SIKS. Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. Sammenfatning

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "SIKS. Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. Sammenfatning"

Transkript

1 SIKS Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro Sammenfatning 1

2 Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro Sammenfatning Projektets hovedpublikation udsendes som Sammenhængende indsats for Kronisk Syge Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro (Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune 2008) Udgivere Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse Bispebjerg Hospital Region Hovedstaden Bispebjerg Bakke København NV Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune Sjællandsgade København N Forfattere Eva Borg, Sundhedscenter Østerbro og Nørrebro Jens Egsgaard, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Frølich, Bispebjerg Hospital Carsten Hendriksen, Bispebjerg Hospital Dorte Høst, Bispebjerg Hospital Cecilia Ravn Jensen, SIKS-projektet Birgitte Gade Koefoed, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Helle Schnor, Bispebjerg Hospital Ekstern redaktør Ninna Falkesgaard Lay-out: Bjørn Rasmussen Fotos: Anne-Li Engstrøm Tryk: Rosendahls Bogtrykkeri, Esbjerg ISBN: Rapporten kan bestilles Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse Bispebjerg Hospital Telefon: Mail: forebyggelse@bbh.regionh.dk og hentes elektronisk på: 2

3 Forord Udviklingsprojektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) startede i 2004 som et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning, herunder Sundhedscenter Østerbro, og de praktiserende læger på Østerbro. Frem til sin afslutning i 2007 har projektet arbejdet med at udvikle indsatsen for mennesker med kroniske sygdomme. Arbejdet har koncentreret sig om rehabiliteringsindsatser for fire patientgrupper: mennesker med hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller type 2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer. Projektet blev igangsat, inden Kommunalreformen og den nye Sundhedslov trådte i kraft, og det var således på daværende tidspunkt nyt at arbejde med kommunal rehabilitering og et tæt tværsektorielt samarbejde. Kommunalreformen har virket som en fremmende faktor i forhold til implementeringen af SIKS-projektet. Denne publikation er en sammenfatning af de væsentligste resultater og konklusioner fra den samlede afrapportering af SIKS-projektet [1]. Begge publikationer findes både i en trykt og en elektronisk udgave. Den elektroniske udgave kan findes på SIKS-projektets hjemmeside: og på Sundhedscenter Øster- bro s hjemmeside: Styregruppen for projektet håber, at denne sammenfatning kan give kommuner og regioner inspiration til at videreudvikle et samarbejde, der understøtter Sundhedsloven og giver sundhedspersonale bedre mulighed for at tænke og handle i overensstemmelse med grundtanken, at borgeren skal opleve en kvalificeret og sammenhængende indsats i sygdomsforløbet. Et tæt samarbejde mellem projektgruppen og sundhedspersonale på Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune, herunder Sundhedscenter Østerbro, og praktiserende læger har muliggjort projektets gennemførelse. Det involverede personale på Bispebjerg Hospital og i Københavns Kommune takkes for deres indsats, og medlemmerne af de fire arbejdsgrupper takkes for samarbejde og inspiration. Bac.scient.san.publ Anette Vesterskov Pedersen takkes for hjælpen med at indsamle og analysere data i forbindelse med spørgeskemaundersøgelser. Laila Peitersen takkes for hendes hjælp med at indtaste data i Sundhedscenter Østerbro. Udviklingskonsulent Bjørn Hesselbo, Forord 1

4 Bispebjerg Hospital takkes for arbejdet med at udvikle databaserne og bistand ved de statistiske analyser. Charlotte Ørsted Hougaard, Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, takkes for bistand ved databearbejdning. Gitte Mogensen og Mette Vestergaard, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune, takkes for deres hjælp i redaktionsprocessen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Sundhedsstyrelsen takkes for økonomisk støtte til projektet. Juni 2008 Steen Werner Hansen Vicedirektør, dr. med. Bispebjerg Hospital Anne Mette Fugleholm Direktør, phd. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Medlemmer af projektledelsen Jens Egsgaard, sundhedschef, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge dr. med., Bispebjerg Hospital Medlemmer af projektgruppen Eva Borg, sundhedscenterchef, MPH, Sundhedscenter Østerbro og Nørrebro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge dr. med., Bispebjerg Hospital Dorte Høst, fysioterapeut, Bispebjerg Hospital Cecilia Ravn Jensen, cand.scient.san.publ., SIKS-projektet Helle Schnor, sygeplejerske, cand.cur., Bispebjerg Hospital 2 Forord

5 INDHOLD SIKS-projektet 5 Opgave og fokus 5 Et tværsektorielt initiativ 5 Projektets formål 6 Projektets organisering 6 Evaluering af projektet 6 SIKS-projektets hovedkonklusioner 7 Sammenhængende rehabilitering 7 Kommunal rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro 7 Styrket rehabilitering på Bispebjerg Hospital 8 Ledelsesinvolvering og tværsektorielt samarbejde 9 Ledelsesinvolvering er helt afgørende 9 Tværsektorielt samarbejde giver ejerskab 9 Redskaber til at skabe sammenhæng 10 Tværsektorielle forløbsbeskrivelser 10 Tværsektoriel kompetenceudvikling 10 Tværsektoriel videndeling og delestillinger 11 Effekten af rehabiliteringsindsatsen 11 Kommunal rehabilitering virker 12 Effekten af rehabilitering på hospital 12 Udgifter og efterspørgsel ved kommunal rehabilitering 13 Model for sammenhængende indsats for mennesker med kroniske sygdomme 15 Perspektivering og anbefalinger 18 Anbefalinger til den videre udvikling af SIKS-projektet 19 Sammenhængende indsats 19 Sundhedscentre 19 Hospitalet 20 Praktiserende læger 20 Kompetenceudvikling af sundhedsprofessionelle 20 Kvalitetsudvikling 20 Kommunikation 20 Anbefalinger til udviklingen af den tværsektorielle indsats i relation til hele Københavns Kommune 20 Anbefalinger til andre kommuner og regioner 21 Referencer 22 Indhold 3

6 4 SIKS-projektet

7 SIKS-projektet Opgave og fokus Projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) er et udviklings- og samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning herunder Sundhedscenter Østerbro og de praktiserende læger på Østerbro. Projektet startede i 2004 og blev afsluttet i Den primære opgave i SIKS-projektet har været at udvikle sammenhængende tværsektorielle rehabiliteringstilbud til patienter med type 2 diabetes, KOL eller kronisk hjertesygdom (iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt) samt ældre med faldog balanceproblemer i henholdsvis hospitalsregi og kommunalt regi. Som led i denne proces har SIKS-projektet været med til at udvikle en række organisatoriske tiltag og redskaber, der alle bidrager til at skabe sammenhængende patientforløb. Det sammenhængende patientforløb, der er opnået i SIKS-projektet, kan beskrives som en faglig og organisatorisk sammenhæng i det samlede rehabiliteringstilbud i henholdsvis kommunalt regi og hospitalsregi. Projektet adskiller sig herved afgørende fra mange projekter ved ikke at tage udgangspunkt i borgerens/patientens oplevelse af sammenhæng, men i de sundhedsprofessionelles faglige indsats. Øget patienttilfredshed er derfor ikke projektets primære succeskriterium, men den organisatoriske sammenhæng vil på sigt give patienten en oplevelse af sammenhæng i sit eget forløb. Et tværsektorielt initiativ I 2003 indgik Københavns Kommunes Sundhedsog Omsorgsforvaltning et formaliseret samarbejde med Bispebjerg Hospital om projektet, og i forbindelse hermed blev Sundhedscenter Østerbro oprettet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet tildelte i 2003 en 3-årig bevilling på 5 millioner kroner, og Sundhedsstyrelsen bevilligede kroner fra Diabetespuljen Disse bevillinger blev suppleret med finansiering fra Bispebjerg Hospital og Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning, herunder midler til etablering og drift af Sundhedscenter Østerbro. SIKS-projektets populationsgrundlag er lokalområde Østerbro, Københavns Kommune. SIKS-projektet 5

8 Projektets formål Projektets formål var: 1 at styrke indsatsen over for patienter med kroniske sygdomme ved at skabe sammenhængende patientforløb, herunder at skabe et velfungerende samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer at sikre, at patienterne modtager den relevante indsats at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen at udarbejde metoder, der understøtter en koordineret indsats at udvikle nye samarbejdsformer mellem hospital og primær sektor, herunder udvikling af nye jobfunktioner for sundhedsprofessionelle 2 at udvikle en dansk model for den sundhedsfaglige indsats for mennesker med kronisk sygdom, der kan generaliseres til andre sygdomme end dem, der er fokus på i dette projekt, og anvendes både lokalt og i andre områder i landet Projektets organisering Projektet blev organiseret med en tværsektoriel sammensat styregruppe. Projektledelsen bestod af tre personer sundhedschefen i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og to overlæger fra Bispebjerg Hospital. En sygeplejerske, en fysioterapeut (begge med akademisk kompetence), en akademisk medarbejder og de to overlæger har sammen med chefen for Sundhedscenter Østerbro dannet projektgruppen, der har varetaget udvikling, implementering, evaluering og formidling af projektet i samarbejde med personale i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Sundhedscenter Østerbro samt fem medicinske afdelinger og Fysioterapien på Bispebjerg Hospital. Der blev fra projektets start nedsat fire tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgrupper, svarende til én for hver af de fire sygdomsområder. Medlemmerne repræsenterede almen praksis, kommune og hospital. Medlemmerne af arbejdsgrupperne har været med til at sikre projektets faglige kvalitet gennem diskussion og godkendelse af forløbsbeskrivelser, kliniske retningslinjer m.m. De praktiserende læger i SIKS-projektet indgik i arbejdsgrupperne fra starten. Det har været en gevinst og forudsætning for, at projektet er lykkedes. Projektet har endvidere involveret en lang række fagpersoner, hvis engagement har haft betydning for projektets fremdrift. Evaluering af projektet Evalueringen af SIKS-projektet består af en ekstern evaluering foretaget af Statens Institut for Folkesundhed og en intern evaluering foretaget af projektgruppen. Den eksterne evaluering har undersøgt de organisatoriske rammer for samarbejde og sammenhæng. Den interne evaluering beskriver effekterne af rehabiliteringsindsatsen i sundhedscentret og på Bispebjerg Hospital. Den interne evaluering omfatter tillige en spørgeskemaundersøgelse og et fokusgruppeinterview med praktiserende læger samt en spørgeskemaundersøgelse blandt arbejdsgruppernes medlemmer. 6 SIKS-projektet

9 SIKS-projektets hovedkonklusioner Fra den samlede afrapportering bringes hovedkonklusionerne for følgende temaer: 1 Sammenhængende rehabilitering 2 Ledelsesinvolvering og tværsektorielt samarbejde 3 Redskaber til at skabe sammenhæng 4 Effekten af rehabiliteringsindsatsen 5 Udgifter og efterspørgsel ved kommunal rehabilitering Sammenhængende rehabilitering Et centralt element i SIKS-projektet har været at få bygget bro mellem rehabiliteringsindsatsen i sundhedscentret og på hospitalet både i forhold til det faglige indhold i rehabiliteringstilbuddet og i forhold til at skabe samarbejde mellem sektorerne. Som led i at skabe en ramme for rehabiliteringstilbuddet i henholdsvis kommunalt regi og hospitalsregi er der udviklet en række værktøjer. Det drejer sig om forløbsbeskrivelser, stratificeringsværktøjer, monitoreringsredskaber, opfølgningstilbud til fastholdelse af opnået effekt, videndelingsmøder samt fælles kommunikations- og informationssystemer over sektorgrænser. Kommunal rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro Oprettelsen af det første kommunale sundhedscenter for kronisk syge er et af SIKS-projektets største nyskabelser. Sundhedscenter Østerbro åbnede 1. april 2005 og modtager borgere fra Østerbro med KOL, hjertesygdom eller type 2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer og fra 2006 også borgere med metabolisk syndrom. Det er de praktiserende læger og speciallæger på hospitalet, der henviser patienter til rehabilitering i sundhedscentret ud fra vedtagne henvisningskriterier. Rehabiliteringens indhold er tilrettelagt i samarbejde med specialister på hospitalet og almen praksis og supplerer hospitalets tilbud ved både at bygge på den specialiserede viden, der findes i hospitalsregi, og samtidig lægge vægt på at inddrage borgernes hverdagsliv. Rehabiliteringsforløbet i sundhedscentret består af fire elementer en indledende samtale, et rehabiliteringsprogram indeholdende undervisning, fysisk træning, diætvejledning og evt. rygestop, en afsluttende samtale og opfølgning efter 1, 3, 6 og 12 måneder. Rehabiliteringen har fokus på, at den enkelte opnår handlekompetence til at leve med en kro- SIKS-projektets hovedkonklusioner 7

10 nisk sygdom. Dette er en langvarig proces, hvor det er vigtigt, at der er sammenhæng i den tværfaglige indsats. Personalets anerkendende tilgang og fleksibilitet er medvirkende til, at processen forløber på en for borgeren tilfredsstillende og meningsfuld måde. De praktiserende læger på Østerbro ser sundhedscentret som en ressource, og de har så godt som alle henvist borgere dertil. I evalueringen peger flere dog på, at udredningsprogrammet forud for henvisning til rehabilitering er for omfattende, og at visitationskravene er uklare. De ønsker mere information om sundhedscentrets rehabiliteringstilbud og de kommunale sundhedstilbud i øvrigt. Det er måske forklaringen på, at efterspørgslen til Sundhedscenter Østerbro har været mindre end forventet. Styrket rehabilitering på Bispebjerg Hospital For at understøtte etablering og videreudvikling af rehabiliteringstilbuddene på Bispebjerg Hospital blev medarbejdere fra de relevante afdelinger og Fysioterapien med specialistkompetencer frikøbt til, i samarbejde med projektmedarbejdere, at beskrive den kliniske evidens for rehabilitering inden for de enkelte specialer. Den faglige indsats var og er organiseret forskelligt for de fire sygdomsområder som en følge af de enkelte afdelingers struktur og kultur. De enkelte afdelinger har kun haft lidt kendskab til hinandens indsats. Den eksterne evaluering peger på, at en øget integration af rehabiliteringen på hospitalet i forhold til de respektive klinikker (afdelinger) og på tværs af sygdomsområder samt håndteringen af komorbiditet er områder, hvor der synes at være behov for fremtidige overvejelser. Type 2 diabetes Før SIKS-projektet fandtes et undervisningsprogram for patienter med type 2 diabetes. Videreudviklingen af rehabiliteringsindsatsen for patienter med type 2 diabetes er på Bispebjerg Hospital organiseret som en videnskabelig randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Formålet er at sammenligne effekten af non-farmakologisk rehabilitering af type 2 diabetikere i Sundhedscenter Østerbro over for non-farmakologisk individuel livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital. KOL Den specialiserede rehabiliteringsindsats for KOL-patienter på Bispebjerg Hospital er etableret i forbindelse med SIKS-projektet. Rehabiliteringen koordineres i Lungemedicinsk Ambulatorium af en sygeplejerske, en fysioterapeut og en afdelingslæge. En diætist er tilknyttet programmet få timer pr. uge. Indsatsen indeholder de samme elementer som i Sundhedscenter Østerbro. Hjertesygdom På Bispebjerg Hospital fandtes før SIKS-projektet et fuldt udbygget tværfagligt rehabiliteringsprogram til patienter med iskæmisk hjertesygdom, der følges i Hjerterehabiliteringen. Rehabiliteringsprogrammer til patienter med hjertesvigt er etableret og videreudviklet i projektperioden. Patienter med kronisk hjertesvigt følges primært på Kardiologisk Afdelings sengeafsnit og ambulatorium. Indsatsen for disse patienter består af optitrering af den medicinske behandling, ligesom sygeplejersker rådgiver patienterne. Fra 2006 blev der mulighed for fysisk træning via Hjerterehabiliteringen. 8 SIKS-projektets hovedkonklusioner

11 Ældre med fald- og balanceproblemer Bispebjerg Hospital havde allerede før SIKS-projektet et tværfagligt rehabiliteringsprogram til ældre patienter med fald- og balanceproblemer. I projektperioden er rehabiliteringen af denne gruppe videreudviklet i et samarbejde mellem Geriatrisk Afdeling og Reumatologisk Afdeling. Indsatsen på sengeafsnittene er forestået af en sygeplejerske og to fysioterapeuter i et samarbejde med lægerne. Målet har været at forbedre udredningen af årsager til fald og iværksætte tidlig rehabilitering. Hjemmeplejen og træningscentret på Østerbro har været vigtige samarbejdspartnere i forbindelse med beskrivelse og optimering af det samlede patientforløb. Ledelsesinvolvering og tværsektorielt samarbejde Ledelsesinvolvering og tværsektorielt samarbejde har været vigtigt for udviklingen af SIKS-projektet. Derfor har det været en central opgave for projektledelsen at understøtte dette i udviklingen af rehabiliteringstilbud i hospitalsregi og kommunalt regi. Ledelsesinvolvering er helt afgørende Implementering af projektet har stillet store krav til ledelsen på alle niveauer, både på styregruppe-, projektledelses- og afdelingsledelsesniveau. Den ledelsesmæssige forankring af styregruppen på direktionsniveau og den tværsektorielle organisering af projektledelsen har været af afgørende betydning for, at det er lykkedes at skabe et velfungerende samarbejde på tværs af sektorerne og udvikle en effektiv rehabiliteringsindsats. Styregruppen har givet tydelig ledelsesmæssig opbakning og aktivt vist, at de har troet på projektet og set mulighederne i udviklingsarbejdet, ligesom der er stillet økonomiske midler til rådighed til etablering af rehabilitering både i sundhedscentret og på hospitalet. Samtidig har praksisudvalgsformandens deltagelse haft stor betydning for at skabe engagement blandt de praktiserende læger. I evalueringen beskrives afdelingsledelsernes rolle og opbakning på hospitalet som varierende. Deltagerne i arbejdsgrupperne har ønsket en større opbakning fra deres nærmeste ledere. Evalueringen viser også, at der mangler viden om projektet blandt medarbejderne i sengeafsnittene og i de ambulatorier, der ikke var direkte involveret i projektet. Tværsektorielt samarbejde giver ejerskab Det tværsektorielle samarbejde viste sin styrke i arbejdsgrupperne, der stod for udviklingen af forløbsbeskrivelserne. Arbejdsgrupperne har været en væsentlig drivkraft bag skabelsen af det sammenhængende patientforløb i projektet. Den tværfaglige og tværsektorielle sammensætning af grupperne har givet faglig vægt til løsningen og indsigt i hinandens tankegang. Evalueringen viser, at samarbejdsparterne finder det centralt for udvikling af ejerskab, at projektet er udviklet på tværs af sektorerne. Den generelle holdning er, at de etablerede samarbejdsfora i form af videndelingsmøder og studiebesøg er nyskabende og unikke. Disse fora befordrer dialog, debat om fremtidige udviklingsområder, udveksling af faglig viden og ensartethed i tilbuddene. Deltagerne i arbejdsgrupperne har oplevet det positivt at deltage i projektet, og mange barrierer og fordomme er blevet diskuteret og nedbrudt. Den eksterne evaluering fra Statens Institut for Folkesundhed beskriver, at der er etableret nye og velfungerende samarbejdsrelationer mellem primær og sekundær sektor, og at der er etableret rehabiliteringstilbud, som opleves at have forbedret kvaliteten i behandling af kronisk syge. Der SIKS-projektets hovedkonklusioner 9

12 har også været udfordringer undervejs, og der er fortsat områder, hvor projektet kan forbedres, men i forhold til den komplekse organisatoriske kontekst, projektet er placeret i, hvor der skal samarbejdes på tværs af faggrænser mellem fire hospitalsklinikker, praktiserende læger, sundhedsforvaltningen og sundhedscentret, er der med SIKS-projektet sket en mærkbar udvikling. Redskaber til at skabe sammenhæng SIKS-projektet har været med til at udvikle en række redskaber, som bidrager til sammenhæng i patientforløbet for personer med kronisk sygdom. Rehabiliteringsforløb er tilrettelagt i et tæt samarbejde mellem arbejdsgrupperne og projektgruppen. Tværsektorielle forløbsbeskrivelser Forløbsbeskrivelserne er udviklet af de tværsektorielle arbejdsgrupper og beskriver indholdet i rehabiliteringstilbuddet i henholdsvis hospitalsregi og kommunalt regi, samt henvisningskriterier. Forløbsbeskrivelserne er i vid udstrækning evidensbaserede, og de lægger op til et ensartet vurderingsgrundlag for visitation til rehabilitering både på hospitalet og i sundhedscenteret. Heri indgår bl.a. et stratificeringsværktøj til vurdering af, hvor det er mest hensigtsmæssigt, at den enkelte borger rehabiliteres. Forløbsbeskrivelserne beskriver den enkelte patientgruppes vej gennem sundhedsvæsenet i forhold til rehabilitering tværsektorielt og tværfagligt, mål for forløbet, planlagte sundhedsfaglige handlinger, samarbejde og information. Forløbsbeskrivelserne er opbygget efter den samme skabelon for de fire sygdomsområder for at sikre overskuelighed og anvendelighed. Forløbsbeskrivelserne beskriver formål med rehabiliteringen, lægefaglig indsats, visitationskriterier, interventioner fra fysioterapeuter, sygeplejersker og diætister, relationer og tilgang til patienterne, opfølgning, personalets kompetencer, samarbejde og videndeling samt evaluering. Forløbsbeskrivelserne har bidraget til at skabe klarhed over opgaver og rollefordelinger i SIKSprojektet og danner således fundamentet for den sundhedsfaglige indsats. Der foreligger ikke resultater, som til fulde kan dokumentere implementeringsgraden af de enkelte elementer i forløbsbeskrivelserne. Tværsektoriel kompetenceudvikling Centralt for projektet har været, at de sundhedsprofessionelles kompetencer på rehabiliteringsområdet blev styrket. Derfor har medarbejderne i SIKS-projektet også arbejdet med kompetenceudvikling på flere områder. Erfaringerne med tværsektorielle og tværfaglige uddannelses- og undervisningstilbud har været meget tilfredsstillende, og det er et område, der med fordel kan arbejdes videre med. Hospitalets specialister og de praktiserende læger stillede sig ved projektets start skeptisk til, om personalet i sundhedscentret besad de nødvendige kompetencer til at kunne varetage rehabiliteringen af mennesker med kronisk sygdom. Evalueringen af effekten af sundhedscentrets rehabiliteringsindsats har vist, at denne skepsis var grundløs. Dette understøttes af patienternes positive vurdering af deres forløb i sundhedscentret. De beskriver tilbuddet som både effektivt, fleksibelt og tryghedsskabende. Sundhedscentrets personale har i løbet af projektperioden tilegnet sig en stor viden og erfaring om rehabilitering af mennesker med kronisk sygdom og om forskellige sundhedspædagogiske tilgange, og samarbejdet mellem persona- 10 SIKS-projektets hovedkonklusioner

13 let på hospital og i sundhedscentret udvikler sig løbende med hensyn til videndeling samt sparring og gensidig undervisning. Tværsektoriel videndeling og delestillinger Det var intentionen, at patientforløbene skulle styrkes ved hjælp af kontinuerlig videndeling og delestillinger. Specielt videndelingsmøder har givet et væsentligt bidrag til kompetenceudviklingen. Videndelingsmøder afholdes ca. fem gange årligt for hver sygdomsgruppe. Formålet er: At øge de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer såvel i Sundhedscenter Østerbro som på Bispebjerg Hospital for at kunne varetage en kvalificeret rehabilitering At sikre at det sundhedsfaglige personale både i Sundhedscenter Østerbro og på Bispebjerg Hospital kontinuerligt bliver opdateret med sidste nye viden At øge de praktiserende lægers viden om rehabilitering Til møderne inviteres personale fra Sundhedscenter Østerbro og Bispebjerg Hospital samt praktiserende læger. Mødernes tidsmæssige placering har medført, at de praktiserende læger har haft svært ved at deltage. Videndelingsmøderne er en nyskabelse i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. De har udviklet sig fra at være stedet, hvor primærsektoren søgte råd og information hos specialisterne, til en mere ligeværdig udveksling af viden og erfaringer og opleves som en stor succes. I den eksterne evaluering beskrives det, at: Interviewpersonerne fandt det centralt for udvikling af ejerskab, at projektet var udviklet på tværs af sektorerne, og den generelle holdning var, at de etablerede samarbejdsfora var nyskabende og unikke og befordrende for dialog, debat om fremtidige udviklingsområder, udveksling af faglig viden og ensartethed i tilbuddene. Videndelingsmøderne oplevedes som projektets mest succesfulde samarbejdsredskab Delestillinger, hvor medarbejdere ansættes på delebasis mellem hospitalet og sundhedscentret blev forsøgt oprettet, men måtte opgives af forskellige grunde, og det har endnu ikke været muligt at etablere dem igen. Det vil være et udviklingsområde at arbejde på at få velfungerende delestillinger og jobrotation mellem hospital og sundhedscenter. Effekten af rehabiliteringsindsatsen For alle personer, der er indgået i rehabiliteringsforløb enten i Sundhedscenter Østerbro eller på Bispebjerg Hospital, er der indsamlet data om generelle patientkarakteristika (alder, køn etc.), ernæringstilstand (vægt, BMI, taljemål) og objektive mål for helbredstilstand før og efter indsatsen. Desuden har deltagerne besvaret spørgeskemaer vedrørende livskvalitet og selvvurderet funktionsevne. Dataregistrering i forbindelse med evalueringen stoppede i september Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro er evalueret vha. et spørgeskema, der blev udviklet og valideret af SIKS-projektgruppen. Alle data blev indtastet i databaser oprettet specielt til formålet. Analyser blev foretaget i SPSS Der blev anvendt Student s t-test og χ2-test med et signifikansniveau på 0,05. Inden de statistiske analyser blev datamaterialet gennemgået grundigt for at sikre, at det ikke indeholdt afvigende værdier. SIKS-projektets hovedkonklusioner 11

14 Borgerne i sundhedscentret var karakteriseret ved: 40% var mænd. Gennemsnitsalderen var 68 år og 62% var over 65 år. I alt 24% modtog hjemmepleje. I alt 93% var af dansk oprindelse. Andelen af nuværende rygere var 25%. Med hensyn til fysisk aktivitetsniveau var godt 20% næsten helt passive, mens knap 40% var meget fysisk aktive. Det gennemsnitlige BMI var 29 kg/m2, og 64% var overvægtige eller fede, da de blev henvist til sundhedscentret. Kommunal rehabilitering virker I projektperioden fik 564 personer tilbud om rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter Østerbro. På opgørelsestidspunktet i juni 2007 havde 53% af disse gennemført forløbet, og 16% var fortsat i gang med et forløb. De primære årsager til ophør var manglende tid eller motivation samt forværring af sygdommen. Der var ikke væsentlige signifikante forskelle på personer der hhv. gennemførte og ikke gennemførte forløbet i sundhedscentret. Det er lykkedes at etablere effektive rehabiliteringstilbud i kommunalt regi, som borgerne er meget tilfredse med. Størrelsen af effekten af rehabilitering er sammenlignelig med resultater opnået i andre studier i hospitalsregi. Borgere, der gennemførte et rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter Østerbro, opnåede signifikant forbedret fysisk funktionsevne. Blandt borgere med type 2 diabetes og KOL afspejledes de objektivt målte forbedringer i den subjektive vurdering af funktionsevne. I alle patientgrupper blev livskvaliteten ligeledes forbedret på parametre som fysisk funktion, alment helbred og energi. For borgere med type 2 diabetes sås endvidere en signifikant forbedring i glykæmisk kontrol og lipidprofil, svarende til risikoreduktion på 20% for udvikling af alvorlige komplikationer til diabetessygdommen. Evalueringen har ikke afdækket, hvorvidt disse ændringer kan tilskrives rehabiliteringsindsatsen eller forbedringer i den medicinske behandling. Deltagerne opnåede endvidere en signifikant forbedring i ernæringstilstanden. Borgere med KOL opnåede i gennemsnit mere end en fordobling af gangdistancen. For borgere med hjertesygdom fandtes også signifikant forbedring i gangdistancen. Ældre med fald- og balanceproblemer havde en gennemsnitsalder på 80 år, og 78% boede alene. De opnåede signifikante forbedringer i både balanceevne og muskelstyrke. Borgerne er glade for Sundhedscenter Østerbro Stort set alle borgere havde en positiv vurdering af deres forløb. Desuden angav de fleste, at rehabiliteringsforløbet havde medført livsstilsændringer. Borgerne oplevede, at indsatsen havde effekt og de var trygge ved at gå der. De oplevede stor fleksibilitet i forløbet, og der var gode muligheder for at skabe netværk i form af samvær med ligestillede. Der ønskedes forbedringer i forhold til afslutningen af rehabiliteringsforløbet og overgangen til tiden efter, bl.a. efterlystes netværksgrupper og mulighed for at kunne træne i centret efter forløbet. Desuden var der en oplevelse af, at borgerens egen læge manglede viden om centret. Effekten af rehabilitering på hospital KOL I projektperioden påbegyndte 90 KOL-patienter et rehabiliteringsprogram på Bispebjerg Hospital og heraf gennemførte 73%. Årsagerne til frafaldet var de samme som i sundhedscentret. 12 SIKS-projektets hovedkonklusioner

15 Patienterne opnåede en forbedring af ernæringstilstanden samt bedre funktionsevne målt både vha. objektive og subjektive mål. Vurdering af livskvaliteten viste, at patienterne ved rehabiliteringsforløbets afslutning havde mere energi og bedre generelt psykisk helbred. Type 2 diabetes Indsatsen i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital var organiseret som en randomiseret kontrolleret undersøgelse. Resultaterne herfra foreligger endnu ikke. De forventes publiceret i I perioden 1. september 2006 til 31. maj 2007 var 40 patienter blevet randomiseret til individuel livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet. Heraf havde 18 patienter gennemført og 9 patienter var stadig i gang med interventionen på opgørelsestidspunktet. For de 18 patienter, der gennemførte 6 måneders individuel ambulant livsstilsrådgivning sås en tendens til forbedring i både de kliniske parametre og de fysiske funktionstest. Patienternes livskvalitet ændrede sig ligeledes positivt. Hjertesygdom Samarbejdet mellem Kardiologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital og SIKS har ikke medført udvikling af projektdatabase tilhørende SIKS. Ældre med fald- og balanceproblemer I et samarbejde mellem Reumatologisk Afdeling og Geriatrisk Afdeling om patienter indlagt efter fald, blev der udviklet et struktureret samarbejde med Københavns Kommune, bl.a. en udgående funktion fokuseret på sammenhængende forløb. De deltagende patienter opnåede en signifikant forbedring af funktionsevnen i perioden fra indlæggelse til udskrivelse. En journalaudit på ni patientforløb viste, at det tværsektorielle samarbejde fungerede tilfredsstillende i seks forløb, mens det i tre forløb ikke var tilfredsstillende. Specielt blev der registreret problemer med overdragelse af relevante informationer såvel internt i kommunen og på hospitalet som mellem kommune og hospital. Udgifter og efterspørgsel ved kommunal rehabilitering De økonomiske omkostninger ved et rehabiliteringsforløb i sundhedscentret er estimeret for henholdsvis et kort 7-ugers rehabiliteringsforløb (KOL) og et længere 12-ugers forløb (type 2 diabetes). Ved et 7-ugers fuldt rehabiliteringsforløb for KOL modtager borgeren i alt 49 timer i form af holdtræning, vejledning mv. Forløbet koster kr pr. borger ved en maksimal holdstørrelse på 12 personer. Ved et 12-ugers fuldt rehabiliteringsforløb for type 2 diabetes modtager borgeren i alt 62,5 timer i form af holdtræning, vejledning mv., og forløbet koster kr pr. borger ved en maksimal holdstørrelse på 12 personer. Begge forløb omfatter indledende samtale, træning, undervisning, diætvejledning (initial og opfølgende), madlavning, indkøb, rygestopvejledning, afsluttende samtale og opfølgning. Priserne på forløbene indeholder alene udgifter til personale i form af både direkte og indirekte borgerrettede opgaver, men ikke udgifter til husleje, el, varme, leder- og sekretærløn, træningsudstyr o.l. Prisen på et rehabiliteringsforløb afhænger i høj grad af forholdet mellem de indirekte og direkte borgerrettede opgaver. De beregnede udgifter til rehabiliteringsforløb i sundhedscentret i projektperioden 1. april 2005 til 31. maj 2007 skal vurderes i lyset af, at der har været tale om en udviklingsopgave. Der er foregået en lang række udviklingsprocesser i perioden SIKS-projektets hovedkonklusioner 13

16 i forbindelse med etableringen af sundhedscentret, og de beregnede udgifter kan derfor ikke umiddelbart overføres som forventede udgifter i en driftsfase. På baggrund af data om forekomsten af KOL, type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom i befolkningen må det antages, at mange Østerbro borgere med kronisk sygdom, ikke har fået et relevant tilbud om rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro. Opgaven er derfor at øge efterspørgslen efter sundhedscentrets ydelser, således at antallet af gennemførte rehabiliteringsforløb afspejler det reelle behov for rehabilitering. Det er ikke i Danmark undersøgt, om kommunal rehabilitering til patienter med KOL, type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom medfører en reduktion i forbruget af regionale sundhedsydelser. På baggrund af den positive effekt af rehabilitering i sundhedscentret må det imidlertid formodes, at tilbuddet vil medføre et reduceret forbrug af regionale sundhedsydelser, dels ved at medføre andre ydelser her og nu hos den praktiserende læge, dels ved på længere sigt at forebygge progression af sygdommen og dermed hospitalsindlæggelser. Dette forudsætter dog, at de opnåede livsstilsændringer fastholdes. Samlet set er der med den tilbudte kommunale rehabilitering tale om et serviceløft. Dette skyldes, at hospitalerne tidligere kun i meget begrænset omfang har tilbudt de kronisk syge systematiske rehabiliteringsforløb. Kommunerne har således ikke fået overført en rehabiliteringsopgave fra hospitalerne, men har snarere igangsat en indsats, som ikke tidligere fandtes i det danske sundhedsvæsen. 14 SIKS-projektets hovedkonklusioner

17 Model for sammenhængende indsats for mennesker med kroniske sygdomme Ved oprettelsen af Sundhedscenter Østerbro og styrkelsen af rehabiliteringsindsatsen på Bispebjerg Hospital er der skabt en model for en organisatorisk ramme for tilbuddet om rehabilitering til borgere/patienter med kronisk sygdom. Modellen kan tjene som inspiration ved fremtidigt tværsektorielt samarbejde mellem specialister på hospitalet, de praktiserende læger og det kommunale rehabiliteringstilbud. Modellen er blandt andet inspireret af The Chronic Care Model samt The Expanded Chronic Care Model [2]. Modellen beskriver, hvorledes de sundhedsfaglige ydelser i patientforløbet organiseres i en sammenhængende indsats (figur 1). Tilbuddet dækker både den kliniske indsats, rehabiliteringen og den efterfølgende fastholdelse af opnået effekt. Modellen indeholder en række centrale elementer, der alle er nødvendige og som virker i et samspil med hinanden. Elementerne omfatter patient/borger, tværsektoriel ledelse, organisationer og en række værktøjer, samlet i en værktøjskasse, der understøtter sammenhænge, fagligheden og personalet. For at opnå en effektiv sundhedsfaglig indsats for patienten/borgeren og et tilfredsstillende forløb af høj kvalitet er det et krav, at alle modellens elementer er til stede. Patient eller borger Patienten/borgeren er den centrale figur i modellen. Inddragelse af patienten/borgeren i forbindelse med varetagelse af sin egen sygdom vil blive styrket i samarbejde med de sundhedsprofessionelle. Tværsektoriel ledelse Ledelsen i modellen skal være tværsektorielt sammensat på alle niveauer i de involverede organisationer. Ledelsen skal arbejde horisontalt, det vil sige lede over sektorgrænser og arbejde mod de samme mål inden for de forskellige organisationer. Ledelserne skal sikre sammenhæng mellem orga- Model for sammenhængende indsats for mennesker med kroniske sygdomme 15

18 Figur 1. Model for sammenhængende indsats (SIKS-modellen) Tværsektoriel ledelse Patient/borger Værktøjskasse Københavns Kommune Sundhedscenter Østerbro, andre kommunale aktører Personale Faglighed Ledelse Sammenhænge understøttes af: Forløbsbeskrivelser Stratifi cering Monitorering Videndelingsmøder Informationsudveksling Fastholdelse af effekt Bispebjerg Hospital Personale Faglighed Ledelse Patient/borger Praktiserende læger Personale Faglighed Ledelse Tværsektoriel ledelse Patient/borger nisationer inden for modellens arbejds- og udviklingsområder. Projektledelsen skal kommunikere opad i organisationen til de øverste ledelser og også nedad til eksempelvis afdelingsledelser og arbejdsgrupper. Denne vertikale kommunikation sikrer sammenhæng mellem ledelsesniveauerne. Organisationer Organisationerne omfatter de praktiserende læger, hospitalet og rehabiliteringsindsatsen i kommunen. I modellen tilbydes kommunens rehabiliteringsindsats i et sundhedscenter. Sundhedscentret er en ny organisatorisk enhed, der er skabt for at kunne tilbyde rehabilitering i patienternes nærmiljø. Lægerne på hospitalet og i almen praksis skal have mulighed for at henvise deres patienter til rehabilitering enten på hospitalet eller i sundhedscentret afhængig af sygdommens sværhedsgrad. Sammenhænge Styrkelse af sammenhænge mellem organisationerne er centralt i modellen. De indsatser, der findes i værktøjskassen, styrker og udvikler sammenhænge. Forløbsbeskrivelserne er med til at understøtte sammenhængende patientforløb. Forløbsbeskrivelserne tydeliggør stratificering af patienterne og beskriver derudover monitorering 16 Model for sammenhængende indsats for mennesker med kroniske sygdomme

19 af indsatsen. Videndelingsmøder er en nyskabelse i modellen og er med til at sikre videndeling over fag- og sektorgrænser og understøtter en tilnærmelse mellem de forskellige kulturer i organisationerne. Informationsudveksling og sikring af sam- menhæng sker bl.a. ved udarbejdelse af en epikrise til patientens læge ved afslutning af rehabiliteringsforløbet. Der skal arbejdes med fastholdelse af rehabiliteringens effekt, bl.a. ved at patienter anvender lokale motionscentre, idrætsforeninger, idrætsfaciliteter etc. Personale Personalets kliniske, pædagogiske og kommunikative kompetencer er centrale for at sikre et tilbud af høj faglig kvalitet til patienten. Forløbsbeskrivelserne beskriver de faglige kompetencer og indsatser. Derudover skal der udvikles tværfaglige og tværsektorielle kompetencer for relevante personalegrupper. Faglighed Fagligheden beskrives i de tværsektorielle forløbsbeskrivelser. Forløbsbeskrivelserne sikrer, at personalet i de forskellige organisationer arbejder mod ens mål og anvender ens monitoreringsmetoder. Desuden understøtter de forståelsen af de forskellige organisationskulturer. Vejledninger til praktiserende læger beskriver henvisningsmåde, kriterier for henvisning og hvilke oplysninger, der skal følge patienten ved henvisning til rehabilitering. I beskrivelserne fremstilles en række evidensbaserede faglige relevante ydelser såsom den motiverende samtale, det fysiske træningsprogram med tilhørende funktionstest, patientundervisning, rygestop- og diætvejledning. Desuden beskrives den pædagogiske tilgang til patienten, og relevante helbredsrelaterede tests gennemgås, herunder også sygdomsspecifikke tests, tillige med forskellige livskvalitetsmålinger med henblik på løbende monitorering i sektorerne. Model for sammenhængende indsats for mennesker med kroniske sygdomme 17

20 Perspektivering og anbefalinger SIKS-projektet blev gennemført i en periode, hvor det danske sundhedsvæsen har været under betydelig omstilling. Sideløbende med at projektet blev gennemført, blev Kommunalreformen og den nye Sundhedslov vedtaget med ikrafttrædelse 1. januar Projektet blev tilrettelagt i forventning om, at kommunerne med den nye Sundhedslov ville få tillagt et betydeligt ansvar i forhold til rehabilitering af borgere med kronisk sygdom, og at dette ville kunne medføre betydelige substitutionsgevinster i det kommunale sundhedsregnskab. Undervejs blev det klart, at kommunernes ansvar i forhold til rehabilitering af borgere med kronisk sygdom ikke ville blive så tydeligt artikuleret i Sundhedsloven. SIKS-projektet er indskrevet i første generation af sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune med en forventning om, at resultaterne af SIKS-projektet kan danne grundlag for en samfinansieringsmodel mellem region og kommune af sundhedscentre for kronisk syge. Kommunernes rolle i forhold til rehabilitering af patienter med kronisk sygdom drøftes stadig, ligesom den praktiserende læges rolle som tovholder. Resultaterne af SIKS-projektet viser, at det er muligt at tilbyde effektiv rehabilitering i kommunalt regi, når der etableres et tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om opgaven. Væsentlige dele af SIKS-projektet er ved projektets afslutning overgået til drift blandt andet rehabiliteringstilbuddene i Sundhedscenter Østerbro. SIKS-projektets styrke har været det tætte samarbejde mellem de tre aktører: hospital, praktiserende læger og sundhedscenter både på direktionsniveau, mellemlederniveau og medarbejderniveau. Det er projektledelsens klare vurdering, at det ikke havde været muligt at udvikle og tilbyde et så velunderbygget rehabiliteringstilbud, hvis der ikke havde været samarbejde om udviklingen af forløbsbeskrivelser og videndeling på tværs af sektorerne. Fremover er der behov for et mere fokuseret samarbejde med praktiserende læger for at udvikle den sammenhængende indsats til mennesker med kronisk sygdom. SIKS-projektet har været et foregangsprojekt i forhold til at skabe det sammenhængende patientforløb til patienter med kronisk sygdom på Østerbro, og der er i projektet skabt mange erfaringer, der kan anvendes i andre dele af København og i andre kommuner og regioner. I efteråret 2007 åbnede et sundhedscenter på Nørrebro, der arbejder ud fra de samme forløbsbeskrivelser. I allonge til sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune beskrives at Region Hovedstaden og Københavns Kommune er enige om at udbygge indsatsen for kronisk syge i de kommende år, blandt andet ved involvering af Amager Hospital og Hvidovre Hospital. Implementeringen af SIKS-modellen på 18 Perspektivering og anbefalinger

21 Amager begyndte i efteråret 2007 i et samarbejde mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Amager Hospital og de praktiserende læger på Amager og i tæt samarbejde med to overlæger fra projektledelsen. Der vil blive åbnet et nyt kommunalt sundhedscenter på Amager ultimo 2008/primo Det forventes, at der vil åbne endnu 1 2 sundhedscentre i Københavns Kommune, hvorefter sundhedscentrenes tilbud vil dække hele byen. Udnyttelse af den viden og ekspertise, der er opnået i SIKS-projektet, kalder på, at der udvikles en organisation omkring implementeringen af SIKS-modellen i hele Københavns Kommune. Der kunne f.eks. etableres en fælles styregruppe for hele København og en fælles udviklingsorganisation, suppleret af en lokal driftsforankring i de enkelte områder med reference til de lokale samordningsudvalg. Modellen for sammenhængende indsats, der er udviklet i forbindelse med SIKS-projektet, tager udgangspunkt i en stor kommunes lokalområde med ca indbyggere. Hvis andre kommuner skal anvende modellen til implementering af tværsektoriel rehabilitering til mennesker med kronisk sygdom, kan der være behov for, at modellen tillempes lokale forhold, så der bl.a. tages højde for infrastrukturen og kompetencerne det pågældende sted. Anbefalinger til den videre udvikling af SIKS-projektet I forbindelse med den videre udvikling af SIKSprojektet vil det være oplagt at fokusere på nogle af de områder, hvor der fortsat er behov for implementering og udvikling. I det følgende anføres de vigtigste anbefalinger. Sammenhængende indsats Implementering og videreudvikling af patientforløbsbeskrivelserne og sikring af samspillet til de kommende regionale forløbsprogrammer Videreudvikling af sammenhængen i de forløb, der starter på hospitalet og fortsætter i sundhedscentret, så indsatsen opleves som sammenhængende for borgerne Videreudvikling af sammenhængen i indsatsen for den enkelte patient med fokus på kommunikation mellem faggrupper Videreudvikling af stratificeringen til rehabilitering, dvs. den rette patient til det rette sted og den rette tid Udvikling af systematiske rehabiliteringstilbud til borgere med nydiagnosticeret kronisk sygdom Udvikling af sammenhængende indsats for nye sygdomsgrupper Iværksættelse af forskningsbaseret undersøgelse med henblik på at vurdere i hvilket omfang rehabiliteringsindsatsen begrænser forbruget af regionale sundhedsydelser Sundhedscentre Effektivisering af henvisning til sundhedscentrene, f.eks. ved at udskrevne patienter med relevante diagnoser tilbydes rehabiliteringsforløb i sundhedscentrene Sikring af et tættere samspil mellem sundhedscentret og praktiserende læger i samarbejdet om den enkelte patient, herunder udvikling af den praktiserende læges funktion Systematisk opfølgning af tilbud til borgerne efter endt rehabilitering i sundhedscentret Udvikling af nye samarbejdsrelationer særligt om den sårbare patient/borger, herunder et struktureret samarbejde med f.eks. psykolog og socialrådgiver Perspektivering og anbefalinger 19

22 Øget samarbejde mellem sundhedscentre og træningscentre og mellem sundhedscentre og kommunens myndigheds- og udførerområde bl.a. med henblik på opkvalificering af hjemmeplejens personale Etablering af en samlet indgang til genoptræning/rehabilitering i kommunalt regi Kvalificering af den medikamentelle behandling specielt i relation til sikring af compliance og forbedret kommunikation ved sektorovergang Systematisk tilbud om rehabilitering på sundhedscenter til nydiagnosticerede patienter fra almen praksis med de relevante diagnoser, - enten i form af en kortvarig tidlig livsstilsintervention eller som et egentligt rehabiliteringsforløb Hospitalet Integrere og udvikle rehabiliteringen yderligere i de respektive afdelinger Udvikle samarbejde om rehabilitering på tværs af afdelinger Praktiserende læger Arbejde videre med at praktiserende læger tilbyder borgere med kronisk sygdom tidlig udredning, behandling og rehabilitering Forenkle henvisningsprocedurer til sundhedscentre Sikre relevant information om rehabiliteringstilbud på sundhedscentre og hospital, blandt andet med henblik på at øge henvisningsraten Understøtte igangsætning af diagnoseregistrering hos praktiserende læger Kompetenceudvikling af sundhedsprofessionelle Udvikle den kliniske og sundhedspædagogiske kompetence yderligere Etablere delestillinger og jobrotation mellem hospital og sundhedscentre Kvalitetsudvikling Beslutte hvilke evalueringsparametre der fremover skal benyttes i sundhedscentre og på hospitalet og igangsætte regelmæssig kvalitetsmonitorering Monitorere patienternes/borgernes tilfredshed med indsatsen Skabe sammenhæng med den danske kvalitetsmodel Udvikle et evalueringsredskab til vurdering af graden af sammenhæng Kommunikation Forbedring af kommunikationen både internt og på tværs om den enkelte borger/patient. Udvikling af fælles elektronisk kommunikation mellem borger, almen praksis, kommune og hospital Anbefalinger til udviklingen af den tværsektorielle indsats i relation til hele Københavns Kommune Udarbejdelse af tværsektoriel bydækkende udviklingsplan for indsatsen over for borgere med kronisk sygdom i hele Københavns Kommune Etablering af tværsektoriel udviklingsorganisation suppleret med lokal driftsforankring i de enkelte lokalområder 20 Perspektivering og anbefalinger

23 Anbefalinger til andre kommuner og regioner På baggrund af erfaringerne fra SIKS-projektet er det muligt at opliste en række anbefalinger til andre kommuner og regioner, der har planer om at tilbyde sammenhængende indsats til mennesker med kronisk sygdom i et tværsektorielt samarbejde: 1 Etablere rehabiliteringstilbud i begge sektorer, der understøtter hinanden 2 Sikre tværsektoriel ledelsesmæssig opbakning og involvering på alle niveauer 3 Sikre organisatoriske rammer der styrker frem for hæmmer sammenhænge både internt i organisationerne og over sektorgrænser 4 Etablere et struktureret forpligtende samarbejde over sektorgrænser, der af de involverede opleves forståeligt, håndterbart og meningsfuldt 5 Styrke sammenhænge gennem udvikling og implementering af en fælles værktøjskasse bestående af: forløbsbeskrivelser med bl.a. stratificeringsværktøjer, fælles kvalitetsstandarder, fælles monitoreringsredskaber, opfølgningstilbud med henblik på fastholdelse af livsstilsændringer, fælles kommunikations- og informationssystemer over sektorgrænser, tværsektoriel og tværfaglig kompetenceudvikling, videndelingsmøder og pædagogisk tilgang 6 Sikre at den enkelte patient/borger oplever sammenhæng i sit forløb 7 Afsætte ressourcer til etablering af det tværsektorielle samarbejde Perspektivering og anbefalinger 21

24 Referencer 1. Bispebjerg Hospital og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune. Sammenhængende Indsats for Kronisk syge. Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro. København: Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune 2008 eller: 2. Improving Chronic Illness Care. The Chronic Care Model. php?p=the_chronic_care_model&s=2 Marts Referencer

SIKS. Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge

SIKS. Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge SIKS Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro 1 2

Læs mere

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital, ekstern lektor, Københavns Universitet

Læs mere

SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER

SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER (Gill Sans pt) Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef Speciallæge i samfundsmedicin, ph.d. MPA Forebyggelsescenter Nørrebro Friday,

Læs mere

1. Projektets bagrund

1. Projektets bagrund Projekt 13, 2010 Tværsektoriel implementering af Forløbsprogrammer for kronisk syge på Bornholm Maj-Britt Fogelstrøm, projektleder Bornholms Hospital Projekt 13, 2010 Indhold 1. Projektets bagrund... 2

Læs mere

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom.

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 2 Projektets baggrund Patienter med kronisk sygdom, herunder KOL, diabetes 2 og hjertekar patienter er

Læs mere

Projekt Kronikerkoordinator.

Projekt Kronikerkoordinator. Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden 2010 2012. Dato 18.9.2009 Projekt Kronikerkoordinator.

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region:

Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region: Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region: 1 Ansøger Anne Marie Lyngsø 2 Kontaktperson/projektleder Navn: Anne Marie Lyngsø Adresse: Klinisk Enhed

Læs mere

ANSØGNING til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

ANSØGNING til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ANSØGNING til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 1 Ansøger 2 Titel Furesø Kommune Implementering af den kommunale del

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver?

Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver? Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver? 20. oktober 2009 v/ Helle Nyborg Rasmussen, sundhedschef Formål og mål for Hjerterehabilitering på tværs i Kolding (I) Formål Udvikle og implementere

Læs mere

SIKS-Projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. EPJ Observatoriets Årskonference 2006

SIKS-Projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. EPJ Observatoriets Årskonference 2006 SIKS-Projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge EPJ Observatoriets Årskonference 2006 Anne Frølich, overlæge H:S Bispebjerg Hospital og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Udviklingen i kroniske sygdomme

Udviklingen i kroniske sygdomme Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger

Læs mere

Baggrund. Generelle principper for samarbejdet om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 1

Baggrund. Generelle principper for samarbejdet om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 1 Generelle principper for tværkommunalt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft for Herlev, Furesø, Gladsaxe, Egedal og Ballerup Kommuner Baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i 2012

Læs mere

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket

Læs mere

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,

Læs mere

Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 1. Ansøger Rudersdal Kommune. 2. Projektets titel Forløbsprogrammer

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere

ANSØGNINGSSKEMA til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

ANSØGNINGSSKEMA til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ANSØGNINGSSKEMA til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 1 Ansøger: Herlev Kommune 2 Titel: Implementering af den kommunale

Læs mere

Shared Care på Vestegnen Et samarbejdsprojekt mellem Socialpsykiatri, Distriktspsykiatri og Almen praksis. Projektbeskrivelse

Shared Care på Vestegnen Et samarbejdsprojekt mellem Socialpsykiatri, Distriktspsykiatri og Almen praksis. Projektbeskrivelse HR&Kvalitet Til: Region Hovedstadens 50 mio. kr. pulje til udsatte borgere Ndr Ringvej 57 2600 Glostrup Opgang 8 Telefon 38633890 Direkte 38633027 Mail GLO-HR-og- Kvalitet@regionh.dk Web www.glostruphospital.dk

Læs mere

ANSØGNING til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

ANSØGNING til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ANSØGNING til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 1 Ansøger 2 Titel Furesø Kommune Implementering af den kommunale del

Læs mere

BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA

BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA Oversigtsskemaet indeholder 8 kolonner. Herunder følger en forklaring af de enkelte kolonner. De grå rækker i skemaet er opgaver, som skal afrapporteres i den samlede evalueringsrapport,

Læs mere

13:30-13:45 Oversigt over tværsektorielle projekter på sundhedsområdet i Region H. 13:45-14:00 Hvordan kan TFE assistere i fremtidige projekter?

13:30-13:45 Oversigt over tværsektorielle projekter på sundhedsområdet i Region H. 13:45-14:00 Hvordan kan TFE assistere i fremtidige projekter? 12:30-13:00 Frokost 13:00-13:10 Velkommen Ane Friis Bendix, formand for koordinationsgruppen for (TFE) 13:10-13:30 TFE og TVÆRS-Puljen Carsten Hendriksen, forskningsleder i TFE 13:30-13:45 Oversigt over

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Region Nordjylland og kommuner

Region Nordjylland og kommuner Region Nordjylland og kommuner Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

Heri ligger også, at regionernes pligt til at rådgive kommunerne på forebyggelsesområdet skal mere i spil og målrettes kommunernes behov.

Heri ligger også, at regionernes pligt til at rådgive kommunerne på forebyggelsesområdet skal mere i spil og målrettes kommunernes behov. Sygehusenes nye rolle 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Dette papir beskriver, hvordan sygehusene skal have en ny og mere udadvendt rolle, hvor afdelingernes ekspertise og specialisering bruges

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

Noter vedrørende: Dato: 15. september Koordinator af forløbsprogrammer til styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Dragør Kommune.

Noter vedrørende: Dato: 15. september Koordinator af forløbsprogrammer til styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Dragør Kommune. Dragør Kommune Udviklingskonsulenterne Side nr. 1 Projektbeskrivelse 1 Projekttitel Koordinator af forløbsprogrammer til styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Dragør Kommune. 2 Baggrund Dragør

Læs mere

Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2.

Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2. Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2. En tredjedel af den danske befolkning lider af en eller flere kroniske

Læs mere

1 Ansøger Allerød Kommune. 2 Kontaktperson Sundhedschef Lisbeth Pedersen, Allerød Kommune Telefon: Mail:

1 Ansøger Allerød Kommune. 2 Kontaktperson Sundhedschef Lisbeth Pedersen, Allerød Kommune Telefon: Mail: Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010 2012. 1 Ansøger Allerød Kommune. 2 Kontaktperson Sundhedschef

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Indledning Med baggrund i kræftplan III og Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse

Læs mere

Udgangspunktet for anbefalingerne er de grundlæggende principper for ordningen om vederlagsfri

Udgangspunktet for anbefalingerne er de grundlæggende principper for ordningen om vederlagsfri Notat Danske Fysioterapeuter Kvalitet i vederlagsfri fysioterapi Grundlæggende skal kvalitet i ordningen om vederlagsfri fysioterapi sikre, at patienten får rette fysioterapeutiske indsats givet på rette

Læs mere

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Anne Frølich, overlæge, Forskningslederfor kroniske sygdomme, Bispebjerg hospital, Ekstern lektor, PhD, Københavns Universitet Anne.Froelich.01@regionh.dk Forekomsten

Læs mere

Sundhedssamtaler på tværs

Sundhedssamtaler på tværs Sundhedssamtaler på tværs Alt for mange danskere lever med en eller flere kroniske sygdomme, og mangler den nødvendige viden, støtte og de rette redskaber til at mestre egen sygdom - også i Rudersdal Kommune.

Læs mere

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland.

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. Indledning På Sundhedsstyregruppens møde den 17. august 2015 blev det besluttet, at udskyde

Læs mere

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12

Læs mere

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen. Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skive Kommune Viborg Kommune

Skive Kommune Viborg Kommune Skive Kommune Viborg Kommune Vi fletter sammen om hjerterehabilitering Et års erfaring fra et fælles forløb med hjerterehabilitering fase 2 Borgeren er udredt og lægefagligt vurderet stabil Afdelings sygeplejerske

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard

Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard Diabetesklinikken og Tværsektorenheden, Hvidovre hospital Regionalt Diabetesudvalg, forløbsprogram for T2DM, Udviklingsgruppen for

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen

forhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte

Læs mere

Implementering af Forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune

Implementering af Forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune Implementering af Forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune Landskursus for Diabetessygeplejersker Charlotte Dorph Lyng Projektleder, sygeplejerske Fredericia 3.november 2012 Hvordan startede det?

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Sundheds- og Omsorgsudvalget behandlede sagen den 16. august 2007.

Sundheds- og Omsorgsudvalget behandlede sagen den 16. august 2007. Borgerrepræsentationen/Sundheds- og Omsorgsudvalget Borgmesteren Formand for Regionsrådet Vibeke Storm Rasmussen Region Hovedstaden Kongens Vænge 2 3400 Hillerød 03-08-2007 Sagsnr. 2007-63744 Dokumentnr.

Læs mere

Anna Bachmann Boje Sundheds og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune Projektledelse ide og monitorering Stine Lauridsen Malin Lundh Lisbet Knold

Anna Bachmann Boje Sundheds og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune Projektledelse ide og monitorering Stine Lauridsen Malin Lundh Lisbet Knold Anna Bachmann Boje Sundheds og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune Projektledelse ide og monitorering Stine Lauridsen Malin Lundh Lisbet Knold Forebyggelsescenter Nørrebro Inddragelsespiloter - erfaringsbidrag,

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

ANSØGNINGSSKEMA til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

ANSØGNINGSSKEMA til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ANSØGNINGSSKEMA til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 1 Ansøger: Gladsaxe Kommune 2 Titel: Implementering af den kommunale

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Baggrund og formål Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Læs mere

Vision for Fælles Sundhedshuse

Vision for Fælles Sundhedshuse 21. februar 2014 Vision for Fælles Sundhedshuse Indledning Hovedstadsregionen skal være på forkant med at udvikle fremtidens sundhedsvæsen med borgeren og patienten i centrum og med fokus på kvalitet og

Læs mere

Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015

Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015 Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666111 Mail planogudvikling@r egionh.dk Dato: 23. april 2014 Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen

Læs mere

1 Indledning. 2 Shared care

1 Indledning. 2 Shared care 1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008

Læs mere

SIKS. Sammenhængende ngende indsats til kronisk syge tværsektorielt samarbejde om rehabilitering

SIKS. Sammenhængende ngende indsats til kronisk syge tværsektorielt samarbejde om rehabilitering SIKS Sammenhængende ngende indsats til kronisk syge tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Norsk sykehus- og helsetjenesteforening Carsten Hendriksen Oslo 29. maj 2009 Overlæge, lektor, dr. med. Bispebjerg

Læs mere

Tværkommunalt udviklingsprojekt indenfor kronikerrehabilitering - en succes!

Tværkommunalt udviklingsprojekt indenfor kronikerrehabilitering - en succes! Tværkommunalt udviklingsprojekt indenfor kronikerrehabilitering - en succes! Baggrund: Favrskov, Skanderborg og Silkeborg Kommuner samarbejdede i perioden 2010-2013 om et projekt for udvikling af den kommunale

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde om rehabilitering af borgere med apopleksi

Tværsektorielt samarbejde om rehabilitering af borgere med apopleksi Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at

Læs mere

Workshop DSKS 09. januar 2015

Workshop DSKS 09. januar 2015 Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske

Læs mere

Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering. Ved Thomas Antkowiak-Schødt

Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering. Ved Thomas Antkowiak-Schødt Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering Ved Thomas Antkowiak-Schødt Baggrund for håndbogen Et af fire delprojekter i projekt Rehabilitering på ældreområdet: Afprøvning af model for rehabilitering

Læs mere

PROJEKTKOMMISSORIUM. Projektkommissorium for Billund. A. Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom KMD sags nr

PROJEKTKOMMISSORIUM. Projektkommissorium for Billund. A. Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom KMD sags nr PROJEKTKOMMISSORIUM A. Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom KMD sags nr. 32876 Udarbejdet af: MS Udarbejdet d. 28.09.09 1 B. Projektbeskrivelse Flere og flere danskere lever et liv med en

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf.

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf. Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune

Læs mere

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse

Læs mere

Sundhedscenter Østerbro. Fra idé til drift

Sundhedscenter Østerbro. Fra idé til drift Sundhedscenter Østerbro Fra idé til drift Indhold Forord side 1 Det første spadestik side 3 Fire store patientgrupper side 4 Koordinationen mellem det kommunale og regionale niveau side 8 Sundhedscentret

Læs mere

Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom I Thisted Kommune ønsker vi at styrke såvel den monofaglige,

Læs mere

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel

Læs mere

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom ISKÆMISK HJERTESYGDOM HJERTERYTMEFORSTYRRELSE HJERTEKLAPSYGDOM HJERTESVIGT RESUMÉ 2018 Resumé I dag lever ca. en halv million voksne

Læs mere

Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011

Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011 April 2011 Region Hovedstaden Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011 Baselineanalyse April 2011 Udarbejdet af projektleder Line Sønderby

Læs mere

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft

Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale

Læs mere

FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE

FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE Indledning Fagprofilen for ergo- og fysioterapeuter i Ikast-Brande Kommunes træningsområde er et samarbejdsredskab. Den danner

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet

Læs mere

KOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER

KOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER De 2 private projekter KVASIMODO 1 1. tværsnit 2. tværsnit 184 prak. læger 3.024 patienter 156 prak. læger 2.439 patienter 2.978 patienter

Læs mere

Budget 2016-19 Budgetområde 621 Sundhed

Budget 2016-19 Budgetområde 621 Sundhed Indledning Kommunalreformen har betydet, at kommunen er blevet en del af det samlede sundhedsvæsen med ansvar for aktiviteter inden for vederlagsfri fysioterapi, aktivitetsbestemt medfinansiering af det

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE 25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt

Læs mere

Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for de kroniske sygdomme diabetes type 2, KOL og hjerte-karsygdom.

Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for de kroniske sygdomme diabetes type 2, KOL og hjerte-karsygdom. Ansøgning til pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012. 29. september 2009 Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer

Læs mere

Til Sundhedskoordinationsudvalget

Til Sundhedskoordinationsudvalget Patientinddragelsesudvalget Region Midtjylland -, Til Sundhedskoordinationsudvalget Region Midtjylland 20. februar 2019 Høring vedrørende Sundhedsaftalen 2019 2023 Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 13-02-2017 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

Baggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne.

Baggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne. Notat Juli 2017 Kommissorium udviklingen af akutområdet 2018 Indledning I udviklingen af det borgernære sundhedsvæsen spiller akutområdet og udviklingen af indsatserne og samspillet med hospital, almen

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Høring over evalueringen af kommunalreformen

Høring over evalueringen af kommunalreformen Økonomi- og Indenrigsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K komoko@oim.dk med kopi til khs@oim.dk 8. april 2013 aw@danskepatienter.dk Høring over evalueringen af kommunalreformen Overordnede

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

Sammenhængende sundhedstilbud på Vestegnen www.sundpåvestegnen.dk

Sammenhængende sundhedstilbud på Vestegnen www.sundpåvestegnen.dk Vestegnsprojektet Mikael Esmann, kursist Diabetes hold i Ishøj kommune og Dorte Jeppesen, udviklingschef Glostrup hospital Seminar Dansk Selskab for Interprofessionel læring og samarbejde Kolding 1 december

Læs mere

Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Helsingør Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse)

Læs mere

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres.

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres. OPGAVEBESKRIVELSE OG KOMMISSORIUM j.nr. 7-203-02-293/1/SIMT FORLØBSPROGRAMMER FOR PERSONER MED TRAU- MATISKE HJERNESKADER OG TILGRÆNSENDE LIDEL- SER SAMT APOPLEKSI Baggrund nedsatte i 1995 et udvalg, som

Læs mere

Samtidig skal sundhedscenteret hjælpe patienten til en bedre forståelse af den proces, man som kræftpatient gennemgår.

Samtidig skal sundhedscenteret hjælpe patienten til en bedre forståelse af den proces, man som kræftpatient gennemgår. Sundhedsforvaltningen Sundhedsstaben NOTAT 9. februar 2006 Sagsnr.: 294591 Dok.nr.: 1765613 Bilag 3 Sundhedscenter for kræftpatienter (under etablering) Flere og flere kræftpatienter overlever deres sygdom.

Læs mere

26. oktober 2015. Line Hjøllund Pedersen Projektleder

26. oktober 2015. Line Hjøllund Pedersen Projektleder 26. oktober 2015 Line Hjøllund Pedersen Projektleder VIBIS Etableret af Danske Patienter Samler og spreder viden om brugerinddragelse Underviser og rådgiver Udviklingsprojekter OPLÆGGET Brugerinddragelse

Læs mere

Region Hovedstaden. Forebyggelses- politik

Region Hovedstaden. Forebyggelses- politik Region Hovedstaden Forebyggelses- politik 24. juni 2008 Baggrund Regionsrådet har i de sundhedspolitiske hensigtserklæringer besluttet at udarbejde en forebyggelsespolitik, der skal være retningsgivende

Læs mere

Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus

Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus Til lederne på sygehuset Indhold DU HAR SOM LEDER EN VIGTIG OPGAVE Hvem tager sig af hvad i forebyggelsesforløbet Lederens opgaver Lederens

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen Sagsbehandler: Ronnie Fløjbo 07-02-2013/rof Sag: 13/5906 Forvaltningens bemærkninger til Politiske målsætninger på

Læs mere

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014)

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter.

Læs mere