X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

Transkript

1 X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet

2 HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at afmærke det svar, der passer bedst på dig. Skriv her hvilken dato det er i dag: (f.eks. 22/04/2009): / /20 Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (Sæt ét kryds for hver linje) Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke At gå flere etager op ad trapper Ja, meget Ja, lidt Nej, slet ikke Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville af Jeg har været i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre af Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville af Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer af >APX PKORT 0030 APKORT < *30*

3 HELBRED OG TRIVSEL (FORTSAT) SIDE 2 Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde)? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Har du følt dig rolig og afslappet? af Har du været fuld af energi? af Har du følt dig trist til mode? af Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? af Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden Hvor rigtige eller e er de følgende udsagn for dit vedkommende? Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre Ved ikke Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere Ved ikke >APX PKORT 0053 APKORT < *53*

4 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 3 Hvem har udfyldt dette spørgeskema? Jeg har selv udfyldt skemaet Jeg har fået hjælp til at udfylde skemaet En anden har udfyldt skemaet på mine vegne - skriv hvem (fx ægtefælle eller sygeplejerske): Hvordan bor du? I egen bolig (ejerbolig, lejlighed, andelsbolig) I plejebolig (plejehjem eller anden bolig med personale) Andet (skriv hvad): Må vi bede dig udfylde et spørgeskema igen på et senere? Ja Nej Vil du besvare det næste skema på Internettet? Det kan vi spare porto ved - men det er frivilligt. Ja tak (vi sender dig senere et brev der forklarer dig hvordan) Nej tak Hvis du ønsker det, kan du uddybe din besvarelse her (Bemærk: beskeder vedrørende undersøgelsen bedes du sende med brev eller ) Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! >APX PKORT 0150 APKORT < *150*

5

6 Formålet med undersøgelsen Dette er et spørgeskema i undersøgelsen Liv efter Apopleksi". Skemaet indeholder bl.a. afsnit om helbred, eftervirkninger, funktionsevne, psykisk og socialt velbefindende. Formålet med undersøgelsen er, at beskrive hvilken betydning disse forhold har for livskvaliteten. Hvis du har svært ved at udfylde eller forstå skemaet må du gerne bede en anden om at udfylde skemaet for dig. Hvem er med i undersøgelsen? Skemaet er sendt ud til patienter, der har været indlagt med slagtilfælde (apopleksi) på et hospital i Region Midtjylland. Det er helt frivilligt at deltage. Oplysningerne behandles fortroligt Forskningsprojektet er godkendt af Datatilsynet, og alle data behandles anonymt efter gældende regler. Nummeret på forsiden er dit deltagernummer. Projektet gennemføres i Region Midtjylland i samarbejde med de neurologiske afdelinger og Arbejdsmedicinsk Klinik. Når du har udfyldt skemaet, bedes du sende det retur i den vedlagte svarkuvert.