OPFØLGNINGSSKEMA Opfølgningssamtaler med borgeren og opfølgning på kortsigtede og langsigtede mål samt plan, dokumenteres heri.

Transkript

1 Værktøjskasse Hvornår og hvordan anvendes dokumenterne? SAMTALEGUIDE Anvendes som egen tjekliste ved første samtale med borgeren. ROK-SKEMA (LOLLAND) / OPLYSNINGSSKEMA (GULDBORGSUND) Heri dokumenteres oplysningerne, som fremkommer ved første samtale, som tager udgangspunkt i borgerens historie, ønsker og behov. Borgeren bestemmer selv de kortsigtede og langsigtede mål, som fremgår sammen med den plan, der er lagt sammen med borgeren, også med hvem der gør hvad og har ansvaret. KOORDINERENDE INDSATSPLAN Undervejs i forløbet, som et led i den helhedsorienterede indsats, kan det være relevant med netværksmøde. Indsatserne og referat fra mødet dokumenteres i den Koordinerende Indsatsplan, som også indeholder plan for, hvem der gør hvad og hvornår der aftales opfølgning. KONTAKTOPLYSNINGSSKEMA Den Koordinerende Indsatsplans forside er overblik over kontaktoplysninger på samarbejdspartnere. I de sager, hvor der ikke foreligger Koordinerende Indsatsplan, kan der være behov for det samme overblik over samarbejdspartnere, og her anvendes Kontaktoplysningsskemaet. OPFØLGNINGSSKEMA Opfølgningssamtaler med borgeren og opfølgning på kortsigtede og langsigtede mål samt plan, dokumenteres heri. FOLDERE TIL BORGERE Tilbuddet er beskrevet til borgerne. Det anbefales, at samarbejdspartnerne taler med borgerne om tilbuddet i forbindelse med udlevering af folder. FOLDER TIL SAMARBEJDSPARTNERE Stort set identisk med folderen til borgerne, men særligt henvendt til samarbejdspartnere. Heri står også, hvordan borgere henvises. Når vi skriver Send gerne en mail så er det fordi, det er vores erfaring, at vi er et skridt foran, når vi modtager oplysninger fra samarbejdspartnerne inden første møde. Vi har brug for oplysning om, hvad der ligger til grund for vurderingen af, at borgeren er i målgruppe. Ved spørgsmål til værktøjskassen samt brug af denne kan der rettes henvendelse til medarbejderne i henholdsvis ROK-Lolland eller Særlig Koordineret Indsats i Guldborgsund. Kontaktoplysninger findes på bagsiden af folderne. Læringsseminar d

2 Samtaleguide Evt. note Bolig Ejer/lejebolig? Familie og netværk Dagligdagen Job/uddannelse Bor alene eller med andre? Hvor mange andre? Har du kontakt til din familie eller andet netværk? Oplever du at have opbakning fra din familie/netværk? Funktioner i hjemmet Fritidsinteresser Uddannelse Arbejde Økonomi/indtægt Indsatser Kontakt til jobcenter, visitator, sundhedssystem? Oplevelse af inddragelse/sammenhænge i indsatserne? Helbred Hvordan vurderer du dit fysiske helbred? Diagnosticerede fysiske sygdomme? Hvordan vurderer du dit fysiske helbred? Diagnosticerede psykiske sygdomme? Hvordan vurderer du dit psykiske helbred? Selvmordstanker/forsøg? - talt med nogen om? Lægekontakt de sidste 6 måneder, hvor mange gange? Sygehus de sidste 6 måneder, hvor mange gange? Psykiatrisk sygehus de sidste 6 måneder, hvor ofte? Forbrug Transport Hvad fungerer? Mål Medicin? Rusmidler? Selvtransporterende eller offentlig transport? Hvad fungerer godt i forhold til dine udfordringer? Hvad skal der ellers til? Hvor og hvornår oplever du at det ikke fungerer? Kort-/langsigtet mål Orientering om dokumentation og tilgængelighed for andre i kommunen Underskrift på samtykke

3 ROK-skema Oplysning om borger Cpr., navn og adresse Udarbejdet af E-boks ja/nej: Telefon Samtale Dato Til stede Hvem henviste til? Bolig Familie og netværk Dagligdagen Job/uddannelse Økonomi Helbred Fysisk Psykisk Forbrug Medicin Rusmidler Transport Hvad fungerer? Indsatser 1

4 Ønsker og mål Ønsker, drømme, mål ift. fremtiden. Hvad skal der til for at ændre din situation? Hvad skal du selv gøre? Hvad er du motiveret for? Hvad skal du have støtte til? Kortsigtede mål (dato): Langsigtede mål (dato): Plan Titel på indsats (er) Dato Handleplan / Plan for igangsættelse Ansvar (navn) Afsluttet Dato 2

5 KOORDINERENDE INDSATSPLAN Oplysning om borger Cpr., navn og adresse Udarbejdet af Telefon E-boks ja/nej: Samtykke fra borger til at udarbejde koordinerende indsatsplan Kontaktpersoner Funktion Titel og navn Arbejdssted Telefon nr. Tovholder/koordinator Praktiserende læge Pårørende Ansvarlig for den medicinske behandling (somatisk) Ansvarlig for den medicinske behandling (psykiatrien) Kontaktperson for misbrugsbehandling Kontaktperson i socialpsykiatrien Kontaktperson i hjemmesygepleje Kontaktperson i hjemmepleje Visitator Sagsbehandler Jobcenter Kontaktperson i Distriktspsykiatrien Kontaktperson i Børn og Unge Kontaktperson i KRIM (kriminalforsorgen) 1

6 Koordinationsmødet Dato for mødet Til stede Afbud Fysisk sygdom Psykisk sygdom Misbrug Kort aktuel status fra indsatsområderne: Relevant kort beskrivelse af borgers aktuelle situation. Basale rammer (eksempelvis bolig, økonomi, familie, netværk, beskæftigelse) aktuelt om fysisk sygdom, aktuelt om psykisk sygdom, aktuelt om misbrug, relevant viden fra andre planer/indsatser 2

7 Mål Ønsker og mål for fremtiden Kortsigtet: Langsigtet: Titel på indsatser Beskrivelse af indsats inkl. tidsplan Ansvarlig Dato for næste møde Mødet indkaldes af: Sted: Indsatser godkendt af borger: 3

8 Kontaktoplysnings-skema Oplysning om borger Cpr., navn og adresse Udarbejdet af E-boks ja/nej: Telefon Kontaktpersoner Funktion Titel og navn Arbejdssted Telefon nr. Tovholder/koordinator Praktiserende læge Pårørende Ansvarlig for den medicinske behandling (somatisk) Ansvarlig for den medicinske behandling (psykiatrien) Kontaktperson for misbrugsbehandling Kontaktperson i socialpsykiatrien Kontaktperson i hjemmesygepleje Kontaktperson i hjemmepleje Visitator Sagsbehandler Jobcenter Kontaktperson i Distriktspsykiatrien Kontaktperson i Børn og Unge Kontaktperson i KRIM (kriminalforsorgen) 1

9 Opfølgnings-skema Oplysning om borger Cpr., navn og adresse Udarbejdet af E-boks ja/nej: Telefon Notat (dato): Side 1

10 Ønsker og mål Kortsigtede mål (dato): Langsigtede mål (dato): Plan Titel på indsats (er) Dato Handleplan / Plan for igangsættelse Ansvar (navn) Afsluttet Dato af indsatser. Side 2

11 Orientering til borgere Et rehabiliterende tilbud om overblik og koordinering til socialt udfordrede borgere med fx psykisk lidelse, misbrug eller fysisk sygdom. udspringer af Broen til Bedre Sundheds projekt Sammen om min vej, og er inspireret af den tilgang og de arbejdsmetoder, som har været anvendt i projektet, hvor blandt andet empowerment og recovery sammen med en brugerorienteret tilgang, er nogen af grundelementerne.

12 er et rehabiliterende tilbud til socialt udfordrede borgere i Lolland Kommune med fx psykisk lidelse, misbrug eller fysisk sygdom. Formålet er at du, som tilknyttes, vil opleve en forbedret effekt af social- og sundhedsvæsenets ydelser. Tilbud om overblik og koordinering Der tages udgangspunkt i din aktuelle livssituation og sammen med dig skabes et overblik over dine ressourcer, udfordringer og behov. en foregår med fokus på behovet for sammenhæng mellem indsatserne fx mellem sygehus, psykiatri, praktiserende læge, hjemmepleje, bo-støtte, rusmiddelcenter og jobcenter. Sådan arbejder vi Ved første samtale afklares, hvordan du ønsker at lade dig støtte til en udvikling, og der sættes kortsigtede og langsigtede mål. Med udgangspunkt i disse mål, lægges en plan for et brugercentreret og sammenhængende forløb for dig. og plan skrives i et ROK-skema, som du får tilsendt efterfølgende, og som også sendes til samarbejdspartnere med dit samtykke. Der følges op på de aftaler vi indgår og du kan få hjælp til at få kontakt til læge, sygehus, rusmiddelcenter, kommune eller andre myndigheder. Du vil blive tilbudt netværksmøde, såfremt det vurderes relevant. Der udarbejdes referat, som en Koordinerende Indsatsplan i forbindelse med netværksmødet. Orientering til borgere i Lolland Kommune

13 Hvem kan blive tilknyttet? Det kan være relevant for dig at blive tilknyttet, hvis du bor i Lolland Kommune og er mellem 18 og 70 år ønsker en forandring samt vil og kan samarbejde har én eller en kombination af følgende: a. Sociale udfordringer (fx uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk) b. Psykisk sygdom og/eller misbrug c. Fysisk sygdom har flere forskellige og hyppige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet eller hvis du er bekymret for, ud fra den aktuelle situation, at du fremadrettet vil få flere og hyppige kontakter til social- og sundhedsvæsenet (af fysiske, psykiske eller sociale årsager) Hvem er ikke relevant for? Du kan ikke tilknyttes, hvis du har svær hæmmet kognitiv funktion og har vanskeligt ved at koncentrere dig om en samtale har psykoser eller af andre årsager ikke kan samarbejde og medvirke til definering af dine mål og ønsker for fremtiden Orientering til borgere i Lolland Kommune

14 Hvad kræver det af dig? Du skal oplyse et telefonnummer, hvor vi kan træffe dig. Du skal have lyst og evne til at samarbejde om en udvikling for dig. Du skal have lyst til at indgå i en samtale, hvor formålet er at få overblik over din situation, ressourcer og udfordringer. Du skal have lyst til, at vi sammen lægger en plan med kortsigtede og langsigtede mål. Henvendelse Du er velkommen til at rette henvendelse til en af socialkoordinatorerne på alle hverdage i dagtimerne, eller du kan sende en SMS og blive ringet op. Det er også muligt at rette henvendelse pr. mail til: socialogarbejdsmarked@lolland.dk skriv i emnefeltet. Har du vanskeligt ved selv at rette henvendelse, og har du kontakt med andre i sundhedssystemet eller i kommunen, kan du bede dem om at rette henvendelse på dine vegne. Det kan fx være, at du er indlagt på sygehus, hvor du kan bede personalet om, at tage kontakt til. Socialkoordinatorer i Socialkoordinatorerne i kan kontaktes på telefon på alle hverdage i dagtimerne, også for sparring til initiativer, der kan iværksættes. ( Socialkoordinator Pia Valbjørn ( Socialkoordinator Liselotte Larsen Venteliste Prioriteret venteliste må påregnes. Orientering til borgere i Lolland Kommune

15 Orientering til samarbejdspartnere Et rehabiliterende tilbud om overblik og koordinering til socialt udfordrede borgere med fx psykisk lidelse, misbrug eller fysisk sygdom. udspringer af Broen til Bedre Sundheds projekt Sammen om min vej, og er inspireret af den tilgang og de arbejdsmetoder, som har været anvendt i projektet, hvor blandt andet empowerment og recovery sammen med en brugerorienteret tilgang, er nogen af grundelementerne.

16 er et rehabiliterende tilbud til socialt udfordrede borgere i Lolland Kommune med fx psykisk lidelse, misbrug eller fysisk sygdom. Formålet er at borgerne, der tilknyttes, vil opleve en forbedret effekt af social- og sundhedsvæsenets ydelser. og koordinering Der tages udgangspunkt i borgerens aktuelle livssituation, og sammen med borgeren skabes et overblik over ressourcer, udfordringer og behov samt hvordan problemerne indbyrdes hænger sammen. Der er fokus på hensigtsmæssig koordinering mellem alle relevante parter fx mellem sygehus, psykiatri, praktiserende læge, hjemmepleje, bo-støtte, rusmiddelcenter og jobcenter. Tilbud til borgeren Ved første samtale afklares, hvordan borgeren ønsker at lade sig støtte til en udvikling, og der sættes kortsigtede og langsigtede mål. Med udgangspunkt i disse mål, lægges en plan for et brugercentreret og sammenhængende forløb for den enkelte. og plan dokumenteres i et ROK-skema, som sendes borger og til samarbejdspartnere med borgerens samtykke. Der følges op på indgåede aftaler, og borgeren kan få hjælp til at få kontakt til læge, sygehus, rusmiddelcenter, kommune eller andre myndigheder. Borgeren vil blive tilbudt netværksmøde, såfremt det vurderes relevant. Der udarbejdes Koordinerende Indsatsplan i forbindelse med netværksmødet. Der dokumenteres i øvrigt i sagsnotater i Lolland Kommunes system Nexus, hvor også udarbejdet ROK-skema og Koordinerende Indsatsplan gemmes. Orientering til samarbejdspartnere i Lolland Kommune

17 Målgruppe Når du som samarbejdspartner spotter og henviser borgere til, er det væsentligt, at du er opmærksom på, om borgeren er i målgruppen dvs. om alle 4 punkter er opfyldt, eller om borgeren er udenfor målgruppe 1. Borger ønsker en forandring samt vil og kan samarbejde 2. Borger bor i Lolland Kommune og er mellem 18 og 70 år 3. Borger kan have én eller en kombination af følgende: a. Sociale udfordringer (fx uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk) b. Psykisk sygdom og/eller misbrug c. Fysisk sygdom 4. Borger har flere forskellige og hyppige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet eller frontmedarbejderen vurderer ud fra den aktuelle situation, at borger fremadrettet vil få flere og hyppige kontakter til social- og sundhedsvæsenet (af fysiske, psykiske eller sociale årsager) Udenfor målgruppe Det er ikke muligt at blive tilknyttet, hvis borgeren har svær hæmmet kognitiv funktion og har vanskeligt ved at koncentrere sig om en samtale har psykoser eller af andre årsager ikke kan samarbejde og medvirke til definering af egne mål og ønsker for fremtiden Orientering til samarbejdspartnere i Lolland Kommune

18 Henvendelse Borgeren kan selv henvende sig, eller der kan henvises fra sundhedssystemet eller kommunen. Borgeren skal være bekendt med og acceptere henvisningen. Send gerne en mail til: skriv i emnefelt. Henvisningen skal indeholde en kort beskrivelse af, hvad der ligger til grund for vurderingen af, at borgeren er i målgruppen. Henvisningen skal også indeholde borgerens kontaktoplysninger. Der bliver herefter taget kontakt til borgeren. Sygehuse kan rette henvendelse via MedCom, både ved sundhedsfaglige og socialfaglige problemstillinger. Socialkoordinatorer i Socialkoordinatorerne i kan kontaktes på telefon på alle hverdage i dagtimerne, også for sparring til initiativer, der kan iværksættes. ( Socialkoordinator Pia Valbjørn ( Socialkoordinator Liselotte Larsen Venteliste Prioriteret venteliste må påregnes. Orientering til samarbejdspartnere i Lolland Kommune

19 Behandlingsmatrix Kilde: Forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom og samtidigt misbrug. Steen Guldager.

20 Interventionsmodel Sammen om min vej

21 Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Læs mere om metoden på Broen til bedre Sundheds hjemmeside. Region Sjælland har et E-læringskursus om forbedringsarbejde (et samarbejde mellem 5 regioner).