APPENDIKS. Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til?

Transkript

1 Den ældre medicinske patient Udskrevet fra medicinsk afdeling Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Resultater fra undersøgelse vedrørende særligt svækkede ældre medicinske patienter udskrevet fra medicinsk afdeling 2016 APPENDIKS Resultater opgjort pr. sygehus 1

2 Indhold DÆMP 2016: Holbæk Sygehus Fokusområde: Indlæggelsesrapport Fokusområde: Den gode henvisning Fokusområde: Plejeforløbsplan Fokusområde 4: Udskrivningsrapport Fokusområde: Epikrise Fokusområde: Samlet subjektiv vurdering af forløbet Kommunernes vurdering af samarbejdet Sygehusets vurdering af samarbejdet DÆMP 2016: Holbæk Sygehus Fokusområde: Indlæggelsesrapport Fokusområde : Den gode henvisning Fokusområde: Plejeforløbsplan Fokusområde: Udskrivningsrapport Fokusområde: Epikrise Fokusområde 6: Samlet subjektiv vurdering af forløbet Kommunernes vurdering af samarbejdet Sygehusets vurdering af samarbejdet DÆMP 2016: Roskilde Sygehus Fokusområde: Indlæggelsesrapport Fokusområde: Den gode henvisning Fokusområde: Plejeforløbsplan Fokusområde: Udskrivningsrapport Fokusområde: Epikrise Fokusområde: Samlet subjektiv vurdering af forløbet Kommunernes vurdering af samarbejdet Sygehusets vurdering af samarbejdet DÆMP 2016: Køge Sygehus Fokusområde: Indlæggelsesrapport Fokusområde: Den gode henvisning Fokusområde: Plejeforløbsplan Fokusområde: Udskrivningsrapport Fokusområde: Epikrise Fokusområde: Samlet subjektiv vurdering af forløbet Kommunernes vurdering af samarbejdet Sygehusets vurdering af samarbejdet...86 DÆMP 2016: Nykøbing F. Sygehus Figur 1 Udskrivende afdeling, antal forløb Fokusområde: Indlæggelsesrapport

3 2. Fokusområde: Den gode henvisning Fokusområde: Plejeforløbsplan Fokusområde: Udskrivningsrapport Fokusområde: Epikrise Fokusområde : Samlet subjektiv vurdering af forløbet Kommunernes vurdering af samarbejdet Sygehusets vurdering af samarbejdet DÆMP 2016: Næstved Sygehus Fokusområde: Indlæggelsesrapport Fokusområde: Den gode henvisning Fokusområde: Plejeforløbsplan Fokusområde: Udskrivningsrapport Fokusområde: Epikrise Fokusområde: Samlet subjektiv vurdering af forløbet Kommunernes vurdering af samarbejdet Sygehusets vurdering af samarbejdet DÆMP 2016: Slagelse Sygehus Fokusområde: Indlæggelsesrapport Fokusområde: Den gode henvisning Fokusområde : Plejeforløbsplan Fokusområde: Udskrivningsrapport Fokusområde: Epikrise Fokusområde 6: Samlet subjektiv vurdering af forløbet Kommunernes vurdering af samarbejdet Sygehusets vurdering af samarbejdet

4 DÆMP 2016: Holbæk Sygehus Der er foretaget audit på 32 forløb udskrevet fra Holbæk Sygehus. Figur 1 viser fordelingen af forløbene på udskrivende afdeling. Udskrivende afdeling Gastroenterologiske afd. 6 Nefrologisk afd. 1 Kardiologiske afd. 7 Lungemedicinske afd. 1 Geriatriske afd Figur 1 Udskrivende afdeling 1. Fokusområde: Indlæggelsesrapport Udfyldt af auditør fra sygehus Sygehuset har modtaget indlæggelsesrapporter i 91 % forløbene. Af de modtagne indlæggelsesrapporter, har 24 % været manuelt opdaterede. Indlæggelsesrapport % 76% 24% 9% 1.0 Har sygehuset modtaget indlæggelsesrapport? 1.1 Er indlæggelsesrapporten manuelt opdateret? Figur 2 Indlæggelsesrapport Figur 3 viser hvorvidt der er udvekslet kontaktoplysninger i indlæggelsesrapporten og om pårørende er informeret om den aktuelle indlæggelse. 4

5 97% 3% 1.2 Er relevante afsenderoplysninger udfyldt? Kontaktoplysninger og kontakt 69% 31% 1.3 Er pårørendes navn og telefonnummer oplyst? Ved ikke 72% 28% 1.4 Er pårørende informeret om aktuel indlæggelse Figur 3 Kontaktoplysninger og kontakt I 97 % af rapporterne er relevante afsenderoplysninger udfyldt. I 69 % af rapporterne er pårørendes navn og nummer oplyst. I ingen af rapporterne står pårørende som informeret om aktuel indlæggelse, i 72 % er det oplyst at pårørende ikke er informeret og i 28 % vides det ikke. Auditørernes bemærkninger til spørgsmål 1.4 er indsat herunder. 1.4a Hvis der er bemærkninger til information af pårørende skriv her: automatisk indlæggelses advis Det er ikke nogen indlæggelsesrapport er ikke manuelt opdateret opmærksomme på at der ikke er givet information til pårørende. oplysninger i e-dico - 3 år gamle oplysninger ingen bemærkninger Ingen pårørende ( pt. indlægges på Roskilde og overflyttes til Holbæk, derfor har Holbæk ingen indlæggelsesrapport) der er en ægtefælde, men ifølge TSM er hun ikke informeret om indlæggelse. ingen bemærkninger ( pårørende er ægtefælde/partner) er ikke informeret ingen bemærkninger (e-dico) sygehuspersonalet har selv skrevet informationer om pårørende adresse og tlf. Der er kun indlæggelses og udskrivnings advis. ingen ingen bemærkninger kun indlæggelses ad vis pt. indlægges på Køge, videre til Roskilde og herefter Holbæk det fremgår ikke ingen bemærkninger indlæggelsesrapport er automatisk tilsendt Pt.s tlf. nr. er ikke oplyst ingen ingen bemærkninger Tabel 1 Bemærkninger til information af pårørende Figur 4 og 5 omhandler oplysninger omkring de ydelser, patienten får i kommunen og hvorvidt informationen er tilstrækkelig. 5

6 Information om ydelser % 72% 17% 21% 14% 7% 1.5 Er det oplyst om borger får sygepleje i kommunen? 1.6 Er det oplyst om borger får hjemmepleje i kommunen? Borger får ikke hjemmepleje/sygepleje fra kommunen Figur 4 Information om ydelser I 69 % af forløbene er oplyst, at borgerne får sygepleje og i 14 % er oplyst, at borgeren ikke får sygepleje. I 72 % af forløbene er oplyst, om borger får hjemmepleje og i 7 % af forløbene er det oplyst at borgeren ikke får hjemmepleje. I 75 % af tilfældene er oplysninger om sygeplejeydelser fyldestgørende og i 57 % af tilfældene er oplysninger om hjemmeplejeydelser fyldestgørende. Tilstrækkelig information? % 25% 1.5a Er oplysningerne om sygeplejeydelserne i kommunen fyldestgørende for det videre forløb på sygehuset? 57% 43% 1.6a Er oplysningerne om hjemmeplejeydelserne fra kommunen fyldestgørende for det videre forløb på sygehuset? Figur 5 Tilstrækkelig information om ydelser? Auditørernes bemærkninger til hvilke oplysninger, der mangler, er indsat herunder. 6

7 1.5a Hvilke oplysninger om sygeplejeydelser mangler?: konkret beskrivelse af hvordan sårskift skal foregå, hvordan såret ser ud osv.(sårplejeplan mangler) Forstår ikke spørgsmålet, da pt. ikke får sygepleje ikke tilstrækkelig konkret ( minuttal men ikke specifikt, ex: 5 min. palliation pr. uge i dagvagt) uspecifikt (overvejende antal minutter) uspecifik beskrivelse af ydelser supecifikke ydelser 1.6a Hvilke oplysninger om hjemmeplejeydelser mangler?: ikke speciferet, fx. står vedligeholdende træning(hvordan og hvorfor) Funktionsevne sidst opdateret i intet skrevet om hvordan pt. klarer sig ift. personlig hygiejne, gangfunktion. Hvordan dækker patienten egne basale behov? sidst opdateret i 2013, så derfor i tvivl om de er korrekte ikke udspecificeret i ydelserne spcificering af hvad pt. reelt får hjælp til. oplysninger er ikke udspecificerede,kan ikke se hvad "der ligger i oplysningerne". der står bare minuttal, men ikke hvad hun får hjælp til ( oplysninger hentet i e-dipo) ydelser er ikke konkrete nok, plejepakke A: ugentlig x 5 og en plejepakke f x7 (hvad ligger der i det?) samt toiletpakke? middagpakke 3 (?) praktisk pakke 3 (?) - uspecifikke oplysninger Tabel 2 Manglende oplysninger om sygepleje- og hjemmeplejeydelser I indlæggelsesrapporten er feltet med funktionsevner udfyldt med relevante oplysninger i 55 % af forløbene, mens funktionsevnen i 28 % af forløbene ikke er vurderet 1.11 Er feltet Funktionsevner udfyldt med relevante oplysninger i forhold til patientens habituelle tilstand? % 28% 17% Funktionsevner ikke vurderet (9) Figur 6 Funktionsevne relevant udfyldt i indlæggelsesrapport Herunder er auditørernes bemærkninger til mangler i funktionsevnen indsat Bemærkninger til mangler i funktionsevnevurderingen: Vi har som auditører skrevet nej i de foregående rubrikker, men det er fordi vi ikke kan åbne indlæggelsesrapporten. Vi ved ikke hvorfor. ikke vurderet siden år gamle oplysninger sidst opdateret 6 mdr. før aktuelle indlæggelse Der er kun noteret, fra 2008: pt. får bleer, høreapp., og kath. med tilbehør. Tabel 3 Bemærkninger til mangler i funktionsevnevurderingen 7

8 I 72 % af indlæggelsesrapporterne er det oplyst, at borgeren får medicin, mens det i 21 % af rapporterne ikke er oplyst, hvorvidt borgeren får medicin i. I 90 % af rapporterne er aktuel medicin udfyldt fyldestgørende. 72% Borgerens medicin 9 21% 7% Får borger medicin? 1.7a Er feltet aktuel medicin fyldestgørende udfyldt? Ikke oplyst Figur 7 Borgerens medicin I alle indlæggelsesrapporterne er det oplyst, om borgeren får dosisdispenseret medicin, og hvorvidt kommunen er ansvarlig for borgerens medicinadministration. Oplysninger om borgerens medicin 1.8 Er det oplyst, om borger får dosisdispenseret medicin? 1.9 Er det oplyst, om kommunen er ansvarlig for patientens medicinadministration? Figur 8 Oplysninger om borgerens medicin i indlæggelsesrapporten I 21 % af indlæggelsesrapporterne er der kendt cave, mens feltet om cave ikke er udfyldt i 59 % af rapporterne. I de forløb, hvor der er kendt cave, er rapporten udfyldt med relevante oplysninger. 21% 21% Oplysninger om cave 59% 1.10 Er der kendt cave? 1.10a Er feltet cave udfyldt med alle relevante oplysninger? Feltet er ikke udfyldt Figur 9 Oplysninger om cave i indlæggelsesrapporten 8

9 I 3 % af indlæggelsesrapporterne er årsagen til den aktuelle indlæggelse udfyldt fyldestgørende. I 59 % af forløbene fremgår det, at der har været yderligere kontakt til kommunen i forbindelse med indlæggelsen % 97% 1.12 Er feltet Årsag til aktuel indlæggelse udfyldt fyldestgørende? Aktuel indlæggelse 59% 41% 1.13 Fremgår det i patientjournalen, at der har været yderligere kontakt til kommunen i forbindelse med indlæggelsen? Figur 10 Oplysninger om aktuel indlæggelse i indlæggelsesrapporten Auditørernes kommentarer til oplysninger om årsag til indlæggelse og yderligere kontakt til kommunen, er indsat herunder Kommentarer til oplysninger om årsag til indlæggelse ikke opdateret se tidligere kommentarer om at indlæggelsesrapport ikke kan åbnes automatisk udfyldt der ses ikke noget felt, når indlæggelsesrapporten ikke er manuelt opdateret. ikke maunuelt opdateret vi kan ikke finde feltet når vi går ind via DICO ikke skrevet noget Feltet om funktionsniveau er udfyldt for 2 år siden, men i feltet Helbredstilstand under aktuel indlæggelse, er lavet en opdatering af funktionsniveau. ingen kommentarer feltet tomt ingen kommentarer ingen rubrik/ikke manuelt opdateret ingen kommentarer ingen kommentarer ingen kommentarer opdateret ca. 8 måneder før indlæggelsen, hvilket kan give en vis usikkerhed ift. om oplysninger stadig gældende. ingen kommentarer ingen ingen kommentarer 1.13a Hvad handlede kontakten til kommunen om? plejeforløbsplan/udskrivning plejeforløbsplan sendt/udskrivningrapport plejeforløbsplan/udskrivelse udskrivelse udskrivelse planmøde vedr. udskrivelse udskrivelse hjemmesygepleje til fortsat fodsårspleje udskrivelse ( pt. bor på plejehjem) udskrivelse udskrivelse plejeforløbsplan og udskrivningsrapport udskrivelse udskrivelse/plejeforløbsplan udskrivelse/plejeforløbsplan x flere samt tilbagemelding fra kommunen flere rapporter sendt frem og tilbage - om udskrivelse udskrivelse vedr. udskrivelse. Vi har sendt ud, men ikke fået skriftlig tilbagemelding. Formentlig har der været telefonisk kontakt. vi har sendt plejeforløbsplan, men der er ikke noget skriftligt tilbage til os. Auditør kan huske at der også var telefonisk kontakt 9

10 det er en automatisk indsendt indlæggelsesrapport, der ikke er manuelt opdateret. der er ikke noget felt til dette da det er en automatisk genereret liste. automatisk afsendt, ikke manuelt opdateret generet automatisk tilsendt ingen kommentarer ingen kommentarer automatisk tilsendt Oplysninger om funktionsevne er vurderet 5 måneder indlæggelse. Er de up to date? automatisk generet indlæggelsesrapport ingen Tabel 4 Auditørernes kommentarer til oplysninger om aktuel indlæggelse 2. Fokusområde: Den gode henvisning Udfyldt af auditør fra sygehus. I alle forløbene er indlæggelsen foregået akut. I ingen af forløbene har sygehuset modtaget en henvisning. Da denne del af analysen er være på de modtagne henvisninger, er der ikke noget datagrundlag for dette fokusområde Indlæggelsesforløbet 2.1 Hvordan er indlæggelsen af patienten foregået? 2.2 Har sygehuset modtaget en henvisning? Akut Planlagt Figur 11 Indlæggelsesforløbet 3. Fokusområde: Plejeforløbsplan Udfyldt af auditør fra kommune. I 78 % af forløbene har kommunen modtaget en plejeforløbsplan. Dette fokusområde er baseret på disse modtagne planer. I 56 % af de modtagne plejeforløbsplaner er planen kvitteret med korrespondancemeddelelse. I 12 % af tilfældene har auditør svaret andet og disse kommentarer ses i tabel 5. 10

11 Modtagelse af plejeforløbsplan % 22% 3.1 Har kommunen modtaget plejeforløbsplan? 3.1a Er der kvitteret for plejeforløbsplan med korrespondancemeddelelse? 56% 32% 12% Andet Figur 12 Modtagelse af plejeforløbsplanen 3.1a Er der kvitteret for plejeforløbsplan med korrespondancemeddelelse? - Bemærkninger Sendt i e-dico Korrespondancemeddelelser slettet automitisk i systemet efter 14 dage, hvis ikke de er overført til journalen. Normal procedure er at kvittere for plejeforløbsplan med en OK korrespondancemeddel, og ikke overføre til journalen med mindre der er egentlig kommunikatin / information Der sendes kvittering med positiv eller negativ i forhold til om kommune har modtaget den. Tabel 5 Kvittering for plejeforløbsplan med korrespondancemeddelelse I 52 % af forløbene er der modtaget mere end én plejeforløbsplan, og 85 % af disse opfølgende plejeforløbsplaner har givet oplysninger af betydning for kommunens videre forløb efter udskrivning. Opfølgende plejeforløbsplaner % 48% 3.1a Er der modtaget mere end en plejeforløbsplan? 3.1b Gav opfølgende plejeforløbsplaner oplysninger af betydning for kommunens opfølgning? 85% 15% Figur 13 Opfølgende plejeforløbsplaner Auditørernes kommentarer til, hvilke oplysninger disse opfølgende plejeforløbsplaner gav, er indsat herunder. 3.1c Hvilke oplysninger af betydning gav den/de opfølgende plejeforløbsplaner for kommunens opfølgning i borgerens forløb? 11

12 mere fyldestgørende, en slags supplerings plan diagnose, funktions niveau diagnose, behandling, behov for hjælp i hjemmet. OBS på at borger ikke selv kunne tage sin medicin. Den sidste plejeforløbsplan er sendt samme dato som udskrivelse foregår, og her er der suplerende oplysninger i forhold til aftaler omkring udskrivelsen. Korrekt færdigbehandlingsdato Udskrivelsesdato sikker dato for udskrivelse udskrivningsdato ændres 3 gange i forskellige plejeforløbsplaner Funktionsvurderingen. Oplysninger om plejebehov, sygepleje udskr dato funktionsvurdering, AFTALER EFTER UDSKR. Tabel 6 Hvilke oplysninger gav de opfølgende plejeforløbsplaner? I plejeforløbsplanen er relevante afsenderoplysninger udfyldt i 100 % af tilfældene, den forventede udskrivnings-/færdigbehandlingsdato udfyldt i 84 % af tilfældene, årsag til aktuel indlæggelse i 92 % af planerne og det forventede indlæggelsesforløb er udfyldt i 64 % af plejeforløbsplanerne. Plejeforløbsplanen - er feltet udfyldt? Relevante afsenderoplysninger 3.3 Forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato 16% 84% 3.4 Årsag til aktuel indlæggelse 8% 92% 3.5 Forventet indlæggelsesforløb 16% 64% Feltet mangler Figur 14 Plejeforløbsplanen - er feltet udfyldt? I 48 % af plejeforløbsplanerne var feltet med smitterisiko udfyldt. I de tilfælde, hvor feltet ikke var udfyldt, var der ikke smitterisiko i 54 % af tilfældene, mens det ikke vides i 46 % af tilfældene. Smitterisiko 48% 52% 3.6 Er feltet smitterisiko udfyldt? 3.6a Hvis nej, var der behov for at feltet smitterisiko blev udfyldt? 54% 46% (svar nej, hvis feltet mangler), der var smitterisiko, der var ikke smitterisiko Ved ikke Figur 15 Smitterisiko 12

13 I 56 % af plejeforløbsplanerne er feltet aftaler omkring kost første døgn efter udskrivning udfyldt og i 50 % af de planer, er aftalen beskrevet i tekstfelt. Kost 56% % 28% 3.7 Er feltet aftaler omkring kost første døgn efter udskrivning udfyldt? 3.7a Er aftalen om kost første døgn beskrevet i tekstfelt? Ikke relevant Figur 16 Kost I mellem % af plejeforløbsplanerne er der taget stilling til behov for boligændringer, hjælpemidler, genoptræning, hjemmesygepleje og medicinadministration. Yderligere koordinering - er der svaret på behov for Ændringer i bolig? 3.9 Hjælpemidler? 36% 36% 64% 64% 3.10 Genoptræning? 28% 72% 3.11 Hjemmesygepleje? 12% 88% 3.12 Medicinadministration? 4% 96% Figur 17 Yderligere koordinering - er der svaret på behov for I 64 % af de modtagne plejeforløbsplaner, har feltet med forventede funktionsevner ved udskrivning været relevant udfyldt og i 32 % er funktionsevner ikke vurderet. 13

14 3.13 Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt i forhold til patientens tilstand? 64% 32% 4% Funktionsevner ikke vurderet (9) Figur 18 Forventede funktionsevner i plejeforløbsplanen Auditørernes kommentarer til spørgsmål 3.13 er indsat herunder Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt i forhold til patientens tilstand bemærkning fin beskrivelse udfyldt med prosatekst Tabel 7 Forventede funktionsevner i plejeforløbsplanen bemærkninger I 56 % af forløbene har der været supplerende kontakt til sygehuset, for at kunne planlægge det videre forløb i kommunen (spørgsmål 3.14, ikke grafisk afbilledet). I 94 % af tilfældene har kontakten foregået via telefon (spørgsmål 3.14b, ikke grafisk afbilledet). I nedenstående figur fremgår det, hvad kontakten handlede om. 3.14a Hvad handlede kontakten om? 28% 44% 44% 6% Vejledning i sygeplejefaglige områder Manglende oplysninger i plejeforløbsplanen Opfølgning efter indlæggelse Andet Auditørernes kommentarer under andet er indsat herunder. 3.14a Andet: Status forflytnings redskaber Kommune er blevet ringet op af sygehus ang. medicin afholdelse af planmøde på afdelingen, hvor også pårørende har deltaget. Opringning fra sygehuset til plejehjemmet for at aftale udskrivelsen. ikkw dokumenteret, men formodentlig medicin Afdækning af behov for øget hjælp. Afdækning af behov for sygepleje til smøring med brentan. afdækning af behov for pleje, da rehabiliteringsophold ikke er relevant men blot et ønske fra borger. planmøde Tabel 8 Hvad handlede kontakten om? 14

15 4. Fokusområde 4: Udskrivningsrapport Udfyldt af auditør fra kommunen. I nedenstående figur fremgår det, hvordan kommunen har modtaget oplysninger om patientens udskrivelse. Der er sendt en udskrivningsrapport i 47 % af forløbene. Det er disse udskrivningsrapporter, der lægger til grund for analysen i dette afsnit. 4.1 Hvordan har kommunen modtaget oplysninger omhandlende patientens udskrivelse? Udskrivningsrapporten Plejeforløbsplan Korrespondancemeddelelse Telefon Fax Planmøde/udskrivningskonference Andet Ingen oplysninger modtaget 16% 19% 25% 41% 47% 53% Figur 19 Hvordan har kommunen modtaget oplysninger omhandlende patientens udskrivelse? Auditørernes kommentarer i kategorien andet ses herunder. 4.1 Andet: Der har været rykket for midlertidig plads. medcom udsr besked medcom udskriv e- dico e- dico advis e-dico Udskrivningsadvis Meddelelsen: Borger udskrevet. Der er ikke sendt udskr rapport. Tabel 9 Andet Nedenstående figur omhandler, hvilke informationer der er udfyldt i udskrivningsrapporten. I 100 % af tilfældene er rapporten udfyldt med relevante afsenderoplysninger og tidspunkt for indlæggelse. Årsag til indlæggelse er udfyldt i 87 % af rapporterne, i 73 % af rapporterne er indlæggelsesforløbet beskrevet, hvor det er dømt ikke relevant i 7 % af tilfældene og i 67 % af tilfældene er sygeplejehandlinger beskrevet. 15

16 Er udskrivningsrapporten udfyldt med Relevante afsenderoplysninger? 4.3 Tidspunkt for aktuelt indlæggelse? 4.4 Årsag til aktuel indlæggelse? 13% 87% 4.5 Beskrivelse af indlæggelsesforløb? 4.6 Sygeplejehandlinger? 7% 33% 67% 73% Feltet mangler Figur 20 Er udskrivningsrapporten udfyldt med... Spørgsmål 4.7 omhandler hvorvidt feltet med smitterisiko er udfyldt. Feltet er udfyldt i 53 % af rapporterne. Der var ikke kendt smitterisiko i nogen af de forløb, hvor feltet ikke var udfyldt, men i 43 % var det uvist. Af de samlede udskrivningsrapporter var 33 % udfyldt med diagnose. Smitterisiko og diagnose % 33% 13% 57% 43% 4.7 Er feltet smitterisiko udfyldt? 4.7a Hvis nej eller feltet mangler, var der behov for at feltet smitterisiko blev udfyldt? 33% 27% 4.8 Er feltet diagnose udfyldt? Feltet mangler, der var smitterisiko, der var ikke smitterisiko Ved ikke Figur 21 Smitterisiko og diagnose Spørgsmål 4.9 omhandler hvorvidt feltet med forventede funktionsevner i udskrivningsrapporten er relevant udfyldt, hvilket har været tilfældet i 40 % af rapporterne. Derimod var funktionsevnen ikke vurderet i 53 % af rapporterne. 16

17 4.9 Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt i forhold til patientens aktuelle tilstand? % 7% Funktionsevner ikke vurderet (9) Figur 22 Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt i forhold til patientens aktuelle tilstand? Auditørernes kommentarer til, hvorvidt forventet funktionsevner er relevant udfyldt, er indsat herunder. 4.9 Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt?: kun brugt talscore Tabel 10 Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt? Nedenstående figur omhandler, hvorvidt der er beskrevet aftaler om hjælpemidler og kost første døgn efter udskrivelse. I 33 % af udskrivningsrapporterne er der beskrevet aftaler om hjælpemidler/behandlingsredskaber, hvor det er dømt ikke relevant i 7 %. I 40 % af rapporterne er der beskrevet aftaler om kost det første døgn efter udskrivelse, hvor det er vurderet ikke relevant i 47 %. Er der beskrevet aftaler om 47% 33% 13% 7% 4.10 Hjælpemidler/behandlingsredskaber? 4.18 Kost første døgn efter udskrivelse? Ikke relevant Figur 23 Er der beskrevet aftaler om De to næste figurer omhandler patientens medicin. Alle borgerne får medicin. Den aktuelle medicin er fyldestgørende udfyldt i 13 % af tilfældene, hvor feltet i 67 % af tilfældene er irrelevant, da det fremgår af FMK. Der er kendt cave for 33 % af patienterne og feltet cave er udfyldt med relevante informationer i 80 % af tilfældene og de sidste 20 % omfatter ét forløb, hvor auditøren har kommenteret. Denne kommentar kan ses i tabel X. I 27 % af tilfældene er feltet med ny eller ændringer i medicin udfyldt med relevante oplysninger. 17

18 Medicin I Får borgeren medicin? 4.11a Er aktuel medicin fyldestgørende udfyldt? 13% 67% 4.12 Er der kendt cave? 33% 67% 4.12a Er feltet cave udfyldt med relevante informationer? 4.13 Er feltet medicin "ny/ændringer" udfyldt med relevante oplysninger? 27% 73% Ikke relevant - fremgår af FMK Andet Figur 24 Medicin Er feltet cave udfyldt med relevante informationer? - bemærkninger i rapporten står der "ingen CAVE" men borger har kendt CAVE Tabel 11 Er feltet cave udfyldt med relevante informationer? Feltet omhandlende medsendt medicin er udfyldt i 47 % af tilfældene, hvor det er vurderet ikke relevant i 27 % af tilfældene. I ét af tilfældene (7 %) har auditøren haft en bemærkning, som fremgår af tabel 12. Feltet med recepter til apoteket er udfyldt i 53 % af tilfældene. I ét af tilfældene (7 %) har auditøren haft en bemærkning, som fremgår af tabel 13. I 60 % af tilfældene er der indgået aftaler om afhentning eller udbringning af medicin, hvor det er vurderet ikke relevant i 27 % af tilfældene. I 40 % af tilfældene er der svaret på, om dosisdispensering er genbestilt, hvor det er vurderet ikke relevant i 27 % af tilfældene. I ingen af tilfældene, er det dokumenteret, at borger har fået en udskrift af den opdaterede medicinliste med hjem. Medicin II Er feltet medsendt medicin (til og med) udfyldt? 4.15 Er feltet recept til apotek udfyldt? 4.16 Er der indgået aftaler om afhentning/udbringning af medicin? 7% 7% 7% 13% 27% 27% 27% 47% 53% 4.17 Er der svaret på dosisdispensering genbestilt? 33% 27% 4.19 Er det dokumenteret at borger har fået en udskrift af den opdaterede medicinliste med fra sygehuset? 13% 87% Ikke relevant Bemærkning Figur 25 Medicin II 18

19 4.14 Er feltet medsendt medicin (til og med) udfyldt? - bemærkning men der var ikke medicin med hjem Tabel 12 Er feltet medsendt medicin (til og med) udfyldt? - bemærkning 4.15 Er feltet recept til apotek udfyldt? - bemærkning feltet udfyldt men ingen recepter Tabel 13 Er feltet recept til apotek udfyldt? bemærkning I 31 % af forløbene har der været supplerende kontakt til sygehuset, for at kunne planlægge det videre forløb i kommunen. Kontakten har omhandlet vejledning i sygeplejefaglige områder (10 %), manglende oplysninger i udskrivningsrapport (20 %), opfølgning efter indlæggelse (60 %) og andet (10 %), hvilket uddybes i tabel 14. Supplerende kontakt % 69% Vejledning i sygeplejefaglige områder Manglende oplysninger i udskrivningsrapport Opfølgning efter indlæggelse Andet Har der været supplerende kontakt til sygehuset for at kunne planlægge det videre forløb i kommunen? 4.20a Hvad handlede kontakten om? Figur 26 Supplerende kontakt til sygehuset 4.20a Hvad handlede kontakten om? - Kommentar manglende medicin Tabel 14 Hvad handlede kontakten om? Kommentar 5. Fokusområde: Epikrise Udfyldt af auditører fra sygehus. I 100 % af forløbene er der udarbejdet en epikrise, og i 100 % af tilfældene er den sendt til egen læge inden for 3 hverdage. Epikrise 5.1 Er der udarbejdet epikrise? 5.2 Er epikrisen sendt til egen læge inden for 3 hverdage? Figur 27 Epikrise 19

20 I 97 % af epikriserne er der oplysninger om diagnose(r) og i 100 % er der oplysninger om årsag til indlæggelse. Er der oplysninger om 97% 3% 5.3 Diagnose(r) 5.4 Årsag til indlæggelse? Figur 28 Epikrise - er der oplysninger om diagnose(r) og årsag til indlæggelse? I 100 % af epikriserne er resumeet af forløbet beskrevet fyldestgørende. 5.5 Er resumé af forløbet fyldestgørende beskrevet? Figur 29 Resumé i epikrise I alle epikriser er den aktuelle medicin beskrevet, og i 88 % af de epikriser er det præciseret, hvem der har det videre ansvar for medicinering. Medicin i epikrise 5.6 Er den aktuelle medicin beskrevet? 5.6a Er det præciseret, hvem der har det videre ansvar for medicinering? 88% 13% Figur 30 Medicin i epikrise 20

21 Nedenstående figur omhandler opfølgning efter udskrivelse. I 31 % af epikriserne fremgår, hvilke informationer, der er givet til patienten. Her har 4 auditører (13 %) skrevet en bemærkning, som kan ses i tabel 15. I 56 % af forløbene er almen praksis orienteret om, hvis der er ikke afsluttende undersøgelser. I 91 % af forløbene er efterbehandlingsplanen udfyldt, hvor det er vurderet ikke relevant i 6 % af forløbene. Opfølgning efter udskrivelse 91% 31% 56% 56% 44% 13% 5.7 Fremgår det i epikrisen hvilke informationer der er givet til patienten? 5.8 Er almen praksis orienteret om, hvis der er "ikke afsluttede undersøgelser"? Bemærkning Ikke relevant 3% 6% 5.9 Er efterbehandlingsplan fyldestgørende udfyldt i epikrisen? Figur 31 Opfølgning efter udskrivelse 5.7 Fremgår det i epikrisen hvilke informationer der er givet til patienten? - Bemærkning pt. er dement og der står ikke noget specifikt om informationsgivning pt. får udleveret epikrise nej men fået kopi af epi pt. har fået epi med hjem Tabel 15 Informationer givet til patienten bemærkninger I efterbehandlingsplanerne er der i 31 % ikke beskrevet, hvorvidt patienten har behov for genoptræning. I de tilfælde, hvor patienten har behov for genoptræning, er 81 % af dem sendt elektronisk senest ved udskrivelse. Genoptræningsplan 81% 5 31% 19% 19% 5.10 Fremgår det af efterbehandlingsplanen, hvorvidt patienten har behov for genoptræning?, patienten har behov for genoptræning Patienten har ikke behov for genoptræning 5.10a Er genoptræningsplan sendt elektronisk (senest ved udskrivelse)? det fremgår ikke Figur 32 Genoptræningsplan 21

22 6. Fokusområde: Samlet subjektiv vurdering af forløbet Kommunernes vurdering af samarbejdet Kommunernes auditører har i 81 % af forløbene vurderet samarbejdet med Holbæk Sygehus som godt eller meget godt. 6.1 Hvordan vurderer du samarbejde og sammenhæng i forløbet samlet set? (Kommune) 75% 19% 6% Meget godt Godt Mindre godt Dårligt Figur 33 Kommunernes vurdering af samarbejde og sammenhæng Kommunernes auditørers videre kommentarer i forbindelse med den subjektive vurdering af forløbet er indsat herunder. 6.2 Bemærkninger til samlet forløb: Desværre ingen ledig aflastningsplads da borger var færdigmeldt. Forblev på ygehuset de 10 dage før der var plads. Blev i den periode behandlet for en UVI der er taget kontakt til EL vedrørende medicin, dagen efter udskrivelse vi manglede udskrivningsrapport og handleplejeplan. kontakt til vagtlæge da borger får det dårligt og oplever forværring i det første døgn efter indlæggelse. manglende information der er ikke modtaget udskrivelses rapport eller handlepleje plan. borger bliver indlagt igen d. 24/ Manglende rapporter. Plejeforløbsplanen er egentlig udfyldt forkert / mangelfuldt. Der er tale om en borger, der får massiv hjælp i hjemmet - og fortsætter med dette efter udskr. Af plejeforløbsplanen kunne man få det indtryk at der hverken var behov for hjemmepleje eller sygepleje. Ved udskr planlægger vi med uændret hjælp i hjemmet men må opjustere dette efterflg få dage efter da borger har større behov Den sidste plejeforløbsplan fungerer som udskrvningsrapport. Vedr kost efter udskrivelse, er der blot svaret nej. men borger skal have fortykningsmiddel i væsker og have gratinkost. i punktet om hjælpemidler; her står der at borger går med rollator, men der er ikke beskrevet hvilke hjælpemidler der udlånes fra sygehuset, og det var netop en rollator. I feltet ved hjemmesygepleje 6.3 Har du forslag til, hvad der kunne have gjort forløbet anderledes? udskrivningsrapport Afstemt FMK Bedre kommuniktaion mellem afd. og kommune, Bedre udfyldte både indl.rapport og plejeforløbsplan, samt udskr. rapport selve udskriningsrapport mangler. borger blev udskrevet til rehabiliteringsplads. I udskrvningsrapport er der ikke beskrevet at der har været afholdt planmøde, eller de aftaler der er gjort her. Borger blev på færdigbehandlingstidspunktet, udskrevet til en rehabiliteringsplads. overflæ Hvis der var blevet gjort det der stod i udskrivningsrapporten. At afd. måske brugte tjekliste ved udskrivelser. 22

23 er der skrevet "nej", men skal have hjælp til dosering af medicin, samt piller skal knækkes. i plejeforløbsplan, ved rubrikken ændring i bolig, hjælpemidler, GOP, hjemesygepleje og medicin, er der kun udfyldt, " ja" eller "nej", ikke supleret med prosatekst. Suplerende kontakt; der er afholdt planmøde d 26/4. i udskrvningsrapport; ved hjælpemidler, her mangler feltet helt. Borger udskrevet til rehabiliterinsophold efter planmøde. Borger indlagt under et døgn. Bor i plejebolig, som afd. har taget direkte kontakt til. Ingen udskrivningsrapport der er ingen udskrivningsrapport Der var lovet at der kom medicin med hjem og recepter, dette skete ikke. Dette medførte at borger ikke fik den ordinerede AB kur som ordinerede. Ikke muligt og få kontakt til sygehuset, gå igennem E.L. Tabel 16 Kommunernes bemærkning til samlet forløb og forslag til, hvad der kunne have gjort forløbet anderledes Sygehusets vurdering af samarbejdet Auditørerne fra Holbæk Sygehus har i 97 % af forløbene vurderet samarbejdet som godt eller meget godt. 6.4 Hvordan vurderer du samarbejde og sammenhæng i forløbet samlet set? (Sygehus) 44% 53% 3% Meget godt Godt Mindre godt Dårligt Figur 34 Sygehusets vurdering af samarbejde og sammenhæng Auditørerne fra Holbæks Sygehus videre kommentarer i forbindelse med den subjektive vurdering af forløbet er indsat herunder. 6.5 Bemærkninger til samlet forløb: der var ingen indlæggelsesrapport manglende indlæggelsesrapport manglende manuelt opdateret indlæggelsesrapport kunne have ønsket opdateret oplysninger ingen bemærkninger ps: der er ikke sendt GOP, da pt. stod for at skulle genoptrænes netop som han blev indlagt. Så kommunen er informeret om at genoptræning skal påbegyndes. 6.6 Har du forslag til, hvad der kunne have gjort forløbet anderledes? nej nej nej nej Vi har fået en del fra kommunen der ikke er vurderet, men vi har skrevet tilbage hvordan vi vurderer pt.s funktionsniveau. nej 23

24 ingen bemærkninger obs.: det er kirugisk afd., der har udskrevet patienten. Pt. er overflyttet dertil pga. pladsmangel d. 27 el.28 marts. ( der er ikke noget felt til kir.afdeling/udskrivende afdeling. Derfor har jeg sat kryds i kardiologisk afd. Et meget langt indlæggelsesforløb med mange afdelinger indvolverede. dog ingen TSM dialog oplysninger fra kommunen er ikke konkret nok havde været godt med en opdateret funktionsevne-beskrivelse ingen opdateret indlæggelsesrapport Tabel 17 Sygehusets bemærkning til samlet forløb og forslag til, hvad der kunne have gjort forløbet anderledes 24

25 DÆMP 2016: Holbæk Sygehus Der er foretaget audit på 32 forløb udskrevet fra Holbæk Sygehus. Figur 1 viser fordelingen af forløbene på udskrivende afdeling. Udskrivende afdeling Gastroenterologiske afd. 6 Nefrologisk afd. 1 Kardiologiske afd. 7 Lungemedicinske afd. 1 Geriatriske afd Figur 35 Udskrivende afdeling 1. Fokusområde: Indlæggelsesrapport Udfyldt af auditør fra sygehus Sygehuset har modtaget indlæggelsesrapporter i 91 % forløbene. Af de modtagne indlæggelsesrapporter, har 24 % været manuelt opdaterede. Indlæggelsesrapport % 76% 24% 9% 1.0 Har sygehuset modtaget indlæggelsesrapport? 1.1 Er indlæggelsesrapporten manuelt opdateret? Figur 36 Indlæggelsesrapport Figur 3 viser hvorvidt der er udvekslet kontaktoplysninger i indlæggelsesrapporten og om pårørende er informeret om den aktuelle indlæggelse. 25

26 97% 3% 1.2 Er relevante afsenderoplysninger udfyldt? Kontaktoplysninger og kontakt 69% 31% 1.3 Er pårørendes navn og telefonnummer oplyst? Ved ikke 72% 28% 1.4 Er pårørende informeret om aktuel indlæggelse Figur 37 Kontaktoplysninger og kontakt I 97 % af rapporterne er relevante afsenderoplysninger udfyldt. I 69 % af rapporterne er pårørendes navn og nummer oplyst. I ingen af rapporterne står pårørende som informeret om aktuel indlæggelse, i 72 % er det oplyst at pårørende ikke er informeret og i 28 % vides det ikke. Auditørernes bemærkninger til spørgsmål 1.4 er indsat herunder. 1.4a Hvis der er bemærkninger til information af pårørende skriv her: automatisk indlæggelses advis Det er ikke nogen indlæggelsesrapport er ikke manuelt opdateret opmærksomme på at der ikke er givet information til pårørende. oplysninger i e-dico - 3 år gamle oplysninger ingen bemærkninger Ingen pårørende ( pt. indlægges på Roskilde og overflyttes til Holbæk, derfor har Holbæk ingen indlæggelsesrapport) der er en ægtefælde, men ifølge TSM er hun ikke informeret om indlæggelse. ingen bemærkninger ( pårørende er ægtefælde/partner) er ikke informeret ingen bemærkninger (e-dico) sygehuspersonalet har selv skrevet informationer om pårørende adresse og tlf. Der er kun indlæggelses og udskrivnings advis. ingen ingen bemærkninger kun indlæggelses ad vis pt. indlægges på Køge, videre til Roskilde og herefter Holbæk det fremgår ikke ingen bemærkninger indlæggelsesrapport er automatisk tilsendt Pt.s tlf. nr. er ikke oplyst ingen ingen bemærkninger Tabel 18 Bemærkninger til information af pårørende Figur 4 og 5 omhandler oplysninger omkring de ydelser, patienten får i kommunen og hvorvidt informationen er tilstrækkelig. 26

27 Information om ydelser % 72% 17% 21% 14% 7% 1.5 Er det oplyst om borger får sygepleje i kommunen? 1.6 Er det oplyst om borger får hjemmepleje i kommunen? Borger får ikke hjemmepleje/sygepleje fra kommunen Figur 38 Information om ydelser I 69 % af forløbene er oplyst, at borgerne får sygepleje og i 14 % er oplyst, at borgeren ikke får sygepleje. I 72 % af forløbene er oplyst, om borger får hjemmepleje og i 7 % af forløbene er det oplyst at borgeren ikke får hjemmepleje. I 75 % af tilfældene er oplysninger om sygeplejeydelser fyldestgørende og i 57 % af tilfældene er oplysninger om hjemmeplejeydelser fyldestgørende. Tilstrækkelig information? % 25% 1.5a Er oplysningerne om sygeplejeydelserne i kommunen fyldestgørende for det videre forløb på sygehuset? 57% 43% 1.6a Er oplysningerne om hjemmeplejeydelserne fra kommunen fyldestgørende for det videre forløb på sygehuset? Figur 39 Tilstrækkelig information om ydelser? Auditørernes bemærkninger til hvilke oplysninger, der mangler, er indsat herunder. 27

28 1.5a Hvilke oplysninger om sygeplejeydelser mangler?: konkret beskrivelse af hvordan sårskift skal foregå, hvordan såret ser ud osv.(sårplejeplan mangler) Forstår ikke spørgsmålet, da pt. ikke får sygepleje ikke tilstrækkelig konkret ( minuttal men ikke specifikt, ex: 5 min. palliation pr. uge i dagvagt) uspecifikt (overvejende antal minutter) uspecifik beskrivelse af ydelser supecifikke ydelser 1.6a Hvilke oplysninger om hjemmeplejeydelser mangler?: ikke speciferet, fx. står vedligeholdende træning(hvordan og hvorfor) Funktionsevne sidst opdateret i intet skrevet om hvordan pt. klarer sig ift. personlig hygiejne, gangfunktion. Hvordan dækker patienten egne basale behov? sidst opdateret i 2013, så derfor i tvivl om de er korrekte ikke udspecificeret i ydelserne spcificering af hvad pt. reelt får hjælp til. oplysninger er ikke udspecificerede,kan ikke se hvad "der ligger i oplysningerne". der står bare minuttal, men ikke hvad hun får hjælp til ( oplysninger hentet i e-dipo) ydelser er ikke konkrete nok, plejepakke A: ugentlig x 5 og en plejepakke f x7 (hvad ligger der i det?) samt toiletpakke? middagpakke 3 (?) praktisk pakke 3 (?) - uspecifikke oplysninger Tabel 19 Manglende oplysninger om sygepleje- og hjemmeplejeydelser I indlæggelsesrapporten er feltet med funktionsevner udfyldt med relevante oplysninger i 55 % af forløbene, mens funktionsevnen i 28 % af forløbene ikke er vurderet 1.11 Er feltet Funktionsevner udfyldt med relevante oplysninger i forhold til patientens habituelle tilstand? % 28% 17% Funktionsevner ikke vurderet (9) Figur 40 Funktionsevne relevant udfyldt i indlæggelsesrapport Herunder er auditørernes bemærkninger til mangler i funktionsevnen indsat Bemærkninger til mangler i funktionsevnevurderingen: Vi har som auditører skrevet nej i de foregående rubrikker, men det er fordi vi ikke kan åbne indlæggelsesrapporten. Vi ved ikke hvorfor. ikke vurderet siden år gamle oplysninger sidst opdateret 6 mdr. før aktuelle indlæggelse Der er kun noteret, fra 2008: pt. får bleer, høreapp., og kath. med tilbehør. Tabel 20 Bemærkninger til mangler i funktionsevnevurderingen 28

29 I 72 % af indlæggelsesrapporterne er det oplyst, at borgeren får medicin, mens det i 21 % af rapporterne ikke er oplyst, hvorvidt borgeren får medicin i. I 90 % af rapporterne er aktuel medicin udfyldt fyldestgørende. 72% Borgerens medicin 9 21% 7% Får borger medicin? 1.7a Er feltet aktuel medicin fyldestgørende udfyldt? Ikke oplyst Figur 41 Borgerens medicin I alle indlæggelsesrapporterne er det oplyst, om borgeren får dosisdispenseret medicin, og hvorvidt kommunen er ansvarlig for borgerens medicinadministration. Oplysninger om borgerens medicin 1.8 Er det oplyst, om borger får dosisdispenseret medicin? 1.9 Er det oplyst, om kommunen er ansvarlig for patientens medicinadministration? Figur 42 Oplysninger om borgerens medicin i indlæggelsesrapporten I 21 % af indlæggelsesrapporterne er der kendt cave, mens feltet om cave ikke er udfyldt i 59 % af rapporterne. I de forløb, hvor der er kendt cave, er rapporten udfyldt med relevante oplysninger. 21% 21% Oplysninger om cave 59% 1.10 Er der kendt cave? 1.10a Er feltet cave udfyldt med alle relevante oplysninger? Feltet er ikke udfyldt Figur 43 Oplysninger om cave i indlæggelsesrapporten 29

30 I 3 % af indlæggelsesrapporterne er årsagen til den aktuelle indlæggelse udfyldt fyldestgørende. I 59 % af forløbene fremgår det, at der har været yderligere kontakt til kommunen i forbindelse med indlæggelsen % 97% 1.12 Er feltet Årsag til aktuel indlæggelse udfyldt fyldestgørende? Aktuel indlæggelse 59% 41% 1.13 Fremgår det i patientjournalen, at der har været yderligere kontakt til kommunen i forbindelse med indlæggelsen? Figur 44 Oplysninger om aktuel indlæggelse i indlæggelsesrapporten Auditørernes kommentarer til oplysninger om årsag til indlæggelse og yderligere kontakt til kommunen, er indsat herunder Kommentarer til oplysninger om årsag til indlæggelse ikke opdateret se tidligere kommentarer om at indlæggelsesrapport ikke kan åbnes automatisk udfyldt der ses ikke noget felt, når indlæggelsesrapporten ikke er manuelt opdateret. ikke maunuelt opdateret vi kan ikke finde feltet når vi går ind via DICO ikke skrevet noget Feltet om funktionsniveau er udfyldt for 2 år siden, men i feltet Helbredstilstand under aktuel indlæggelse, er lavet en opdatering af funktionsniveau. ingen kommentarer feltet tomt ingen kommentarer ingen rubrik/ikke manuelt opdateret ingen kommentarer ingen kommentarer ingen kommentarer opdateret ca. 8 måneder før indlæggelsen, hvilket kan give en vis usikkerhed ift. om oplysninger stadig gældende. ingen kommentarer ingen ingen kommentarer 1.13a Hvad handlede kontakten til kommunen om? plejeforløbsplan/udskrivning plejeforløbsplan sendt/udskrivningrapport plejeforløbsplan/udskrivelse udskrivelse udskrivelse planmøde vedr. udskrivelse udskrivelse hjemmesygepleje til fortsat fodsårspleje udskrivelse ( pt. bor på plejehjem) udskrivelse udskrivelse plejeforløbsplan og udskrivningsrapport udskrivelse udskrivelse/plejeforløbsplan udskrivelse/plejeforløbsplan x flere samt tilbagemelding fra kommunen flere rapporter sendt frem og tilbage - om udskrivelse udskrivelse vedr. udskrivelse. Vi har sendt ud, men ikke fået skriftlig tilbagemelding. Formentlig har der været telefonisk kontakt. vi har sendt plejeforløbsplan, men der er ikke noget skriftligt tilbage til os. Auditør kan huske at der også var telefonisk kontakt 30

31 det er en automatisk indsendt indlæggelsesrapport, der ikke er manuelt opdateret. der er ikke noget felt til dette da det er en automatisk genereret liste. automatisk afsendt, ikke manuelt opdateret generet automatisk tilsendt ingen kommentarer ingen kommentarer automatisk tilsendt Oplysninger om funktionsevne er vurderet 5 måneder indlæggelse. Er de up to date? automatisk generet indlæggelsesrapport ingen Tabel 21 Auditørernes kommentarer til oplysninger om aktuel indlæggelse 2. Fokusområde : Den gode henvisning Udfyldt af auditør fra sygehus. I alle forløbene er indlæggelsen foregået akut. I ingen af forløbene har sygehuset modtaget en henvisning. Da denne del af analysen er være på de modtagne henvisninger, er der ikke noget datagrundlag for dette fokusområde Indlæggelsesforløbet 2.1 Hvordan er indlæggelsen af patienten foregået? 2.2 Har sygehuset modtaget en henvisning? Akut Planlagt Figur 45 Indlæggelsesforløbet 3. Fokusområde: Plejeforløbsplan Udfyldt af auditør fra kommune. I 78 % af forløbene har kommunen modtaget en plejeforløbsplan. Dette fokusområde er baseret på disse modtagne planer. I 56 % af de modtagne plejeforløbsplaner er planen kvitteret med korrespondancemeddelelse. I 12 % af tilfældene har auditør svaret andet og disse kommentarer ses i tabel 5. 31

32 Modtagelse af plejeforløbsplan % 22% 3.1 Har kommunen modtaget plejeforløbsplan? 3.1a Er der kvitteret for plejeforløbsplan med korrespondancemeddelelse? 56% 32% 12% Andet Figur 46 Modtagelse af plejeforløbsplanen 3.1a Er der kvitteret for plejeforløbsplan med korrespondancemeddelelse? - Bemærkninger Sendt i e-dico Korrespondancemeddelelser slettet automitisk i systemet efter 14 dage, hvis ikke de er overført til journalen. Normal procedure er at kvittere for plejeforløbsplan med en OK korrespondancemeddel, og ikke overføre til journalen med mindre der er egentlig kommunikatin / information Der sendes kvittering med positiv eller negativ i forhold til om kommune har modtaget den. Tabel 22 Kvittering for plejeforløbsplan med korrespondancemeddelelse I 52 % af forløbene er der modtaget mere end én plejeforløbsplan, og 85 % af disse opfølgende plejeforløbsplaner har givet oplysninger af betydning for kommunens videre forløb efter udskrivning. Opfølgende plejeforløbsplaner % 48% 3.1a Er der modtaget mere end en plejeforløbsplan? 3.1b Gav opfølgende plejeforløbsplaner oplysninger af betydning for kommunens opfølgning? 85% 15% Figur 47 Opfølgende plejeforløbsplaner Auditørernes kommentarer til, hvilke oplysninger disse opfølgende plejeforløbsplaner gav, er indsat herunder. 3.1c Hvilke oplysninger af betydning gav den/de opfølgende plejeforløbsplaner for kommunens opfølgning i borgerens forløb? 32

33 mere fyldestgørende, en slags supplerings plan diagnose, funktions niveau diagnose, behandling, behov for hjælp i hjemmet. OBS på at borger ikke selv kunne tage sin medicin. Den sidste plejeforløbsplan er sendt samme dato som udskrivelse foregår, og her er der suplerende oplysninger i forhold til aftaler omkring udskrivelsen. Korrekt færdigbehandlingsdato Udskrivelsesdato sikker dato for udskrivelse udskrivningsdato ændres 3 gange i forskellige plejeforløbsplaner Funktionsvurderingen. Oplysninger om plejebehov, sygepleje udskr dato funktionsvurdering, AFTALER EFTER UDSKR. Tabel 23 Hvilke oplysninger gav de opfølgende plejeforløbsplaner? I plejeforløbsplanen er relevante afsenderoplysninger udfyldt i 100 % af tilfældene, den forventede udskrivnings-/færdigbehandlingsdato udfyldt i 84 % af tilfældene, årsag til aktuel indlæggelse i 92 % af planerne og det forventede indlæggelsesforløb er udfyldt i 64 % af plejeforløbsplanerne. Plejeforløbsplanen - er feltet udfyldt? Relevante afsenderoplysninger 3.3 Forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato 16% 84% 3.4 Årsag til aktuel indlæggelse 8% 92% 3.5 Forventet indlæggelsesforløb 16% 64% Feltet mangler Figur 48 Plejeforløbsplanen - er feltet udfyldt? I 48 % af plejeforløbsplanerne var feltet med smitterisiko udfyldt. I de tilfælde, hvor feltet ikke var udfyldt, var der ikke smitterisiko i 54 % af tilfældene, mens det ikke vides i 46 % af tilfældene. Smitterisiko 48% 52% 3.6 Er feltet smitterisiko udfyldt? 3.6a Hvis nej, var der behov for at feltet smitterisiko blev udfyldt? 54% 46% (svar nej, hvis feltet mangler), der var smitterisiko, der var ikke smitterisiko Ved ikke Figur 49 Smitterisiko 33

34 I 56 % af plejeforløbsplanerne er feltet aftaler omkring kost første døgn efter udskrivning udfyldt og i 50 % af de planer, er aftalen beskrevet i tekstfelt. Kost 56% % 28% 3.7 Er feltet aftaler omkring kost første døgn efter udskrivning udfyldt? 3.7a Er aftalen om kost første døgn beskrevet i tekstfelt? Ikke relevant Figur 50 Kost I mellem % af plejeforløbsplanerne er der taget stilling til behov for boligændringer, hjælpemidler, genoptræning, hjemmesygepleje og medicinadministration. Yderligere koordinering - er der svaret på behov for Ændringer i bolig? 3.9 Hjælpemidler? 36% 36% 64% 64% 3.10 Genoptræning? 28% 72% 3.11 Hjemmesygepleje? 12% 88% 3.12 Medicinadministration? 4% 96% Figur 51 Yderligere koordinering - er der svaret på behov for I 64 % af de modtagne plejeforløbsplaner, har feltet med forventede funktionsevner ved udskrivning været relevant udfyldt og i 32 % er funktionsevner ikke vurderet. 34

35 3.13 Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt i forhold til patientens tilstand? 64% 32% 4% Funktionsevner ikke vurderet (9) Figur 52 Forventede funktionsevner i plejeforløbsplanen Auditørernes kommentarer til spørgsmål 3.13 er indsat herunder Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt i forhold til patientens tilstand bemærkning fin beskrivelse udfyldt med prosatekst Tabel 24 Forventede funktionsevner i plejeforløbsplanen bemærkninger I 56 % af forløbene har der været supplerende kontakt til sygehuset, for at kunne planlægge det videre forløb i kommunen (spørgsmål 3.14, ikke grafisk afbilledet). I 94 % af tilfældene har kontakten foregået via telefon (spørgsmål 3.14b, ikke grafisk afbilledet). I nedenstående figur fremgår det, hvad kontakten handlede om. 3.14a Hvad handlede kontakten om? 28% 44% 44% 6% Vejledning i sygeplejefaglige områder Manglende oplysninger i plejeforløbsplanen Opfølgning efter indlæggelse Andet Auditørernes kommentarer under andet er indsat herunder. 3.14a Andet: Status forflytnings redskaber Kommune er blevet ringet op af sygehus ang. medicin afholdelse af planmøde på afdelingen, hvor også pårørende har deltaget. Opringning fra sygehuset til plejehjemmet for at aftale udskrivelsen. ikkw dokumenteret, men formodentlig medicin Afdækning af behov for øget hjælp. Afdækning af behov for sygepleje til smøring med brentan. afdækning af behov for pleje, da rehabiliteringsophold ikke er relevant men blot et ønske fra borger. planmøde Tabel 25 Hvad handlede kontakten om? 35

36 4. Fokusområde: Udskrivningsrapport Udfyldt af auditør fra kommunen. I nedenstående figur fremgår det, hvordan kommunen har modtaget oplysninger om patientens udskrivelse. Der er sendt en udskrivningsrapport i 47 % af forløbene. Det er disse udskrivningsrapporter, der lægger til grund for analysen i dette afsnit. 4.1 Hvordan har kommunen modtaget oplysninger omhandlende patientens udskrivelse? Udskrivningsrapporten Plejeforløbsplan Korrespondancemeddelelse Telefon Fax Planmøde/udskrivningskonference Andet Ingen oplysninger modtaget 16% 19% 25% 41% 47% 53% Figur 53 Hvordan har kommunen modtaget oplysninger omhandlende patientens udskrivelse? Auditørernes kommentarer i kategorien andet ses herunder. 4.1 Andet: Der har været rykket for midlertidig plads. medcom udsr besked medcom udskriv e- dico e- dico advis e-dico Udskrivningsadvis Meddelelsen: Borger udskrevet. Der er ikke sendt udskr rapport. Tabel 26 Andet Nedenstående figur omhandler, hvilke informationer der er udfyldt i udskrivningsrapporten. I 100 % af tilfældene er rapporten udfyldt med relevante afsenderoplysninger og tidspunkt for indlæggelse. Årsag til indlæggelse er udfyldt i 87 % af rapporterne, i 73 % af rapporterne er indlæggelsesforløbet beskrevet, hvor det er dømt ikke relevant i 7 % af tilfældene og i 67 % af tilfældene er sygeplejehandlinger beskrevet. 36