Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Transkript

1 Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL?

2 Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats eller mangel på samme

3 Lovens formål: Kommuner og hospitaler skal modtage, registrere og analysere rapporteringer om sundhedsfaglige utilsigtede hændelser, til brug for at forbedre sikkerheden i de sundhedsfaglige ydelser for borgerne.

4 De 4 søjler Klagesystemet Tilsynssystemet Det kompenserende system De 4 søjler

5 Sundhedsloven, Kapitel 61 Patientsikkerhed 201: Den rapporterende person, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene.

6 Men sagen kan godt køre i 2 spor: Et sanktionerende og et lærende spor

7 To perspektiver - forskellige syn på utilsigtede hændelser: Individperspektivet Systemperspektivet

8 Hvad skal vi bruge UTH er til? At have respekt for det der skete, så vi kan skabe et bedre i morgen Sagt af en medarbejder, efter en svær kerneårsagsanalyse, om en sag, hvor en yngre borger døde uventet..

9 Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 2. MODUL DPSD HVAD SKAL EN UTH INDEHOLDE? HVAD SKAL DU SIKRE DIG I SAGSBEHANDLINGEN?

10 DPSD-2 Sagsbehandling Hændelsessted Opdagelsessted/tværsektoriel hændelse Alvorlighedsgrad Hændelsesbeskrivelse Konsekvens af hændelsen Forslag til forebyggelse DPSD Klassifikation Sagsopfølgning Medicin og udstyr Anonymisering Afslutning og Indsendelse til Patientombuddet

11 Hændelsessted Altid at huske: Hændelsessted= Det sted UTH en opstod og ikke det fysiske sted. Meget vigtigt- så I kan trække de rigtige rapporter

12 Opdagelsessted- Tværsektoriel hændelse

13 Alvorlighedsgrad Der er kun tale om den faktiske skade på borgeren ikke den potentielle

14 Øvelse om alvorlighedsgrad

15 Hændelsesbeskrivelsen Hvad var de omstændigheder, der førte til hændelsen- Var der kun 2 fast og 4 vikarer? Var der usikkerhed omkring hvordan symptomer på lungebetændelse er?

16 Konsekvens af hændelsen Hvad skete der med borgeren?

17 Forslag til forebyggelse Her kommer der ofte rigtig gode bud fra medarbejderne på, hvad der skal ændres for at forebygge at flere borgere skades Borgerens hjertemedicin er måske for stærk? Hun er lige blevet sat i denne for 1 uge siden og hun er blevet svimmel ca. 3-4 timer efter indtagelse nu 3 gange. Tage kontakt til læge/ hospital og få lagt en plan.

18 DPSD klassifikation

19 Øvelse i at kategorisere

20 Dokumenter og notater Generelt er det vigtigt på alle moderate, alvorlige og dødelige sager at beskrive, hvad der er sket i sagen. Hvis I har lavet en hændelsesanalyse og en handlingsplan skal den også ind her:

21 Sagsopfølgning

22 Medicin og udstyr

23 Anonymisering

24 Overdrag sagen til en anden sektor eller kollega

25 Husk altid at gemme..

26 At sende sagen som en eller printe

27 Sammenhæng mellem DPSD og læring og forebyggelse Liste fra DPSD eller en moderat/ alvorlig/ dødelig hændelse I laver en hændelsesanalyse og handleplan Skriver analyseresultatet ind i DPSD Og implementerer handleplanen