Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008

2 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling 3 Område 1, Medicinhåndtering 3 Område 2, Håndtering af journaler og papirgange 3 Område 3, Sikkerhedsproblemer ved bestiling af kemo 4 Område 4, Indgangsdøren til afdelingen 5 Kommentarer til runden 5 Liste over teamets medlemmer 5 Tidsforbrug 5 Baggrundsmateriale og litteratur 5 Kvalitet og Udvikling Side 1 af 8

3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Onkologisk Afdeling, Regionshospitalet Herning, den 10. nevember Fokusområderne i patientsikkerhedsrunden var: 1. Medicinhåndtering 2. Håndtering af journaler og papirgange 3. Sikkerhedsproblemer ved bestilling af kemo 4. Indgangsdøren til afdelingen Risikoområder Handleplan Tidshorisont Medicinhåndtering Afdelingen håndterer en del medicin relateret til forebyggelse af gener ved kemokure. Der er forskellig praksis for, hvordan sygeplejerskerne pakker medicinen, og det foregår i et rum med mange andre aktiviteter. Der er ikke altid overensstemmelse mellem det, der står på medicinordinationsskemaet det, der står i patientens kemobog og det, der står på poserne. Afdelingen finder, at der flere steder i medicineringsprocessen er potentielle patientsikkerhedsproblemer. Der skal nedsættes en arbejdsgruppe til at beskrive afdelingens instruks for og arbejdsgange i medicineringsprocessen. Håndtering af journaler og papirgange Ikke alle læger dikterer patientens fulde CPR nr. og nøjagtig dato for ordinationer i journalen. Dette giver risiko for forvekslingsproblemer. Ved anvendelse af MIRSK vil lægerne altid skulle diktere patientens CPR.nr. og fulde navn. Afdelingen har ingen elektroniske systemer til at overvåge, hvor i systemet patientens journal befinder sig i et længerevarende behandlingsforløb. Sikkerhedsproblemer ved bestilling af kemo Måde afdelingen bestiller kemo er usikker. Bestillingen foregår på en urolig arbejdsplads, hvor den sygeplejerske, der bestiller, skal overskrive blodprøver til patientens kemoskema til udregning af kuren. Senere overskrives de samme data til en rekvisitionsblanket til apoteket. I daglig praksis påbegynder sygeplejerskerne af og til kemokuren, inden lægen reelt har ordineret den. Sygeplejejournalen pendler mellem ambulatoriet og sengeafsnittet og er ofte uoverskuelig og svær at finde rundt i. Indgangsdøren til afdelingen Indgangsdøren er meget tung og forsynet med en håndbetjent døråbner. Ikke sjældent er patienter lige ved at blive ramt af døren. Afdelingen sætter farvet tape på gulvet for at markere en sikkerhedszone Cheflægen tager kontakt til koordinatoren af MIRSK mhp. etablering af MIRSK i afdelingen. Kvalitet og Udvikling kontakter i første omgang de ansvarlige for PAS systemet mhp. at undersøge muligheden for etablering af elektronisk registrering af journalens værested i PAS. Oversygeplejersken tager kontakt til apoteket mhp. at få ændret procedure for bestilling af kemo. Afdelingsledelsen tager initiativ til at drøfte problematikken i et tværfagligt regi. Opgave for den kommende udviklingssygeplejerske. Cheflægen drøfter sagen med Teknisk Afdeling. Afdelingsledelsen. Arbejdsgruppen går i gang den Instruksen klar maj 09. Instruksen er implementeret ultimo 09. Inden kvartal Kvalitet og Udvikling Side 2 af 8

4 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk Afdeling Afdelingen har en sygeplejerske som patientsikkerhedsnøgleperson og en overlæge, som har særligt fokus på og interesse i patientsikkerhed. Det er afdelingens generelle opfattelse, at patientsikkerhedsområdet kan dyrkes mere. Det er bl.a. baggrunden for, at afdelingen har ønsket en patientsikkerhedsrunde. Den vækst, der har været i afdelingen de seneste år, øger behovet for at tænke patientsikkerhed ind i patientforløbene. Specielt stiller det store krav til kommunikation, logistik, instrukser, kulturarbejde m.v. Område 1: Medicinhåndtering I den tid afdelingen har rapporteret UTH, har langt hovedparten drejet sig om medicineringsfejl. Der er mange aspekter involveret i medicineringsområdet og også mange risikoområder. Alle nyhenviste patienter får lavet en medicinanamnese, som der i princippet skal følges op på ved hver ny kontakt med patienten. Dette bliver ikke altid gjort systematisk.sygeplejerskerne tjekker patientens medicin på et medicinark i sygeplejejournalen. Afdelingen forventer, at MEMén vil afhjælpe en del af problemerne. Patienterne medgives en del medicin relateret til forebyggelse af de gener, kemokuren giver. Ved rundvisningen demonstreres det, at den medicin, sygeplejerskerne pakker i små poser til patienten, pakkes på forskellig måde, afhængig af den enkelte sygeplejerske. Pakningen foregår i et rum, hvor der foregår andre aktiviteter, og der er ikke sjældent afbrydelser i processen. Endelig påpeges det, at der ikke altid er overensstemmelse mellem det, der står på medicinordinationsskemaet, det der står i patientens kemobog og det, der står på poserne. Egen læge får ikke epikriser undervejs i patientens forløb. Bliver patienten i tvivl om medicin eller andre ting relateret til kemokuren, kontakter de afdelingen, Ambulatoriet i dagtiden og H2 i vagter. Pa-tienterne er helt klar over hvem, der er deres kontaktpersoner. Alt i alt finder afdelingen selv, at der flere steder i medicineringsprocessen er potentielle patientsikkerhedsproblemer. Der er ikke klare nedskrevne instrukser på området. Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Der skal nedsættes en arbejdsgruppe til at beskrive afdelingens instruks for og arbejdsgange i medicineringsprocessen. Oversygeplejersken nedsætter arbejdsgruppen. Den kommende udviklingssygeplejerske er tovholder. Arbejdsgruppen går i gang Overvåges via tavlemøder. Instruksen klar maj 09. Instruksen er implementeret ultimo 09. Stikprøvekontrol og journalaudit dec. 09. Område 2: Håndtering af journaler og papirgange Afdelingen oplever, at der er patientsikkerhedsproblemer forbundet med den måde, afdelingen håndterer journaldiktater og henvisninger. Problemet er, at lægerne ikke konsekvent dikterer patientens fulde CPR nr. og nøjagtig dato for ordinationer i journalen. Hvis sekretæren ikke får skrevet notatet samme dag, opstår der risiko for forvekslingsproblemer. Der vises en aktuel sag med et journalnotat uden nøjagtig CPR. nr. Der er gode erfaringer med at anvende MIRSK, som i øjeblikket kun er i brug hos patienter, der har haft medicinsk tilsyn. Ved anvendelse af MIRSK vil lægerne altid skulle dikterer patientens CPR.nr. og fulde navn. Afdelingen efterlyser imple-mentering af MIRSK i hele afdelingen. Det er en udfordring at finde systemer til at holde overblik over, hvor journalen befinder sig. Der bruges forholdsvis meget tid på at lede efter journaler i de tilfælde, hvor patienten pendler mellem to matrikler eller pludselig får brug for at blive indlagt på H2. Sekretærerne er vidende om, at Herlev har et elektronisk overblikssystem, knyttet til det patientadministrative system. Det skal undersøges, om et sådan også kan etableres i PAS. Kvalitet og Udvikling Side 3 af 8

5 Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Afdelingen skal implementere MIRSK version 2. Per Østergaard Jensen tager kontakt til koordinatoren af MIRSK. Overvåges via tavlemøder. Det skal undersøges, om der via PAS kan etableres et elektronisk overblikssystem. Anna Marie Fink tager kontakt til Helle Gade mhp. på videre behandling af sagen. Område 3: Sikkerhedsproblemer ved bestilling af kemo Afdelingen oplever, at der er flere usikre elementer forbundet med den måde, hvorpå bestilling af kemo foregår. Under rundvisningen demonstreres arbejdsgangene. Den sygeplejerske, der bestiller kemo, sidder på en forholdsvis urolig plads og har som ansvar at kontrollere blodprøver og skrive dem over på patientens kemoskema, hvor kuren udregnes. Dernæst skrives kuren over på en specifik rekvisitionsblanket til apoteket. Alt i alt finder teamet, at der er potentielle patientsikkerhedsproblemer forbundet med, at sygeplejerskerne to gange i arbejdsprocessen skal foretage overskrivninger, og at bestillingen samtidig foregår fra en arbejdsplads med forholdsvis mange forstyrrelser. Andre problemer, der blev drøftet: at sygeplejerskerne i det daglige af og til påbegynder kemokuren, inden lægen reelt har ordineret den. Denne praksis opstår pga. af stort pres på lægerne men er juridisk betænkelig og uholdbar i en eventuel retssag. at sygeplejejournalen, som pendler mellem ambulatoriet og sengeafsnittet, ofte er uoverskuelig og svær at finde rundt i. Der er forskelligt fokus i sengeafsnitet og i ambulatoriet, som gør, at papirerne er grupperet forskelligt. Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Der skal udarbejdes en instruks for bestilling af kemo, som i højere grad tilgodeser patientsikkerheden. Oversygeplejersken tager kontakt til apoteket mhp. at få ændret procedure for Inden bestilling af kemo. Indrette en arbejdsplads så bestilling af kemo kan foregå på en mindre støjfyldt plads. Oversygeplejersken. Overvåges via tavlemøder. Ændret praksis med udgangen af første kvartal 09. Der skal etableres arbejdsgange i afdelingen, der forhindrer at sygeplejersker påbegynder kemokure, før lægen har ordineret kuren. Der skal arbejdes med at skabe/bevare en mere ens struktur i sygeplejejournalen. Afdelingsledelsen tager initiativ til at drøfte problematikken i et tvær-fagligt regi. Opgave for den kommende udviklingssygeplejerske. 1. kvartal Overvåges ved tavlemøderne Kvalitet og Udvikling Side 4 af 8

6 Område 4: Indgangsdøren til afdelingen Den indgangsdør, patienterne skal benytte, er meget tung og forsynet med en håndbetjent dør-åbner. Det er ikke sjældent, at patienter er lige ved at blive ramt af døren. Handlingsplan Det skal undersøges om dørpatiet kan forsynes med en sensor i gulvet. Ansvarlig Per Østergaard Jensen drøfter sagen med Teknisk Afdeling Tidsplan Afdelingen sætter farvet tape på gulvet for at markere en sikkerhedszone. Afdelingsledelsen. Monitorering Kommentarer til runden Teamet gav udtryk for en god oplevelse af runden. Man ser frem til at få nogle af de kritiske punkter konkretiseret i en handleplan, som afdelingen kan holde sig selv op på. Der er gode erfaringer med tavlemøder i afdelingen, og disse vil blive brugt som base for de aktiviteter, der skal sættes i værk. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/ Per Østergaard Jensen (teamleder) Ledende oversygeplejerske Margrethe Povlsgaard (patientsikkerhedsnøgleperson) Sygeplejerske Grethe Christensen (patientsikkerhedsnøgleperson) Sygeplejerske Vibeke May (arbejdsmiljørepræsentant) Sekretær Henriette Lundager Jørgensen Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink (sekretær) Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning & opfølgning Timer i alt Antal personer 5 personer á 1 time 6 personer á 2 timer 1 person á 8 timer Tidsforbrug 6 timer 12 timer 8 timer 26 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006 Kvalitet og Udvikling Side 5 af 8