Dialogbaseret aftale mellem. (Hjemmeplejen) og (Sundhed & Omsorg)

Transkript

1 Dialogbaseret aftale mellem (Hjemmeplejen) og (Sundhed & Omsorg)

2 Generelt om dialogbaserede aftaler Den dialogbaserede aftale, er en aftale der indgås mellem forvaltningen og den enkelte budgetansvarlige enhed. Aftalen udarbejdes årligt, og følger kalenderåret. Aftalen er et dialogredskab til at sikre afstemning af forventninger til opgaven og øge bevidstheden om sammenhængen mellem kvalitet og ressourcer. Institutionsbestyrelser og MED-udvalg inddrages i denne proces. Aftalen tilpasses til de enkelte institutionsområder, så den så vidt muligt kan erstatte andet lovpligtigt dokumentationsmateriale. Aftalen forpligter institutionen på nogle få overordnede mål og synliggør, hvad den skal have særligt fokus på i det kommende år. Ved siden af de skitserede mål kan institutionen/aftaleenheden formulere andre/nye initiativer som man ønsker at fremme. Aftalemodellen sikrer, at institutionerne bevarer deres decentrale ledelsesrum og frihed til at være innovative og udvikle kvaliteten. Aftalen tager udgangspunkt i de politisk vedtagne målsætninger og budget for politikområdet hvorunder institutionen/ aftaleenheden hører til, og suppleres af direktionen/forvaltningen med yderligere mål og aftaler om indsatsen. De vedtagne målsætninger, effektmål og budget fremgår af budgetstyringsdokumentet Mål og Midler, der vedtages af Byrådet i oktober måned. Aftalen er på ingen måde udtømmende i forhold til forventningerne til den enkelte driftsenhed. Med formulering af et antal mål, bliver det synligt, hvad enheden skal have særligt fokus på det kommende år. Målene er udtryk for en prioritering mellem ønsker og muligheder. Målene er også udtryk for et håndslag mellem politikere, ledere og medarbejdere, og det gøres synligt, hvilke forventninger, der er til den service der skal ydes til borgerne. De valgte mål skal nås indenfor den økonomiske ramme, der er tildelt enheden. Kerneydelse og enhedens service til brugerne fortsættes og videreudvikles sideløbende med, at der arbejdes med de skitserede mål. Aftalen tjener således flere formål: Den skal fungere som et dialogredskab mellem forvaltningen og driftsenheden Skabe synlighed og sammenhæng mellem de politiske prioriteringer, budget og driftsenhedens aktiviteter Sikre en systematisk opfølgning på sektorpolitikker og mål på området. 2

3 1.1 Fokusområder i aftaleperioden Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere Et af målene fra strategiplanen i forbindelse med temaet rehabilitering og mestringsevne er: Fokus er at udvikle den kompenserende og plejende hjælp til en rehabiliterende indsats for derigennem at sikre, at mestringsevnen hos den ældre borger styrkes og bevares længst muligt Den rehabiliterende indsats har det overordnede formål, at flere borgere vil kunne klare sig selv i længere tid og samtidig vil de borgere, der har behov for hjælp, kunne nøjes med mindre. Alle hjemmeboende borgere, der modtager personlig pleje og praktisk hjælp, får i dag i gennemsnit 2,93 timer pr uge. Målet er i 2014 at få dette gennemsnit ned på 2,8 timer pr. borger pr. uge. Hvordan måler vi? Forudsætninger for Målingen vil som udgangspunkt baseres på udtræk via omsorgssystemet Care, som direkte kan vise det aktuelle tal. måling og målemetode angives Der vil løbende i 2014 blive lavet udtræk for at vise trenden. De aktive indsatser vil bl.a. være: En Borger Et forløb, Rehabiliterende indsats, Motivering af borgerne, samspil med private leverandører mv. Effektmålet og indsatserne hænger sammen med investeringsstrategien på området, som er indarbejdet i budgettet for % målopfyldelse marker 5 felter, 100% målopfyldelse marker 10 felter 3

4 1.2 Fokusområder i aftaleperioden Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats ganske få ord Et af målene i strategiplanen i forhold til temaet demens er: Der skal skabes rammer der kan bidrage til, at kommunens borgere med en demenssygdom får et værdigt liv med udgangspunkt i styrkelse af den enkeltes ressourcer, kompetencer således at den enkelte borger kan bevare sin identitet, sine færdigheder samt netværk længst muligt. Dette med særlig afsæt i initiativet: Styrkelse af indsatsen omkring tidlig opsporing. Tidlig opsporing af demente borgere, der har kontakt med demenskonsulenterne. Det forventes at demenskonsulenterne har kontakt med 120 nye borgere i 2014 Hvordan måler vi? Forudsætninger for Målingen baserer sig på registreringer af antallet af nye henvendelser, samt hvem henvendelserne kommer fra og måling og målemetode angives hvad henvendelserne drejer sig om. Registreringerne vil ske i regneark og der vil kvartalsvis blive trukket tal ud. Demenskonsulenterne registrerer i regnearket pr. ugebasis Social- og sundhedsfagligt personale skal bl.a. have kendskab til: De 10 advarselssignaler og forvekslingsdiagnoser Være bevidst om, hvem de skal kontakte ved mistanke om demenssygdom Det forventes at effektmålingens ressourceforbrug kan indeholdes i den eksisterende budgetramme på området 50% målopfyldelse marker 5 felter, 100% målopfyldelse marker 10 felter 4

5 1.3 Fokusområder i aftaleperioden Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller Reduktion af forebyggelige indlæggelser blandt de 65+ årige ganske få ord Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Effektmålet tager udgangspunkt i strategiplanen for Sundhed og Omsorg, hvor målsætningen er, at der skal skabes sammenhæng mellem Servicelov og Sundhedslov for der igennem at sikre en koordineret og sammenhængende indsats i forhold til de kommunale sundhedsopgaver. Effektmålet relaterer direkte til initiativet: Styrke funktionerne forebyggelse, borgernære tilbud, akutfunktioner og tidlig opsporing Reduktion årligt på 10 % i antallet af forebyggelige indlæggelser blandt borgere på 65 år og ældre. (Mål 2014: maks. 937 forebyggelige indlæggelser blandt 65+ årige borgere) Måling baseres på hospitalernes indberetninger i landspatientregisteret og trækkes via E-sundhed.. (Baseline=2012) Som definition af forebyggelige indlæggelser anvendes de af sundhedsstyrelsen udpegede diagnoser. Opfyldelse af effektmålet består i en multidisciplinær indsats på tværs af politikområderne Ældre og Sundhed, hvor der i den daglige kontakt med borgerne på plejecentre, i eget hjem, i sygepleje og træning samt madservice er fokus på tidlig opsporing og forebyggelse. Specifikt arbejdes der med særskilte projekter om: Opfølgende hjemmebesøg (i samarbejde med praktiserende læger) Forebyggelse af fald og medicineringsfejl Indsatsen er en integreret del af Sundhed og Omsorgs arbejde og opgaverne løses - som udgangspunkt - indenfor budgetrammen, men det følges tæt, om realisering af målet kræver nye initiativer. 50% målopfyldelse marker 5 felter, 100% målopfyldelse marker 10 felter 5

6 1.4 Fokusområder i aftaleperioden Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives 50% målopfyldelse marker 5 felter, 100% målopfyldelse marker 10 felter Styrkelse af sundhedstilstanden blandt kronikere I kommunale forebyggelses- og sundhedsindsats er der via forløbsprogrammerne særlig fokus på den gruppe af borgere, som lider af/er i risikogruppen for en kronisk sygdom - f.eks. KOL-, type II diabetes-, hjertekarsygdomme. På tværs af den borger- og patientrettede forebyggelse, arbejdes der med styrkelse af borgernes evne til at mestre et liv med kronisk sygdom - motion, rygning, kost mv. Viborg kommune vil være blandt den tredjedel af kommuner, som har de bedste værdier på følgende parameter for kronikergrupperne KOL- diabetes- og hjertekar-sygdomme eller sekundært forbedre sine værdier i forhold til nuværende status.((værdi for kommune 7. maj 2013 angivet i [ ]) andel daglige rygere blandt kronikerpatienter [25,1 %] Diabetespatienters blodtryk, median værdi [133,5] LDC kolesterol blandt diabetes patienter, median værdi [2,2 %] Glyceret hæmoglobin (HbA1c) blandt diabetes patienter, median værdi [6,5 %] Målingerne foretages løbende af de praktiserende læger. De Praktiserende lægers indberetning samles ved DAK-E i en database, som kan tilgås af kommunerne. Den primære indsats for at nå målet er kommunens rehabiliteringsteam, der under forløbsprogrammerne tilbyder rådgivning/forløb for kronikere. Generelt vil der i pleje og sygepleje samt den borgerettede forebyggelse være fokus på tilskyndelse til livsstilsændringer blandt borgere med kronisk sygdom. De beskrevne initiativer er indarbejdet i budgetrammen. 6

7 2. Institutionens/aftaleenhedens egne målsætninger Institutionens/aftaleenhedens egne målsætninger beskriver de særlige fokusområder og indsatser, som den enkelte budgetansvarlige enhed ønsker at arbejde med i aftaleåret. Institutionens/aftaleenhedens fokusområder og mål vil typisk være en blanding af: Mål for, hvordan den enkelte institution/aftaleenhed vil arbejde med de fokusområder og effektmål, som er udpeget i afsnit 1: Fokusområder i aftaleperioden Andre mål og initiativer, som enheden ønsker at fremme. 7

8 2.1 Fokusområder i aftaleperioden Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere Et af målene fra strategiplanen i forbindelse med temaet rehabilitering og mestringsevne er: Fokus er at udvikle den kompenserende og plejende hjælp til en rehabiliterende indsats for derigennem at sikre, at mestringevnen hos den ældre borger styrkes og bevares længst muligt Den rehabiliterende indsats har det overordnede formål, at flere borgere vil kunne klare sig selv i længere tid og samtidig vil de borgere, der har behov for hjælp, kunne nøjes med mindre. Alle hjemmeboende borgere der modtager personlig pleje og praktisk hjælp, får i dag i gennemsnit 2,93 timer pr uge. Målet er i 2014 at få dette gennemsnit ned på 2,8 timer pr. borger pr. uge. Målingen vil som udgangspunkt baseres på udtræk via omsorgssystemet Care, som direkte kan vise det aktuelle tal. Der vil løbende i 2014 blive lavet udtræk for at vise trenden. Der udarbejdes et udtræk fra Care til hvert distrikt hver måned fordelt på den enkelte gruppe i distriktet. Udtrækket udarbejdes på den leverede tid på de opgaver som leveres i distriktet undtagen rengøringen og de private leverandører. Der udarbejdes et samlet udtræk pr. kvartal, som kan holdes op mod de nuværende 2,93 time pr. uge. De aktive indsatser vil bl.a. være: o En Borger - Et Forløb Modellen, der pr.1. januar 2014 i distrikt Nord og Øst og i distrikt Syd og Vest pr. 1.april 2014 o Rehabiliterende indsats o Motivering af borgerne o Samspil med private leverandører mv. Indsatsen hos borgere med det retningsgivende formål at udvikle, understøttes af ergoterapeuter og hjemmetrænere i et Hjemmetrænerteam og alle øvrige indsatser understøttes af kontaktpersonen, en ergoterapeut og en sygeplejerske i et tværfagligt team I modellen tænkes inddraget velfærdsteknologiske løsninger på en mere systematisk måde end hidtil. Desuden sættes fokus på ernæringsvurderingerne hos den enkelte borger, set i sammenhæng med den samlede indsats hos borgeren. Der er søgt om 4 ekstra ergoterapeutstillinger til En Borger Et forløb. Sygeplejerskestillingerne omlægges fra nuværende normering. Implementeringsprocessen understøttes af konsulent fra innovationsafdelingen og projektkoordinator for AHL. Der et praksislæringsforløb forløbende i hele 2014 for gruppelederne i distriktet samt teamlederne i visitationen. 8

9 50% målopfyldelse marker 5 felter, 100% målopfyldelse marker 10 felter 9

10 2.2 Fokusområder i aftaleperioden Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats Et af målene i strategiplanen i forhold til temaet demens er: Der skal skabes rammer der kan bidrage til, at kommunens borgere med en demenssygdom får et værdigt liv med udgangspunkt i styrkelse af den enkeltes ressourcer, kompetencer således at den enkelte borger kan bevare sin identitet, sine færdigheder samt netværk længst muligt. Dette med særlig afsæt i initiativet: o Styrkelse af indsatsen omkring tidlig opsporing Tidlig opsporing af demente borgere der har kontakt med demenskonsulenterne. Det forventes at demenskonsulenterne har kontakt med 120 nye borgere i status løbende -> hvor mange borgere har kontakt med systemet. Skema udarbejdes. Ultimo marts 30 borgere, ultimo juni 60, ultimo sep. 90, ultimo borgere. Signaler og indsatser skal italesættes løbende over året på personalemøder, team møder, handleplansmøder mm. Målingen baserer sig på registreringer af antallet af nye henvendelser, samt hvem henvendelserne kommer fra og hvad henvendelserne drejer sig om. Registreringerne vil ske i regneark og der vil kvartalsvis blive trukket tal ud. Demenskonsulenterne registrerer i regnearket pr. ugebasis Social- og sundhedsfagligt personale skal bl.a. have kendskab til: o De 10 advarselssignaler og forvekslingsdiagnoser - undervisning og oplæring af nøglepersoner og øvrigt personale v. Demens Center Viborg o Særlig undervisning af rengøringsteamet i de ti advarselssignaler. Undervisningen tilrettelægges ift. formål og behov i rengøringsteamet o Udarbejde oversigt over hvem medarbejderne skal kontakte ved mistanke om demens o Udarbejde forløbsbeskrivelse, der overskueliggør processen fra mistanke om demens til endt udredning. Beskrivelsen udarbejdes i samarbejde mellem demenskontaktpersoner og distriktsledere. Distriktsledere er ansvarlige for processen 50% målopfyldelse marker 5 felter, 100% målopfyldelse marker 10 felter 10

11 2.3 Fokusområder i aftaleperioden Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Reduktion af forebyggelige indlæggelser blandt de 65+ årige Effektmålet tager udgangspunkt i strategiplanen for Sundhed og Omsorg, hvor målsætningen er, at der skal skabes sammenhæng mellem Servicelov og Sundhedslov for der igennem, at sikre en koordineret og sammenhængende indsats i forhold til de kommunale sundhedsopgaver. Effektmålet relaterer direkte til initiativet; Styrke funktionerne forebyggelse, borgernære tilbud, akutfunktioner og tidlig opsporing Reduktion årligt på 10 % i antallet af forebyggelige indlæggelser blandt borgere på 65 år og ældre. (Mål 2014: maks. 937 forebyggelige indlæggelser blandt 65+ årige borgere) Måling baseres på hospitalernes indberetninger i landspatientregisteret og trækkes via E-sundhed.. (Baseline=2012) Som definition af forebyggelige indlæggelser anvendes de af sundhedsstyrelsen udpegede diagnoser. Opfyldelse af effektmålet består i en multidisciplinær indsats på tværs af politikområderne Ældre og Sundhed, hvor der i den daglige kontakt med borgerne på plejecentre, i eget hjem, i sygepleje og træning samt madservice er fokus på tidlig opsporing og forebyggelse. o Kendskab til screening af borgere omkring fald. Screening sker i samarbejde mellem SOSU-personale og sygeplejersker. Undervisning i faldforebyggelse o Kendskab til screening af borgerne omkring kost o Brug af redskaber til tidlig opsporing lyt, observer, afdæk, reflekter og reager o Undervisning i grundlæggende sygepleje o Implementering af ISBAR 50% målopfyldelse marker 5 felter, 100% målopfyldelse marker 10 felter 11

12 2.4 Fokusområder i aftaleperioden Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives 50% målopfyldelse marker 5 felter, 100% målopfyldelse marker 10 felter Styrkelse af sundhedstilstanden blandt kronikere I kommunale forebyggelses- og sundhedsindsats er der via forløbsprogrammerne særlig fokus på den gruppe af borgere, som lider af/er i risikogruppen for en kronisk sygdom - f.eks. KOL-, type II diabetes-, hjertekarsygdomme. På tværs af den borger- og patientrettede forebyggelse arbejdes der med styrkelse af borgernes evne til at mestre et liv med kronisk sygdom - motion, rygning, kost mv. Viborg kommune vil være blandt den trediedel af kommuner, som har de bedste værdier på følgende parameter for kronikergrupperne KOL- diabetes- og hjertekar-sygdomme eller sekundært forbedre sine værdier i forhold til nuværende status.((værdi for kommune 7. maj 2013 angivet i [ ]) 1. andel daglige rygere blandt kronikerpatienter [25,1 %] 2. Diabetespatienters blodtryk, median værdi [133,5] 3. LDC kolesterol blandt diabetes patienter, median værdi [2,2 %] 4. Glyceret hæmoglobin (HbA1c) blandt diabetes patienter, median værdi [6,5 %] Målingerne foretages løbende af de praktiserende læger. De Praktiserende lægers indberetning samles ved DAK-E i en database, som kan tilgås af kommunerne. Den primære indsats for at nå målet er kommunens rehabiliteringsteam, der under forløbsprogrammerne tilbyder rådgivning/forløb for kronikere. Generelt vil der i pleje og sygepleje samt den borgerrettede forebyggelse være fokus på tilskyndelse til livsstilsændringer blandt borgere med kronisk sygdom. o Ernæringsscreening i forbindelse med kronikere - sker i samarbejde med sygeplejersker og klinisk diatist o Kendskab til rygestopkurser o Udarbejde informationsstrategi i forhold til de eksisterende sundhedsfremmende tilbud i kommunen 12

13 3. Aftaler i aftaleperioden Aftaler, der indgås mellem aftaleparterne, som har betydning for institutionen/aftaleenheden i aftaleåret. Emne Aftale Dialog Økonomi Personaleforhold Andet 13

14 4. Opfølgning Der foretages en årlig opfølgning i november-december i aftaleåret, hvor evalueringen af aftalen samtidig er optakt til indgåelse af aftale for det følgende år. Emne Generelt om aftaleperiodens forløb Aftale Succeser Forbedringsområder Opfølgning er foretaget af Dato for opfølgning 14

15 5. Bilag Mål og Midler forside for udvalgsområdet (link) Mål og Midler for politikområdet, som aftaleenheden hører til (link) Eventuelle øvrige styringsdokumenter og lovpligtigt dokumentationsmateriale: 15