn og unge Psykologisk Institut Århus Universitet Angstklinikken for børn og unge Psykologisk Institut Århus Universitet Psykologisk Instituts klinik tilbyder behandling til et antal børn i alderen 7 17 år med angstproblemer som et led i instituttets

Læs mere

FORÆLDER. Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling

FORÆLDER. Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling FORÆLDER Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling Tak, fordi du vil deltage i undersøgelsen af Funktionel Familieterapi (FFT). I spørgeskemaet bliver du spurgt til dit barn og jeres familie.

Læs mere

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er

Læs mere

HVORDAN DU FÅR KONTROL OVER BEKYMRINGER OG VANEHANDLINGER

HVORDAN DU FÅR KONTROL OVER BEKYMRINGER OG VANEHANDLINGER GODE TANKER GODE FØLELSER HVORDAN DU FÅR KONTROL OVER BEKYMRINGER OG VANEHANDLINGER Vi har ofte nogle tvangstanker, som kører rundt i hovedet på os. Nogle gange bliver vi ved med at få disse tanker om

Læs mere

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.

Læs mere

Når det gør ondt indeni

Når det gør ondt indeni Når det gør ondt indeni Temahæfte til udviklingshæmmede, pårørende og støttepersoner Sindslidelse Socialt Udviklingscenter SUS & Videnscenter for Psykiatri og Udviklingshæmning 1 Sygdom Når det gør ondt

Læs mere

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK)

KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) Dato.... Hej, Har du det godt? Hvordan har du det? Det kunne vi godt tænke os, at

Læs mere

Emotionel modtagelighedsanalyse

Emotionel modtagelighedsanalyse Emotionel modtagelighedsanalyse Denne analyse skal hjælpe dig til en erkendelse af din følelsesmæssige modtagelighed. Igennem dine egne svar, får du en indsigt i din modtagelighed for følelser - der er

Læs mere

Du har mistet en af dine kære!

Du har mistet en af dine kære! Du har mistet en af dine kære! Midt i den mest smertefulde og stærke oplevelse i dit liv, mangler du måske nogen at tale med om døden, om din sorg og dit savn. Familie og venner lader måske som ingenting,

Læs mere

GirlTalk.dk & Danner KÆRESTEVOLD

GirlTalk.dk & Danner KÆRESTEVOLD GirlTalk.dk & Danner KÆRESTEVOLD Præsentationsrunde Beskriv med 3 stikord til hver: En voldsramte ung kvinde? En voldsudøvende ung mand? Fakta om vold Unge og kærestevold i Danmark Antal af unge udsat

Læs mere