Ulighed i sundhed de største udfordringer

Transkript

1 Ulighed i sundhed de største udfordringer Finn Diderichsen Professor dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Dias 1

2 100 års politisk og videnskabelig interesse for ulighed i sundhed: Institut for Folkesundhedsvidenskab 1980 stod det klart at et veludbygget og lettilgængeligt sundhedsvæsen ikke havde formået at reducere den sociale ulighed i dødelighed stod det klart at den alternative hypotese om at en veludbygget nordisk velfærdsstat med små socioøkonomiske uligheder heller ikke kunne lvende udviklingen. Foreløbig konklusion: Et veludbygget lettilgængeligt sundhedsvæsen, universelle velfærdsydelser og lav økonomisk ulighed er bidragende, men langt fra tilstrækkelige forudsætninger for at modvirke stigningen i ulighed i sundhed. Dias 2

3 Ulighed i sundhed globalt, nationalt og lokalt Dias 3

4 Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler Mænd Kilde: AE-Rådet og IFSV/KU 2012 År År År År Differens kvartil kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Dias 4

5 Mindre men også voksende ulighed i middellevetid for 30-årige kvinder efter uddannelse. År År År Differens kvartil kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Dias 5

6 Større ulighed efter indkomst er både årsag til og effekt af sygdom. Mænd År År År Differens kvartil kvartil 2. kvartil kvartil 4. kvartil Dias 6

7 Kønsulighed i middellevetid opdelt på indkomst- og uddannelses-kvartiler 8,0 8,0 7,0 7,0 6,0 6,0 5,0 5,0 4,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Indkomst kvartiler ,0 2,0 1,0 0,0 Udannelses kvartiler kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Dias 7

8 Voksende uddannelses ulighed i dødelighed - også i øvrige Norden Shkolnikov et al: JECH 2012;66: Døde per ,8 Mænd 2 1,8 Kvinder 1,6 1,6 1,4 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Finland Norge Sverige Dias 8

9 Department of Public Health 17 europæiske lande: Indkomst ulighed (Gini) of uddannelsesulighed i dødelighed (per ). Overdødelig hed. Lavtuddannede Euro GBD SE HU ES LI CZ PO SE DK NO FI NL AU FR SW SP IT UK Gini coefficient (Eurostat) KVA Dias 9

10 De som dør i dag voksede op i et andet Danmark Indkomstfordeling (Gini) Danmark Kilde Viby-Mogensen ,6 0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0, Dias 10

11 De udenlands fødte er ikke en del af forklaringen. Dødelighed Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757 Oprindelsesland Mænd Kvinder Asien 0,35* 0,40* Østeuropa 0,47* 0,62 Tidl. Jugoslavien 0,50 0,58 Irak 0,27* 0,45 Mellemøsten 0,45* 0,36* Nordafrika 0,31* 0,30* Sydlige Afrika 1,12 0,83 Alle indvandrere 0,44* 0,43* Dansk født 1 (ref.) 1 (ref.) Dias 11 * P<0,001

12 Department of Public Health Forskel i dødelighed mellem 1. og 4. uddannelseskvartil Danmark Aldersstandardiserede døde per Kilde: K.Juel SIF Mænd Kvinder 500 Injuries Other diseases Respiratory Cardiovasc Cancer KVA Dias 12

13 Uligheden målt i leveår tabt i for tidlig død og nedsat funktionsevne (DALY per ). Beregnet ud fra WHO Global Burden of Disease Study. DALY per 1000 indb. Kronisk obstruktiv lungesygdom 11,5 Iskæmisk hjertesygdom 10,9 Demens (Mb. Alzheimer) 5,9 Lungekræft 3,5 Depression 3,3 Alkoholafhængighed 2,6 Hørenedsættelse 2,4 Diabetes 2,2 Levercirrose 1,7 Slagtilfælde 1,6 ALLE DIAGNOSER 54,5 Institut for Folkesundhedsvidenskab Dias 13

14 Social ulighed i sundhed to perspektiver 1. En gradient med stigende sygdomsbyrde i takt med faldende uddannelse og indkomst en udfordring for skole, arbejdsmarked, usund levevis mm. 2. Social udsathed som årsag til og konsekvens af dårligt helbred en udfordring for et sundhedsvæsen som skal være for alle Dias 14

15 Det andet perspektiv: De socialt udsatte: Relativ risiko for sygehusindlæggelse (øvrige befolkning=1) Kilde: SIF/SUSY-Udsat Alle diagnoser Skader Psykisk sygd. Kræft Kvinder Mænd Infektkioner 0, Dias 15

16 Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil Region Hovedstaden. Lang videregående Mellem videregående Kort videregående Kort uddannelse Grundskole SST Dias 16

17 Ulighedens 12 determinanter: SST 2011 Påvirker social position og sygdomsrisiko 1. Den tidlige udvikling 2. Uafsluttet skolegang 3. Segregering og socialt nærmiljø Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst fattigdom 5. Langvarig arbejdsløshed 6. Social udsathed 7. Fysisk miljø partikler og ulykker 8. Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial 9. Sundhedsadfærd (KRAM) 10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Det ekskluderende arbejdsmarked SST Dias 17

18 Mors erhvervsstatus og sen taleudvikling hos 7-årige børn Kilde: BSMB Forældres socialgruppe % med sen taleudvikling Højere funktionær 8,4 Lavere funktionær 9,0 Faglærte arbejdere 10,0 Ufaglærte arbejdere 11,3 Udenfor erhverv 15,6 Dias 18

19 Department of Public Health Hvordan får optimeret alle børns kognitive udvikling? Er vi tilstrækkelig opsøgende i de kommunale sundhedsydelser? Har vi den rette ressource allokering til daginstitutioner i fattige og rige områder? Har vi det rette indhold og den rette kvalitet i førskolerne? - Den svære balance mellem en velfærdspolitik for alle og for de som mest behøver den. DSKS Dias 19

20 RR Men Women Alder Overdødelighed (relativ risiko) Blandt de som ikke afslutter en ungdomsuddannelse Dias 20

21 Ulighed i sundhedsadfærd efter uddannelse (procentpoints forskel). Kilde SUSY og Sundhedsprofil Daglig rygning Alkohol >14/21 Fedme BMI>30 Inaktiv fritid Dias 21

22 Mange risikofaktorer i levevilkår og sundhedsadfærd ophober sig hos personer med kort uddannelse og små indkomster. Flere af disse risikofaktorer forstærker hinandens effekt og dermed øges de kortuddannedes sårbarhed for helbredseffekten af den enkelte faktor. Dias 22

23 Department of Public Health Hvordan nå de som mest behøver det? Nogle risikofaktorer (tobak, alkohol, kost, fysisk aktivitet, arbejdsmiljø, fattigdom) påvirkes bedst med generel implementering af strukturelle tiltag og effekten er størst for de med lav uddannelse. Andre risikofaktorer kan påvirkes med implementering af opportunistisk screening og individuel højrisikostrategi (kolesterol, blodtryk, alkohol, diabetes, nedsat funktionsevne, depression), men her er en opsøgende og fastholdende strategi i forhold til de med lav uddannelse afgørende. Men selv med ulige implementering kan effekten blive størst hos DSKS lave socialgrupper pga. differentiel sårbarhed Dias 23

24 Et eksempel på ulighed i behandlingens resultat Ulighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse Dalton et al : EuJC 2008;44: års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder Lungekræft -30% -10% Tyktarmskræft -9% -6% Brystkræft -8% Prostatakræft -19% Alle kræftformer -23% -19% Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm SST Dias 24

25 Risiko (%) for at have forladt arbejdsmarkedet 3 år efter indlæggelse Kvinder år. Grundskole og mellem/lang videregående uddannelse (LVU). Hele befolkn. Indl. skader Indl. kræft Indl hjerte Videregående Grundskole Indl psyk. Psykofarmaka Dias 25

26 Department of Public Health Oversygelighed blandt personer på overførselsindkomst er især psykisk (% oversygelighed) Sygedagpenge Ord. psykofarmaka Arbejdsløs Indl. hjertekarsygdom Kontanthjælp Efterløn Førtidspesnion DSKS Dias 26

27 Department of Public Health De udenfor arbejdsstyrken har høj sygelighed og kort uddannelse Det har været behandlet som et arbejdsmarkedspolitisk problem, som angribes med to virkemidler: økonomiske incitamenter og uddannelse. Det er også et sundhedspolitisk problem. Men så behøver vi vide noget om gruppens sygdomsmønster, sygdomsårsager og virksomme forebyggende og behandlende indsatser. Hvor er forløbsprogrammerne, kræftpakkerne og ventetidsgarantierne for denne gruppe? Hvor rationelt er det at netop fysio- og psykoterapeuter har stor andel brugerbetaling? Hvordan spiller jobcentre, praktiserende læger og psykiatri sammen? DSKS Dias 27

28 Procent % Institut for Folkesundhedsvidenskab Genoptræningsydelser med afgifter Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst Funktionel Psykisk Skader Befolkning SST Dias 28

29 Et problem som ikke går væk af sig selv men hvor alle kommunale forvaltninger har effektive håndtag Hvor der ikke behøver være nogen modsætning mellem det som er godt folkesundhed i gennemsnit og det som kan reducere uligheden Department of Public Health Hvor fælles mål på tværs af forvaltninger kan skabe synergi i politikudviklingen og implementeringen Hvor der kan skabes synergi mellem de sociale indsatser for uddannelse og beskæftigelse og de sundhedsfaglige indsatser Og hvor et afgørende spørgsmål er om indsatserne når til og virker for dem som mest behøver det DSKS Dias 29

30 Department of Public Health Ulighedens udfordringer først fem til kommunerne: 1. Vi ved en del om årsager til uligheden det berør flere allerede prioriterede politikområder er deres rolle for uligheden en hjælp? Er tværsektoriel koordinering ønskelig/ mulig? 2. De sundhedstilbud der allerede findes skal de være målrettede, opsøgende, fastholdende og/eller universelle? 3. Integrationen i det nære sundhedsvæsen kommune, praktiserende læger, terapeuter, sygehus m fl. 4. Hvilken betydning kunne en bedre monitorering af ulighedens årsager og implementering indsatserne have? 5. Forskydes velfærdspolitikkens svære balance mellem at være der for alle og særlig for de som mest behøver den, om det handler om sundhed. Er ulighed i sundhed særlig uretfærdig? DSKS Dias 30

31 og så syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner: 1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret Department of Public Health 2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling 3. Kommunerne har befolkningsansvaret og sammen med almen praksis potentialet men de arbejder alt for lidt sammen 4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte DSKS Dias 31

32 Department of Public Health Syv udfordringer fort. 5. Ulighed i rehabiliteringens resultat de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder især for de socialt udsatte 6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Og de effektive strukturelle indsatser er politisk vanskelige at indføre 7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke! Andre sygdomme ikke undersøgt. DSKS Dias 32

33 stitut for Folkesundhedsvidenskab Ruster vi sundhedsvæsnet til møde ulighedens udfordringer? Udgifter (år 2000=100) Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST Kommunal sundhed Hospitaler Psykiatri inkl puljer Almen praksis SST Dias 33

34 Realistiske forventninger.. 40 år voksende social ulighed i dødelighed. Samme tendens i alle de rige lande som kan måle det. Udviklingen af et alt mere lettilgængeligt og effektivt sundhedsvæsen har ikke vendt udviklingen En velfærdsstat med universelle ydelser og (til for nylig) faldende økonomisk ulighed har heller ikke kunnet garantere lavere ulighed i sundhed Selvom sundhedsvæsnet måske ikke er en stor del af årsagerne til problemet, kan det godt være en vigtig del af løsningen. Men uanset hvad skal sundhedsvæsnet kunne møde de alt større uligheder i behov. SST Dias 34

35 Tak for ordet! Dias 35