Bachelor projekt - Iodmangel og lavt stofskifte

Transkript

1 Bachelor projekt - Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs seminarium Studie nr.: d. 2/6-09 Bachelor projekt Iodmangel og lavt stofskifte Camilla A. Lorentsen Studie nr: Vejledere: Lone Søndergård & Simon Sjørup Sørensen.

2 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Titelblad Professionsbachelor Projekt Iodmangel og lavt stofskifte Iodine deficiency and low metabolism Camilla A. Lorentsen Studienr: Bachelor projekt 7 semester Human Ernæring SUHR Seminarium Antal anslag: Dato: d.2/6 09 1

3 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Resumé Iodmangel er et globalt problem. Og det på trods af at der siden 90érne har været iværksat iodberigelsesprogrammer for at forebygge forekomsten af skjoldbrusklidelser. Desværre er der relativt få fødevareemner der forsyner med iod heriblandt mælkeprodukter, fisk og vand. Tang indeholder store mængder iod/g, men spises ikke så hyppigt i Danmark som i visse andre land. Siden er det blevet obligatorisk at berige danskfremstillet salt med 13 µg jod pr. g. I Danmark har iværksættelsen af iodberigelsesprogrammet bevirket, at danskere udfra målinger af iod i urinen i gennemsnit får sufficient iod i forhold til de nationale anbefalinger. På trods af disse målinger, påviser nyere opgørelser fra 2006 alligevel en stigning i forekomsten af lavt stofskifte i befolkningen. Dette kan dog muligvis forklares ved, at den endelige effekt for iodberigelsen er stadig er for tidlig at måle. Nogle befolkningsgrupper har særlig risiko for iodmangel, da de kostemner med et højt iodindhold ofte fravælges. Dette kan resultere i lavt stofskifte, da iodmangel og lavt stofskifte har vist sig at være sammenfaldende. Iodmangel forekommer især hos de grupper der undgår indtagelse af animalske produkter samt hos den ældre del af befolkningen. Sidstnævnte gruppe er særligt disponeret for lavt stofskifte pga. alderdomsrelateret, lavt energi- og dermed også iodindtag. Ud fra egne undersøgelser er der indikationer på, at den mere sundhedsbevidste dansker får opfyldt sit iodbehov. Ud fra en registrering af kostvaner, gør dette sig dog udelukkende gældende, såfremt personen også indtager mælkeprodukter. Fødevareindtaget i den generelle befolkning i undersøgelser fra viser, at indtag af fisk, mælk og æg er nedadgående. Pga. disse fødevareemners høje iodindhold, er dette naturligvis en uheldig udvikling. Ligeledes er der visse fødevarer der ligefrem hæmmer optagelsen af iod i skjoldbruskkirtlen, og som kan forårsage struma hvis de indtages i store mængder. Roer, kål og raps er nogle af de fødevarer der tilhører denne kategori. Andre stoffer, herunder halogener der konkurrerer med iod om optagelsen i organismen, kan ligeledes forårsage iodmangel, hvis der indtages store mængder af eksempelvis brom i forhold til iod. Halogener består af iod, brom, fluor og klor. Klor indgår i den iodberigende salt (NaCl). Paradoksalt nok kan klorforbindelsen i saltet 2

4 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 hæmme iodoptagelsen i kroppen. Ligesom iod forefindes fluor i drikkevandet. Som med klor i salt kan et højere niveau af fluor i drikkevandet muligvis hæmme iodoptagelsen. Der er visse ulemper forbundet med, at kun salt beriges med iod. Fx vil ældre der er i farezonen for hypertension som regel blive anbefalet at nedsætte deres saltindtag. Det kan konkluderes at et nedsat saltforbrug er associeret med iodmangel. Pga. disse paradokser omkring et ønske om både øget iodoptag kombineret med et ønske om nedsat saltindtag, kunne der med fordel iværksættes fremtidige studier omkring iodberigelse af andre dagligt indtagede kostemner. Ligeledes bør udsatte grupper vejledes og informeres individuelt i et forsøg på at mindske forekomsten af iodmangel i Danmark mest muligt. Abstrakt Iodmangel er både et globalt og et nationalt problem. Iod får vi generelt igennem mælk, fisk, æg, salt og vand. Goitrogener og halogener hæmmer optagelsen af iod i organismen. Generelt får vi sufficient iod i Danmark, men der er risiko for at nogle grupper kommer i iodmangel. Forekomsten af lavt stofskifte er ligeledes sammenfaldende med iodmangel. Der er en øget inklination til, at lavt stofskifte forekommer blandt den ældre del af befolkningen, især hos kvinder. Iodmangel forekommer ud fra egne undersøgelser ikke hos den mere sundhedsbevidste borger. Dog ville resultatet være anderledes, hvis der ikke blev indtaget mælkeprodukter. Nye undersøgelser viser, at der er nedgang i indtag af fisk, mælk og æg. Folk der ikke indtaget animalske fødevarer er i risiko for iodmangel, og må anbefales at få iod igennem kosttilskud eller tang der indeholder høje mængder iod/g. 3

5 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Abstract Iodine deficiency is a global challenge. This is still the case despite a series of iodine enrichment programs since the nineties to prevent the presence of thyroid cartilage diseases. Unfortunately, there are relatively few foods with an iodine content. These include dairy products, fish and water. Seaweed also contains large doses of iodine/g, but is not as widespread in Denmark as in certain other countries. It has been mandatory to enrich salt by 13 µg per gram since Since the launch of the iodine enrichment program in Denmark, research in the average content of iodine in the urine show that Danes uptake a sufficient amount of iodine compared to the national recommendations. Despite these findings, recent statements studies from 2006, however, reveal an increase in the incidence of low metabolism in the population. This may be explained by the fact that the final effect of the iodine enrichment is still too early to measure. Some groups within the population have particular risks of iodine deficiency when foods containing a high level of iodine are avoided. This can result in metabolic disease, as iodine deficiency and low metabolism have been shown to be coincident. Iodine deficiency particularly occurs within those groups that avoid the consumption of animal products as well as in the older population. The latter group are particularly predisposed to low metabolism due to age-related, low energy intake and hence also iodine intake. Own studies show that there are indications that the more "health conscious" Dane will have fulfilled its iodine need. A recording of dieting habits, show however, that this is only applicable if the person also consumes dairy products. Surveys from on the food intake in the general population show that the intake of fish, milk and eggs is decreasing. Due to the high iodine content in the foods, this is obviously an unfortunate development. Similarly, there are certain foods which actually inhibit the uptake of iodine into the thyroid cartilage, which can cause goitre if consumed in large quantities. Beets, cabbage and rape are some of the foods belonging to this category. Other substances, including halogens which compete with iodine for absorption into the body, may also cause iodine deficiency, e.g. if large quantities of bromine compared to iodine is ingested. Halogens consist of iodine, bromine, fluorine and chlorine. Chlorine is part of the iodine enriched salt (NaCl). Paradoxically, 4

6 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 the chlorine compound in salt inhibit the iodine uptake in the body. Like iodine, fluoride can be found in the drinking water. As is the case with chlorine in salt, a higher level of fluoride in the drinking water may inhibit the uptake of iodine. There are drawbacks associated with the fact that only salt is enriched with iodine. For example, older people at risk of hypertension will as a rule be recommended to reduce their salt intake. It can be concluded that a reduced salt consumption is associated with iodine deficiency. Essentially the desire of an increased iodine ingestion and a wish to reduce the salt intake can be mutually excluding. Hence it would be beneficent to further research the possibilities of iodine enrichment of other prominent foods also. Furthermore, vulnerable groups should for now be counselled individually in an attempt to reduce the incidence of iodine deficiency in Denmark as much as possible. 5

7 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Afgrænsning Videnskabsteori Mellem 2 paradigmer Positivisme Hermeneutik Metode Kostdagbog Frekvensspørgeskema Vurdering af iodindhold Kildekritik Iods fysiologiske indvirken på organismen Kilder til jod Iod optagelse, omsætning og udskillelse Funktioner og virkningsmekanismer Skjoldbruskhormonernes virke Definition på lavt stofskifte Struma Hypotyreose Fysiologiske konsekvenser ved Iodmangel Vurdering af iodmangel Diagnosticering af lavt stofskifte Gængse behandlingsformer af lavt stofskifte Anbefalinger Lavt stofskifte og iodindtagelse Interaktioner med andre næringsstoffer Fødevarer med goitrogen effekt Brom som et halogen Interaktion mellem brom og klor Fluor Sammenfatning Iodmangel - et globalt problem Iodstatus i Danmark Er skjoldbrusksygdomme forårsaget af iodmangel i Danmark Berigelse med iod i salt Analyse af 3 dages kostdagbog Sarah Marie Winnie Sammenfatning Analyse af frekvensspørgeskema Sarah Marie Winnie

8 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Sammenfatning iod - i ekstreme mængder Toksicitet Eksperimentelle studier Sammenfatning Epidemiologiske studier Japansk studie Sammenfatning Individuelle behov skal sikre sufficient iodindtagelse Grupper hvis fødevareindtag kan forårsage iodmangel Ældre, kost og iodstatus Ændringer i appetit og væskereguleringen hos ældre Kost og ernæringsstatus for ældre i eget hjem Kostvaner hos ældre Sammenfatning Planlægning af information om iod til ældre Teori Situationsanalyse Valg af medie Kommunikationsprodukt Diskussion Konklusion Professionsrelevans Perspektivering

9 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Indledning Iodmangel er et globalt problem. WHO estimerer, at 740 mio. mennesker er påvirket af og har lidelser, forårsaget af iodmangel.(1) I Danmark har myndigheder pga. en øget forekomst af skjoldbrusklidelser, som er en konsekvens af iodmangel, sidst i 90èrne iværksat et iodberigelsesprogram, som strækker sig til Programmet indebærer, at der fra 2001 obligatorisk er indført iodberigelse af husholdningssalt og brødsalt i Danmark.(2) Globalt berører iodberigelse nu mere end 3 mia. mennesker.(3) Jeg ønsker i min opgave, at belyse iods indflydelse på organismen, specielt med henblik på påvirkningen af lavt stofskifte. Lav status af iod kan have konsekvenser for livskvalitet og føre til lidelser som jeg nævner i opgaven. Jeg analyserer i opgaven sammenhængen mellem forekomst af lavt stofskifte og iodmangel, hvor jeg inddrager anbefalinger for iod i Danmark fra Nordic Nutrition Recommendations (NNR), hvori definition på lavt stofskifte ligeledes fremgår. Da iodmangel er et sundhedsproblem både i Danmark men også i resten af verden, ønsker jeg at udrede, hvilke faktorer der er medvirkende til, at iod ikke optages eller indtages sufficient i kroppen. Jeg vil undersøge om specifikke fødevarer og stoffer kan hæmme optagelsen af iod i organismen. Ydermere vil jeg diskutere om faktorer såsom bopæl, køn og alder kan medvirke til nedsat iodindtag. Jeg har i min opgave udarbejdet to kostregistreringer udarbejdet fra to forskellige registrerings metoder. Min undersøgelse belyser iodstatus for den mere sundhedsbevidste borger i Danmark, da jeg benytter tre studerende fra Suhrs seminarium. Stikprøven er således ikke repræsentativ for den danske befolkning, og der tages derfor i opgaven en række forbehold for at kunne beskrive iodindtaget mere generelt. Øvre grænser for iodindtag har været omdiskuteret og i opgaven udarbejdes en metaanalyse, hvor jeg sammenholder en del videnskabelige artikler og rapporter for at belyse en evt. toksisk effekt ved et højt iodindtag. På baggrund af udredning om iodstatus og vurdering af nedre og øvre grænser for iodindtag belyser jeg om der er grupper der er i særlig risiko for iodmangel i Danmark. Jeg 8

10 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 forholder mig til og vurderer iodstatus og forekomst af lavt stofskifte ud fra udviklingen af danskernes kostvaner Problemformulering Hvorledes interagerer iod i stofskiftemetabolismen, og hvordan kan iodmangel forårsage lavt stofskifte? Hvordan er iodstatus, både globalt, men også i Danmark, og lever vi op til anbefalingerne fra NNR? Hvor forefindes iod i kosten, og kan man få nok iod igennem fødevareemner? Er der fortsat, trods iodberigelse af udvalgte fødevarer, en risiko for at iodmangel kan føre til lavt stofskifte hos danskere? Hvilke løsningsmodeller kunne der være, for at øge iodindtaget hos udsatte grupper i Danmark, med primær fokus på ældre? 3. Afgrænsning I opgaven beskæftiger jeg mig udelukkende om iods indflydelse på forekomst af lavt stofskifte. Jeg kan ikke udelukke at der er andre faktorer der gør sig gældende for at pådrage sig lidelsen. Nedenstående er nogle af de påvirkninger der ydermere kan være en årsag til sygdommen. Rygning har vist sig, at være en betydende risikofaktor for udvikling af struma, idet den er associeret med 50 % øgning af risiko.(3) Rygere har højere forekomst af struma pga. skjoldbruskblokerende svovlforbindelser fra substanser i røgen.(5) Ydermere synes alkoholindtagelse at være forbundet med en lavere forekomst af struma.(3) Nogle familier er genetisk disponible for øget forekomst af Autoimmun skjoldbrusksygdom. Autoimmun er en betegnelsen for sygdomme, hvor kroppens immunforsvar angriber kroppens egne celler. I dette tilfælde er det en øget forekomst af visse vævstyper, der kan udløses skjoldbrusksygdom.(5) 9

11 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Selen og zink har også en indflydelse på forekomst af lavt stofskifte. Ved mangel af selen vil transporten af skjoldbrusk hormonerne T3 og T4 ikke fungere sufficient, da konverteringen fra T4 til T3 er nedsat.(6) Tal fra fødevareinstituttet indikerer, at større børn samt voksne i gennemsnit indtager ca. 35 µg selen/d. Det anbefalede for selenindtag estimeres til ca. 44 µg/d(7) 4. Videnskabsteori 4.1. Mellem 2 paradigmer Positivismen ifølge Hume er noget vi kan iagttage igennem vores sanser, men også beregne v.h.a. vores logik. Positivismen er kendetegnende for naturvidenskaben, hvor der foreligger en tro på et gyldigt erkendelses tankeplan, hvor alt data hvorfra der forekommer tvivl omkring oprigtigheden elimineres. Hermeneutikken er en anden skole indenfor videnskabsteori. Den kan beskrives som at forståelse for videnskab er mere relativ i sin tankeproces. I stedet for kun at observere og registrere data, forholder hermeneutikken sig til forståelsen af oplevelser, der kan forklare viden.(8) 4.2. Positivisme Jeg forholder mig positivistisk til den del af min analyse og min problemformulering, hvori jeg undersøger påstande og iagttagelser, der belyser sammenhængen mellem iodmangel og lavt stofskifte.(8) Inden for positivismen anvendes kvantitative undersøgelsesmetoder. Jeg benytter mig af kostregistreringsmetoder der er kvalitativt funderet idet mine undersøgelser bygger på at registrere fakta udfra målinger og udregninger for at få et givent resultat. Jeg forholder mig ikke til hvad deltagerne tænker, og jeg prøver ikke at forstå deres kostvaner.(8) Begreberne validitet og reliabilitet er centrale i analysen af empiri, fordi pålideligheden i undersøgelsesdesign, udvælgelse af deltagere, korrekt målinger ikke må forårsage tilfældigheder for resultatet. Ydermere er det vigtigt at forholde sig til at det der undersøges er det der har været intentionen og intet andet. I metaanalyser forholder jeg mig til reliabilitet og validitet. Formålet med min analyse af egne undersøgelser, er at komme frem til et givent resultat udfra to forskellige målemetoder, der er uafhængige af hinanden. Hvis der er høj overensstemmelse imellem undersøgelserne, vil validiteten være høj.(9) Endvidere har jeg, i mine udarbejdede undersøgelser om iodindtag, udelukkende fokuseret på iodindtaget og intet andet. Dette for at hæve validiteten.(8) 10

12 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 For positivisterne er løsningen på gyldighedsproblematikken, at fjerne alt det som er usikkert for at stå tilbage med en kerne af sikker viden. I gennem min opgave prøver jeg at skabe en gyldighed ved at diskutere forskellige videnskabelige funderede synspunkter på en gyldighed. Jeg forholder mig kritisk til videnskabelige artikler og rapporter, for at komme frem til en logisk forklaring på problematikker. I afsnit om øvre grænse for iodindtag sætter jeg forskellige synspunkter op mod hinanden, for at skabe overblik over uoverensstemmelser og herfra vurdere den mest sandsynlige gyldighed (8) 4.3. Hermeneutik Hermeneutikken prøver at forstå og fortolke, frem for logisk at iagttage og analysere påstande. I mit målgruppeafsnit omkring ældre, prøver jeg at forstå deres livssituation, for at udlede hvorfor ældre indtager mindre kost, og hvordan det gør dem mere sårbare i vores samfund. Jeg prøver at forstå hvilke mentale og psykologiske faktorer der spiller ind, ved et lavt iodindtag og/eller ved forekomst af lavt stofskifte.(8) Der kan opstå mangler ved udelukkende at fokusere naturvidenskabeligt på en problematik, herved erkender vi ikke hvilken indsigt forståelsen bidrager med. Sundhed og/eller fravær af sygdom kan også relateres til lykke, samhørighed og/eller fællesskab. Negativt kan sygdom være forårsaget af ensomhed, sorg eller vrede. Disse parametre tager jeg ikke fat på i min udredning, men forekomst af lavt stofskifte kan umiddelbart ikke udelukkende være en konsekvens af iodmangel. (8) Dog tolker jeg i diskussionsafsnittet en sammenhæng mellem et mindre indtag af mælk i dag end i 1995 og forekomst af kernesund bølgen, der fremkommer af en ikke videnskabelig funderet bog der anbefaler at udlade mælk i kosten. Min tolkning om sammenhæng er en hypotese. Sammenhængen kan også være økonomisk funderet, da mælkepriser er steget de senere år. Det er vigtigt ikke at udelukke at den ene videnskabsteori eksisterer, da viden herved kan gå tabt. Jürgen Habermas, sociolog, skelner mellem system og livsverden. System er der hvor fornuften råder, hvorimod livsverden er der hvor personlige sammenhænge har betydning. Vores samfund er opdelt udfra disse sfærer, og begge funktioner gør sig gældende i vores liv. Ligeledes er videnskaben pluralistisk. (10) Det er væsentligt for at nærme sig en gyldighed, at erkende at der er 11

13 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 flere indgangsveje. Ellers bliver det videnskabelige arbejde snæversynet men også kedeligere og mindre nuanceret. (8) 5. Metode Jeg har valgt at registrere iodindtaget for 3 deltagere. Jeg har valgt, at deltagerne skal være studerende fra Suhrs seminarium, da jeg vil undersøge, om den mere sundhedsbevidste borger får sit iodindtag dækket. Hvis iodindtaget hos deltagerne ikke følger anbefalingerne for iod udfra NNR kan der drages tvivl, om iodindtaget hos den gennemsnitlige dansker er optimalt. Jeg har valgt 3 kvinder, alle mellem år, og bosat i København. Undersøgelsespopulationen er udvalgt ud fra demografiske karakteristika samt geografisk fordeling, da der forekommer variation i iodoptag udfra bopæl, alder og i nogen sammenhænge køn.(4) Antallet af personer fremkommer af, at jeg ønsker at belyse, frem for at bevise iodoptag hos studerende fra Suhrs seminarium. Kønnet fremkommer på baggrund af, at flest kvinder får konstateret lavt stofskifte, og at kvinder på baggrund af øget forekomst af sygdom måske ikke indtager og/eller optager iod sufficient.(5) Alderen synes vigtig for at kunne sammenligne data, da kostvaner ændre sig med alderen. Sandsynlighed for, at deltagerne spiser mere ens i samme aldersgruppe er til stede, end hvis aldersforskellen imellem er større.(4) Ydermere har jeg udvalgt deltagere udfra deres geografiske bopæl, for igen at gøre data mere sammenlignelige, da iodindholdet i drikkevand er større i den østlige del end den vestlige del af Danmark.(11) Jeg har valgt to undersøgelsesdesign for at afdække mangler ved metoderne Kostdagbog I en kostdagbog registreres fødevareindtaget fra dag 1 op til en uge, hvor deltagerne registrerer kosten enten ved at veje eller ved at registrere i antal.(kop, tallerken, stk., etc.) (4) I kostdagbogen skal registreringerne foregå ved måltiderne. Det er en stor fordel for at komme frem til et præcist indtag at undersøgelsen ikke baseres på deltagernes hukommelse. 12

14 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 En ulempe ved undersøgelsen er dog, at deltagerne pga. det fokus der er ved deres indtag bevidst eller ubevidst ændrer deres kost, således at dagbogen ikke udtrykker det sædvanlige indtag. Ydermere demonstrerer undersøgelsesmetoden kun kost fra en given tidsperiode.(4) Jeg har valgt at kostdagbogen skal forløbe over 3 dage, med to ugedage og en weekend registrering. Jeg har fortalt deltagerne hvilke dage jeg ønsker de skal registrere, samt at jeg ønsker så vidt det er muligt, en vejet kostdagbog hvor alt mad vejes inden det indtages. Det er selvfølgelig ikke altid muligt, da der nogen gange spises ude, eller at maden er tilberedt af en anden end dem selv. Derfor har jeg foreslået at deltagerne registrerer i standard mængder. Dvs. glas, stk., skiver hvis andet ikke er muligt.(4) Jeg har benyttet mig af Typiske vægte for fødevarer (12), for at udregne standard mængderne. Deltagerne har ca. haft 2 uger til at registrere kostdagbogen. Dette på baggrund af, at det er meget krævende at registrere alt ens kost, og at jeg på den måde håbede på at undgå selektion af enkelte fødevarer.(4) Samtlige deltagere har været i tvivl om, hvilke mængder husholdningssaltsalt der er benyttet i madlavningen, samtidig med, at ingen benytter sig af bordsalt Frekvensspørgeskema Ved et frekvensspørgeskema er der analyseret specifikke fødevareemner der indeholder et eller flere udvalgte næringsstoffer. Ud fra skemaet ønskes der oplysninger på indtag af specifikke fødevarer over tid. (dage, uger, mdr.) (4) Denne metode har jeg valgt, fordi den skiller sig ud fra den foregående undersøgelse, og hermed bidrager til at sikre validiteten. Ved brug af metoden får jeg et større perspektiv for deltagernes iodindtag over tid, da deltagerne skal registrere hvor ofte de spiser udvalgte fødevarer.(4) Jeg har udarbejdet mit materiale udfra DanThyr projektet, der er et samarbejde mellem fødevareinstituttet og Bispebjerg hospital, for at udrede iodstatus, og forebygge skjoldbrusksygdomme i Danmark.(2) (3) (13) Jeg har endvidere valgt at udarbejde et baggrundsskema udfra rapporter der er lavet om projektet.(bilag 1) Jeg har udarbejdet et baggrundsskema der belyser hvor deltagerne geografisk er placeret, da iodindhold i drikkevand og mælk varierer fra region til dyrkningsmetoder.(bilag 2) (2) (3) Jeg spørger også ind til deltagernes saltforbrug, og om de benytter beriget salt. 13

15 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Frekvensspørgeskemaet fungerer som et afkrydsningsskema med nøje udvalgte fødevarer, der alle har et forholdsvist højt iodindhold, og som typisk repræsenteres i den danske kost. Der er billedserier, så deltagerne kan krydse af hvilke mængder de indtager(4) (Bilag 1) Deltagerne har selv udfyldt skemaet hvorefter jeg har udregnet mængderne i et Excel dokument.(bilag 3) Fordelen ved denne undersøgelse er, at den ikke stiller det helt store tidsmæssige krav til deltagerne, og at undersøgelsen afspejler deltagernes sædvanlige kost over en længere tidsperiode.(4) Ulempen er, at den stiller krav til deltagernes hukommelse, samt deres evne til at vurdere en gennemsnitshyppighed over en længere periode.(4) 5.1. Vurdering af iodindhold Der er variation af iodindhold i fødevarer udfra årstid, dyrkningsmetoder og beliggenhed. Udfra baggrundsskemaet vurderes det at komme så tæt på sandheden som muligt, ved at inddrage udvalgte oplysninger om fødeindtag.(4)(bilag 1). Iodindhold i mælk varierer, da der er forskellige tal for vinter, sommer, økologisk, ikke økologisk og geografisk beliggenhed. Det samme gør sig gældende for drikkevand, the, kaffe og saft.(bilag 2)(13). I min analyse vil jeg udfra kostdagbogen se, om deltagerne indtager fødevarer der kan hæmme optagelsen af iod i skjoldbruskkirtlen. 6. Kildekritik I mit udarbejdede undersøgelsesdesign kan der forekomme mangler ved begge undersøgelsestyper. Frekvensspørgeskema kan benyttes til at klassificere individer i grupper med et lavt og højt iodindtag, men registrering af indtag har en tendens til at blive overvurderet.(14) Omvendt kan registrering af indtag udfra kostdagbog tendere mod en underrapportering.(4) I frekvensspørgeskemaet forekommer der ikke valg af fødevarer såsom sushi. Skemaet er udarbejdet af fødevareinstituttet imellem , hvor sushi ikke var så almindeligt i danskernes kost som det er nu. Deltagerne nævnte alle efterfølgende registreringen, at de sommetider indtog sushi. Sushi indeholder tang, der har et højt iodindhold/g, og bare små mængder kan ændre undersøgelsesresultaterne markant. I litteraturstudiet er der indsamlet en del rapporter fra et dansk projekt DanThyr, omhandlende iod og skjoldbrusklidelser. Rapporterne strækker sig fra Fra en rapport omhandlende 14

16 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 iodindhold fra drikkevarer i Danmark er der kun foretaget stikprøver fra 12 flasker vin, (13), men der udarbejdes stadig vurdering af iodindhold udfra den lille mængde. Det samme gør sig gældende i en anden rapport omhandlende fødevareberigelse af iod tilsat brød. Her er der taget stikprøver af 16 industrielt fremstillet brødtyper, og vurderet ud fra den lille mængde, at 97 % af rugbrødet og 90 % af hvedemelet er ioderet i Danmark.(3) 7. Iods fysiologiske indvirken på organismen 7.1. Kilder til iod Der er stor variation på iodkoncentrationen i fødevarer, da det ofte er koncentrationen af elementet i jorden der bestemmer indholdet af iod i fødevaren. Da dette varierer fra sted til sted, grundet eksempelvis gødning af planter, forekommer der stor variation i forskellige regioner eller lande. Pga. den øgede variation af iod i vegetabilske fødevarer, såsom frugt, grøntsager og korn afspejler iodkoncentrationen sig samtidigt i et led højere i fødekæden nemlig i kød (15) Foder til industrielle kvæg kan indeholde mere iod end de økologiske kvæg sandsynligvis pga. jorddyrkningen og heraf væsktfremmere. Undersøgelser fra fødevaredirektoratet i 2000, hvor der blev indsamlet prøver fra forskellige mælkeproducenter bekræfter at der forekommer højere iodkoncentrationer i ikke økologisk mælk frem for økologisk. Mælk har vist sig at være den væsentligste kilde til iod i Danmark, og et højt indtag af mælk viser en lavere forekomst af struma end hos personer der drikker lidt eller ingen mælk.(13) I drikkevandet forekommer der ydermere variationer af iodkoncentration grundet forekomst af elementet i jord og sten i forskellige regioner. Iodindholdet i det omkringliggende drikkevand er ofte en indikator for iodstatus hos indbyggerne.(15) Iod forefindes først og fremmest i fisk og skaldyr, men der er stor variation mellem salt- og ferskvandsfisk. Der forefindes omkring µg/100 g. iod i saltvandsfisk i modsætning til ferskvandsfisk hvor tallet kun ligger mellem 2-4 µg/100 g. jod.(15) Af andre havorganismer findes tangplanten, som i den tørrede udgave hyppigt benyttes i Sushi produkter. Tang synes at være den største kilde til iod og indeholder mængder i størrelsesordenen µg/100 g.(16) 15

17 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Andre proteinrige fødevarer forsyner med iod. Heriblandt mælkeprodukter, mellem µg/glas, æg, 28 µg/stk. og kød forsyner generelt med µg/100g. Planteprotein indeholder også iod. Eksempelvis er der iod i bønner. Der er variation mellem de forskellige sorter, hvor eksempelvis hvide bønner indeholder dobbelt mængde af iod/g i forhold til kød. (15) Endvidere forefindes iod i morgenmadsprodukter såsom kornflager. I brød og kornflager forekommer iod gennemsnitligt i mængden 10 µg/100 g. (15) I mange dele af verden er der i dag tilsat iod til salt pga. en udbredt iodmangel.(15) Imellem blev der pga. fastlæggelse af, at Danmark var i iodmangel indført en obligatorisk iodberigelse af alt husholdningssalt og brødsalt fremstillet i Danmark i en mængde på op til 13 µg/g.(12) Der estimeres, at ca. 80 % af det salt Danskerne har i hjemmet er iodberiget, Samt at 97 % af rugbrød og 90 % af hvedebrød er beriget i Danmark(2) (3) Begrænsninger i saltindtag eksempelvis på grund af hypertension kan negativt påvirke iodstatus. (15) 7.2. Iod optagelse, omsætning og udskillelse - Iod fra kosten (I) er enten bundet til aminosyrer eller er fundet frit i formen iodat (IO 3 ) eller iodid(i - ). Iod fra kosten bliver generelt hurtigt og effektivt optaget i tyndtarmen. Det er stadig uklart hvilke mekanismer der er involveret i iodabsorption i tyndtarmen men fri iodid optages ydermere hurtigt fra tyndtarmen med blodet til skjoldbruskkirtlen. (15) Iod adskiller sig fra de andre sporstoffer, ved ikke at binde sig til plasma proteiner, og er tilgængelig for optagelse i alle kroppens væv.(6) Omkring 80% af det cirkulerende iodid i kroppen bliver optaget af skjoldbruskkirtlen, og optager herved omkring 120µg iod/dag. Betydelige mængder iod bliver også akkumuleret af spytkirtlerne, choroid plexus og brystkirtlerne.(15) Optag af iodid i skjoldbruskkirtlerne foregår via en natrium/iodid symporter, der er stimuleret af thyreoidea stimulerende hormon (TSH) frigivet fra hypofysen i hjernen. Når behovet for iod er dækket, bliver det overskydende cirkulerende iodid fjernet fra blodet via nyrerne og til sidst udskilt i urinen. Et højt indtag af iod kan derfor føre til en større udskillelse af 16

18 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 iod i urinen. (6) Fækale tab kan forekomme men er generelt ikke mere end µg/dag, og endnu mindre mængder iod bliver tabt gennem huden (17) Funktioner og virkningsmekanismer Iod er essentiel for adskillige dyr og planter. Det er udelukkende hvirveldyr, der har udviklet en skjoldbruskkirtel med det formål at syntetisere, opbevare og udskille iod, for at syntetisere skjoldbruskhormonerne, thyroxin (T4) og den biologiske aktive form, triiodothyronin (T3) (17). T4 dannes i skjoldbruskkirtlen i en aktiv form med fire iodatomer. Ude i vævene fjerner et enzym et iodatom hvorved hormonet T4 bliver aktivt = T3, og iod frigives fra iod til iodid. Den cirkulerende iodidpulje forsyner herved skjoldbruskkirtlen.(18)(15) T4 og T3 hormonerne er afgørende regulatorer af stofskiftets hastighed, samt regulatorer for fysisk og mental udvikling hos mennesker (6) Skjoldbruskhormonernes virke. En af skjoldbruskhormonernes funktion er at bibeholde den celleopbyggende metabolisme og vækst. Skjoldbruskhormonerne udløser deres effekt ved at de binder sig til kernereceptorer, der til gengæld binder sig til DNA og regulerer transskriptionen af forskellige gener, især i hjernen, hjertet, leveren og nyrerne (6). Ydermere forøger skjoldbruskhormonerne stofskiftet i kroppens celler. Proteinsyntesen synes at forøges med hensyn til de enzymer der er medvirkende og nødvendige for en forøget stofskifte aktivitet. Skjoldbruskhormonerne forøger også antallet og størrelse af mitokondrier, der indikerer en forøget ATP produktion (17). 8. Definition på lavt stofskifte Jeg har valgt at definere lavt stofskifte ud fra betegnelsen Hypotyreose hvorved jeg har medregnet struma i definitionen, da lidelsen kan forekomme ved Hypotyreose (5). Hvis struma eller Hypotyreose står alene i teksten, er det fordi de ikke kan forklares samlet. 8.1 Struma er klassificeret ved at glandula thyreoidea(skjoldbruskkirtlen) er forstørret. 17

19 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 De tre mest almindelige årsager til struma er: Hyperplasi, en diffus eller en fokal knudedannelse, der er udløst af lav iodindtagelse, Benign neoplasi, med skjoldbrusk autoimmunitet, og til sidst, Maligen neoplasier og infektioner der i mindre hyppig grad er årsag til struma. Struma kan forekomme ved normal skjoldbruskfunktion, men kan også forekomme ved hypotyreose(lavt stofskifte) og hypertyreose( højt stofskifte) (5). 8.2 Hypotyreose er kendetegnende for en nedsat skjoldbruskhormonpåvirkning af organismen, der kan forekomme ved iodmangel. Af andre årsager er: Autoimmun destruktion, af skjoldbruskkirtlen, der kan forekomme efter iodbehandling, eller operation af kirtlen. Mindre hyppige årsager er:, Thyreoiditis, som er en betegnelse for forbigående hypotyreose, og Medikamentelt udløst hypotyreose. Almindeligt er det, at flertallet af patienter med hypotyreose ikke har struma (5). Forekomsten af hypotyreose ses hyppigere blandt kvinder end hos mænd. Der registreres omkring 2000 nye tilfælde om året i Danmark og forekomsten stiger kraftigt med alderen.(5) 9. Fysiologiske konsekvenser ved Iodmangel Iodmangel har en stor indflydelse på forskellige sygdomme såsom struma, hypotyreose til svære lidelser som mental retardering der er forekommet pga. en delvis eller en ubetinget svigtende skjoldbrusk hormon syntese. Iodmangel under graviditeten kan skade den føtale hjerne, og skabe neurologiske skader der er irreversible såsom retardering, høre- og taledefekter. Den føtale skjoldbruskkirtel begynder allerede at koncentrere og organificere iod omkring 12.uge, derfor er det vigtigt med tilstrækkelig iodtilførsel under graviditeten (5) (6). Struma dannes ved en forstørrelse af skjoldbruskkirtlen. Iodmangel fører her til et fald i T4 produktionen, som i stedet stimulerer hypofysen til at producere mere TSH. En øget TSH produktion stimulerer skjoldbrusk folliklerne, til at forstørre kirtlen, så den får den karakteristiske struma udseende. Ved forekomst af meget store strumaer kan der forekomme en blokering af spise og luftrøret (6). 18

20 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Vurdering af iodmangel Adskillige metoder kan indikere, om der forekommer iodmangel i en given region. Iodudskillelse fra urin er en metode der benyttes for at vurdere iodstatus. Mediane iodkoncentrationer fra 24 timers indsamlet urin på <100 µg/l tyder på lavt iodindtag, og mangel på iod i en befolkning. Måling af skjoldbruskkirtlen kan bruges til at vurdere iodstatus. Dog skal det nævnes, at det kan tage flere mdr. op til år før at skjoldbruskkirtlen er blevet normalstørrelse selvom der er givet kosttilskud af iod. Radioaktiv iodidoptag kan også være en indikator for iodstatus. Jo højere indtag og hurtigere optag af det radioaktive iodid fra skjoldbruskkirtlen des større sandsynlighed er der for iodmangel. TSH koncentrationen er endvidere en indikator for iodstatus.(15) For at vurdere iodstatus i Danmark blev der i 1998 af Danmarks fødevareforskning foretaget en tværsnitundersøgelse af 4649 tilfældigt udvalgte danskere, hvor man målte iodudskillelsen i urinen. Median værdien viste sig at ligge mellem µg/l. Endvidere blev der foretaget en skjoldbruskundersøgelse, der viste høj forekomst af abnormiteter i skjoldbruskkirtlen. Forekomst af struma blev ydermere vurderet til at være høj. I forbindelse med undersøgelsen blev der indsamlet urin, blodprøver samt en række stofskiftehormoner.(3) 10. Diagnosticering af lavt stofskifte. Hypotyreose kan give symptomer og forandringer fra organsystemet. Hos ældre mennesker kan symptomerne tit forveksles med aldersbetingede forandringer. Træthed og initiativløshed er ofte fremherskende. Kuldskær, tør og skællende hud samt hårtab forekommer. Stemmen kan blive dyb og lidt hæs, og huden er ofte bleg. Reflekser samt respons er ofte langsom. Det samme gør sig gældende for puls og hjertets slagvolume. Blodtrykket kan være forhøjet og smerter i led og muskler forekommer. Cholesterol i serum stiger ved hypotyreose. Uregelmæssige menstruationsblødninger kan forekomme og fertiliteten er nedsat. Normalt ses en forhøjet TSH værdi, mens der forekommer lav T4 i serum.(5) Alle spædbørn bliver i dag screenet for lavt stofskifte som sker ved en måling af TSH. Lavt stofskifte hos større børn viser sig først og fremmes ved manglende vækst og udvikling.(5) 19

21 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Struma ses som en forstørret skjoldbruskkirtel. Den væsentligste type struma i Danmark er associeret med relativt lavt iodindtag. Struma kan fornemmes som en klump eller afsnøring i halsen. Udover at struma selvfølgelig er kosmetisk genererende kan der forekomme mere alvorlige følger såsom vejrtrækningsproblemer, og synkebesvær. Diffus struma er 5-10 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd, og ses især hos yngre kvinder. Der menes dog, at den diffuse struma i de fleste tilfælde er et forstadie til en mere vedvarende struma med stigende alder.(5) Struma forårsaget af iodmangel forekommer normalt hos midaldrende og især ældre kvinder. Indtagelse af fødevarer eller drikkevand der hæmmer skjoldbruskkirtlens udnyttelse af iod, eller øger iodbehovet kan føre til struma.(5) 10.1 Gængse behandlingsformer af lavt stofskifte Behandling med medikamentet thyroxin gives ved hypotyreose, mens der ved struma ofte behandles via radioiodbehandling eller der foretages en operativ behandling.(5) 11. Anbefalinger Det er endnu ikke klarlagt på hvilket niveau iodindtagelsen skal ligge, før det giver færrest skjoldbrusk sygdomme på landsplan(5). I Danmark anbefales der fra Nordic Nutrition Recommendations(NNR) fra 1996, at et dagligt indtag af iod skal ligge på omkring 150 µg/dag for voksne, 175 µg/dag for gravide og 200 µg/d for ammende. For børn ligger anbefalingerne mellem µg/dag beregnet udfra energi og vækstkrav. For at forhindre struma skal iodindtaget ligge mellem µg/dag( eller ca. 1ug/kg kropsvægt pr dag.) Det gennemsnitlige behov er vurderet for både mænd og kvinder til at ligge på 100 µg/dag (17) Lavt stofskifte og iodindtagelse Iod udgør 65% af T4 hormonet, så en del af skjoldbruskkirtlens fysiologi kan tilskrives udvikling af mekanismer der tillader variationer til adaption i iodindtagelse. Der forekommer stor variation af iodindtag i forskellige steder i verden, hvor Danmark igennem 90èrne havde en lav iodindtagelse, omtrent µg/dag, lidt højere i den østlige del af Danmark end den vestlige.(2) 20

22 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Interaktioner med andre næringsstoffer Der forekommer mikronæringsstoffer, der kan hæmme og/eller konkurrerer om iodoptagelsen i organismen Fødevarer med goitrogen effekt. Der er stoffer, der forstyrrer iodid metabolismen, og forhindrer skjoldbrusk hormon syntesen. Disse stoffer bliver kaldt goitrogener, da de virker ved at forøge TSH frigørelsen med følge af en forstørrelse af skjoldbruskkirtlen.( På engelsk hedder struma, goitre) Goitrogener menes at påvirke skjoldbruskkirtlens iodoptag samt hormonfrigørelsen fra skjoldbrusk cellerne. De fleste goitrogen forbindelser virker ved at konkurrere med iodid i den aktive transport ind i cellerne. (15) Iod tilhører gruppen af halogener ligesom også brom, fluor og klor gør. De øvrige halogener konkurrerer med iods optagelse i organismen, og perklorater, thiocyanater og cyanoglukosider interagerer ligeledes. De 2 sidstnævnte stoftyper forekommer hyppigt i kål, roer og raps.(4) Senere hen er der fundet en potent goitrogen der forekommer i kålfamilien og bliver kaldt goitrin. Goitrin forekommer bl.a. i grønkål, broccoli, blomkål, rosenkål. Dog menes de goitrin-indholdende fødevarer ikke generelt at have den store påvirkning på struma, da de ikke menes at kunne indtages i tilstrækkelige mængder til at gøre skade. (15) Iodindhold i økologisk mælk er begrænset sammenlignet med konventionelt mælk. Dette kan primært forklares ved, at økologiske køer bliver fodret med rapsfrø. Den goitrogene effekt påvirker optagelsen af iod i skjoldbruskkirtlen, og den samme mekanisme ser ud til at virke i brystkirtlen, der resulterer i et mindre iodindhold i mælk.(11) Brom som et halogen. Alle halogener konkurrerer med hinanden om absorption og receptorbinding, hvor brom interagerer med iod, og derved påvirker iods optagelse i skjoldbruskkirtlen. Brom har ikke vist sig at have nogen essentiel funktion i planter, mikroorganismer og i dyr. Alligevel findes brom som 21

23 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 sprøjtemiddel på frugt, grøntsager, korn, nødder og tobak, og har igennem det 20 århundrede stigende været introduceret til miljøet.(19) Brom vil pga. ovenstående generelt influere befolkningen igennem deres fødeindtag. Brom menes at kunne have en goitrogen effekt på skjoldbruskkirtlen. Studier på dyr viser at indtag af brom kan have indflydelse på iods indhold i skjoldbruskkirtlen. Et højt indtag af brom kan erstatte en stor del af iodindholdet i skjoldbruskkirtlen, og kan forårsage hypothyrodisme.(19) Et studie fra 2000 med rotter der blev fodret med et højt indtag af brom (19,2 g NaBr per kilo/g diet) i 4 eller 8 uger, indikerede et fald i T4 der er en indikator på lavt stofskifte. I forsøget viste det sig, at et forstærket brom indtag erstattede klor i alle væv på nær skjoldbrugen hvor brom i stedet erstattede iod i op til 40 %.(19) Lignende studier blev udført ved at rotterne fik en diæt med lavt iodindhold. Det viste sig tydeligt, at når iodmangel var til stede ville toksiciteten af brom accelerere i organismen.(19) 12.3 Interaktion mellem brom og klor Salt er ernæringsmæssigt ækvivalent til natrium og klorid (NaCl). Klorid og brom konkurrerer om den samme plads i organismen. Det er allerede kendt, at brom erstatter en del af det ekstracellulære klorid. Halveringstiden for brom i organismen kan nedsættes ved at administrere overskud af klorid ioner. Halveringstiden for brom i menneskets organisme er normalt i 12 dage. Undersøgelser tyder på, at en diæt med et begrænset saltindtag kan øge tilstedeværelsen af brom i organismen. (19) 12.4 Fluor Fluor er ligeledes en halogen. Den største kilde til fluor er igennem vores drikkevand. Der er i NNR berettet om store forskelle i fluor indhold i drikkevand i forskellige regioner.(17) Det vides endnu ikke, om et højt indtag af fluor kan interagere med iodoptagelsen Sammenfatning Da saltindtaget i Danmark anbefales at skulle begrænses til omkring 2 g/d for at undgå hypertension (17), kan brom i nogle tilfælde akkumulere sig i organismen og herved nedsætte iodoptag i væv. 22

24 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Omvendt kan et højt saltindtag måske også påvirke iod metabolismen, da både iod og klor er halogener der konkurrerer om denne samme plads i organismen. Resultater fra dyreforsøg indikerer, at der ved iodmangel i skjoldbruskkirtlen kan forekomme en udveksling af bromatomer frem for iodatomer. Ydermere kan der hos eksperimentelle dyr ved et højt indtag af brom forekomme et fald i iod ved akkumulationen i skjoldbrugen. Samtidig ses en stigning af iodudskillelse igennem nyrerne. Det kan give et fald i T4 der kan øge sandsynligheden for forekomst af lavt stofskifte. Forsøget er kun målt på dyr, og en usikkerhed ved overførsel af data på mennesker forekommer. (19) 13. Iodmangel - et globalt problem. Iodmangel er i mange lande et ukendt fænomen, og lige så ukendt er succesen med at udrydde den. Selvom der er sket målelige fremskridt igennem universelle iodberigelsesprogrammer er der næsten 50 mio. mennesker der stadig skønnes at være påvirket i nogle grad af iodmangel relaterede hjerneskader. WHO har dedikeret sig til at fjerne sygdomme forbundet med iodmangel, igennem et intenst iodberigelsesprogram inden for det næste årti. Igennem 1990erne er der sket fremskridt for adgang til iodberiget salt. En negativ tendens er allerede, at nogle lande ikke følger op på overvågningen af iodberigelsen. (1) Den internationale komite for kontrol af sygdomme relaterede til iodmangel, Institut for pædiatri i Bruxelles, opdaterer i en rapport fra 2002, at 32 Europæiske lande i slutningen af 1990erne var i en svær iodmangel. De hårdest ramte var Østeuropa, men også Vesteuropa var stadig påvirket. Nyere undersøgelser fra Europa viser, at 11 ud af 32 lande endnu ikke har opnået et tilstrækkeligt iodindtag dette på trods af, at der er sket en betydelig forbedring i iodindtaget i Europa. Adgang til iodberiget salt i husholdningerne er steget i europæiske lande fra 5-10% i 1990 til 28% i Dog er Europa fortsat et af de ringeste regioner i verden til at benytte sig af beriget salt. Iodberigelse i salt er nødvendigt yderligere at implementere i Europa, beretter institut fra pædiatri i Bruxelles. Før der er en sufficient indtagelse af iod i landene anbefaler instituttet, at der til udsatte grupper og i hårde ramte områder må gives iod igennem kosttilskud (20) 23

25 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 The National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) USA, bekræfter i deres undersøgelse fra , at der forekommer lav iodkoncentration i urinen<5 µg/dl. i befolkningen. Undersøgelsen bekræfter ligeledes, at det er kvinder frem for mænd, og ældre frem for unge, der har lavest iodkoncentration i urinen.(19) En lignende undersøgelse udarbejdet fra viste en højere iodudskillelse i urinen end i , for alle grupper (køn, alder, bopæl etc.) Det kan udledes, at der i USA ses en tendens til at iodindtaget er blevet mindre fra Iodberigelse fra salt har igennem hele perioden været pålagt, og ca % af alt indtaget salt er iodberiget i USA.(20) Nyere tal fra National center for Health Statistics, 2000,viser, at den gennemsnitlige iodudskillelse fra urinen ikke er faldet yderligere. Dog er den stadig lav.(21) En ny undersøgelse i USA fra januar 2009, bekræfter, at iodmangel kan forekomme i ellers iod sufficiente områder. Rapporten konkluderer, at det er vigtigt, at overveje diagnosticering af lavt stofskifte i iod tilstrækkelige regioner, for at undgå livslange medicinske behandlinger, der let kan erstattes af iodberiget salt.(22) Nogle regioner i verden har dog et højt iodindtag. Japanere bosat ved kystlinier er eksempelvis kendt for at indtage store mængder tang.(23) En undersøgelse fra 1994 i 6 forskellige japanske regioner viste, at 94,3% af 4110 indbyggere, der skulle udføre et spørgeskema angående deres indtag af tang, spiste tang hver dag.(23) 14. Iodstatus i Danmark I 1998 blev der foretaget et overvågningsstudie i Danmark, forud for en eventuel iodberigelse, da tal viste, at danskere generelt havde moderat iodmangel.(24) Samme år blev der iværksat et iodberigelsesprogram. Studiet blev efter iværksættelsen af iodberigelsesprogrammet opfulgt, og i 2004 blev iodudskillelse i urinprøver sammenlignet med prøver fra Undersøgelsen skulle teste, om ændringer i iodudskillelse i urin skyldes iodberigelse. Der blev foretaget prøver af tilfældigt udvalgte kvinder i aldersgrupperne 18-22, 25-30, og år.( 3570 kvinder) Hos mænd blev der lavet målinger imellem år. Alle deltagerne kom enten fra Aalborg eller 24

26 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Københavns området. Urinudskillelsen viste tydeligt, at iodkoncentrationen var steget i alle grupper, køn og aldre. Dog viste et frekvensspørgeskema, at indtag af iod igennem kosten stadig lå under det anbefalede i de yngre aldersgrupper fra begge byer samt hos kvinder mellem år bosat i Aalborg. Ændring i indtag af mælk og salt har direkte sammenhæng med iodudskillelsen( p<0,001) Undersøgelsen konkluderede, at iodindtagelsen var lavere i Aalborg end i København, og lavere end det anbefalede i begge byer. Rapporten konkluderer at trods iodberigelse, er det vigtigt, at have et moderat indtag af mælk, for at opnå en tilstrækkelig iodindtagelse i Danmark.(24) En lignende rapport udarbejdet i 2002 bekræfter, at mælk er den vigtigste kilde til iod, der forsyner med 44 % af iodindtagelsen i Danmark. Fisk er ydermere en vigtig faktor, og er signifikant korreleret med iodindtagelse hos befolkningen ( p= 0,009). Risikogrupper for lavt iodindtag i Danmark synes relateret til folk med et lavt indtag af mælk, fisk og folk der bor i Aalborg, hvor iodindholdet i drikkevand er lavere end i resten af Danmark. Folk der var bosat i Aalborg havde på trods af at efterleve anbefalingerne for gram fisk om ugen, samt at drikke ½ l. mælk dagligt stadig mangel på iod.(14) 15. Er skjoldbrusksygdomme forårsaget af iodmangel i Danmark Fødevareinstituttet har i 2000 og igen i 2002 studeret, om der er en relation mellem skjoldbrusk volumen/skjoldbrusksygdomme og iodindtag.(25) Iodindtagelse kan vurderes på mange måder, og rapporten prøver at identificere, om der er særlige udsatte grupper, der pga. deres fødeindtag er i risiko for skjoldbrusksygdomme. Der blev tilfældig udvalgt patienter med moderat iodmangel bosat i Aalborg og København. Iodindtagelsen blev anslået ved hjælp at et kost frekvensspørgeskema samt at der blev foretaget en måling af iodudskillelsen i urinprøver der viste at iodudskillelsen var mindre i Aalborg(53 µg/l) end København.(68µg/L).Ydermere blev skjoldbruskkirtlens størrelse målt. Konklusionen på undersøgelsen var, at der er en stor sammenhæng mellem skjoldbrusk volumen og iodindtag, og små forandringer i iodudskillelse producerer store forøgelser i skjoldbrusksygdomme. TSH viste sig at være signifikant lavere i Aalborg end i København (p=0,003) og faldt med alderen i Aalborg. Ikke tidligere diagnosticeret hypothyrodisme blev fundet oftere i Aalborg.(26) Resultaterne er i 25

27 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 overensstemmelse med en højere forekomst af skjoldbrusk autoimmunitet blandt de ældre i de mest iod manglende regioner.(26) 16. Berigelse med iod i salt Undersøgelser viser en tydelig sammenhæng mellem øget indtag af iodberiget salt og nedsat forekomst af lavt stofskifte. I Danmark foretages der stadig analyser omkring virkningen af iodberigelsen i salt, der blev monitoreret 2000/2001.En rapport fra 2006 konkluderer, at de foreløbige resultater viser et fald i skjoldbruskvolumen. Samtidig er iodudskillelsen, som mål for iodindtagelsen steget markant i begge grupper(aalborg, København), og den mediane iodkoncentration er nu lige over 100 µg/l, der indikerer generelt sufficient indtagelse.(3) Rapporten indikerer dog, at der stadig er grupper i Danmark der ikke får nok iod igennem kosten.(3)dermed kan der konkluderes at udsatte grupper må øge saltforbruget eller få iod igennem kosttilskud for at få sufficient iodindtag så der undgås sygdom. 17. Analyse af 3 dages kostdagbog Det daglige anbefalede Iodindtag µg/d er: Udfra NNR Mænd/Kvinder 150 µg Gravide 175 µg Ammende 200 µg Børn µg(1) 26

28 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Nedenstående tabel beskriver deltagernes iodindtag beregnet ud fra 3 dages kostregistrering. (Bilag 4) Tabel 1) µg Jod for 3 dage µg jod/d µg jod/d + salt* % af det anbefalede Sarah , , , % Winnie 284,16 94,72 148,63 99 % Marie 367,89 122,63 120,72 81 % * Siden år 2000 har det været obligatorisk at tilsætte iod til husholdningssalt i en mængde på 13 µg/g salt.(3) Alle deltagere benytter beriget husholdningssalt. Det er svært at estimere mængden, men indtaget af salt vurderes af alle deltagerne til at ligge på ca. 2 g/d. Der er stor forskel på iodindtagelsen imellem deltagerne. Endvidere er der stor forskel på energiindtaget. Ingen af deltagerne er overvægtige, så jeg antager, at det primært er forskelle i fysisk aktivitet der forklarer forskellige energibehov. Alle deltagere har samme køn, og er omtrent på samme alder.(4) Samtlige deltagere spiser fisk 1-2 gange på en tre dages kostregistrering. I gennemsnit hos danskere er fisk kun den tredje største kilde til iod, da vi generelt indtager for lidt fisk. Typisk får vi mest iod igennem mælkeindtag og igennem vores andre drikkevarer, herunder postevand, the, kaffe, saftevand, vin og øl.(11) 17.1 Sarah Sarahs iodindtag fra kostdagbogen viser, at hun får op til 40 gange det anbefalede. Det høje iodindtag hos Sarah skyldes, at hun har fået Sushi med tang på dag 2. Endvidere indtager hun 1 dl. frisk/marineret tang ved siden af sine Sushi. I Dankost programmet var der kun to slags tang i opskriftsamlingen. En frisk og en tørret udgave. Der kan forekomme fejl ved dataregistrering, da 27

29 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 jeg ikke kender det eksakte iodindhold i det frisk/marinerede tang, og da hun har registreret fødevaren i dl. Sarahs energiindtag pr. dag ligger på KJ. Det er lidt over hendes energibehov hvis man vurderer at hun ligger imellem et normalt og et høj aktivitetsniveau- palværdi.( MJ/d) (17) I Sarahs tilfælde kan man være tilbøjelig til at tænke, om hun har spist mere fisk end normalt da hun får fisk til aften to ud af tre dage, eller om hun har spist sushi pga. at undersøgelsen omhandler iod. Hendes baggrund for kendskab til levnedsmidler og mikronæringsstoffer vurderes til at være høj, da hun er studerende fra Suhrs.(Bilag 4) Sarah har det laveste mælkeindtag. Kun omkring 400 g. for tre dage. Det giver et tilskud på 8µg/d fra mælk Marie Marie får lige omkring det anbefalede for iod. Hendes energiindtag ligger på KJ, som ligger tæt på hendes energibehov hvis hun har et normalt fysisk aktivitetsniveau- palværdi.(9.4 MJ/d) (17)Marie får ca. ¼ l mælk om dagen, der forsyner hende med 16,5 µg iod/d. Endvidere får hun også fisk den ene dag. Fisk indeholder generelt mere iod end mælk og drikkevarer(vand, the, kaffe og saft), men indtaget af fisk er begrænset i Danmark. Marie indtager mellem liter vand om dagen. Herudover indtager hun en del kaffe og the, der også bidrager til iod.(bilag 4) I Dankost er der ikke taget højde for, hvor drikkevandet kommer fra, eller om mælkeprodukterne er økologiske eller konventionelle. Resultaterne bliver derfor lidt mere upræcise. Hvis Marie indtog havsalt eller andet salt der ikke var tilsat iod ville hun ligge på en værdi under det anbefalede for iod Winnie Winnie er den deltager der ud fra kostdagbogen får mindst iod/d. 120,72 µg/d. Derudover ville tallet være væsentlig lavere, hvis hun ikke indtog salt der var beriget med iod.(94,72 µg/d) (Bilag 4), og hun ville herved ligge under det gennemsnitlige behov.( 100 µg/d) (17) Udfra energiindtaget kan man vurdere om dagbogen måske er helt korrekt registreret, da hendes daglige energiindtag er 6704 KJ. Altså langt fra hendes energibehov, også selvom hendes fysiske aktivitetsniveau er lavt. (8.3 MJ) (17) 28

30 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Winnie indtager mere mælk end Marie og Sarah. Omkring 350 g/d svarende til at hendes iodindtag fra mælk er omkring 21 µg/d.(bilag 4)(13) Winnie indtager fisk to gange ud af de tre dage. Én gang til frokost og én gang til aften. Man kan være tilbøjelig til at tænke, om hun ligesom Sarah måske har valgt fisk som måltid frem for kød, pga. det øgede iodindhold i fisk, og at resultaterne derfor ikke fortæller om en gennemsnitlig kost.(4) 17.4 Sammenfatning Selvom Sarah har det laveste mælkeindtag får hun alligevel det højeste iodindtag for de tre dage, pga. hendes indtag af fisk og tang. Winnie har det højeste mælkeindtag af deltagerne, men hendes energiindtag er langt lavere med kun 6704 KJ mod KJ som Sarah får dækket igennem tre dages kostregistrering. Der er forskel på energiindtaget imellem deltagerne. Jeg har ikke taget højde for deltagernes aktivitetsniveau, men energibehovet uanset fysisk aktivitet ved normalvægt for voksne kvinder skal ligge imellem MJ. Sarah ligger over dette tal, og Winnie ligger under. Samlet set får Winnie ikke nok iod. Marie ligger lige på grænsen til det anbefalede, og Sarah ligger 40 gange over det anbefalede. I forhold til goitrogener indtager Sarah 100 g. Broccoli og Winnie 36 g. Broccoli. Ingen af deltagerne indtager andre typer af kål og roer der kan hæmme iodoptagelsen samt medvirke til en forstørrelse af skjoldbruskkirtlen.(4) Raps kan have en negativ indvirken på iodoptagelsen. Deltagerne indtager alle rapsolie i madlavningen.(bilag 4) 29

31 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Analyse af frekvensspørgeskema Nedenstående tabel beskriver deltagernes iodindtag ud fra frekvensspørgeskema (Bilag 3) sammenlignet med anbefalingerne for iodindtag i Danmark. Tabel 2) µg jod/d % af det anbefalede indtag Sarah 149, % Marie 145,69 97 % Winnie 207, % I frekvensspørgeskemaet er der taget højde for deltagernes bopæl og hvilke mælkeprodukter de indtager. Drikkevand blev i en undersøgelse fra 1999 indsamlet fra 41 lokaliteter i Danmark og testet for iod. Økologisk og ikke økologisk mælk blev indsamlet fra 6 mejerier, 3 fra hver kategori. To prøver blev indsamlet 2 uger forskudt fra hvert mejeri i marts og igen i juni. Iodindholdet i økologisk mælk svingede fra 12.5 µg/100 g i Jylland sommerperioden til 23.2 µg/100 g på Sjælland i vinterårstiden. For konventionelt mælk lå værdierne mellem µg/100 g. Dvs. at der er omkring 3 gange højere iodindhold i konventionelt mælk drukket på sjælland i vinterhalvåret end ved økologisk mælk drukket under den jyske sommerperiode.(13) Iod i drikkevand varierede imellem µg/l. Der var et signifikant mindre iodindhold i drikkevand fra nordjylland end fra hovedstadsområdet ( P<0.001). Det er bemærkelsesværdigt at nævne, at iodindtaget fra drikkevand kan ændre sig så markant, og kan resultere i, at deltagerne ville få op til 28µg mindre iod/d hvis de boede andetsteds og indtog omkring 1 L drikkevand/d. (13) Nedenstående tabel sammenligner de to kostregistreringsmetoder. Tang fra sushi produkter er ekskluderet i tabellen, da der ikke er taget højde for sushi indtag i frekvensspørgeskemaet, der udgør en væsentlig årsag til, at metoderne er svære at sammenligne. Kelp og agar indeholder hver 30

32 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ µg/100 g. Gori tang benyttes i sushi produkter, men næringsoplysning om produktet er umiddelbart ikke tilgængeligt. Tabel 3) Kostdagbog/- Frekvensspørgeskema Afvigelse i % sushi(kelp) (agar) µg/d µg/d Sarah 85,00 149,57-43% Marie 148,63 145,69 2% Winnie 120,72 207,23-42% 18.1 Sarah Sarah indtager for det meste konventionel mælk, bor på sjælland og målingen for undersøgelsen ligger i vinterhalvåret. Det udgør, at Sarah kan få et større iodindtag end hvis hun boede i Jylland og drak økologisk mælk om sommeren. Op til 24,6 µg mere iod/100 g mælk. Sarah indtager omkring 150 ml. mælk dagligt. Det kan udgøre, at hun får op til 37,2 µg mere iod fra hendes mælk end hvis hun boede i Jylland. Hendes iodindtag ville måske ligge omkring 100 µg/dag taget hendes drikkevarer i betragtning( vand, the, kaffe og saft) hvis hendes bopæl var andetsteds, hendes valg af mælk og årstiden taget i betragtning. Sarah indtager fiskepålæg 3 gange ugentligt, og 2,5 gange om mdr. til aftensmad. Hun får omkring 209 g fisk om ugen. Lige omkring det anbefalede( g/uge) Hendes største iodindtag kommer fra mælk, salt og fisk Omkring 26µg/d. for hvert produkt, hvor det største bidrag fra fisk kommer fra torsk 11 µg/d. Det andet største indtag af iod kommer fra kaffe. Omkring 15 µg/d(bilag 3) Fejlmargin ved denne undersøgelse kan være, at der ikke er registreret i gram, og at der ved afkrydsning af glas kan ske fejl, da et glas er estimeret til at være 200 ml. Sarah registrerer at hun indtager 3,5 glas vand om dagen. Dvs. 700 ml om dagen. Det stemmer ikke overens med hendes vandindtag i kostdagbogen.(bilag 3) 31

33 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Sushi var ikke nogen af valgmulighederne ved afkrydsning i frekvensspørgeskemaet. Måske fordi skemaet er udarbejdet imellem , og sushi ikke var så udbredt et produkt dengang Marie Ud fra frekvensspørgeskemaet får Marie ligesom Sarah fisk 3 gange om ugen som pålæg og 2,5 gange om mdr. som aftensmåltid. Portionsstørrelserne er mindre end hos Sarah, og hun kommer heller ikke op på det anbefalede for fisk, da hun kun indtager omkring 107 g fisk/uge. Fisk forsyner hende med iod omkring 11 µg/d, hvor over 6 µg/d kommer fra fiskefrikadelle der spises en gang ugentligt.(bilag 3). Maries største kilde til iod er gennem hendes mælkeindtag. Alene mælk forsyner hende med 40,95 µg/d. Dertil kommer andre mælkeprodukter der tilsammen forsyner hende med 52,43 µg/d.(se bilag) Det høje iodindtag gør sig gældende på trods af, at Marie indtager økologiske mælkeprodukter, der har et lavere iodindhold end konventionelt mælk.(13) Maries mælkeindtag er lidt højere i frekvensspørgeskemaet(300 ml.) end ved kostdagbogen (¼ l.).(se bilag) Ud fra målinger fra 1995 og 1999 viser tallene for iodindhold i mælk at være forøget i de 4 forgangne år, fra en middelværdi på 10,1 µg/100 g i til en middelværdi på 28,8 µg/100 g i Det er dog ikke direkte muligt at sammenligne resultaterne, da indsamlingerne ikke er foretaget fra samme mejerier, men det er dog stadig bemærkelsesværdigt at konstatere forøgelsen.(13) Tallene for begge undersøgelser ligger tæt op ad hinanden og bekræfter således at Marie har været konsistent i hendes svar, der indikerer en større pålidelighed.(4) Marie får ca. 7 glas vand dagligt. Omkring ml/dag. Det svarer til at hendes 2. største kilde til iod kommer fra hendes vandindtag.( 25,20 µg/d) tallet ville være mindre hvis hun boede i Jylland, ca. 20 µg mindre iod/d.(13) 18.3 Winnie Winnie er den deltager der indtager mest mælk. Det bekræfter begge undersøgelser, og gør dataene mere pålidelige. Fra mælk får hun 79,20 µg iod/d. Det er et højt indtag og svarer til, med samtlige mælkeprodukter, at hun indtager lige omkring hvad en gennemsnitsdansker indtager (350 ml/d).(4) (Bilag 3) 32

34 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Winnie indtager konventionelt mælk, og det bidrager til 35 µg mere iod/d ved et indtag på 350 ml, end hvis hun drak økologisk mælk.(13) Hvis deltagerne havde valgt havsalt, urtesalt eller middelhavssalt i stedet, der har et begrænset iodindhold, ville det mindske deltagernes iodindtag med 26 µg/d.(3) Winnie indtager omkring 1300 ml drikkevand/d. Det giver hende et iodindtag på 19,80 µg/d. Hvis hun havde boet i Aalborg ville tallet have været på 5,5 µg/d.(bilag 2 og 3) Winnie indtager omkring 148 g fisk/ uge. Det er under anbefalingerne, og giver et iodindtag samlet på 20,38 µg/d. Her skal så nævnes, at det høje iodindtag trods det lave indtag af fisk i g skyldes torsk som filet og fiskefars. Disse produkter bidrager med 12 µg iod/d selvom der kun indtages omkring 25 gram torsk/uge.(bilag 3) (16) 18.4 Sammenfatning Ud fra frekvensspørgeskemaet ligger alle deltagerne omkring normområdet. Sarah ligger lige omkring 150 µg/d, Marie lidt under, og Winnie ca. 50 µg over anbefalingerne.(bilag 3)(17). Alle deltagere ligger lige på grænsen eller indtager under anbefalingerne for fisk/uge. Fisk lå for alle deltagere på en 3 plads som kilde til iod.(bilag 3) Deltagerne indtager alle over ml/d af drikkevarer, som er middelindtaget af kaffe, drikkevand, te, juice og saft blandt den danske befolkning.(13). Drikkevarer bidrog samlet til en 2. plads som kilde til iod. Gennemsnitsindtaget af mælk i den danske befolkning målt i 1998 var på 350 ml/dag. Mælkeprodukter var for alle deltagerne i undersøgelsen den største kilde til iod, og samlet set får alle deltagere omkring det samme indtag som resten af befolkningen.(bilag 3) (3) (13). Indtag af vand ligger over det gennemsnitlige for indtag blandt resten af befolkningen. Mælk og fiskeindtag er omkring samme mængde. Ud fra begge undersøgelser får deltagerne sammenlagt sufficient iod/d. Deltagerne beretter alle om, at de nogle gange indtager sushi. Sushi vil givet vis øge iodindtaget pga. dets indhold af tang. 33

35 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ iod - i ekstreme mængder Sarah indtager i kostdagbogsundersøgelsen 6 mg iod/d. NNR estimere et sikkert øvre indtag(ul) på 600 µg/d.(17) 19.1 Toksicitet Det virker umiddelbart svært at definere en øvre grænse for iodindtag, da studier har modvisende resultater. Både meget lave værdier, men også ekstreme høje værdier af iodindtag kan give sygdom. Det er endnu ikke klarlagt hvilket niveau for iodindtagelse i en population der giver færrest skjoldbrusksygdomme.(5) I NNR estimeres et øvre indtag for at undgå toksisk påvirkning at ligge inden for 2 mg/d. Toksiske følger over en længere periode med højt iodindtag kan være hovedpine, akne, hævede spytkirtler til mere alvorlige konsekvenser såsom inflammation i skjoldbruskkirtlen, forekomst af lavt/højt stofskifte og struma. Der konkluderes i NNR, at en vurdering af et fastlagt øvre niveau for iodindtag kompliceres, da det virker som om der er individuelle variationer på dosen af iod, der kan give negativ effekt.(17) Normalt kan personer med en rask skjoldbruskkirtelfunktion i en langvarig periode indtage op til 1 mg/d uden konsekvenser.(17) Der er fastlagt en øvre grænse på 600 µg/d i Danmark for voksne. Grænsen er estimeret ud fra TSH respons på iodindtag, og er ikke associeret med nogle kliniske negative effekter.(17) I Advanced Nutrition And Human Metabolism, fra USA 2005, anbefales et acceptabelt øvre indtag på µg/d. Altså 900 µg/d højere end i Danmark. I lærebogen berettes om at det laveste observerede negative effekt forekommer ved et iodindtag på µg/d.(15) Ekstreme mængder iod igennem tangpræparater kan i nogle tilfælde hos patienter der i forvejen har skjoldbrusklidelser udløse lavt stofskifte.(5) 19.2 Eksperimentelle studier Et eksperimentelt studie af personer med raske skjoldbruskkirtler blev i 14 dage henholdsvis givet 250, 500 eller 1500 µg Iod/d. Studiet bestod af 9 mænd, gennemsnitsalder 34 år, og 23 kvinder, 34

36 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 gennemsnitsalder 32 år. Ud fra 24 timers iodudskillelse i urin før monitorering af iod supplement målte man iodindtaget til at være omkring 200 µg/d. Det samlede iodindtag blandt deltagerne var så henholdsvis 450, 700 eller 1700 µg/d. Deltagere der modtog 1700 µg iod/d havde forhøjet T4 og T3 værdier i forhold til inden påbegyndt studie. TSH var endvidere forhøjet, hos kvinder højere end hos mænd. Hos deltagerne der indtog 700 µg iod/d var TSH forøget, men ikke signifikant, og ved et indtag på 450 µg iod/d fandtes der ingen biokemisk effekt. Hormon niveauerne lå dog inden for normalkurven igennem behandlingen, derfor var der ingen deltagere der fik konstateret lavt stofskifte.(22) Et andet studie af 30 raske ældre kvinder, uden symptomer på skjoldbrusk lidelser, modtag i dage en dose på 500 µg iod/d medregnet deres sædvanlige iodindtag målt igennem urinudskillelsen blev indtaget estimeret til at ligge på 600 µg/d. T4 viste sig, at være nedsat. TSH var steget. De registrerede ændringer viste dog ikke signifikante kliniske tegn på skjoldbrusklidelser. (22) 19.3 Sammenfatning Det tyder på, at store doser af iod hos raske individer kan ændre skjoldbruskhormonerne. Større doser kan have størst effekt på stigende TSH og dalende T4, der kan resultere i lavt stofskifte. Ældre kvinder synes at reagere mere på lave doser iod end mænd gør. Eksperimenterne viste ikke kliniske tegn på lavt stofskifte. Studierne indeholder en lille gruppe deltagere, og derfor skal resultaterne fra studierne tages med forbehold. Eksponeringen foregik ikke over en lang periode. Derfor kan der opstå tvivl, om symptomer på lavt stofskifte ville forekomme hvis eksperimentet havde stukket sig over en længere periode. Styrken med undersøgelserne er, at deltagerne blev kontrolleret og kvantificeret med høj nøjagtighed i deres indtag. (6) 19.4 Epidemiologiske studier Ældre patienter på plejehjem var screenet for skjoldbrusksygdomme fra 3 forskellige områder i det nordlige Ungarn. Der var mellem deltagere fra hvert sted. Forekomst af hypotyreose forøget TSH og nedsat T3 uden forekomst af struma viste sig at være hyppigst i den region med det højeste iodindtag. (834 µg iod/d) I modsætning var forekomsten af struma mest forekommende i den region med lavest iodindtag.(22) 35

37 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Et kohorte studie imellem omhandlende 3761 personer over 13 år fra Kina. Personerne blev observeret og der blev registreret iodindtag fra 3 forskellige regioner. En region med mild iodmangel (urin iodudskillelse 84/88 µg iod/l) en region med et tilstrækkelig iodindtag( 243/214 µg iod/l) og et med et overdrevet iodindtag(651/634 µg iod/l) Forekomsten af hypotyreose forekom hyppigere ved et højt iodindtag. Forekomst af struma forekom i 25 % flere tilfælde ved områder med iodmangel. Lavest forekomst af struma fandtes i regioner med et højt iodindtag. (22) 19.5 Japansk studie Et japansk studie fra 2007 demonstrerer, at et højt iodindtag er associeret med lavere forekomst af struma hos børn fra Japan hvor iodindtaget sædvanligvist er højt. Undersøgelsen bygger på 634 børn der fik målt deres iodudskillelse fra urin, og fik målt skjoldbruskkirtel funktionen udfra metoder benyttet og anerkendt af WHO. Resultat var, at sammenlignet med andre lande med et sufficient iodindtag havde færre japanske børn forekomst af struma. Det på trods af, at iodudskillelsen fra urin lå mellem µg/l op til ekstreme værdier der overskred 1,000 µg/l og fandtes i 16% af skolebørnene.(37) 19.6 Sammenfatning I de epidemiologiske studier er der ikke berettet om deltagernes kostindtag. Iodudskillelsen i urinen afspejler udelukkende iodindtaget.(22) Afspejling i den normale kost kan give et mere nøjagtigt billede af iodindtagelsen.(6) Studierne foregår ikke samme år, og der kan opstå geografisk variation på iodindhold i grundvand og jord som undersøgelserne ikke oplyser data om. Ud fra de epidemiologiske studier ses en højere frekvens af hypotyreose ved høj iodudskillelse i urinen. Forekomst af struma er associeret med lavt iodindtag i begge studier. (22) En definerbar grænse for iodindtag ved at undgå udvikling af skjoldbrusklidelse forekommer utvetydigt. Umiddelbart er der ikke gyldig svar på, at et ekstremt iodindtag er associeret med lavt stofskifte. 20. Individuelle behov skal sikre sufficient iodindtagelse. Indtag med et begrænset salt og/eller mælkeindtag kan være associeret med iodmangel i Danmark, det viser nye tal fra DanThyr projektet. 36

38 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Iodudskillelsen fra urin til er øget, men iodindtaget er stadig under det anbefalede for den yngste gruppe 18-25, fra begge regioner, og for kvinder år fra Aalborg. Rapport fra 2002 og igen fra 2008 konkluderer, at selvom gennemsnitsindtaget for iod i hele befolkningen er ved det anbefalede niveau, forefindes der stadig grupper, der har et iodindtag under det anbefalede. Selv individer der fulgte en anvisning angående indtag af fisk g/u, og ½ l. mælk dagligt, havde et indtag under det anbefalede for folk bosat i Aalborg.(12) (14) (15) 21. Grupper hvis fødevareindtag kan forårsage iodmangel. Nye tal fra fødevareinstituttet viser, at der er nedgang i indtaget af fisk. Gennemsnitsfrekvensen for indtag af fisk som hovedmåltid i alle grupper(alder/køn), er i gennemsnit dalet fra 1,0 gang/uge i 1998 til 0,9 i Der er signifikant forskel på gennemsnitsfrekvensen for kvinder(alle aldre) i perioden (P=0,012) Yderligere ses et totalt fald i indtag af drikkemælk for alle grupper. For kvinder er der signifikant forskel på gennemsnitsfrekvensen for yoghurt, ymer etc. i perioden (P=0,017) Gennemsnitligt er mælkeindtaget faldet fra 60 til 65 %.( Bilag 5) (28) Som nævnt tidligere anbefales gravide og ammende et højere indtag af iod( µg/d) end til resten af befolkningen. Gruppen er i fare for at påføre sig selv, eller fostret iodmangel, hvis der ikke indtages sufficient iod. Der anbefales ikke særskilt iodtilførsel igennem kosttilskud under graviditet eller amning, men der frarådes samtidig under graviditet at indtage fisketyper der ligger højt i fødekæden. Påbud kan eventuelt få nogle gravide til at fravælge fisk i graviditeten, der kan resultere i et fald med henblik på iodindtag.(4) Fødevareintolerante individer kan pga. fravalg af fødevarer være i iodmangel. Det gør sig gældende hos folk der eksempelvis lider af laktoseintolerance, hvor enzymet laktose ikke er tilstede, der normalt skal spalte mælkesukkeret for at kunne blive optaget fra tarmen. I stedet forbliver mælkesukkeret i tarmen og forårsager diaré. Nogle mennesker er også intolerante overfor mælkeproteiner. Fødevarereaktioner kan også forekomme ved intolerance overfor vasoaktive aminer som histamin i fisk eller tyramin i ost. (4) 37

39 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Fødevareallergi kan indbefatte cøliaki hvor organismen negativt kan reagere på glutenproteinerne i eksempelvis rug og hvede.(4) Hvis mælkeprodukter ikke tåles skal der indtages store mængder fisk for at dække iodbehovet. Veganere må antages ikke at få sufficient iodindtag, da de primært lever af fødevarer fra planteriget, der hverken omfatter mælk, mælkeprodukter æg eller fisk.(6) I isolerede områder, for eksempel Aalborg, hvor iodstatus i jorden er lav forekommer struma hyppigere på en plantebaseret diæt. (3) (6) For at veganere får et sufficient iodindtag skal indtaget komme fra salt eller brød, hvide bønner eller tang, da drikkevarer i det store billede ikke bidrager til meget iod når mælkeprodukter er udeladt. (2) (3) 22. Ældre, kost og iodstatus Ældre, især kvinder er mere udsatte end yngre for forekomst af lavt stofskifte i Danmark. Der forekommer geografisk ulighed i forekomst af lavt stofskifte, da der i den østlige del af Danmark ikke er lige så meget iod i jorden, og i drikkevandet, som i den østlige del.(2) ( Bilag 2 og 6) Et øget fokus på iodstatus i denne målgruppe er derfor relevant. Hos ældre forekommer hypertension hyppigere end hos den yngre del af befolkningen. Hypertension kan være kritisk og i USA anbefaler man mod forebyggelse af hypertension, at indskrænke saltindtaget til max. 5 g/d. Flere ældre responderer på saltrestriktion med kraftigere blodtryksfald end yngre. Salt forsyner med iod, og iodindtaget skal herved fokuseres på at komme fra andre fødevareemner.(7) (6) Der ses en negativ udvikling i ældres kostvaner, hvor iodholdige fødevarer fravælges. Det er vigtigt, at have fokus på udviklingen da ældre har et lavere energiindtag, der resulterer i et lavere iodindtag end hos resten af befolkningen.(4) (2) Jeg har valgt at definere ældre fra +60 år, da den danske kostundersøgelse fra har valgt denne målgruppe. Jeg vil analysere ældres kostvaner ud fra den antagelse, at den ældre primært er hjemmeboende. Som hjemmeboende gør den ældre sig valg om måltid og hvilke fødevarer der skal indkøbes, det samme vil ikke gøre sig gældende på plejehjem. jeg ønsker at målrette et kommunikationsprodukt til den ældre fremfor plejepersonale, da det er vigtigt at den ældre får tillagt sig kostvaner der opfylder iodbehovet, så iodmangel kan forebygges i stedet for at skulle 38

40 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 behandles. Livskvalitet antages at være højere ved et sufficient iodindtag, da lavt stofskifte kan resultere i depression træthed og energiløshed. (29) Jeg har valgt målgruppen, da antallet af personer over 65 stiger i hele verden. Der estimeres, at antallet af ældre vil stige fra 15 % i 2001 til 21 % i Behovet for at vejlede og behandle denne gruppe vil hermed øges, og fokus på livslængde såvel som livskvalitet vil være centralt.(4) Struma isoleret forekommer hyppigst hos den ældre del af befolkningen, især i den vestlige del af Danmark, hvor omkring 12 % af de ældre kvinder har struma.(bilag 6) (2) Der er tvivl om hvorfor kvinder er mere udsatte end mænd. Et af argumenterne er, at kvinder har større brystkirtler end mænd, og kræver herved mere iod til dette væv. Konsekvensen er, at der er mindre iod tilgængeligt i skjoldbrugen hos kvinder end hos mænd med samme iodindtag.(5) (15) (2) 22.1 Ændringer i appetit og væskereguleringen hos ældre Den basale energiomsætning(bmr) falder med alderen. Det skyldes primært at det aktive metaboliske væv, muskelmassen, mindskes samtidig med at fedtmassen øges. BMR kan dog ikke udelukkende tilskrives den mindskede muskelmasse. Lavere fysisk aktivitet kan være en direkte årsag til at stofskiftet nedsættes. Lavere fysisk aktivitet kan forklares ud fra at ældre får det sværere ved at udføre så mange aktiviteter som førhen. Den nedsatte energiomsætning hos ældre medfører et lavere energibehov der ofte medfører nedsat appetit. Mineral og vitamin behovet forbliver det samme igennem voksenlivet, hvor iod må dækkes ind under en mængdemæssig mindre men iodrig fødeindtagelse. (29) Nedsat appetit og væskeindtag kan forekomme ved psykosociale og somatiske lidelser så som depression, ensomhed, dårlig tandstatus og forandret lugte, føle og smagssans.(29) 22.2 Kost og ernæringsstatus for ældre i eget hjem Det er ikke altid nemt at diagnosticere, om den ældre har symptomer på lavt stofskifte, da symptomerne ligner aldersbetingede forandringer, herunder træthed, svimmelhed initiativløshed, nedsat appetit og kuldskær. Ved struma kan der dog forekomme tydeligere tegn, såsom en udbuling på halsen, der synliggør lidelsen.(5) 39

41 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Iodmangel kan forekomme ved, at den ældre er småtspisende. For at definere ernæringstilstanden hos den ældre kan lægen udover at måle TSH og T4 niveauer benytte kostskema for ældre Skemaet omfatter spørgsmål, der belyser d-vitamin og calcium status, udfra spørgsmål om indtag af fisk og mælkeprodukter. Spørgsmålene kan overføres til brug som en indikation på risiko for iodmangel.(bilag 7) Rapport fra Ernæringsrådet 2002, indikerer, at ældre i eget hjem generelt har en god ernæringsstatus. BMI ligger mellem 25-27, der er sufficient for ældre.(24-29) Dog viser undersøgelser, at energiindtaget er for lavt ud fra anbefalingerne i NNR, og at d-vitaminmangel forekommer.(29) En rapport fra USA har vist, at der forekommer et stigende handicap med alderen, der fører til problemer med at tilberede mad. I aldersgruppen imellem 65-69, har 3.5 % svært ved selv at tilberede mad. Tallet stiger til 26.1 % for aldersgruppen over 85 år. (6) 22.3 Kostvaner hos ældre Nyere undersøgelser fra fødevareinstituttet viser, iodindtaget generelt er steget pga. øget mængde af iod i mælk, og da husholdningssalt nu i dag er beriget med iod.(7) Den ældre grupper er dog den gruppe der indtager mindst mælk, omkring ml/d for både mænd og kvinder. I 1995 og fra 2000 til 2002 er der forekommet en nedgang på 5 % af mælkeindtaget for alle grupper i Danmark. Osteindtaget er ligeledes faldet i perioden med 1 %. Indtaget af æg er faldet 15 %, og for fisk 13 %. I samme periode er indtaget af brød dog steget med 11 %. (7) Den ældre del af befolkningen indtager mere ost end gruppen fra 4-17 år, men ligger lavere i forhold til dem fra år. Ældre indtager i gennemsnit. 50 g. æg/d. Indtaget af brød og kornprodukter er også lavt hos den ældre del af befolkningen.indtag af fisk ligger højest hos den ældre del af befolkningen, hvor mænd og kvinder i gruppen samlet ca. indtager 25 g/d.(175 g/u) Æg forekommer hyppigst i indtag hos den ældre del af befolkningen. I gennemsnit både for mænd og kvinder, indtager de samlet ca. 23 g/d. Det er ca. 2½ æg om ugen.(7) 22.4 Sammenfatning Der er udsatte grupper i Danmark der er i risiko for ikke at få dækket deres iodbehov. 40

42 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Dette skyldes primært et ikke eksisterende indtag af animalske produkter, såsom fisk, æg og mælkeprodukter. Vand, brød og salt og eventuelt tang skal hermed forsyne disse grupper med iod for at indtaget bliver tilstrækkeligt. (4) Salt er imidlertidig ikke gavnlig at anbefale, for de grupper der har eller er disponeret for hypertension. En gruppe der er vigtig at fokusere på i forhold til iodmangel er ældre. Dels fordi gruppen forventes at stige i de kommende år og fordi ældre hyppigere bliver syge end yngre. Lavt stofskifte forekommer hyppigere hos den ældre del af befolkningen. Ældre har et mindre energibehov end yngre, pga. nedsat fysisk aktivitet og da muskelmassen mindskes med alderen. Behovet for mikronæringsstoffer er dog ikke nedsat, og iodindtaget anbefales herved i ligeså store mængder som til resten af den voksne befolkning. Ældre har svært ved at føle sult og tørst, og kan derfor risikerer at komme i ubalance med mikro og makronæringsstoffer. Undersøgelser tyder på, at d-vitamin og iodmangel kan forekomme hos ældre. Dels grundet et lavt indtag, i forhold til anbefalingerne, af fisk. En anden forklaring på d-vitamin mangel er, at ældre ikke længere syntetiserer vitaminet fra sollys sufficient gennem huden. (4)(16)(29) Det er svært at diagnosticere om ældre er i iodmangel og er i risiko for lavt stofskifte, da symptomer for almen svækkelse hos ældre og forekomst af lavt stofskifte er sammenfaldende.(4) Benyttelse af kostskema for ældre kan synliggøre indtaget af mikronæringsstoffer med henblik på iodindtag.( Bilag 7) 23. Planlægning af information om iod til ældre Jeg har valgt primært at tilsigte mit informationsmateriale til den ældre del af befolkningen, da de er den største risikogruppe på forekomst af lavt stofskifte. Det vil selvfølgelig være hensigtsmæssigt, hvis andre risikogrupper for iodmangel læser mit informationsprodukt. Jeg har benyttet Preben Sepstrup medieforsker og skribent, til planlægning af informationsproduktet, da han har stor erfaring og ekspertise indenfor medier og kommunikation. (30) 41

43 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Teori Der forekommer to retningslinier hvorfra jeg anskuer mit informationsprodukt. Det humanistiske paradigme Koncentrerer sig først og fremmest om målgruppens forståelse for den viden eller information der bliver givet. Der forekommer et fortolkende perspektiv i kommunikation af information. Informationen bunder i en kvalitativ tilgang. Samfundsvidenskabelig paradigme Er mere handlingsanvisende og beskrivende i informations øjemed. Der benyttes data som redskab til formidling. Informationen bunder i en kvantitativ tilgang. Modtager Jeg tilsigter, at modtageren ikke udelukkende er ydrestyret, men har et behov for at modtage oplysninger og handlingsanvisninger der kan øge deres sundhed. Jeg er opmærksom på, at ikke alle i målgruppen vil have kendskab til problematikken, emnet eller måske ikke har interesse i oplysningen. Derfor opererer jeg i teori under to typer af modtagere: 1) Forsvarsløs modtager( har ikke kendskab eller erfaring til problematikken om iodmangel i befolkningen) 2) Behovstyret modtager( har et behov for at vide noget om iod, eller lavt stofskifte)(30) Jeg vil øge fokus på risikogrupper for iodmangel, da der udfra nye undersøgelser er en uheldig sammenhæng mellem forekomst af lavt stofskifte og nedsat indtag af levnedsmidler med højt iodindhold.(7)(24)(28) Jeg har i nedenstående tabel skitseret målgrupper der kan være eksponeret for iodmangel samt vurderet mine mål med kommunikationen. 42

44 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Situationsanalyse Målgrupper Mål: Veganer/ Småtspisende Kernesund Inaktive ældre Folk med lavt (ændre/påv allergikere ældre tilhængere stofskifte irke) Kendskab/ Skabe kendskab Skabe kendskab At ikke kun At inaktivitet At skabe viden viden til, at iodholdige til, at når mælkeprodukter, kan nedsætte om, at iod kan fødevarer kostindtaget men også gluten energiindtaget vende stofskiftet primært falder, sker der et holdigt brød og herved til normalstatus, forefindes i tilsvarende fald i såsom rug og mindske indtaget og at iodholdige dyreverden eller næringsoptagelsen hvedebrød af fødevarer kan forekommer i At målgruppen forsyner med næringsstoffer, erstatte produkter fra kan være udsat for iod. undertegnet iod. medicinering. dyr. fysiske såvel som Anbefalinger af Iodindhold i psykosociale tang og torsk hvide bønner og påvirkninger tilrådes denne tang er højt, og forårsaget af gruppe. må anbefales til iodmangel. denne gruppe. Holdning Påvirke gruppen Påvirke ældres Påvirke gruppens til at forholde sig lyst til at ændre holdninger til, at kritisk til livssituationen medicin er den information. og få et mere bedste og aktivt liv. nemmeste løsning i behandlings øjemed. Adfærd At få veganere At få den ældre til At få gruppen til At få gruppen til At få de syge til og allergikere til at spise specifikke at forholde sig at blive mere i samarbejde at indtage levnedsmidler der kritisk og vælge aktiv i hjemmet. med observation sufficient indtag indeholder et højt iodholdige ( Benyttelse af fra lægen, at 43

45 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 af iod, enten iodindhold pr/g. fødevarer. motionscykel blive sygdoms/ gennem At få den ældre til Herunder evt. eller gåture) Symptom fri ved fødevarer rige på at opsøge læge, torsk, fiskefars at fravælge iod som de eller familie hvis og/eller tang. medicin en spiser eller kan de opdager, at periode, og tåle. Hvis appetitten er indtage ovenstående ikke nedsat eller de sufficiente er muligt, er oplever mængder iod. målet, få symptomer på lavt gruppen til at stofskifte. indtage iod igennem kosttilskud. Opmærk- At skabe At skabe At skabe At øge At skabe somhed opmærksomhed opmærksomhed og opmærksomhed opmærksomhed opmærksomhed vedrørende fokus på den ældre om På fysisk om, at indtag af levevis uden og hos familier konsekvensen aktivitets fødevarer kan mælk, gluten med ældre der er ved ikke at gunstige skabe vej ud af og/eller småtspisende. forholde sig påvirkning på sygdom. levnedsmidler kritisk til stofskiftet, fra dyr. litteratur, og at energiindtaget, undlade og hermed øget levnedsmidler iodoptag. fra kosten uden at overveje konsekvens heraf. (30) 44

46 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Valg af medie Jeg har valgt at skrive en artikel som min kommunikationsform. Mediet jeg vælger er magasinet Helse, der henvender sig til den mere modne borger.(31) Bladet fokuserer på, at tekst er læsevenligt, da målgruppen tilhører den almindelige befolkning. Bladet fås nemlig på apoteker og hos læger, og er gratis.(30) (31) Bladets personlige brand som er faglighed og pålidelighed er med til at formidle til modtageren, at mit budskab er troværdigt og vigtigt i sundhedsfremmende strategier for befolkningen. Modtageren forventer når de læser bladet, at de får et produkt af afsenderen der oplyser om sundhed og velvære, derfor finder jeg mediet relevant til min formidling om iodmangel og lavt stofskifte.(30) Jeg har endvidere valgt helse som medie, da magasinet rent geografisk når ud til hele Danmark, så udsatte grupper i den nordjyske landsdel kan læse om emnet. 45

47 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Kommunikationsprodukt 46

48 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/ Diskussion Adskillige grupper i Danmark kan være i risiko for forekomst af lavt stofskifte grundet iodmangel. Alligevel oplyses der ikke, fra tilgængelige medier fra fødevarestyrelsen som eksempelvis alt om kost, (32) eller fra thyreoidea landsforeningen,(33) om hvilke grupper udover gravide og ammende der kan være i jodmangel. Der fokuseres heller ikke på fødevarer der har et højt indhold af iod/g. (32) (33) Det er mangelfuldt, da der er stor variation på iodindhold i fisk, samt i drikkevarer i forskellige varianter fra forskellige regioner. DanThyr projektet omhandlende iodberigelse igennem salt er stadig under dataforarbejdning. I en af de nyeste rapporter berettes der, at det et for tidligt at drage konklusion vedr. udviklingen i forekomsten af lavt stofskifte. Der er dog sket en let stigning af lavt stofskifte, både i Aalborg og i København, men rapporten nævner at det er naturligt, at ændringer efter iodberigelsen sker over en længere årrække, og derfor er det nødvendigt at følge udviklingen over endnu en periode.(3) Nogle amerikanske undersøgelser tyder på, at iodtilførsel igennem salt ikke er nok for at få iodbehovet dækket, da der forekommer mindre iod i urinudskillelsen end hvis den samme mængde iod er dækket under andre fødevarekilder. Dette kan skyldes konkurrencen mellem iod og klor.(1) (20) (34) En anden forklaring på stigningen i forekomsten af lavt stofskifte kan umiddelbart tilskrives, at danskere indtager færre mælkeprodukter udfra rapport fra fødevareinstituttet end de gjorde tilbage i 1998.(7) (28). Mælk er vores væsentligste kilde til iod i Danmark, og rapport fra 2008 viser at mælk er signifikant ( P< 0,001 ) associeret med lavt iodudskillelse i urin. (3) (24) En vurdering i dansk rapport fra 2006 foreligger at det øgede iodindtag efter iodberigelsen i salt og brød i gennemsnit ligger på 50 µg/d. (2), tallet synes ikke at øge iodstatus hos den gruppe der ikke indtager mælkeprodukter. Hos gruppen vil det øgede iodindtag gennem salt og brød ikke modsvare det mindskede iodindtag forårsaget af fravær af mælk, da et glas mælk i gennemsnit uafhængigt af lokalitet og/eller økologi indeholder 39 µg/iod. I København indeholder et glas mælk 52,8 µg/iod.( Bilag 1) 47

49 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Mine undersøgelser bekræfter, at fravær af mælkeprodukter hos deltagerne generelt nedsætter iodindtaget til under anbefalingerne fra NNR.(Bilag 3 og 4) kernesund familie, sådan, er skrevet af en almindelig dansk mor, hvis barn som havde ADHD blev symptomfri ved at udelade komælk, gluten og sukker i kosten. Bogen har vundet stor popularitet blandt befolkningen, hvor bogens primære videnskabelige fundament hviler på èn families eksperiment. Bogens popularitet tegner et billede af, at folk har taget imod bogen, dens anvisninger og råd uden eftertanke om konsekvenser ved at fravælge eksempelvis mælk og brød fra kosten. (35) Der er tilsat iod i industrielt fremstillet brød, i form af anvendelse af beriget salt.(13 µg/g salt) I den kernesunde udgave frarådes gluten fra kosten, herunder rug og hvede.(35) For at demonstrere en konsekvens ved at udelade specifikke fødevarer fra kosten, havde deltagerne i frekvensspørgeskemaet uden indtag af hverken brød eller komælks produkter, et iodindtag på henholdsvis,( 84,86) (86,58) og (94,18 µg/d.) (bilag 3) Det er langt under det anbefalede niveau på 150 µ/d, men også under det gennemsnitlige krav for jodindtag udfra NNR(17). I den kernesunde udgave vil man ved at følge henvisningerne, indtage andre kornsorter der kan indeholde iod. (35) Iod er dog begrænset i kornprodukter, og forekommer kun nævneværdigt igennem iodberigelse i brød. Indtag af iod fra glutenholdige korntyper må være begrænset, da glutenholdige brødprodukter ikke forekommer i industrielt sammenhæng, og hermed antages ikke at være beriget med iod. (16) Ud fra levnedsmiddeltabellen er der ikke ingen mængder iod udfor sojamælk, så der må antages at sojamælk ikke indeholder iod.(16) Sojamælk anbefales i kernesund bogen at skulle erstatte komælk.(35) For at indhente det tabte iod fra komælk og stivelsesprodukter skal deltagerne i frekvensspørgeskemaet indtage omkring 100 g. fiskefars dagligt(60 µg/100 g), eller i gennemsnit drikke 16 glas vand yderligere pr. dag. Mængden af glas skal forøges, hvis man bor i nordjylland. Et æg indeholder 12,6µg,(16) og æg anbefales i kernesund bogen, men det er begrænset hvor mange æg man kan indtage dagligt. Tilhængere af bogen skal være opmærksom på at vælge de 48

50 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 ægholdige retter frem for mysli med sojamælk og/eller helseshake med frugt og sojamælk for at øge det i forvejen begrænsede iodindtag. (35) Et problem opstår, når en fødevarer tages væk, og ikke erstattes af et eller flere fødevarer der giver den samme næringsværdi. Endvidere burde der i bogen oplyses om evt. mangler ved at omlægge kosten. Det tages der middelbart ikke hensyn til, men der benyttes samtidig faglig kompetente kilder såsom læger og ernæringsfagkyndige der fraråder mælk, og som er med til at skabe validitet for bogens udsagn.(35) Hvis tendensen fortsætter og mælkeindtaget daler, er det nødvendigt at notere os om andre levnedsmidler, vi danskere dagligt indtager, som eventuelt kan være aktuelt at berige med iod. Oplysning om fiske og tangprodukter med højt indhold af iod/g er vigtigt at udbrede især med fokus på risikogrupper for iodmangel. Herved kan høje mængder iod nemt indtages igennem en lille volumen. 25. Konklusion Iod interagerer med stofskiftet, idet iodstatus i skjoldbruskkirtlen bestemmer skjoldbruskhormonernes virke. Ved passiv hormon aktivitet og forsyning forårsaget af manglende iodoptag resulterer det i skjoldbrusklidelser herunder lavt stofskifte.(5) Iodmangel er stadig et problem rundt om i verden. I Danmark er der efter iværksættelse af iodberigelses program i , stadig usikkerhed om udviklingen i forekomsten af lavt stofskifte. Der ses en let stigning i hypothyrodisme, men en konklusion kan først udarbejdes, når de sidste data er opgjort. Det er vigtigt, at følge programmet løbende, og studerer, om berigelse af salt har en effekt på iodoptag i befolkningen. (2) (3) Iod forefindes primært i havorganismer herunder saltvandsfisk og tang. Iod indtages også igennem almindelige kostemner, såsom mejeriprodukter, og igennem vores drikkevand. Iod forekommer ligeledes i fødevarer fra dyreriget. Dog findes iod i planter, såsom hvide bønner. Der er stor variation af iodindhold i fødevarer. Variationen kan skyldes iodindhold i forskellige fiskearter, og deres vækstbetingelser. Dyrkningsmetoder så som økologi har vist, at indeholde mindre iod end konventionelt mælk, der kan udgøre, at iod ikke indtages sufficient. Bopæl kan være en anden 49

51 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 markør for mindsket indtagelse af iod, da iodkoncentrationen forefindes i større mængder grundvand nogle steder fremfor andre. (2) (3) (4) Specielle fødevarer, herunder goitrogener menes ved et højt indtag at mindske indtaget af iod herunder gængse fødevarer såsom kål, majs og broccoli. Halogener såsom brom, fluor, og klor konkurrerer med iod om optag i organismen. Indtag af høje mængder brom igennem fødevarer kan mindske iodindholdet i skjoldbruskkirtlen, og forårsage fald i T4 hormonet der kan udløse lavt stofskifte. Der kan være tale om, at fluor har samme effekt i store mængder. Fluor forekommer i vand og kan hæmme iodoptagelsen i egne hvor iod ikke forekommer sufficient i grundvandet. (6) (17)(19) I min analyse af kostregistrering over 3 sundhedsbevidste deltagere tyder resultaterne på, at der indtages sufficient iod. På trods af at samtlige deltagere dagligt drikker mælk, indtager omtrent 1.5 l. vand, spiser fisk, bor i Kbh. hvor iodindhold i grundvand generelt er større end i Jylland ligger alle generelt kun lige omkring et anbefalet iodindtag. Hvis data overføres til den generelle befolkning, kunne det tyde på, at der ikke indtages sufficient iod her. (Bilag 3 og 4) Flere grupper i Danmark kan være i iodmangel. Rapport om danskernes kostvaner viser, at der forekommer fald i indtag i fødeemner såsom æg, mælk, fisk og ost. Alle disse levnedsmidler indeholder iod i forholdsvis store mængder. Danskere lever ikke op til anbefalingerne for fisk og mælk, men en gennemsnitlig iodkoncentration i urin på lige over 100 µg/l indikerer et sufficient indtagelse på befolkningsplan. (7) Et lavt stofskifte forringer livskvaliteten hos den enkelte. Træthed, smerte i muskler og led samt depression er bare nogle at de konsekvenser der kan følge med et lavt stofskifte.(5) På trods af, at gennemsnittet af danskere indtager sufficient iod, er der grupper der er i iodmangel. Veganere og folk der er fødevareintolerante overfor eksempelvis mælk er i risiko for iodmangel. Det samme gør sig gældende for personer der lever i områder hvor iodindhold i jord og vand er begrænset. (2) 50

52 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 I min formidlingsdel har jeg primært valgt at fokusere på ældre, da de beviseligt er den største gruppe i Danmark der er udsat for iodmangel. Jeg har fokuseret på både at komme med oplysning om iodmangel, men også med konkrete ideer til ændring af kost og livsstil.(29) Ældre er endvidere i risiko for iodmangel, da deres energiindtag ofte er nedsat, hvilket resulterer i et laverer optag af mikro - og makronæringsstoffer. Et øget energiniveau kan være medvirkende til højere kostindtag, og herved sikre et sufficient iodindtag. Det er svært at diagnosticerer om ældre har lavt stofskifte og er i iodmangel, da symptomer kan tolkes som aldersrelaterede lidelser. Et fokus på den ældres kostvaner er nødvendigt for at forebygge sygdom. (29) Øvre grænser for indtag af iod for at undgå stofskiftesyge er umiddelbart svært at definere. Videnskabelige artikler, rapporter og lærerbøger kommer med forskellige udsagn og dokumentation. (6) (17) (27) Et kosttilskud af iod eller anbefaling af iodholdige fødeemner såsom tang kan derfor anbefales at spise engang imellem til udsatte grupper i samfundet, for at sikre et sufficient iodindtag, og undgå forekomst af lavt stofskifte. 26. Professionsrelevans Som professions bachelor i human ernæring kan jeg se mig selv, rådgive eller vejlede i sundhedsfremmende perspektiver. Ud fra min opgave, er jeg blevet gjort bevidst om iods indflydelse på organismen og konsekvensen af et lavt iodindtag. Jeg kan benytte min viden i forebyggelse mod stofskiftesyge, og jeg kan vejlede individer konkret med råd og anbefalinger om tilrettelæggelse af kost der sikre et sufficient iodindtag. Jeg har gjort mig bevidst om særlige grupper der er i risiko for iodmangel, og at der skal individuel vejledning til for at undgå sygdom, da iodoptag varierer regionalt og da iodindtag blandt befolkningsgrupper ligeledes varierer. 27. Perspektivering Et lavt indtag af iod, kan have konsekvenser for andre lidelser end lavt stofskifte, og en sammenhæng mellem iodmangel og sygdom generelt må tages i betragtning i fremtidige studier for at fremme sundheden i Danmark. 51

53 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 DanThyr projektet strækker sig til I perioden op til, er den fremtidige plan: 1) at følge nye tilfælde af stofskiftesyge. 2) fortsat at registrere dem som er under behandling og tager medicin for lidelsen. 3) at følge omfanget og niveauet af jodberigelse i brød og salt, at studere om iodniveauer i fødevarer eksempelvis mælk ændres. 4) Ydermere er der sat fokus på, hvad den formodede øgede iodindtagelse kan have af betydning for den enkelte. Her koncentreres om psykiske lige så vel som fysiologiske faktorer, og deltagerne fra første tværsnitsundersøgelse genindkaldes.(3) Den fremtidige plan mangler umiddelbart, målrettet at ville registrere, om der forekommer andre lidelser, psykiske som fysiologiske ved et lavt iodindtag. Igennem opgaven, har jeg stødt på problemstillinger med henblik på, at øge iodindtaget igennem beriget salt. Der opstår problematikker ved indtag af salt hos grupper, der er udsatte for hypertension. En íde for at undgå hypertension kunne være, at berige iod igennem andre kostemner. Da studier i opgaven viser, at iod igennem salt er signifikant associeret med sufficient iodindtagelse, er det vigtigt at iodindtag beriges igennem et dagligt benyttet fødevareprodukt eller tages særskilt som kosttilskud. I opgaven er jeg stødt på, at cholesterol i blodet stiger ved lavt stofskifte.(5) Jeg ønsker herved at belyse, om der er en sammenhæng mellem forekomst af lavt stofskifte og hypertension, for at udrede, om der er andre sammenhænge med lavt stofskifte end iod, og om iod igennem salt er en god ide i fremtidige forebyggelsesstrategier mod både hypertension og lavt stofskifte. Iod mindsker hjertekarlidelser. Det er en hypotese, som Department of Health Care and Epidemiology, University of British Columbia,Canada prøver at afdække. Gennemgangen af problematikken er fra Saltindtaget har igennem nyere tid være forbundet med restriktioner for at reducere hypertension, og for at undgå hjertekarlidelser. Disse restriktioner har ifølge rapporten reduceret en generel nedgang i iodindtaget i mange udviklingslande. I USA har United States National Health Survey, i 1970èrne udført en observation der viste at 1 ud af 40 individer havde iodniveauer liggende ved moderat til større iodmangel. 20 år senere blev iodmangel registreret i 1 ud af 9 tilfælde omkring moderat til svær iodmangel. (36) 52

54 Bachelor projekt- Iodmangel og lavt stofskifte Suhrs Seminarium Studie nr: d. 2/6-09 Regionale iodindtag har ligesom i Danmark vist sig at have en sammenhæng med prævalens af sygdom. (36) I Finland fandtes igennem 1950èrne et højt antal af tilfælde med hjertekar sygdomme, med døden til følge, end i resten af Europa. Cholesterol niveauerne var høje især i den østlige del af Finland, og forekomst af hjertekar lidelser forekom også hyppigere i den østlige region end i den vestlige. Kostemner blev indsamlet fra den østlige og den vestlige del af Finland, og man opdagede, at ud af de målte 47 mikro og makronæringsstoffer var det iod der statistisk adskilte sig højest fra den vestlige til den østlige del, hvor iodindtaget var højest i den vestlige region. (36) Restriktionerne af saltindtag må i fremtidige studier tages i betragtning, når der overvåges med iodberigelse igennem salt. I Australien og New Zealand ses et fald i iodindtag grundet nedsat saltindtag, som kædes sammen med anbefalinger fra myndighedernes side om at nedsætte indtaget af salt, som er iodberiget. (36) Selvom restriktioner i saltindtag hos befolkningsgrupper har vist sig, at have en positiv effekt på forekomst af hypertension, tyder det på, at der er større risiko for iodmangel hos denne gruppe I de tilfælde, hvor der anbefales at nedsætte saltindtaget tyder det på, at iodindtaget må sikres igennem kosttilskud eller igennem fødevareemner der er rige på iod, herunder eksempelvis tang og saltvandsfisk. (36) Om der fra lægens side anbefales iod fra andre fødevarekilder, når saltindtaget skal nedsættes vides ikke, men det er vigtigt at undersøge denne parameter i fremtiden. Det er ydermere vigtigt at forebygge både lavt stofskifte og hjertekar lidelser, da begge lidelser har store konsekvenser for livskvalitet, dødelighed og anses som en økonomisk belastning for samfundet. 53

55 Referenceliste: 1. (d. 23/5-09. kl ) 2. Laurberg, Peter et. Al., 2006, The Danish investigation on iodine intake and thyroid disease, DanThyr: status and perspectives., European Journal of Endocrinology, Vol 155, Issue 2, Laurberg, Peter et. Al., 2006, fødevareberigelse med jod, Den danske monitorering( DanThyr). Danmarks fødevareforskning. 1. Udgave 1. oktober. Rapport. 4. Astrup, Arne et al.2005, Menneskets ernæring, 2 udgave. Munksgaard Danmark, København. ( s , , , ) 5. Laurberg, Peter. 2004, Glandula thyreoidea sygdomme I :, Hansen NE et al. Medicinsk kompendium. Nyt nordisk forlag Arnold Busck. (s ) 6. Geissler, Catherine et al: 2005, Human Nutrition, Churchill Livingstone, Elsevier, PA, USA. ( , , , ) 7. Niels Lyhne et al.1 udgave, 2005,Danskernes kostvaner , hovedresultater, Danmarks fødevareforskning, afdeling for ernæring. (S 30-38, ) 8. Thurèn, Torsten. 2007, Videnskabsteori for begyndere, 1 udgave. Munksgaard, Kbh.( s ) 9. Fjelland, Ragnar & Gjengedal, Eva. 2005, Videnskab på egne præmisser, 1. udgave. Munksgaard, København.(93-97) 10. Jacobsen, Benny et al Sociologi og modernitet, 1. udgave. Columbus, Denmark. ( s )

56 11. Rasmussen. L.B, 2000, Iodine content in drinking water and other beverages in Denmark. Institute of Food Research and nutrition, Danish Veterinary and Food Administration. DK. European Journal of Clinical Nutrition , Scand. J. Nutr/Näringsoplysning. 4/96-suppl. No Rasmussen. L.B, 2000, Iodine content in drinking water and other beverages in Denmark. Institute of Food Research and nutrition, Danish Veterinary and Food Administration. DK. European Journal of Clinical Nutrition , Rasmusssen LB, Ovesen L, Bülow I, Jørgensen T, Knudsen N, Laurberg P, Pertild H. 2002, Dietary iodine intake and urinary iodine excretion in a Danish population: effect of geography, supplements and food choice. Institute of Food Research and Nutrition, Danish Veterinary and Food Administration, Søborg, Denmark Jan;87(1): Gropper. S. Sareen. & Smith. L. Jack., 2009, Advanced Nutrition And Human Metabolism, 5. udgave. Wadsworth, USA. ( p ) 16. Møller, Anders, 1996, levnedsmiddeltabeller, 4. udgave. Levnedsmiddelstyrelsen. Søborg. 17. Nordic Council of Ministers, 2004, Nordic Nutrition Recommendations, 4 th edition, København, ( s ) ( s ) 18. Christoffersen, Gert et al., 1998, Fysiologi-kroppens funktioner, 1. udgave, Nucleus, Århus. ( s ) 19. S. Pavelka. 2004, Metabolism of Bromide and Its Interference with the Metabolism of Iodine, Physiol.Res. 53 (suppl. 1): s. 81-s 90. Physiological research. Institute of Physiology, Prague, Czech Republic. 20. Delange F, 2002, Iodine deficiency in Europe and its consequences: an update. International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, Department of Pediatrics, Hospital Saint-Pierre, University of Brussels Aug;29 Suppl 2:S Epub 2002 Jun d. 7/5-09. kl )

57 22. trez.pubmed.pubmed_resultspanel.pubmed_defaultreportpanel.pubmed_rvdocsum( d. 18/2-09 kl ) 23. Konno, Norimichi et al. 1994, Association between Diatary Iodine Intake and Prevalence of Subclinical Hypothyrodism in the Coastal Regions of Japan., Department of Internal medicine, Hokkaido Central Hospital, Japan. Journal of clinical Endocrinology and Metabolism. Vol 78. No 2. Printet in USA. 24. Rasmussen LB, Carlé A, Jørgensen T, Knudsen N, Laurberg P, Pedersen IB. Juli, 2008, Iodine intake before and after mandatory iodization in Denmark: results from the Danish Investigation of Iodine Intake and Thyroid Diseases (DanThyr) study. Department of Nutrition, National Food Institute, Technical University of Denmark. Søborg, Denmark. Jul;100(1): E 25. Rasmussen LB, Rasmussen LB, Ovesen L, Bülow I, Jørgensen T, Knudsen N, Laurberg P, Perrild H. 2002, Relations between various measures of iodine intake and thyroid volume, thyroid nodularity, and serum thyroglobulin. Institute of Food Research and Nutrition, the Danish Veterinary and Food Administration, Søborg, Denmark Nov;76(5): Knudsen N et al. 2000, Comparative study of thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in Denmark with slightly different iodine status, Department of Internal Medicine I, Bispebjerg Hospital, DK 2400, Copenhagen, Denmark. Danthyr.European Journal og Endocrinology (2000) 143, EFCA, 2006, Opinion of the Scientific Commitee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Iodine.Scinetific Committee on Food. Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. European Food Sefety Authority. February ISBN: Jòhanna Haraldsdòttir et al Befolkningens fødevareforbrug i 2001-sammenlignet med 1995 og Rapport fra Ernæringsrådet.( S ) 29. Beck, Anne Marie et al.2002, Ernæring og aldring. Rapport fra Ernæringsrådet.(22-25,29, 39-43, 51,59 og 83) 30. Sepstrup, Preben,2006, Tilrettelæggelse af information. 3. udgave. 2 oplæg. Academica. Denmark.

58 31. ( d. 28/5-09. kl ) ( d. 27/5-09. kl ) ( d. 26/5-09. kl ) 34. Joseph G. Et al. 1998, Iodine Nutrition in the United States. Trends and Public Health Implications: Iodine Excretion Data fraom National Health and Nutrition Examination Surveys I and III( and ) Journal af Clinical Endocrinology and Metabolism vol. 83. No. 10 printet in USA. 35. Bernadette Mauritson, Ninka, 2008, Kernesund Familie, sådan, 1. udgave. Politikkens forlag. Danmark , 64-65, 161, Stephen. A. Hoption cann, PhD. 2006, Hypothesis: Dietary Iodine Intake in the Etiology of Cardiovascular disease. Department of Health care and Epidemiology, University of British Columbia. Vancouver British Columbia. Canada. 37. Fuse, Y et al. 2007, Smaller thyroid gland volume with high urinary iodine excretion in Japanese schoolchildren: normative reference values in an iodine-sufficient area and comparison with the WHO/ICCIDD reference. Department of Neonatology, Toho University School of Medicine, Tokyo, Japan. Pubmed Thyroid Feb;17(2):

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116