A-kursus i traumatologi : Femur marvsøm ante/retrograd

Transkript

1 A-kursus i traumatologi : Femur marvsøm ante/retrograd John Kloth Petersen

2 Femur anatomi Artikulerer mod acetabulum og tibia Tubulær struktur som kurverer anteriort Glat overflade anterior, lat.og med. Linea aspera posteriort 3 kompartment anterior, lat. Og med. To muskel hoved træk retninger -proksimal fract. dislocerer med abduktion flektion og udadrotation -distale fract. Dislocerer i flektion og varus

3 Marvsøm i historisk perspektiv Massive og fleksible marvsøm Kuntcher marvsøm Ender søm Kløverblads konfiguration Låsbare statisk, dynamisk, recon, krydslås Antegrad-, retrograd femur marvsøm Stål-,titanium marvsøm Vinkelstabile marvsøm Kompressions marvsøm 1.-,2.-og 3.generationsmarvsøm.4.??? Entry point trochanter, pirriformis,intercondylært,corticalt,???? Special marvsøm forlængbare, inflatable,koblings elastiske???

4 Femur fractur klassifikation AO klassifikation -Where * bone (ex femur : 3) * segment (ex diafyse : 2) -what * type (ex simpel : A) *gruppe (ex spiral : 1) *.Subgruppe (ex subtrochantær :1) Uvist om klassifikationen influerer på behandling eller outcome Alene femur har 39 klasser

5 Femur fractur klassifikation Geografisk - proksimal 1/3 del af femur - midterste 1/3 del af femur - nederste 1/3 del af femur Geometrisk * tvær fractur * skrå fractur * spiral fractur * segmental fractur

6 Femur fractur klassifikation Winquist og hansen Classification of fracture comminution (orthop clin north am 1980; ) Grad inddeler i 4 klasser -I minimal or no comminution -II moderate comminution whit at least 50% contact of the abutting cortices -III moderately servere comminution with less than 50% cortical contact of the major fracture fracments and anticipated poor purchase of the nail on endosteal surface of the bone -IV complete loss of abutment of the cortices of the major fracture fragments to prevent shortening of a fractur about nail.often referred to as segmental comminution

7 femur marvsømning : Mål AO fire basale grundprincipper - Anatomisk reduktion * genskabe akse, længde og rotation - Stabil fiksation * statisk låsning (mulighed for senere dynamisering) * undgå stress shielding og cortical osteopeni * marvsøms bevægelses centrum tæt på femurs. - Bevarelse af blodcirculation * lukket op procedurer optimeres * bevarelse af fracture envelope * minimerer mulig iatrogen vævsbeskadigelse - Tidlig aktiv mobilisering og rehabilitering

8 Intramedullær marvsøm: præoperative overvejelser - Antegrad marvsøm ( trochanter- eller pirriformis entry point) - Retrograd marvsøm - Reamet - Ureamet - Statisk låst - (Dynamisk låst) - Primær akut procedure - Sekundær forsinket procedure

9 femur marvsømning : Op.tidspunkt Optimale op vindue 0-24 timer post traume (AOgruppen arbejder med 0-48 timer ved simple traumer) Ved multi traumer bør 2-4 døgn undgås pga risiko for second hit

10 Antegrad femur marvsømning : indikation Femur mode -Diafysære fracturer -Supracondylære fracturer -Multible fracturer -Malunion -Nonunion -Profylaktisk osteosyntese(ex metastase kir.)

11 Antegrad femur marvsømning : indikation Recon mode -Subtrochantære fracturer -Intertrochantære fracturer -Ipsilateral diafysær/collum fractur med trochanter minor afsprængning

12 Antegrad femur marvsømning : kontraindikation Åbentstående epifyse linier Forudgående infektion Lukket/smal marvkanal Tilstedeværende osteosyntese materiale Eksisterende knogledeformitet Hypovolemia, hypothermia og coagulopathi

13 Antegrad femur marvsømning : Lejring og rtg. Extensions leje Side leje på rtg gennemskinneligt op leje Ryg leje på rtg gennemskinneligt op leje Rtg. gennemlyser C-bue

14 Antegrad femur marvsømning : en sumarisk op gennemgang Studer op vejledning fra valgt marvsøms leverandør Pirriformis entry point -fossa pirriformis identificeres. Åbnes til marvkanal med syl eller over guidepin med tilhørende bor. Trochanter entry point -Bagerste 1/3 af trochanter spids identificeres og åbnes til marvkanal over guidepind med tilhørende bor

15 Antegrad femur marvsømning : en sumarisk op gennemgang Guide nedføres og placeres centralt forudgået af fractur reposition Ureamet teknik. Længde og diameter bestemmes endeligt.marvsøm indføres. Reamet teknik.over guide reames 1-1,5mm over valgt diameter.marvsøm indføres. Længde, akser og rotation sikres Statisk låsning afhængig af metode i femoral-/recon mode

16 Antegrad femur marvsømning : Tips Omhyggeligt valg af entry point Omhyggelig sikring af central guide position Vurder rotation ved: -trochanter minor bilat -cortical tykkelse -knoglediameter -kabelteknik (diatermi kabel holdes over caput fem. og centralt dorsiflekteret ankelled.patella som reference pkt.)

17 Antegrad femur marvsømning : Tips Irreponibel fractur. -Anvend schanz skruer med T-håndtag. Mast t planning reduction techniques in fracture surgery. New York :Springer-Verlag,1989 -Anvend large ao distractor j orthop trauma 1992;6: Anvend en eller flere Poller skruer (reducerer bredden af metafysær kanal) Krettech Cet al Injury;27(suppl 4): Reducer utilsigtet fractur distraction (forlængning) -komprimer distalt proksimalt -lås distalt anvend slidset hammer for retraktion

18 Retrograd femur marvsømning : indikation Som for femoral mode Fracturer som kræver åben knæ kirurgi Supracondylære fractur med eller uden intra articulær fractur Femur fractur og samtidigt TKA Højt BMI Femur fractur hos gravid Eksisterende hofte leds bevægeindskrænkning Floating knee Poly traumer Bilateral femur fractur

19 Retrograd femur marvsømning : kontraindikation Som for antegrad marvsømning

20 Retrograd marvsømning: Lejring og rtg. Rygleje på rtg. gennemskinneligt op leje Knæ flekteret grader Flekter knæ og hofte modsatte side Rtg gennemlyser C-bue

21 Retrograd femur marvsøm : En sumarisk op. gennemgang Studer op vejledning fra valgt marvsøms leverandør Midtlinie eller medial para patellar adgang Entry point anterolateralt for PCL Guide centralt i 2 plan (husk 7-9 grader valgus af femur i forhold til led linie) Marvhule åbnes med bor Øvrig procedure som anført antegrad marvsøm

22 Retrograd femur marvsøm: Tips Som for antegrad marvsøm Anvend condyl knoglelus Reponer og fikser condyl fractur først Rotation kan sikres med hængende ben

23 Femur marvsøm: retrograd versus antegrad marvsøm Ricci W M J.orthop Trauma 2001 mar-apr;15(3):161-9 Ingen signifikant forskel i helings eller malunion (p<0,5) Signifikant forskel i knæ smerter (p<0,001) knæsmerter hos 36%R, 9%A Signifikant smerter forskel i hofte (P<0,05) 4%R, 10%A Konklusion: signifikant forskel på forkomst af hofte/knæ smerter afhængig af ante/retrograd teknik

24 Femur marvsøm: Reamet versus ureamet Canadien orthopedic trauma society J Orthop Trauma.2006 jul;20(6): Reamed versus unreamed intramedullary nailling of the femur: comparison of the rate of ARDS in multible injured pt. Konklusion: ARDS incidens fandtes lav ved stabilisering og ingen incidens forskel mellem reamet og ureamet gruppe

25 Femur marvsøm : Reamet versus ureamet Shepherd L E J orthop Trauma 2001 Aug 15(6): prospektiv randomiseret studie på level 1 hosp Op tid (R 138 min, U 108 min) (P= 0,012) Estimeret blodtab (R 278ml, U 186ml) (P=0,034) Gennem lysningstid (R 4,72min, U 4,29min) Periop. Komplikationer(R 7, U 18) (P=0,5) Konklusion: op.tid og estimeret blodtab størst i reamet gruppe.insignifikant incidence af perop.komplikationer i ureamet gruppe

26 Femur Marvsøm: trykforandring ved reamning Wenda et al unfallchirurg;91(9): Reamet mm hg Ureamet mm hg Meddelelse symposie Flims 2004 Ved distalt aflastnings bore hul fandtes tryk som ved ureamet teknik

27 Femur marvsøm: Primær akut procedure Op inden for 24 timer Bone l,johnson KD et al J. Bone Joint Surg Am 1989;71: Lukket fractur ( Infektions risiko 1%) Åben fractur gustilo grad1+2 (infektions risiko 1-2%) Brumback RJ et al 1989 J Bone Joint Surg Am;71 (9): Kontra indiceret at operere grad 3 åbne fracturer såfremt de ikke opereres før 8 timer post traume.envidere krav færdig debrideret. samme arbejde som ovenfor

28 Femur marvsøm: Sekundær procedure Primært eksternt fikserede fractur pga åben fract,compartment,kar-, nerveskade. Multible skadet pt. Konverter ekstern fix til marvsøm -1 stadie ved reaktionsløse pinde og ingen infektions sympt -2 stadie ved pind reaktion eller infektions symptomer NowotararskiPj et al JBone Joint Surg Am, 2000 Jun ;82(6):781-8

29 Femur marvsøm: Second hit Ved multi traumer undgå operation dag 2-4 pga risiko for second Hit -S.I.R.S (systemic inflammatory response syndrome) -M.O.D.S (multible organ dysfunction syndrome) -A.R.D.S (adult respiratory distress syndrome) Pape HC,TscherneH. Et al optimalerzeitpunkt der sekundäroperationen bei polytrauma. Chirurg 1999;70:

30 Femur marvsøm: statisk låsning Statisk låsning Ingen holdepunkt for dynamisering behøves Brumbak RJ et al J Bone Joint Surg Am 1992;74: Brumbak RJ et al J Bone Joint Surg Am 1988;70: Gør mobilisering med belastning mulig Brumbak RJ et al J Bone Joint Surg Am 1999; 81 :

31 Femur marvsøm: Komplikationer Malunion Delayed-/Nonunion Infektion Nerveparalyse/parese Marvsømssvigt Refracture

32 Resume femur fracturer Antegrad og retrograd marvsøm kan anvendes ligeværdigt til midt diafysære fracturer Retrogad marvsøm er mest velegnet til fracturer nederste 1/3 af femur Recon mode er en mulig osteosyntese til proksimale fracturer

33 Resume femur fracturer Reamning versus ureamet procedurer inden for 24 timer synes ligeværdige Ved Gustilo åben grad 1og 2 fractur kan marvsøm anvendes inden for 24 timer Grad 3 åben fractur har et kritisk vindue og kræver nøje timing og kan som udgangspunkt næppe anbefales til marvsøm Statisk låsning bør anvendes i hele forløb Belastning bør anvendes fra post operative døgn

34 SPØRGSMÅL kontrolleret færdigheder anvendt med timing

35 Femur fracturer op. vejledninger classification/surgtech/overview.htm DOT hjemmeside