Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring
|
|
- Mathilde Mogensen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed
2
3 Synergi mellem tilsyn og læring
4 Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende på emne-niveau
5 Vidensformidling & Lærings opgaver Rapporteringsordning for utilsigtede hændelser (UTH) i Danmark -sanktionsfrit system -oplysninger fra UTH anvendes ikke som anledning til tilsyn men aggregeret viden gør. Vedligeholdelse og udvikling af Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Udbredelse af viden om patientsikkerhedsmæssige problemstillinger og understøtte læring lokalt, nationalt og internationalt Læring- og vidensformidling i forbindelse med det risikobaserede tilsyn
6 Læringsindsatser i tre, somme tider overlappende, spor Læringsaktiviteter inden for en afgrænset faglig problematik undervisning artikler pjecer OBS-meddelelser nyhedsbreve oplæg på konferencer workshops Læring før, under og efter tilsynsbesøg brug af målepunkter til lokal læring dialog under tilsynsbesøg handleplaner og anden opfølgning på tilsynsrapporter lokale indsatser for at dele viden om fx forbedrede procedurer efter tilsyn læringsmaterialer Læring på systemniveau læring i forhold til problematikker, som ikke kan løses inden for rammerne af det enkelte behandlingssted eller den enkelte organisation, men som vedrører mange aktører og/eller politiske interessenter.
7 Eksempler på læringstiltag; Emnerapporter og fokuserede søgninger OBS-meddelelser Erfaringsopsamling fra RBT Konferencer, workshops og temadage (fx overgange og botilbud) Oplæg og undervisning Projekter: Epikrisevejledningen Samlerapportering Den regionale rapporteringspligt Demens Medicin uden skade Ældretilsynet Samarbejde med interessenter fx: Fagligt Forum Strategisk Følgegruppe Det rådgivende Udvalg for Medicinområdet
8 Hvordan besluttes det, hvilke læringstiltag der iværksættes? Blandt andet gennem: utilsigtede hændelser erfaringer fra tilsyn bekymringshenvendelser henvendelser til Vidensformidling & Læring Fagligt Forum DPSD Driftsgruppe Strategisk Følgegruppe (for det risikobaserede tilsyn) Lægemiddelstyrelsen Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet (DRUM) dialog med forskere dialog med Sundheds- og Ældreministeriet.
9 Medicinhændelser: Hvorfor er læring vigtigt?
10 STPS tiltag i forhold til medicineringshændelser: OBS-meddelelser Nyhedsbreve Artikler Oplæg, undervisning og foredrag Konferencer Undervisningsmaterialer Læringsmateriale Risikosituationslægemiddellisten Nationale samarbejde: Lægemiddelstyrelsen Medicin uden skade Apotekerforeningen Det Rådgivende udvalg for Medicinområdet (DRUM) Pro-medicin Industrien Internationalt samarbejde: WHO Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) International Medication Safety Network
11 Læringsmateriale Antidiabetika (insulin og perorale antidiabetika) Antikoagulantia (warfarin, hepariner, nye orale ak lægemidler) Lavdosis methotrexat Koncentreret kalium (kaliumklorid, kaliumphosphat) Opioider (ex morfin, codein, fentanyl, metadon, oxycodon, pethidin) Gentamicin Digoxin
12 Publikationer i fagblade
13
14
15
16 Tak for opmærksomheden Kontaktinfo: Janet Johannessen
Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger
Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet
Læs mereRisikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring
Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,
Læs mereSyv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed
Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed med forslag til sikkerhedsforanstaltninger Maj 2018 Titel på udgivelsen: Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed
Læs merePatientsikkerhed i akutmodtagelsen
Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Design-EM konference 20. marts 2018 Anne-Marie Vangsted, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Hvem er Styrelsen for Patientsikkerhed, og hvad er vores opgaver?
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det socialog plejefaglige tilsyn på ældreområdet. 13. juni 2018
Strategisk Følgegruppe for det socialog plejefaglige tilsyn på ældreområdet Dagsorden 1. Velkomst og præsentationsrunde 2. Kommissorium for Strategisk Følgegruppe for det social- og plejefaglige tilsyn
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Møde 28. marts 2017
Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn Møde 28. marts 2017 Status på tilsynet i 2017 Anne-Marie Vangsted 3 Hvad er et risikobaseret tilsyn? Et tilsyn, der er målrettet de steder, hvor den
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn på sundhedsområdet. 8. oktober 2018
Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn på sundhedsområdet Dagsorden 1. Velkomst 2. Erfaringsopsamling på det risikobaserede tilsyn 2017 Overordnede resultater fra tilsynsbesøgene i 2017 Identificerede
Læs mereNotat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet
Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet København 2015 Baggrund I 2011 blev Rapport om lægemidler involveret
Læs mereLæringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017
Læringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017 Styrelsen for Patientsikkerhed Oktober 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Læringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Styrelsen
Læs mereTilsyn. Balance mellem kontrol og læring. Oplæg på DEMC8 26. oktober 2018 Enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Charlotte Hjort
Tilsyn Balance mellem kontrol og læring Oplæg på DEMC8 26. oktober 2018 Enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Charlotte Hjort 31. oktober 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed Baggrund for tilsyn STPS 31. oktober
Læs mereKliniske diætistklinikker
Kliniske diætistklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Styrelsen for Patientsikkerhed hvem er vi? Risikobaseret tilsyn hvad er det? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Hvad sker der? Afslutning
Læs mereR E F E R A T B I L A G S F møde i strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn:
R E F E R A T B I L A G S F 2-1 8 Emne 4. møde i strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn: Sammenhængen mellem tema for tilsynet og udvikling af målepunkter og læringsaktiviteter Mødedato 12. april
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn på vagtlægeordningen og akuttelefonen 1813 (2019)
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn på vagtlægeordningen og akuttelefonen 1813 (2019) 24. Juni 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige
Læs mereRisikobaseret tilsyn Juni 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Juni 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Samarbejdet med organisationerne FaDK og Kost- og Ernæringsforbundet Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget
Læs mereDansk Patientsikkerhedsdatabase
Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:
Læs mereTilsyn med behandlingssteder
Tilsyn med behandlingssteder Hvad er det og hvad skal det bruges til? 17. april 2018 Dansk Patientsikkerhedskonference TILSYN OG LÆRING DEN RIGTIGE BALANCE Mission og vision, STPS Vi arbejder for, at det
Læs mereReferat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj Tilstede. Afbud
Referat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj 2016 09-06-2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Tilstede Anne-Marie Vangsted, direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed Anni Pilgaard, Dansk Sygepleje Råd
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på kiropraktorområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på kiropraktorområdet i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn for Sundhedsplejen (2019)
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn for Sundhedsplejen (2019) Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder det?
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Almen praksis Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på vaccinationsområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på vaccinationsområdet i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs mereInformationsmøde om Ældretilsynet
Informationsmøde om Ældretilsynet Februar/marts 2019 Formål med tilsynet Bidrage til at sikre den fornødne kvalitet i ældreplejen Bidrage til læring i ældreplejen Baggrund for tilsynet En del af satspuljeaftalen
Læs mereHvordan bidrager det risikobaserede tilsyn til kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet?
Hvordan bidrager det risikobaserede tilsyn til kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet? 18. og 21. september 2017 Charlotte Hjort, enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn
Læs mereRammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017
Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:
Læs mereOptikervirksomheder. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Optikervirksomheder Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 August 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mere1. møde i Strategisk Følgegruppe for det social- og plejefaglige tilsyn på ældreområdet.
R E F E R A T B I L A G S F 4-18 Emne 1. møde i Strategisk Følgegruppe for det social- og plejefaglige tilsyn på ældreområdet. Mødedato 13. juni 2018 kl. 9.30-11.30 Sted Islands Brygge 67, Mødelokale G
Læs mereRisikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017
Risikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017 Februar 2017: Mette Hartvig, Mette Boelt, Gunnel Pedersen 1 Tilsyn generelt Kommunale tilsyn på plejecentre/plejeboliger: Udføres af kommunen som vanligt
Læs mereRisikobaseret tilsyn Vingsted Seminar 23. maj 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Vingsted Seminar 23. maj 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn kort status Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget, særligt for tilsyn på misbrugsbehandlingssteder
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på ørelæge og anæstesiområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på ørelæge og anæstesiområdet i 2019 18. Juni 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret
Læs mereRisikobaseret tilsyn Januar 2017
Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Risikobaseret
Læs mereKorrekt håndtering af medicin
Korrekt håndtering af medicin Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v. Ansvar, sikkerhed og opgaver 2. udgave, november 2019 Indholdsfortegnelse Læsevejledning... 3 Lægen
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereAkutfunktioner. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Akutfunktioner - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs merePatientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2
Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2 Fakta om Psykiatrien Kort & godt Kvalitet & patientsikker hed 100 100 100 200 200 200 300 300 300 400 400 400 Fakta 100 Hvor
Læs merePsykiatriske sygehuse
Psykiatriske sygehuse Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereStatus for det risikobaserede tilsyn
Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17 SUU Alm.del Bilag 249 Offentligt Status for det risikobaserede tilsyn Direktør Anne-Marie Vangsted 2 Status i Autorisationsregistret pr. 21. marts 2017 Skærpet tilsyn
Læs mereDokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen?
Dokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen? 13. september 2017 Oversygeplejerske Sarah Leth Madsen Enhedschef, overlæge Charlotte Hjort Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTandklinikker. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Tandklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereDansk Patientsikkerhedsdatabase
Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:
Læs mereRISIKO- SITUATIONS- LÆGEMIDLER. Cases baseret på utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase
RISIKO- SITUATIONS- LÆGEMIDLER Cases baseret på utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase Risikosituationslægemidler Hvert år udarbejder Styrelsen for Patientsikkerhed i samarbejde
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn for det parakliniske område i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn for det parakliniske område i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad
Læs mereDansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2018
Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2018 April 2019 0 Kolofon Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 28 66 00 E-post: stps@stps.dk Udgivelsesår:
Læs mereTilsyn på bosteder 2018
Tilsyn på bosteder 2018 5. og 6. november 2018 Oversygeplejerske Rikke Wendelbo Selde Oversygeplejerske Susanne Holst Bendix Styrelsen for Patientsikkerhed Styrelsen for Patientsikkerhed Tilsyn og Rådgivning
Læs mereRisikobaseret tilsyn Januar 2017
Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Styrelsen
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereStrategi for læring marts 2016
marts 2016 Indhold Strategi for læring 2 Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed 3 1.1 Analyse af data 4 1.2 Styrelsen for Patientsikkerhed 5 1.3 Følgegruppe (strategisk rådgivning) 5 1.4 Tilsynsaktiviteter
Læs merePatientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018
Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018 s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster?
Læs mereLægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på akut sygehuse - kirurgi i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på akut sygehuse - kirurgi i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs mereRisikosituationslægemidler almen praksis
Risikosituationslægemidler almen praksis Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller dødelige
Læs mereTABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER
2016 TABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet hændelser, med alvorlige konsekvenser for patienten.
Læs merePatientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm
Patientsikkerhed på pro.medicin.dk Christianna Marinakis, cand.pharm 10/2/2014 Beslutningsstøtte ved lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH) Lidt baggrund Patientsikkerhed i tal Risikosituationslægemidler
Læs mereStrategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn. 1. November 2016
Strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. November 2016 Strategisk følgegruppe - Formål Rådgiver Styrelsen for Patientsikkerhed med henblik på at kvalificere udvælgelsen af risiko-områder for
Læs mereNyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!
4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Almen praksis Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereRisikosituationslægemidler almen praksis
Risikosituationslægemidler almen praksis version 2 Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller
Læs mereDet Tværsektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) Referat
Regionshuset Viborg Kvalitet og Data Strategisk Kvalitet Det Tværsektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) Skottenborg 26 DK-8800 Viborg www.regionmidtjylland.dk Referat 9.
Læs mereTabel over risikosituationslægemiddelgrupper
Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtede hændelser, der har haft alvorlige konsekvenser for patienten.
Læs mereRisikobaseret tilsyn September 2017 DGI huset
Risikobaseret tilsyn 2017 September 2017 DGI huset Styrelsen for Patientsikkerhed STPS Hvor bor Styrelsen for Patientsikkerhed? Færøerne Kolding Randers Århus Frederiksberg Islands Brygge Er jeres behandlingssted
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereFysioterapeutområdet. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Fysioterapeutområdet - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereKommunikationsstrategi. Styrelsen for Patientsikkerhed
Styrelsen for Patientsikkerhed December 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Kommunikationsstrategi Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 28 66 00 E-post:
Læs mereTabel over risikosituationslægemiddelgrupper
2017 Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet hændelser, med alvorlige konsekvenser for patienten.
Læs mereTilsynsrapport Læge Paw Bjørn Jensen
Reaktivt tilsyn, 2017 Østerbrogade 60 2100 København Ø CVR- eller P-nummer: 32807666 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1534/2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring
Læs mere4. møde i Strategisk Følgegruppe. Torsdag d. 12. april kl
4. møde i Strategisk Følgegruppe Torsdag d. 12. april kl 13.00-16.00 Dagsorden 1. Velkomst ved direktør Anne-Marie Vangsted, Styrelsen for Patientsikkerhed 2. Den risikobaserede metode Udvælgelse af temaer
Læs mereRapporteringsordningen for utilsigtede hændelser
Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser Rollefordeling oktober 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser rollefordeling Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereRisikobaseret tilsyn Informationsmøde Tandlæger
Risikobaseret tilsyn 2017 Informationsmøde Tandlæger Dagsorden Hvem er vi i Styrelsen for Patientsikkerhed Hvordan træffer vi beslutninger Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen og
Læs mere1. Indledning. 2. Tilsynsforpligtelsen. 3. Formål. Tilsynspolitik
Udkast til tilsynspolitik 2019 1. Indledning Glostrup Kommune har ifølge Servicelovens 151c pligt til at udarbejde og offentliggøre en tilsynspolitik for tilbud efter 83, som er omfattet af reglerne om
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mere9. møde i TSN-koordinationsgruppen Torsdag d. 13. september 2018 kl (video møde) Referat
9. møde i TSN-koordinationsgruppen Torsdag d. 13. september 2018 kl. 9.00-11.00 (video møde) Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tlf. +45
Læs mere1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6
DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk
Læs mereHjemmepleje og hjemmesygepleje
Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn
Læs mereStrategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed
Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet. Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Lidt om rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser og Dansk
Læs mereÅrsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018
Årsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018 April 2019, ID: 18/9021 Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede og reaktive tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed fører
Læs mereTandklinikker. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Marts 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Tandklinikker - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Christensen, Frederiksen, Gadegaard
Reaktivt tilsyn, 2017 Nørrevoldgade 58 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 85319418 Dato for tilsynet: 01-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, læge Bjarne Thyssen Jørgensen og læge
Læs mereTilsynsrapport OK-Centret Enghaven
Reaktivt tilsyn, 2019 Søvangen 1 8700 Horsens CVR-nummer: 33337280 Horsens kommune Dato for tilsynsbesøget: 12-08-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-5798/1 1. Vurdering
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereAlm. Praktiserende Læge Adam Pedersen
Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen Reaktivt tilsyn, 2017 Almen praksis Vestergade 32 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 20731885 Dato for tilsynet: 09-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereTilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs merePolitik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg
Politik for tilsyn Uanmeldte tilsyn Center for Sundhed og Omsorg Baggrund og indledning Center for Sundhed og Omsorg i ønsker at udarbejde en ny politik for tilsyn på centrets områder. Behovet for det
Læs mereTilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS
Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereÅrsrapport om patientsikkerhed 2014
Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs mereMedicinhåndtering og medicinforståelse
Medicinhåndtering og medicinforståelse Farmaceut i Sundheds- og omsorgsudvalgsmøde Den 11. november 2013 Overordnet målsætning Ingen fejl i medicineringen hos borgere, hvor hjemmesygeplejen har ansvaret
Læs mereÆldretilsynet. Erfaringsopsamling fra september 2018 til februar 2019
Ældretilsynet Erfaringsopsamling fra september 2018 til februar 2019 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereTilsynsrapport. Center for Rehabilitering og Akutpleje Vissenbjerg. Reaktivt tilsyn, Østergade 7B Vissenbjerg
Center for Rehabilitering og Akutpleje Vissenbjerg Reaktivt tilsyn, 2018 Østergade 7B 5492 Vissenbjerg CVR- eller P-nummer: 1013413017 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mere